Istruzioni per l‘uso:Istruzioni per l‘uso:

sabato 21 gennaio 2017: medicina interna

Istruzioni per l‘uso:Istruzioni per l‘uso:

la corsiala corsia

Somministrazioni

OD, once a day una volta al giorno

BD, twice daily x2

TDS, three times daily x3

QDS, QID x4

PRN al bisogno

Chaaria Abbreviazioni 1

PRN al bisogno

Durata della somministrazione

1/7, 2/7, 3/7 etc. Per 1, 2, 3 giorni

1/12 etc. Per 1 mese

1/52 Per 1 settimana

STAT Una tantum

Abbreviazioni 2

•AFB, AAFB, Acid Alcohol Fast Bacilli

•AM, ante meridiem

•ARV

•ATT

•BP, blood pressure

•BHP, benign prostatic hyperplasia

•BS, Bl sugar, blood sugar

•FBS, fast blood sugar

Bacillo acido-alcool resistente,Mycobatterio

al mattino

farmaci anti retrovirali per HIV

siero antitetanico

PA

Ipertrofia prostatica benigna

Glicemia (in mmol/l; mmol/l x1.8 = mg/dl)

Glicemia a digiuno

Chaaria

•FBS, fast blood sugar

•RBS, random blood sugar

•C/S

•CCF, congestive cardiac failure

•CHD, congenital heart disease

•CPD, cephalo-pelvic disproportion

•CSF, cerebrospinal fluid

•CVP, central venous pressure

•CXR, chest X ray

•D+C

•DIB , difficult in breathing

•Dpm, drops per minute

Glicemia a digiuno

Glicemia durante la giornata

Cesareo

Scompenso cardiaco congestizio

Cardiopatia congenita

Sproporzione feto-pelvica

Liquido cefalo rachidiano

PVC

RX torace

Dilatazione + currettage (raschiamento)

Dispnea

gtt/min

• FB, foreign body corpo estraneo

• FHG, full hemogram emocromo completo ( non solo HB)

• Hx, history anamnesi

• HIP, history presenting illness anamnesi patologica prossima

• HR, heart rate FC

• ISS HIV•

• J, Jaundice Ittero

Abbreviazioni 3

Chaaria

• J, Jaundice Ittero

• LMP, last menstrual period U.M.

• LAP, lower abdominal pain dolore addominale basso

• LVH, left ventricular hypertrophy IVSx

• MPS, malaria parasite slide striscio per la ricerca di malaria (se +,

viene scritto “seen”)

• MU, mega unit

• NGT, naso gastric tube SNG

• No3 HIV

• O, oedema Edemi

• P Pallore

• NS, normal saline Fisiologica

• NSAID, non steroid anti inflammatory drugs FANS

•O/C, ova/cystis

•OGD

•PCP

•PID, pelvic inflammatory disease

•PIH, pregnancy induced hypertension

•PHC

•PMCT, prevention of mother to child

ricerca uova o cisti nelle feci

EGDscopia

Pneumocystis carinii

Malattia infiammatoria pelvica

ipertensione gravidanza indotta

Paracetamolo

Prevezione della trasmissione HIV di HIV

Chaaria Abbreviazioni 4

•PMCT, prevention of mother to child

transmission

•PO

•PPH, post partum hemorrhage

•APH, ante partum hemorrhage

•PRN, as required

•oR/O, rule out

•PTO please, turn over the page

•PUO, pyrexia of unknown origin

•PUD, peptic ulcer disease

•RTA, road traffic accident

•RHD, rheumatic heart disease

•SD, sulphadoxine/pyrimethamine

Prevezione della trasmissione HIV di HIV

dalla madre al bambino

per os

Emorragia post partum

Emorragia ante partum

al bisogno

escludere, diagnosi differenziale

continua nell’altra pagina

febbre di ndd

ulcera peptica

incidente stradale

cardiopatia reumatica

Esami di laboratorio 1

Chaaria

•FHG, full hemogram

•ESR, erytrocyte sedimentation rate

•HB only

•BLOOD GROUP

•X-match

•RBS, random blood

•FBS, fast blood sugar

emocromo completo

VES

solo emoglobina

gruppo sanguigno

cross match donatore/ricevente pre trasfusione

RBS, random blood glicemia a digiuno •FBS, fast blood sugar

•Bilirubin

•Widal

•BAT, Brucella agglutination test

•MPS, malaria parasite smear

•ASOT, Anti-streptolysin O titer

•VDRL, Venereal disease research lab

•HBsAg

•STOOL O/C

•N3

•P24 biloline

RBS, random blood glicemia a digiuno

bilirubina

ricerca anticorpi anti S. thyphi

ricerca anticorpi anti brucella

striscio periferico per ricerca plasmodium

ASO (strepto B emolitico)

sifilide

epatite B

esame urine: stick + sedimento

es. parassitologico delle feci + ricerca uova e cisti

test HIV

test HIV

Esami di laboratorio 2

Chaaria

GOT

GPT

AMILASI

URIC EMIA

COLESTEROL TOT

• GOT

• GPT

• AMILASE

• URIC ACID

• COLESTEROL TOT COLESTEROL TOT

Na+ K+ Cl-

Creatinina

tempo di sanguinamento

tempo di coagulazione

colorazione gram su striscio vaginale

Ricerca bacillo acido-alcol resistente, micobatterio

prelievo e analisi del LCR, liquor

test di gravidanza

• COLESTEROL TOT

• ELECTROLITES

• CREAT

• Bleeding time

• Clotting time

• UREA

• HVS, high vaginal smear

• AAFB, Acid Alcohol Fast Bacilli

• LP, lumbar punction

• PT, pregnancty test/HCG

• (INR)

Altri accertamenti

• Rx a Meru (ambulatorio privato, a spese del Paziente)

• Citologici ed istologici a Nairobi (tempo circa 1 mese)

Ma: l’esame influenza diagnosi/prognosi/terapia?

i tempi di risposta sono accettabili?

il costo è sostenibile?

� Il Kenya è tra le nazioni africane con la piu’ alta mortalita’

neonatale

Situazione generale

� La mortalita’ infantile (< 30 giorni) e’ salita da 62 a 77 per 1000

nati vivi negli ultimi 5 anni

� La mortalita’ pediatrica <5 anni d’eta’ e’ incrementata da 96 a

115 per 1000 nati vivi: 1/14 nati in Kenya morira’ prima di

compiere un anno, 1/9 non arrivera’ al V compleanno

Cause:

▪ malnutrizione

Situazione generale

▪ malattie (incluso HIV)

▪ difficile accesso ai centri di salute

▪ mancanza di farmaci

▪ scarsita’ di personale sanitario

▪ povertà

Situazione generale

La malnutrizione é responsabile del 50%

della mortalita’ infantile

Il 59% dei parti avviene a casa, il 26% in

strutture pubbliche, ed il 14% in strutture

Situazione generale

strutture pubbliche, ed il 14% in strutture

private (tra cui le Missioni).

La malaria è ancora una importante causa di morbidita’ e di

mortalita’ in Kenya nella fascia di eta’ al di sotto dei 5 anni

Situazione generale

mortalita’ in Kenya nella fascia di eta’ al di sotto dei 5 anni

nella quale uccide 34.000 bambini ogni anno.

Situazione generale

Il servizio sanitario del Kenya è di tipo

privatistico: anche negli ospedali pubblici

l’assistenza è a pagamento.

La fornitura gratuita di prestazioni e farmaci

Situazione generale

La fornitura gratuita di prestazioni e farmaci

riguarda solo:

� vaccini

� terapia antitubercolare

� ARV-T

� alcune forme di tutela della gravidanza

� Il maggiore ospedale pubblico è il Kenyatta National

Hospital di Nairobi in grado di assicurare molti

Situazione generale

Hospital di Nairobi in grado di assicurare molti

trattamenti specialistici complessi : CT, impianto di

PM, ecc (a pagamento).

� E’ in via di diffusione una forma assicurativa

vantaggiosa (NHIF), ma richiede un contributo mensile

� Questa forma assicurativa (NHIF),prevede un anticipo delle � Questa forma assicurativa (NHIF),prevede un anticipo delle

spese da parte dell’ospedale, con successivo rimborso delle

spese sostenute —> IL RIMBORSO ALL’OSPEDALE NON SI

OTTIENE SE LA CARTELLA NON E’ COMPILATA IN MODO

ASSOLUTAMENTE CORRETTO

� DUNQUE: I VOLONTARI NON DEVONO PER NESSUN

MOTIVO SCRIVERE IN CARTELLA!!!!

Indipendentemente dal problema dei rimborsi, la

Comunità di Chaaria raccomanda ai volontari di NON Comunità di Chaaria raccomanda ai volontari di NON

SCRIVERE SULLA CARTELLA CLINICA: in passato si sono

avuti numerosi problemi, anche legali, per cartelle

compilate in italiano, o in inglese assolutamente

incomprensibile e “ maccheronico”. La responsabilità

legale ricade comunque su di loro.

AVVISO DI PARTICOLARE RILEVANZA PER I CHIRURGHIAVVISO DI PARTICOLARE RILEVANZA PER I CHIRURGHI

Il registro operatorio va compilato SOLO ed ESCLUSIVAMENTE

da Fratel Beppe, e dai medici del Kenya: dottoressa Makandi,

dottoressa Mbungu e dottoressa Apophie. Chi NON è iscritto

all’Ordine dei Medici in Kenya NON PUO’ e NON DEVE (!!!)

SCRIVERE SUL REGISTRO OPERATORIO—-> di ogni errore sarà

ritenuto responsabile Fratel Beppe!!!!!!

Chaaria fornisce le sue prestazioni con tariffe

Situazione generale

Chaaria fornisce le sue prestazioni con tariffe

corrispondenti a circa la metà o meno della metà degli

altri ospedali

Dal 2007 abbiamo iniziato il “comprehensive management” per TBC e HIV

(altissima frequenza di coinfezione)�il test ed eventualmente ARV-T a tutti i

pazienti in follow up per la TBC.

Proponiamo poi la circoncisione maschile in ospedale (5 giorni di ricovero)

• sterilita’

• analgesia

Chaaria Attività

• analgesia

• conferenze quotidiane (prevenzione HIV, comportamenti adeguati ad

evitare l’infezione, “behaviour change”)

Il prossimo programma è l’apertura di un laboratorio HIV con biologia

molecolare (unico oltre al Kenyatta)

Dal 2011 vi è lo screening per la prevenzione del

carcinoma della cervice

E’ stato un ANNO RECORD come attività e presenza di volontari:

• ritorno di figure quasi “estinte” (infermieri ed ostetriche)

• netto aumento di ginecologi

• aumento dei chirurghi

Chaaria Bilancio 2016:

• aumento degli ortopedici

• netto incremento dell’attività ambulatoriale

• aumento dei ricoveri (reparti sempre al completo)

• aumento dei parti e dell’attività ostetrico-ginecologica

Con l’aiuto del dottor Nyaga “Battesimo”della neurochirurgia:

1) trapanazione del cranio per ematoma subdurale—>”routinario” anche

senza la presenza del dottor Nyaga (fratel Beppe + dottoressa Makandi)

2) alcune craniotomie per evacuazione di ematomi extradurali e

decompressione di fratture della volta cranica con infossamento di

Chaaria Bilancio 2016:

decompressione di fratture della volta cranica con infossamento di

opercolo osseo

3) intervento di derivazione ventricolo-peritoneale per casi di idrocefalo

in età infantile

Chaaria Bilancio 2016:

• Rispetto al 2015, sono state eseguite 100 endoscopie digestive in più

• Vi sono stati 700 interventi chirurgici in più rispetto all’anno precedente

• ridotte invece le circoncisioni rituali (motivo ???)

• netto incremento dell’attività chirurgica ortopedico/traumatologica

Chaaria Bilancio 2016:

• netto incremento dell’attività chirurgica ortopedico/traumatologica

(soprattutto dopo la collaborazione con SIGN FRACTURE). Per esempio :

nell’ultimo trimestre del 2016 sono stati impiantati 52 chiodi

endomidollari per fratture del femore, tibia ed omero (fornite

gratuitamente dalla collaborazione con gli Stati Uniti)

1526 parti2010:

Chaaria

1964 parti(di cui 669 cesarei)

1526 parti(di cui 553 cesarei)

2010:

2013:

Ospedale Sant’Anna Torino

2014:

7232 parti

33.8% tagli cesarei

% parti cesarei

Chaaria 28.7%

S.Anna 33.8%

Personale sanitario a Chaaria:

• 2 medici

• 7 infermiere/ostetriche per sala travaglio,

sala parto, corsia pediatria

97 ginecologi

150 ostetriche

+ infermiere (n.?)

Personale sanitario al S. Anna:

+ infermiere (n.?)

Rapporto parti/personale

parti/ginecologo

911 88

parti/ostetrica

CHAARIA S. ANNA

parti/ostetrica

260 57

MA:

• Il S.Anna è un Ospedale di II livello

• L’attività non è solo legata al parto

Chaaria: carenza di posti letto, mai carenza di malati

Ospedale Cottolengo Chaaria

38

165 posti letto 160 posti letto

65.000 passaggi/anno55.000 passaggi/anno

120 medici 2 medici

ANTIBIOTICI i.v.: Sono disponibili 5 antibiotici per

uso endovenoso:

• penicillina G,

Farmaci a Chaaria

• penicillina G,

• gentamicina,

• cloramfenicolo,

• metronidazolo,

• ceftriaxone.

DOLORE:

Farmaci a Chaaria

DOLORE:

• diversi FANS (ibuprofene, meloxicam)

• codeina.

• E’ frequentemente disponibile il tramadolo in

confezioni italiane.

• La petidina viene usata soprattutto nel

malato post-chirurgico

APPARATO CARDIOVASCOLARE:

Farmaci a Chaaria

APPARATO CARDIOVASCOLARE:

• enalapril 5 mg

• captopril 25 mg.

• idralazina

• alfa-metilDOPA

• furosemide, 40 mg (frequentemente 500 mg)

• idroclorotiazide 25 mg.

Farmaci a Chaaria

L’E.P.A. è un evento poco frequente, anche negli stati

anasarcatici, pertanto l’indisponibilità di morfina non è

così rilevante come lo sarebbe se non fosse disponibile

in Europa.

Digitale solo per os

strumentazione

• Lo strumentario medico disponibile (ecografo,elettrocardiografo, saturimetro ecc) fornito dallaMissione è prezioso e delicato.

• Le riparazioni, costose ed a volte impossibili aChaaria, possono richiedere tempi molto lunghi(per noi inimmaginabili) durante i quali i Pz nonpossono usufruire di queste prestazioni.

strumentazione

E’ stato acquistato recentemente un ecografo nuovo grazie ai fondi della nostra Associazione

Elettrodi perifericiElettrodi periferici

(esaminano il cuore su un piano frontale)(esaminano il cuore su un piano frontale)

R (right)= On the right arm

L (left)= In the same location that R was placed, but on the left arm F (foot)= On the left leg

N (neutral)= In the same place that F was placed, but on the right leg

Precordiali Precordiali

(esaminano il cuore su un piano orizzontale)(esaminano il cuore su un piano orizzontale)

Ogni elettrodo precordiale fornisce una

derivazione denominata da VV11 aa VV66 con la

stessa denominazione degli elettrodi

ECG Normale ECG Normale

Un tipico tracciato ECG di un ciclo cardiaco consiste in una ondaonda PP,

un complessocomplesso QRSQRS ed un’ondaonda TT

Linea isoelettrica

→

Che cosa cercare in un ECGChe cosa cercare in un ECG

• Frequenza cardiaca

• Ritmo

• Segni indiretti di cardiomiopatia (ipertrofia,

Che cosa cercare in un ECGChe cosa cercare in un ECG

• Segni indiretti di cardiomiopatia (ipertrofia,

dilatazione, disturbi della conduzione)

• Segni di ischemia - infarto

A-B-C: ST sopraslivellato (danno transmurale)

D: Comparsa di Q patologiche (> 0.04 sec o >25% della R) mentre si riduce

Ischemia/lesione/necrosiIschemia/lesione/necrosi

sec o >25% della R) mentre si riduce il sopraslivellamento

E: Q patologiche + T invertite (necrosi, fibrosi)

F: Q patologiche con ripositivizzazione delle T (fibrosi)

IMA non Q: tratto ST sottoslivellato/T invertite

Patologie più frequenti

• HIV• Malaria• TBC• PID• PID• Valvulopatie reumatiche/scompenso• Avvelenamenti da organofosfati• Ferite da machete (panga)• DM• Epilessia• Polineuropatie• Ustioni

OGNI DONNA IN ETA’ FERTILE POTREBBE

ESSERE GRAVIDA!!!!!!

Doctor, my problem is

prostate

PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)

• Alcune infezioni sessualmente trasmesse del tratto genitale inferiore (per es

clamidia, gonorrea) possono risalire verso il tratto genitale superiore

causando PID � flogosi, cicatrizzazione, aderenze ed eventualmentecausando PID flogosi, cicatrizzazione, aderenze ed eventualmente

occlusione delle tube.

• L’infezione da Clamidia è particolarmente preoccupante poiché

causa segni e sintomi apparentemente benigni, ma determina

flogosi ed infine danno delle tube

• Lo stesso dicasi per altre infezioni (gonorrea, infezioni da

anaerobi).

PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)

• Il rischio di infertilità aumenta ad ogni successivo

episodio di PID (8% al 1° episodio, 19% al 2°, 40% al

terzo).

• il nesso Malattie sessualmente trasmesse-Infertilità

tubarica è specialmente rilevante in Africatubarica è specialmente rilevante in Africa

In un recente ampio studio è emerso che:

• il 50% delle donne africane non fertili presentava occlusionetubarica (3 volte di più che in Asia, America Latina o Paesisviluppati)

•2/3 delle donne africane con storia di PID aveva entrambe letube bloccate.

PID (malattia infiammatoria pelvica)PID (malattia infiammatoria pelvica)

tube bloccate.

PID ed infertilitàPID ed infertilità

• La mancanza di fertilità può comportare gravi conseguenze

sociali inclusa la perdita di status nella famiglia e nella

comunità.

• Nei Paesi in Via di Sviluppo la donna non fertile può trovarsi

in situazioni crudeli:in situazioni crudeli:

• frustrazione

• biasimo

• abusi

• instabilità di coppia

• privazioni economiche

• ostracismo sociale….. sono solo alcune delle conseguenze.

La donna non fertile può impegnarsi in

rapporti sessuali extraconiugali nel tentativo

di avere figli.

PID ed infertilitàPID ed infertilità

• Anche il maschio non fertile è oggetto di biasimo o

scherno (anche se in misura minore)

PID ed infertilitàPID ed infertilità

scherno (anche se in misura minore)

• i figli vengono considerati segno di salute del padre;

l’uomo che non ha figli:

★ viene meno rispettato

★ può non trovare lavoro

★ può essere escluso da ruoli di comando

all’interno della comunità

A volte per provare la propria fertilità

l’uomo ha rapporti sessuali con molteplici

partners tentando di renderne una gravida

(con evidenti rischi infettivi).

PID ed infertilitàPID ed infertilità

(con evidenti rischi infettivi).

infertilitàinfertilità

• Gli operatori sanitari devono conoscere leaspettative, spesso non realistiche, dei Pz circa lagravidanza.

• Spesso le Pz si appoggiano in continuo a persone ecure differenti senza concedere il tempo sufficienteper ottenere un risultatoper ottenere un risultato

• finiscono per ricorrere alla medicina tradizionale, o aguaritori.

Malaria

Iron deficiency

Anemia Anemia –– ManagementManagement

Identify the cause and treat

Iron deficiency

Folic deficiency

Hookworm

Sickle cell

trasfusioni

• Sono testate per HIV, VDRL, HBsAg, HCV

• Ma sono sempre sicure?

• Esiste il periodo finestra: 2-3% di falsi• Esiste il periodo finestra: 2-3% di falsi

• Sono difficili da reperire

Anemia Anemia –– ManagementManagementBLOOD TRANSFUSIONBLOOD TRANSFUSION

Use blood only when required to save lifeDo not transfuse based on Hb alone, but also on the clinical status of the

patient

Transfuse patient if the Hb is < 5 g/dl AND there is ALSO

High fever.High fever.

Severe infection

Heart failure

severe symptoms e.g. grunting, intercostal or subcostal retractions, shock,

nasal flaring, very rapid breathing, orthostatic hypotension, dizziness

Transfuse any patient if the Hb < 8 g/dl AND there is ALSO

more than 20% blood loss (more than 1 litre in an adult)

active bleeding with shock, hypotension, cold extremities, slow capillary

refill.

DUNQUE:

• Normalmente considerare la possibilità di trasfondere solo con Hb <5 g/dl

• Normalmente considerare la possibilità di trasfondere solo con Hb <5 g/dl (nella anemie croniche) se non vi sono chiari segni di pericolo (dispnea severa, tachipnea, severa tachicardia, segni di ipotensione/shock)

• Le trasfusioni sono precedute da premedicazione con desametasone (+ furosemide nel bambino)

• Le prove crociate vanno fatte SEMPRE (anche nel cuore della notte)

• Quando possibile finora si cercavano donatori tra amici e parenti: E’ NUOVAMENTE POSSIBILE !!!

• Molto importante è cercare di reintegrare le scorte: la

trasfusioni

• Molto importante è cercare di reintegrare le scorte: laBanca di Meru non è sufficiente, e l’80% dei Pz sono 0+.

• A causa dell’epidemia di Ebola in tutta l’Africa non si poteva più prelevare sangue. Solo gli organismi approvati dall’OMS erano autorizzati.

• Ora è di nuovo possibile donare (MOLTO AUSPICABILE che i volontari lo facciano)

A multidisciplinary A multidisciplinary approachapproach against anaemiaagainst anaemia

Increased iron intake. Iron supplements, iron-richdiets, increasing iron absorption and fortification.

Infection control. Public health measures to controlhookworm infections, malaria and schistosomiasis.hookworm infections, malaria and schistosomiasis.

Improved nutritional status. Control of majornutrient deficiencies, diet diversification and infectionprevention.

(According to the Clinical Guidelines for Diagnosis andTreatment of Common Conditions in Kenya).

Anemia Anemia –– ManagementManagement

Hookworm Hookworm treatmenttreatment

Give albendazole 400 mg STAT for adults

200 mg STAT for children or levamisole

2.5 mg/kg as single dose2.5 mg/kg as single dose

PANGAPANGA

E’ una delle emergenze notturne piu’ frequenti. Ti chiamano normalmente

a notte fonda in quanto si tratta di litigi tra ubriachi o di furti finiti

violentemente. Sono ferite profonde e devastanti perche’ la panga non e’

un coltello: e’ in effetti una lunga accetta e arriva sul corpo della vittima

con tutta la forza distruttrice di un’ascia.

Spesso sono distrutti tendini, muscoli, nervi, arterie e vene. E’ quindi un

lavoro lungo e difficile, su un paziente normalmente sporchissimo: infatti

sovente e’ caduto per terra e si e’ imbrattato di polvere e fango. Le sue

condizione sono di solito instabili e lui si, agitai n parte a causa dello shock

Ferite da pangaFerite da panga

condizione sono di solito instabili e lui si, agitai n parte a causa dello shock

ed in parte a motivo dell’alcool che ha in corpo.

Essere chiamato all’una di notte per una panga e’ molto peggio che un'emergenza per cesareo: in

quest’ultimo caso piu’ o meno sai a che ora inizierai e quando finirai... ma suturare una pangata

puo’ richiedere il lavoro di ore.

Moltissime volte devi ricucire sapendo che l’osso del cranio e’ coinvolto. Quindi devi ricoverare il

malcapitato e poi mandarlo a fare una TAC alla prima occasione, in quanto potrebbe avere un

ematoma cerebrale.

Altre volte i tendini della mano sono cosi’ tanto maciullati che fai davvero del tuo meglio per la

tenorrafia, soprattutto quando Luciano non e’ a Chaaria.

Ed in piu’ sei stanco ed un po’ cofuso perche’ e’ notte.

Ma anche questa e’ Chaaria

HIV nel mondo

• Nel giro di 15 anni la mortalità per una malattia di nuova comparsa è scesa dal 95% al

5%

• Non esiste un vaccino efficace eradicante (eterogenicità virale, ceppi ricombinanti,

selezione di varianti virali in presenza di dosaggi subottimali del farmaco)selezione di varianti virali in presenza di dosaggi subottimali del farmaco)

• 35% dei casi: diagnosi di infezione da HIV è concomitante a quella di AIDS

• 2013: 35 milioni di persone viventi al mondo HIV+

1.2 milioni di nuovi casi

1.5 decessi per AIDS

36% (11.7 milioni) ha avuto accesso alla ARV

• In Italia 130.000 HIV +

3800 nuovi casi/anno

Scenario di basso livello: prevalenza < 0.2%

Scenario concentrato: prevalenza alta in alcune popolazioni a

rischio, ma non è sostanzialmente presente alla popolazione

HIV nel mondo

rischio, ma non è sostanzialmente presente alla popolazione

generale (Italia)

Scenario generalizzato: prevalenza nelle donne gravide 1-5% —>

indica diffusione nella popolazione generale

Scenario iper endemico: prevalenza 15%—> infezione

largamente diffusa (Alcuni Paesi dell’Africa sub-sahariana)

OGNI GIORNO IN KENYA MUOIONO 700 PERSONE DI AIDS!!!!

HIV in Kenya

Bersaglio tipico:

•giovani adulto

•in età lavorativa

HIV in Kenya

•in età lavorativa

•sposato con figli

Conseguenza economica —>

•l’AIDS elimina i cittadini dell’età produttiva

•ripercussioni su industria/agricoltura

•figli orfani: dissoluzione di nuclei famigliari, street boys

•molte donne scoprono di essere HIV+ quando sono gravide—>rischio trasmissione

verticale

• Fino al 2001 in Kenya non c’era possibilità di acquistare farmaci

anti-retrovirali

• Oggi la ARVT è disponibile e gratuita ma… accessibile??:

HIV in Kenya

• Oggi la ARVT è disponibile e gratuita ma… accessibile??:

• gli esami diagnostici per studiare effetti collaterali non sono

gratuiti

• distanza dai Centri di distribuzione

A Chaaria davanti al Pz o sulla cartella si parla di SSI o No3,

mai di AIDS/HIV

HIV a

Chaaria

mai di AIDS/HIV

• La trasmissione è quasi esclusivamente per via

HIV a

Chaaria

• La trasmissione è quasi esclusivamente per via

eterosessuale (90%). Altre modalità di trasmissione sono la

via ematica e la trasmissione materno-fetale (tutte le fasi

della gravidanza + latte materno).

• In Africa predominano le infezioni da HIV 1 (95%), più

virulento e responsabile di progressione della malattia

molto più rapida

HIV

PREVENZIONE:

ABCABC

• Astinenza—>ritardare il primo rapporto sessuale

• Be faithful

• Condom. Ma: uso non corretto, facili lacerazioni da

conservazione inadeguata

Circoncisione

• Valore protettivo della terapia assunta dal partner siero +

HIV

• Valore protettivo della terapia assunta dal partner siero +

nei confronti del partner siero -

• Profilassi pre-esposizione nella popolazione MSM

HIV

Terapia come Prevenzione:

L’abbassamento a livelli non rilevabili di HIV RNA nel plasma di

un soggetto HIV+ sembra essere un fattore di alta protezione

per il partner siero negativo

• La trasmissione materno-fetale avviene principalmente

durante travaglio e parto

• Trasmissione durante la gravidanza? Non si può escludere

• Allattamento: il latte contiene alte concentrazioni di virus.

HIV

• Allattamento: il latte contiene alte concentrazioni di virus.

Allattamento artificiale?

HIV

Prevenzione trasmissione materno-fetale:

• senza intervento tasso di trasmissione 15-45%

• con intervento <5%

Paesi a Risorse Limitate:

•terapia in gravidanza e poi long life

•profilassi al neonato nevirapina 4-6 settimane

• Trasmissione durante la gravidanza: i farmaci che permetterebbero di

aggredire queste infezioni in gravidanza non possono essere

somministrati alla madre dall’inizio della gestazione perché a Chaaria

HIV a Chaaria

somministrati alla madre dall’inizio della gestazione perché a Chaaria

non ci sono risorse economiche a sufficienza

• Molto recentemente però anche Chaaria ha a disposizione la

NEVIRAPINA che riduce di molto le infezioni al feto. Basso costo, facile

somministrazione: 1 co alla madre all’inizio delle doglie e sciroppo al

neonato entro 72 ore dalla nascita. Buoni risultati sul neonato. Ma la

madre….

Allattamento artificiale a

Chaaria

• Molto costoso

• Difficile da reperire nei villaggi rurali

• Le mamme diluiscono esageratamente la polvere per risparmiare• Le mamme diluiscono esageratamente la polvere per risparmiare

• Usano acqua infetta con rischio elevato di diarrea profusa e

disidratazione letale

• L’acqua non viene fatta bollire (scarsità di legna per il fuoco

• Si consiglia allattamento esclusivamente materno per i

primi 4 mesi

• Successivamente svezzamento totale, escludendo un

DUNQUE

• Successivamente svezzamento totale, escludendo un

periodo intermedio con alimentazione mista (linee guida

nazionali)

Fasi dell’infezione

• Contagio• Contagio

• Periodo finestra (3-5 mesi ): noi testiamo gli anticorpi, non il virus; in Europa tramite PCR si può invece ricercare il virus

• recentemente l’OMS ha distribuito kit ELISA di terza generazione che sembrano ridurre la durata del periodo finestra a 5 settimane

• Sieroconversione: pz per lo più ancora asintomatico. Solo nel 20% sviluppa malattia febbrile acuta autolimitantesi con linfoadenopatia, spesso confusa con attacco di malaria

• Il virus si replica nei linfociti CD4+, ma il Pz è ancora immunocompetente perch+ il suo midollo compensa con nuove cellule

Fasi dell’infezione

cellule

• Questa fase in Kenya dura circa 8 anni in assenza di terapia, molto di più se trattata (“normal progressors”). Il soggetto continua una normale attività sessuale

• Successivamente incomincia a diminuire il numero di linfociti e compare immunodeficienza.

• Compaiono le infezioni opportunistiche —> AIDS conclamato

• In Kenya da questo momento la sopravvivenza è inferiore ai 2 anni in assenza di terapia

diagnosi

• L’OMS fornisce kits rapidi e sempliciL’OMS fornisce kits rapidi e semplici

• Non esistono falsi negativi

• I risultati positivi vanno confermati con 3 metodiche (3% falsi

positivi)

• La conta dei CD4 può essere effettuata 1 volta al mese a

Chaaria

• la misurazione della carica virale (disponibile a Nairobi) non è

economicamente proponibile ai nostri Pz

�Dall’inizio del 2008, in collaborazione con il governo del Kenya,

possiamo anche eseguire PCR (Polymerase Chain Reaction) per la

determinazione dell’ infezione in infanti di eta’ inferiore ai 18 mesi:

questo e’ un altro grande traguardo, considerando che per il passato

non era tecnicamente possibile iniziare una ARV per un bambino prima

diagnosi

non era tecnicamente possibile iniziare una ARV per un bambino prima

dell’ anno e mezzo

�La PCR viene normalmente eseguita 6 settimane dopo la nascita, e

ripetuta al compimento del diciottesimo mese.

� stanno nascendo molto centri gratuiti: test e supporto psicologico

il Governo fornisce una buona quantità di materiale gratuito per

Speranze

future..

� il Governo fornisce una buona quantità di materiale gratuito per

screening a tutte le strutture sanitarie di carattere missionario

/umanitario

� la ARVT viene data gratuitamente dal Governo

� Molte grandi organizzazioni e case farmaceutiche tentano

ultimamente di sconfiggere questa pandemia africana rendendo

accessibili alle fasce più povere quelle terapie che nei Paesi ad alto

reddito hanno trasformato/prolungato la vita di tanti pazienti

I: pz asintomatico con linfoadenopatia

stadiazione

I: pz asintomatico con linfoadenopatia generalizzata

II: perdita di peso < 10%

infezioni cutanee minori

herpes zoster

infezioni respiratorie ricorrenti

III: perdita di peso > 10%

diarrea cronica

febbre

stadiazione

febbre

candidosi orale

TBC

infezioni batteriche gravi

IV: HIV waisting syndrome

CMV

polmoniti da pneumocistis

stadiazione

polmoniti da pneumocistis

toxoplasma

kaposi

encefalopatia

HIV

cause di morte

Principale causa di morte: TBC (80% dei Pz HIV+ contrae TBC, con andamento molto aggressivo)

Slim disease: diarrea da giardia, ameba o opportunisti + candida orale

Kaposi (neoplasia delle strutture vascolari, placche e noduli cutanei e muccosi di colore violaceo o marrone scuro), molto responsivo a CT, RT muccosi di colore violaceo o marrone scuro), molto responsivo a CT, RT e anti retrovirali

trattamento

Solo il Clinical Officer può

prescrivere il trattamento

trattamento

Vengono trattati:Vengono trattati:

• CD4 < 350

• e/o stadio III/IV OMS

Linee Guida Sant’Egidio Dream Project

� Zidovudine (AZT) 300 BD+

� Lamivudine (3TC) 150 BD+

� Nevirapina (NVP) 200 BD

oppure

Schema trattamento

oppure

� AZT 300 BD+3TC 150 BD+efavirenz (EFV) 600 od

oppure

� Tenofovir (TOF) +3TC 1 tbl OD+ NVP 200 BD

oppure

� TOF+3TC 1 tbl OD + EFV 600 OD

Tutti i Pz HIV + devono essere in terapia cronica con Bactrim 960 mg OD per la prevenzione dell’infezione da

trattamento

Bactrim 960 mg OD per la prevenzione dell’infezione da pneumocistis

mycobatterio Gram +, aerobio che può dare:

• polmoniti

• forme miliari

• meningiti

• adeniti (scrofola)

TBC

• adeniti (scrofola)

• pleuriti

• pericarditi

• forme renali

• genitali

• gastrointestinali

• ossee (Pott).

Dunque: sintomi molto vari, da tosse a perdita di peso, facile

affaticabilità, diarrea,febbre,sudorazione ecc.

TBC

• Nel 2013, 9 milioni di persone nel mondo hanno sviluppato la

TBC (incidenza 126 casi/100.000 abitanti)

• 29% in Africa, con il tasso più elevato di casi/abitanti e

morti/abitanti.

• Il numero totale dei casi è lentamente in diminuzione

TBC

• Il numero totale dei casi è lentamente in diminuzione

(1.5%/anno tra il 2000 ed il 2013).

• Nel 2013 1.5 milioni di morti per TBC ( 15/100.000 abitanti).

• Questo tasso sale a 21/1000.000 abitanti includendo i morti HIV +.

• Anche la mortalità è comunque andata diminuendo (decremento

del 45% tra il 1990 ed il 2013)

• 37 milioni di persone sono state salvate tra il 2000 ed il 2013

TBC

• 37 milioni di persone sono state salvate tra il 2000 ed il 2013

Via di trasmissione

• prevalentemente inalatoria: tosse, starnuti, fonazione. (

ambienti affollati e scarsamente ventilati)

• via gastroenterica (latte di animali infetti)

• rara la trasmissione per via cutanea (manipolazione di

TBC

• rara la trasmissione per via cutanea (manipolazione di

materiale infetto, prevalentemente professionale)

Inalazione—>alveoli—>macrofagi alveolari—>linfonodi regionali.

Nell’ospite immunocompetente l’infezione viene contenuta, anche se una

quota di bacilli diffonde per via linfo-ematica in altre sedi:

• lobi polmonari apicali

• linfonodi

TBC

• linfonodi

• reni

• epifisi ossa lunghe

• corpi vertebrali

• SNC

In genere rimangono comunque clinicamente silenti per l’intervento dei T e

dei macrofagi

In una piccola percentuale di casi, l’insieme di:

• iniziale localizzazione alveolare

• linfangite

• interessamento dei linfonodi ilari (complesso primario di Ghon)

• evolve.

TBC

• evolve.

Macrofagi attivati—>cellule epitelioidi e cellule giganti di Langhans—>

GRANULOMA TUBERCOLARE che circoscrive all’interno un’area di NECROSI

COAGULATIVA ( o CASEOSI) entro cui alcuni Micobatteri possono rimanere a

lungo vitali in uno stato di quiescenza —> TBC PRIMARIA

• Se il granuloma evolve e calcifica diventa visibile all’Rx come esito cicatriziale

• Nella maggior parte dei casi resta silente clinicamente e radiologicamente.

• Se non evolve ulteriormente:TBC latente (non trasmissibile, solo tine test+

dopo 3-9 settimane).

• 10% dei casi di TBC latente—>evoluzione meno favorevole—>il complesso

TBC

• 10% dei casi di TBC latente—>evoluzione meno favorevole—>il complesso

primario evolve in TBC post primaria —> diffusione del Micobatterio

nell’albero bronchiale o in circolo—>l’infezione può essere trasmessa.

• 50% del rischio di evoluzione da infezione latente a malattia tubercolare si

concentra nei primi 2 anni di vita. Il rimanente 50% lungo tutto l’arco della

vita.

DA INFEZIONE LATENTE A MALATTIA TUBERCOLARE

Fattori di rischio

• recente infezione tubercolare, non trattata o trattata in modo

TBC

• recente infezione tubercolare, non trattata o trattata in modo

inadeguato

• infezione da HIV

• malnutrizione

• basso peso corporeo

• alcool, tabagismo, tossicodipendenza

• infezioni intercorrenti

• immunosoppressione

• La progressione da TBC latente a malattia è del 5-10%/anno

• rapida evoluzione

• Si ritiene che il 13% dei 9 milioni di casi di TBC nel 2013 ( 1.100.000

persone) fossero co-infetti da HIV

HIV+TBC

persone) fossero co-infetti da HIV

• il 78% di questi casi di co-infezione si trova in Africa

• la TBC è la causa più comune di morte nei soggetti HIV +

• la TBC insorge in genere più precocemente nel corso di infezione da HIV

• sono più frequenti le localizzazioni atipiche ( linfoadenopatie, pleuriche,

pericardite, peritoneali, meningiti, miliari)

• Possibili interazioni con farmaci antiretrovirali

HIV+TBC

• Possibili interazioni con farmaci antiretrovirali

• in soggetti fortemente immunodepressi può comparire febbre,

peggioramento degli infiltrati polmonarie incremento di

volume dei linfonodo interessati da TBC—> indispensabile

screening per HIV nei Pz affetti da TBC

• se possibile iniziare la terapia anti TBC e posticipare di 2-4

settimane l’inizio della terapia antiretrovirale

Aspecifici: malessere generale, astenia, febbre,anoressia, calo ponderale, sudorazioni

notturne

Sintomatologia d’organo:

• polmonare (tosse persistente da almeno 3 settimane, produttiva, dispnea, emottisi.

Talvolta pnx)

• pleurica (pleurite con essudato linfocitaria)

TBC: sintomi

• pleurica (pleurite con essudato linfocitaria)

• linfonodale ( spesso lfn laterocarvicali a pacchetto, interessamento asimmetrico,

inizialmente di consistenza dura poi tendenza a colliquazione/fistolizzazione)

• neurologica (*meningite tubercolare—> immunodepressi e bambini: cefalea,

irritabilità, vomito, riduzione dello stato di coscienza *tubercoloma—>lesione

occupante spazio: crisi epilettiche, deficit neurologici)

• ossea (osteomileiti, spondilodisciti, crolli vertebrali, ascessi freddi)

• Addominale: da ingestione di latte contaminato da M. bovis. Localizzazione

prevalente a ileo terminale e peritoneo—>dolori addominali, disturbi

dell’alvo.

• Genito-urinario: disuria, ematuria, dolore lombare, piuria acida sterile,

irregolarità nel ciclo mestruale, emorragie, infertilità.

TBC: sintomi

irregolarità nel ciclo mestruale, emorragie, infertilità.

• Pericardica: versamento emorragico nelle forme essudative, formazione di

sinechie con possibile tamponamento nelle forme costrittive

• oculare (uveiti, corioretiniti)

• miliare (più frequente in bambini ed immunodepressi). Ricerca del

Micobatterio nell’espettorato spesso negativa. test intradermici spesso

negativi. sintomi specifici

• Sotto i 5 anni è maggiore il passaggio forma latente—> forma

attiva, soprattutto meningite e forma miliare

TBC nell’infanzia

attiva, soprattutto meningite e forma miliare

• Sopra i 5 anni fino alla pubertà il rischio di progressione è in

assoluto il più basso tra tutte le fasce di età

• 2 escreati positivi � terapia (secondo le raccomandazione del Ministero della Sanità)

• 1 campione positivo� Rx torace.

TBC: diagnosia Chaaria

• 2 campioni negativi, ma forte il sospetto clinico� X Ray, poi lo si tratta come smear

negative (escreato negativo) se la lastra è suggestiva di TBC.

• Il test sull'escreato va ripetuto :

- dopo 2 mesi dall'inizio della terapia (al termine della fase intensiva)

- all'inizio dell'ultimo mese di terapia.

- I pazienti non vanno isolati in ospedale; se ricoverati, vanno isolati per le prime

72 ore dall'inizio della terapia specifica.

FARMACI:

S streptomicina

H isoniazide

R rifampicina

E etambutolo

TBC: terapia

E etambutolo

Z pyrazinamide

Abbiamo solo farmaci in combinazione fissa:

RHZ = RiHaZ

RHZE = RiHaZ-E

RH = RIFINAH

1) FASE INTENSIVA ADULTO RHZE OD per 2 mesi

TBC: terapia

1) FASE INTENSIVA ADULTO RHZE OD per 2 mesi

2) MANTENIMENTO RH per 4 mesi

Anche per la TBC siamo in regime di donazioni

internazionali, per cui dobbiamo fare rendiconto ed

attenerci completamente ai loro protocolli

MENINGITE TBC:

•LCR limpido

•WBC 50-500/m3, per lo più linfociti

•proteine elevate 100-200 mg/dl

•glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l

TBC extrapolmonare

•glucosio basso <40 mg/dl =1.8mmoli/l

•a volte Mycobatterio colorabile con Ziehl Niellsen

•patognomonico il reticolo di Maya (formazione di ragnatela dopo 15-30' in

provetta)

TERAPIA: anti TBC + prednisolone (SNG) 1 mg/kg/die per tutto il periodo intensivo

TBC RENALE:

urine:

•microematuria

TBC extrapolmonare

•microematuria

•piuria

•ph acido 5-6

•su urina del mattino, Micobatt AAFB, Ziel Niellsen +

La TBC renale, come le altre forme extrapolmonari,

richiede la stessa terapia della TBC polmonare

Si aggiungono gli STEROIDI quando si

deve evitare l'adesione di 2 foglietti:

versamenti pleurici, meningite,

TBC extrapolmonare

versamenti pleurici, meningite,

pericardite.

E’ la principale malattia tropicale

per:

• diffusione

• prevalenza

Malaria

• prevalenza

• severità

• impatto sociale

• difficoltà di controllo

• Endemica nella maggior parte delle aree tropicali e subtropicali

• 3.4 miliardi di persone sono esposte ogni anno

• 2013. stimati 198 milioni di casi sintomatici

Malaria

• 2013. stimati 198 milioni di casi sintomatici

• Picco di mortalità nel 2004 (1.820.000 decessi)

• nel 2010 1.240.000 decessi

• 60% decessi: < 5 anni di età

Il Protozoo del genere Plasmodium viene trasmesso all’uomo dalla puntura della femmina

della zanzara del genere Anopheles (ospite intermedio)

Nelle ghiandole salivari della zanzara si svolge il ciclo di sviluppo sessuato o sporogonico—>

dai gametociti maschile e femminile si forma lo SPOROZOITA

Gli Sporozoiti vengonoo inoculati nell’uomo (ospite definitivo),trasportati al fegato dove si

sviluppano in MEROZOITI

Dopo giorni/mesi, questi vengono rilasciati nel sangue, penetrano nei G.R., si suddividono

in forma di SCHIZONTI fino a provocare la lisi del G.R.

Ciclo della Malaria

in forma di SCHIZONTI fino a provocare la lisi del G.R.

il TROFOZOITA va così ad infettare altre emazie

Alcuni trofozoiti si trasformano in gametociti che vengono prelevati dalla zanzara alla

puntura successiva

Fattori favorenti la vita dell’insetto vettore:

•temperatura > 21°

•umidità elevata

•altitudine < 1500 m

Malaria

La malaria è presente oggi in 97 Paesi

•il 47% dei casi è concentrato in 6 Paesi: Nigeria Congo

Uganda Tanzania Mozambico Costa d’Avorio

•Endemica in Italia fino alla prima metà del XX secolo Nel 1970

il Paese è stato dichiarato “libero da malaria”.

Malaria

il Paese è stato dichiarato “libero da malaria”.

MA:

•Malaria d’importazione: 30.000 casi/anno

Malaria

•Malaria d’importazione: 30.000 casi/anno

•2.000/anno in Europa

•500/anno in Italia

•50/anno a Torino

•Spesso “Visiting Friends and Relatives”

Eccezionale la malaria autoctona (trasfusione,

nosocomiale, siringhe, bagaglio, da aeroporto)

•nelle zone ad alta endemia colpisce soprattutto bambini < 5

anni e donne gravide—> malaria complicata, aborto, parto

prematuro.

• Perché le gravide? spirale di maggiore suscettibilità alla

puntura di zanzara legata ad una maggiore temperatura

Malaria: aspetti clinici

puntura di zanzara legata ad una maggiore temperatura

corporea e maggiore produzione di CO2

• Più frequente nelle primigravide che nelle multigravide

(forse per miglioramento dell’immunità gravidanza-

specifico: in gravidanza si puo verificare una MALARIA

PLACENTARE con sequestro dei parassiti nella placenta,

anche in assenza di parassitermia periferica—> Ac contro gli

Ag del parassita—> immunità specifica gravidica

• mortalità per malaria in gravidanza: 10.000 donne/anno

e 200.000 bambini/anno muoiono

• probabilità di aborto è triplicata

• basso peso neonata

• trasmissione di malaria congenita al feto

Malaria: aspetti clinici

• trasmissione di malaria congenita al feto

Nei bambini più grandi e adulti in aree ad elevata

endemia—>sviluppo di parziale immunità protettiva

Gli immigrati da aree endemiche ad aree non endemiche

perdono in 5-10 anni questa protezione

10-30 gg dopo la puntura da parte di una zanzara infetta (P. falciparum

incubazione 12-14 gg)

MALARIA NON COMPLICATA:

• febbre con brivido

• cefalea

• tachicardia

• tachipnea

Malaria: aspetti clinici

• tachipnea

• sudorazione

• tosse

• vomito

• dolore addominale

• artromialgie

• diarrea

E.O.:

• anemia

• splenomegalia

• subittero

MALARIA COMPLICATA

• 10% dei casi di P. Falciparum

• Danno d’organo provocato dall’alterazione del microcircolo (quasi ubiquitario)

• I G.R. infettati producono delle protuberanza con le quali aderiscono all’endotelio

dei capillari e ad altri G:R: non infettati—>rosette

• Molti parassiti vengono così sequestrati e scompaiono dal circolo periferico

• parassitemia alta (5% nei Paesi non endemici, 10% nei Paesi endemici)

OPPURE

Malaria: aspetti clinici

OPPURE

• malaria cerebrale

• EPA

ARDS

• Shock

• Acidosi metabolica

• IRA

• Insuff epatica

• CID

• Ematocrito < 15% da emolisi e sequestro splenico

• ipoglicemia

• febbre

• splenomegalia

• piastrinopenia

• iperbilirubinemia

Gold standard: ricerca del parassita con M/O

Malaria: diagnosi

Gold standard: ricerca del parassita con M/O

• striscio sottile (diagnosi di specie)

• goccia spessa (conta dei parassiti/G.B.)

Test Diagnostici Rapidi—> rilevano gli Ag del plasmodio sul sangue con cromatografia.

• Rapidi,

• facili

• non richiedono personale esperto

• non serve l’elettricità

• non serve il microscopio.

MALARIA NON COMPLICATA:

Malaria: terapia

I linea: COARTEM (artemeter-lumefantrine, AL) pz > 35 kg: 4 tabs TDS 3/7

II linea: CHININO per os

10 mg/kg TDS 7/7 (dunque chinino 200 mg 3 tbls TDS pz > 48 kg)

Le ricadute dopo più di 14 giorni vengono considerate reinfezioni e quindi

vanno trattate nuovamente con farmaci I linea. Una malaria positiva entro i 14

giorni va considerata una recrudescenza, e quindi si passa al farmaco di II linea.

MALARIA SEVERA/COMPLICATA

(prostrazione, distress respiratorio, convulsioni, anemia < 5 g, insuff renale,

Malaria: terapia

(prostrazione, distress respiratorio, convulsioni, anemia < 5 g, insuff renale,

edema polm, ipoglicemia , disordini elettrolitici, coma)

farmaco di prima scelta : CHININO I.V: passando poi alla somminsitrazione orale

ASAP

Quando possono deglutire, passare a somministrazione orale fino a completare il

ciclo di 7 giorni in totale;

se non possono assumere chinino per os, completare il trattamento con 3 giorni

di AL

ATTENZIONE:

• sia il chinino, sia AL possono dare aritmie --> dare AL come

completamente del ciclo di chinino solo in assenza di cardiopatie

Malaria: terapia

completamente del ciclo di chinino solo in assenza di cardiopatie

• il chinino può dare ipoglicemia

• il mantenimento va ridotto in caso di insufficienza renale o epatica

CHININO I.M. (se impossibile reperire accesso venoso): stessa dose

che per via I.V.

ANTICONVULSIVANTI:

•diazepam rettale o ev

IN GRAVIDANZA:

• In qualsiasi trimestre si puo' usare chinino orale

• nel 2 e 3 trimestre si puo' usare AL;

• IL CHININO ENDOVENA IN GRAVIDANZA E' RISCHIOSO PERCHE' PROVOCA

CONTRAZIONI E TRAVAGLIO PRETERMINE.

• IPTP (trattamento intermittente preventivo in gravidanza nelle zone ad alto

Malaria: terapia

• IPTP (trattamento intermittente preventivo in gravidanza nelle zone ad alto

rischio):

sulfadoxin 500 MG + PIRIMETAMINA 25 MG (SP, FANSIDAR), 3

tavolette all'inizio del secondo ed all'inizio del terzo trimestre.

IPTP SI DEVE FARE:

• in tutte le gravide in zone ad alto rischio;

• nelle donne gravide HIV+, anche se in terapia con antiretrovirali ARV;

• non somministrare SP nelle donne HIV+ in terapia cronica con cotrimoxazolo.

Ogni paziente deve ricevere almeno 2 dosi (almeno 3 dosi se HIV +) ad intervalli di 4

settimane.

Malaria: risultati

• Riduzione globale della mortalità del 42%

• tra il 2000 ed il 2013 salvati 3.3 milioni di pazienti (90% <5 anni in Africa

subsahariana)

• 2012: - 331 milioni trattamenti con derivati dell’artemisia

- 136 milioni di zanzariere imoregnate

- 135 milioni di persone protette con insetticidi spray

- 205 milioni test diagnostici rapidi

• una zanzariera impregnata costa 1.4 dollari• un ciclo con derivati dell’artemisia 0.3 dollari/bambino e circa 1

dollaro/adulto• un test rapido costa 0.5 dollari

Per una copertura universale occorrerebbero:• 730 milioni di zanzariere

Malaria: costi

• 730 milioni di zanzariere• 172 milioni/anno di case trattate con insetticidi• 25 milioni di trattamenti preventivi in gravidanza in Africa• 1.5 miliardi di test diagnostici• 228 milioni di cicli di trattamento con derivati dell’artemisia

In sintesi:• disponibili 2.5 miliardi di dollari• necessari 5.1 miliardi di dollari

ABCDE

•Awareness—>consapevolezza

•Bite prevention

Malaria: prevenzione

•Bite prevention

•Chemoprophylaxis

•Diagnosi precoce

•Emergency stand-by tretment (trattamento presuntivo di

emergenza)

Awareness:

Malaria: prevenzione

Awareness:

• casi di malaria /100.000 viaggiatori (alto rischio >10 casi/100.000

viaggiatori)

• casi diagnosticati/1000 abitanti

(http://www.who.int/malaria/publications/country-profiles) (alto rischio

>10/1000 abitanti

• area rurale? urbana? quota? clima? tipo di sistemazione? stagione? età?

stato di salute?

Nessun regime di chemioprofilassi offre una azione protettiva

Malaria: prevenzione

Nessun regime di chemioprofilassi offre una azione protettiva

pari al 100%

DUNQUE: Indispensabile associare prevenzione anti-

vettoriale