Emboloterapia percutanea transcatetere delle dilatazioni ...interventistiche di tipo per cutaneo ha...

Gennaio 2006 Volume 6 Numero 1 Trends in Medicine 69

Emboloterapia percutanea transcatetere delledilatazioni aneurismatiche dei vasi splancnici:

esperienza di un singolo centro

Emanuela De Cillis, Alessandro S. Bortone,Giancarlo Ettorre*, Michele Sciascia, Luigi deLuca Tupputi SchinosaSezione di Cardiochirurgia, Dipartimento dell’Emergenza edei Trapianti d’Organo,Università degli Studi di Bari.*Istituto di Radiologia, Università degli Studi di Foggia.

Emanuela De CillisDipartimento Emergenza e Trapianti d’OrganoSezione di CardiochirurgiaPiazza Giulio Cesare 1170124 BariTelefono: + (39) 080-5478148Fax: + (39) 080-5592192E-mail: [email protected]

Percutaneous transcatheter embolization of splanchnic artery aneurysms:single center experience

SummaryVisceral artery aneurysms are an uncommon form of vascular disease that have a significant risk of ruptureespecially in particular clinical conditions. The aim of the present study it is to report our experience in thetreatment of these lesions by using percutaneous transcatheter embolization in order to demonstrate safetyand efficacy of this technique compared with the traditional surgical approach.

De Cillis E, Bortone AS, Ettorre G, et al. Percutaneous transcatheter embolization of splanchnic artery aneurysms:single center experience. Trends Med 2006; 6(1):69-75.© 2006 Pharma Project Group srl

Key words:transcatheter embolizationsplanchnic artery aneurysms

Introduzione

Gli aneurismi dei vasi splancnici costituisconoall’incirca il 5% delle lesioni aneurismatiche del-l’addome e l’arteria splenica risulta coinvolta incirca il 60% dei casi1. La dilatazione aneurismati-ca dell’arteria splenica rimane ancor oggi una pa-tologia rara sostenuta certamente da cause diffe-renti, ma in cui le malformazioni congenitamentedeterminate assumono un ruolo preponderante.Peraltro, nonostante l’eziopatogenesi non chiara,l’incidenza appare maggiore tra i pazienti affettida ipertensione arteriosa sistemica o portale edin gravidanza. Durante gli ultimi decenni, l’inci-denza di tali lesioni è andata aumentando per dueordini di motivi:1) la diffusione sempre più ampia di tecniche diimaging sempre più sofisticate e meno invasiveha reso possibile la diagnosi precoce di tali pato-logie;2) l’incremento delle procedure diagnostiche edinterventistiche di tipo percutaneo ha favorito l’in-sorgenza degli pseudoaneurismi durante mano-vre a livello sia renale (pielostomie, agobiopsie),sia epatico (drenaggi biliari, biopsie), rappresen-tando quindi delle complicanze iatrogene di taliprocedure.Questo tipo di lesioni sono nella stragrande mag-gioranza dei casi asintomatiche e la diagnosi pre-coce viene ottenuta spesso del tutto casualmentenell’ambito di procedure diagnostiche di imaging

Articolo originale

70 Trends in Medicine Gennaio 2006 Volume 6 Numero 1

E. De Cillis, A.S. Bortone, G. Ettorre, et al.

eseguite dal paziente per altri motivi2. La presen-tazione clinica può variare dalla assoluta asinto-maticità con normale funzionalità epatica alla pre-senza di una massa pulsatile in ipocondrio sini-stro con o senza splenomegalia, dilatazione del-l’asse spleno-portale con o senza ipertensioneportale da blocco pre-epatico (>15 mmHg) edalterazione dei parametri di funzionalità epatica,fino al configurarsi del quadro di addome acutocon shock emorragico.Gli aneurismi dell’arteria splenica si localizzanoclassicamente nel tratto medio-distale, mentremolto più rari e di difficile approccio terapeuticosono quelli situati all’origine della stessa. Le di-mensioni possono variare da pochi millimetri finoad alcuni cm (anche 7-8, nel qual caso vengonodefiniti giganti).Di minor comune riscontro sono gli aneurismidell’arteria renale. L’eziologia anche in questo casonon è completamente chiara potendo compren-dere l’aterosclerosi, la fibrodisplasia muscolare ela sindrome di Ehlers-Danlos. Essi sono associa-ti altresì ad un alto rischio di rottura durante lagravidanza in particolare nel terzo trimestre, conuna mortalità che può raggiungere il 66% per lamadre e il 78% per il feto3. La sintomatologia puòcomprendere dolore epigastrico o nella regionedel fianco, ipertensione arteriosa reno-vascolareo ematuria.Fino allo scorso decennio, la chirurgia laparoto-mica e successivamente laparoscopica ha rappre-sentato l’unica forma di terapia possibile in que-sti pazienti. Più recentemente, in epoca angiogra-fica, l’embolizzazione percutanea transcatetere èemersa come interessante alternativa alla chirur-gia tradizionale, avendo dimostrato negli anni diessere una tecnica efficace e risolutiva gravata dauno scarso numero di complicanze anche nei pa-zienti ad alto rischio.Scopo del presente studio è riportare l’esperienzadel nostro Centro nel trattamento degli aneuri-smi dei vasi splancnici mediante embolizzazionepercutanea transcatetere degli stessi.

Materiali e metodi

Da Settembre 2001 ad Ottobre 2004, 6 pazienti:2 con aneurisma dell’arteria renale (1 donna di 47anni ed 1 uomo di 57) e 4 con aneurisma dell’ar-teria splenica (2 donne rispettivamente di 77 e 66anni e 2 uomini di 78 e 77 anni) sono giunti allanostra osservazione. In tutti i casi si è trattato diformazioni aneurismatiche vere e non di pseudo-aneurismi, in quanto nessuno dei pazienti era sta-

to precedentemente sottoposto a manovre dia-gnostiche potenzialmente iatrogene. I pazienti conaneurisma dell’ arteria renale sono giunti alla no-stra osservazione entrambi con una diagnosi diipertensione arteriosa sistemica scarsamente ri-spondente alla terapia farmacologica. L’esecuzio-ne di un Eco-color Doppler delle arterie renali harivelato la lesione aneurismatica. Le dimensionidelle lesioni sono state stimate essere rispettiva-mente di 53 mm nella donna e 34 mm nell’uomo.Tra i pazienti affetti da aneurisma dell’arteria sple-nica, solo due presentavano sintomi direttamen-te attribuibili alla lesione aneurismatica, mentrenei restanti la diagnosi è stata posta del tutto oc-casionalmente in seguito all’esecuzione di un Eco-grafia dell’addome per altri motivi. In un caso ilpaziente presentava segni di ipertensione portale,con lieve movimento degli indici di funzionalitàepatica, mentre l’altro lamentava soltanto una vagadolenzia all’ipocondrio di sinistra da alcuni mesi.In tutti i casi, l’esecuzione della Risonanza Ma-gnetica Nucleare (RMN) o di un’Angio Tomo-grafia Assiale Computerizzata (TAC) hanno per-messo di confermare la diagnosi e consentito unavalutazione quantitativa delle lesioni (diametro

Figura 1. A. Spirali Nester® realizzate in platinoprovviste di fibre sintetiche che promuovono la for-mazione del trombo nei differenti diametri e lun-ghezze. B. Platinum coil a distacco controllato nel-le differenti configurazioni e misure.

A

B


Emboloterapia percutanea transcatetere delle dilatazioni aneurismatiche dei vasi splancnici

compreso tra 47 e 90 mm), nonché la definizionedei rapporti con le strutture anatomiche vicinio-ri. In tutti i casi di aneurisma dell’arteria splenica,la lesione era localizzata nel tratto medio-distaledella stessa. Tutti i pazienti sono stati sottopostiad embolizzazione percutanea transcatetere del-le lesioni aneurismatiche. Sono state utilizzate siaspirali Platinum coil a distacco controllato sprov-viste di fibre sintetiche, da 0,035’, con lunghezzadi 50 cm e diametro variabile da 8 a 15 mm (figura1B), sia spirali Nester® con rilascio mediante pu-sher in Platino e fibre di Dacron che ne aumenta-no la trombogenicità, di diametro variabile da 4 a12 mm e lunghezza fissa da 14 cm (figura 1A).L’utilizzo del platino invece che dell’acciaio è pre-feribile, perché possiede una conformabilità al-l’interno del vaso di gran lunga superiore per unaocclusione ottimale ed è inoltre RMN compati-bile, ossia non interferisce con la qualità delle in-formazioni diagnostiche fornite dalla metodica.In tutti i casi è stato eseguito l’approccio attra-verso puntura percutanea dell’arteria femoralecomune e dopo la prima fase angiografica, voltaa localizzare la sede della lesione, si è proceduto acateterismo superselettivo dell’arteria afferente lalesione mediante l’utilizzo di un catetere guidadedicato da 7F che ha consentito lo studio an-giografico della stessa. All’interno di quest’ulti-mo è stato avanzato un catetere preformato da5F idrofilico e successivamente, attraverso l’usodi un catetere da 3F munito di un doppio markerin punta, si è provveduto al distacco controllatodegli embolizzatori. Nel caso degli aneurismi re-nali, le spirali sono state rilasciate solo all’internodel sacco aneurismatico, lasciando pervie le arte-rie afferente ed efferente al fine di evitare l’insor-genza di ischemia renale. Nel trattamento deglianeurismi splenici, allorquando l’embolizzazionedella sacca non fosse possibile, in quanto il mag-gior diametro della lesione non ne ha consentitol’esclusione in piena sicurezza, si è provveduto adoccludere l’arteria afferente. In nessun caso, indi-pendentemente dalla tecnica utilizzata, si è comun-que osservato un’infarto splenico per la presenzadi vascolarità d’organo ottenuta dal circolo colla-terale. Nessun paziente è stato sottoposto ad epa-rinizzazione sistemica, mentre durante la proce-dura si è provveduto al monitoraggio continuodell’ECG e della Pressione Arteriosa Sistemica pervia invasiva attraverso incannulamento dell’arte-ria radiale. Il follow-up è stato eseguito medianteesame clinico ed Angio-TAC dell’addome a 4 set-timane dalla procedura, 6 e 12 mesi dalla stessaed una volta l’anno per gli anni successivi ed è

stato completato da tutti i pazienti (range 1-25mesi).

Aneurisma gigante dell’arteria splenica:descrizione di un caso

Paziente di 78 anni, maschio, giunto alla nostraosservazione con diagnosi ecografica di immagi-ne anecogena di circa 90 mm di diametro che al-l’esame color Doppler ha dimostrato essere dinatura vascolare arteriosa con contestuale presen-za di dilatazione dell’asse spleno-portale. L’ese-cuzione di un’angio-RMN ha confermato la dia-gnosi di dilatazione aneurismatica gigante (91 mm)della porzione medio-distale dell’arteria splenica.All’esame clinico, il paziente presentava modestisegni di ipertensione portale con riferita storia didolenzia all’ipocondrio di sinistra da alcuni anni.Il rischio chirurgico particolarmente elevato ac-canto all’età avanzata ci ha indotti ad optare perl’approccio percutaneo. Attraverso cateterismodell’arteria femorale comune destra si è procedutoall’angiografia superselettiva della lesione utilizzan-do un catetere Cobra idrofilico da 4F (figura 2).Per via dell’alto flusso ematico e delle dimensionidella lesione, la tecnica di rilascio di spirali volu-metriche a distacco controllato inserite nel saccoaneurismatico con conservazione della pervietàdell’arteria splenica (secondo una tecnica già uti-lizzata in ambito neuroradiologico per il tratta-mento degli aneurismi cerebrali), dopo un inizia-le tentativo risultato inefficace, è stata abbando-nata (figura 3).

Figura 2. Angiografia superselettivadell’aneurisma gigante mediante catetereidrofilico Cobra 4F.



In una prima fase sono state utilizzate sia spiraliNester® fatte avanzare attraverso il catetere Co-bra con l’ausilio di una guida Newton, che ha agi-to da pusher, sia spirali Platinum coil a distaccocontrollato, avanzate attraverso un catetere super-selettivo da 3F dotato di un doppio marker in pun-ta. Attraverso il medesimo catetere Cobra si èpertanto acquisita una nuova angiografia che haconfermato l’impossibilità di trattare la lesione at-traverso la progressiva embolizzazione della sac-ca senza andare incontro alla concreta eventualitàdi rottura della stessa date le sue dimensioni. D’al-tro canto, l’angiografia ha evidenziato una situa-zione anatomica particolarmente favorevole, re-lata alla presenza di un angolo acuto nel trattomedio dell’arteria splenica sufficientemente di-stante dall’arteria epatica, dall’arteria pancreaticanonché dalla dilatazione aneurismatica stessa.Pertanto abbiamo deciso di intraprendere una tec-nica del tutto similare alla chemio-embolizzazio-ne, avvalendoci dell’ ausilio dello stop-flow e alfine di evitare l’utilizzo di un catetere guida di gros-so calibro, abbiamo avanzato nel contesto dellalesione una guida da scambio idrofilica; usandopoi la tecnica “over the wire” abbiamo avanzatoun catetere a palloncino per PTA (8 mm di dia-metro per una lunghezza di 20 mm), posizionan-dolo a valle dell’angolo splenico suddetto e riti-rando successivamente la guida da scambio (figu-ra 4).A questo punto, sotto controllo angiografico, èstata attentamente posizionata la punta del cate-tere a palloncino in corrispondenza dell’angolosuddetto e al momento del gonfiaggio dello stes-

so si è assistito alla improvvisa riduzione dellavelocità di flusso ematico. Usando una guidaNewton e con il catetere a palloncino mantenutogonfio in posizione, si è iniziato dunque l’avanza-mento delle spirali Nester® di grosso diametro(20-22 mm) ed elevata forza radiale fino all’oc-clusione completa della arteria e alla sua trombo-si dimostrata, nelle fasi finali, dall’assenza di la-vaggio del mezzo di contrasto con il catetere apalloncino completamente sgonfio. Infine, la gui-da da scambio è stata avanzata attraverso il cate-

Figura 3. Tentativo inefficace di embolizzazionediretta della sacca aneurismatica.

Figura 4. Tecnica dello stop-flow al fine diembolizzare selettivamente il tratto medio dell’ar-teria splenica.

Figura 5. Angiografia finale che mostra l’assenzadi lavaggio del mezzo di contrasto con trombosicompleta della sacca aneurismatica e pervietà del-l’arteria epatica comune e della pancreatica.



tere a palloncino per PTA e posizionando nuova-mente il catetere diagnostico è stata dimostrata latrombosi completa dell’arteria splenica con la per-vietà sia dell’arteria pancreatica che dell’epatica co-mune (figura 5).

Aneurisma dell’arteria renale: descrizio-ne di un caso

Paziente di 47 anni, femmina, da alcuni anni af-fetta da ipertensione arteriosa sistemica control-

lata scarsamente dalla terapia farmacologica. Nel-l’ambito degli accertamenti diagnostici eseguiti,l’Eco Color Doppler delle arterie renali ha evi-denziato la presenza di un aneurisma sacciformedel tratto medio dell’arteria renale di sinistra dicirca 53 mm di diametro. La paziente è stata dun-que sottoposta a cateterismo sistemico e si è ese-guita un’angiografia selettiva dell’arteria renale disinistra, utilizzando un catetere coronarico JR da6F (figura 6).In questo caso, si è scelto di trattare la lesionemediante il posizionamento di embolizzatori deltipo Platinum coil sprovvisti di fibre sintetiche incorrispondenza della sacca aneurismatica, lascian-do pervie l’arteria afferente ed efferente al fine dievitare l’insorgenza di ischemia d’organo. In par-ticolare, attraverso l’utilizzo di un microcatetere

Figura 6. Angiografia selettiva dell’arteria renaledi sinistra utilizzando un catetere coronarico JR da6F.

Figura 9. Particolare del sistema di rilascio e mec-canismo di distacco controllato dei Platinum coil.

Figura 7. Iniziale tentativo di rilascio del Platinumcoil con tendenza dello stesso a collocarsi nel con-testo del vaso efferente e possibilità diriposizionamento fino al raggiungimento della po-sizione desiderata.

Figura 8. Posizionamento ottimale del Platinumcoil esclusivamente nel contesto della sacca senzainterferenza con il vaso efferente.



idrofilico superselettivo da 3F dotato di doppiomarker in punta, avanzato over the wire su mi-croguida da 0,014”all’interno del catetere da 6F,si è provveduto al rilascio controllato degli em-bolizzatori Platinum coil. Si definisce “distaccocontrollato” la possibilità degli embolizzatori diessere riposizionati e ritirati più volte, prima deldistacco definitivo, consentendo così un rilascioestremamente accurato nella posizione desidera-ta, ossia nel contesto della sacca aneurismatica,senza permeare l’arteria efferente (figura 7 e figu-ra 8). Il distacco controllato viene facilitato dal-l’utilizzo di un sistema di rilascio dedicato, checonsente un preciso posizionamento e riposizio-namento dei Platinum coil nel contesto della le-sione da trattare prima del rilascio definitivo (fi-gura 9).Costituito un endoscheletro all’interno della sac-ca già parzialmente trombizzata, si è agilmentecompletata l’esclusione della stessa dal circolo at-traverso l’inserimento di spirali Nester® dotate dimicrofibre trombogeniche al fine di chiudere il“nido” creato dagli embolizzatori a rilascio con-trollato. Il controllo angiografico al termine dellaprocedura ha evidenziato la completa esclusionedell’aneurisma dal circolo, con pervietà completadei vasi afferenti ed efferenti (figura 10).

Risultati

In tutti i 6 pazienti trattati, la procedura ha avutopieno successo indipendentemente dal tipo di le-

sione trattata, con esclusione completa della le-sione senza necessità di implementare procedureaggiuntive o di ricorrere a successive sedute. Du-rante la procedura di embolizzazione, non si èverificata alcuna delle complicanze relate alla tec-nica in esame ossia dolore, migrazione degli em-bolizzatori in altro distretto vascolare, potenzialedanno ischemico vascolare a carico del parenchi-ma splenico con possibilità di sovrainfezione edascesso lienale e, nel caso degli aneurismi renali,perdita del parenchima funzionante per coinvol-gimento involontario di rami polari superiori edinferiori e conseguente insufficienza d’organo.Non sono state peraltro osservate complicanzeperiprocedurali, ed i pazienti sono stati dimessitutti entro 48 ore in buone condizioni generali.L’esame Angio-TAC dell’addome, eseguito a 4 set-timane dalla procedura, ha dimostrato in tutti ipazienti una progressiva riduzione del diametrodelle lesioni conseguente alla trombosi del saccoaneurismatico e quindi alla sua retrazione. In nes-sun caso durante il follow-up è stata documenta-ta riperfusione o rivascolarizzazione della saccaaneurismatica. Nei pazienti affetti da aneurismadell’arteria splenica di maggiori dimensioni, nonvi è stata alcuna evidenza all’esame Angio-TACdi ischemia splenica durante il periodo di osser-vazione, e nei pazienti sintomatici si è osservatanormalizzazione degli indici di funzionalità epa-tica e regressione dei segni e sintomi di iperten-sione portale (figura 11). D’altra parte, nei pazientiaffetti da aneurisma dell’arteria renale si è osser-

Figura 10. Completa esclusione dell’aneurisma dalcircolo con pervietà dell’arteria renale sinistra e ditutti i rami segmentari intraparenchimali.

Figura 11. Angio-TAC dell’addome eseguita a 4settimane dalla procedura che mostra la completatrombosi dell’aneurisma splenico gigante senzasegni di rivascolarizzazione o riperfusione epreservazione del parenchima splenico.



vata normalizzazione dello stato ipertensivo sen-za alcuna necessità dell’ausilio di una terapia far-macologica.

Conclusioni e limiti dello studio

La storia naturale delle dilatazioni aneurismatichedei vasi splancnici è inesorabilmente verso la rot-tura, con un rischio compreso nelle diverse serietra il 3%4 e il 10%5. Come per tutti gli aneurismi,il rischio di rottura aumenta in concomitanza conlo stato di gravidanza, con conseguenze disastro-se in termini di mortalità materno-fetale. La ten-denza delle lesioni è verso la rapida espansionenel tempo con comparsa, per gli aneurismi del-l’arteria splenica, di ipertensione portale7,8; perquelli delle arterie renali di ipertensione nefro-va-scolare.L’emboloterapia percutanea transcatetere delledilatazioni aneurismatiche dei vasi splancnici si èdimostrata una tecnica sicura, priva di complicanzee clinicamente efficace e può rappresentare il trat-tamento di scelta nei pazienti affetti da aneurismidei vasi splancnici. Lo studio angiografico seletti-vo delle lesioni e il trattamento percutaneo delle

stesse eseguito contestualmente costituiscono unatto unico che evita i rischi connessi all’interven-to chirurgico tradizionale e riduce sensibilmenteil disagio procurato al paziente. La possibilità dieseguire la procedura in anestesia locale contieneulteriormente il rischio sia intra sia peri-operato-rio, in particolare nei pazienti che presentano le-sioni di notevoli dimensioni, e riduce la degenzaospedaliera. Nel caso di aneurismi dell’arteria sple-nica particolarmente voluminosi, il trattamentopercutaneo, se eseguito con gli accorgimenti tec-nici sopra descritti, può scongiurare il rischio dirottura ed evitare il ricorso alla splenectomia d’ur-genza. D’altra parte, in letteratura è riportato comel’embolizzazione transcatetere sia una tecnica col-laudata da tempo e ampiamente utilizzata nel con-trollo delle emorragie del distretto splancnico9 edunque, anche se tale trattazione esula in partedagli scopi del presente studio, se ne può propor-re l’utilizzo quale trattamento risolutivo in con-dizioni di emergenza oltre che in elettivo. L’ou-tcome a lungo termine di tale approccio a ridottainvasività dovrà essere attentamente valutato suun numero maggiore di pazienti e attraverso unfollow-up più lungo.

Bibliografia

1 . Baker KS, Tsuado J, Cho SR, et al. Splanchnic arte-

ry aneurysm and pseudoaneurysm: transcathether em-

bolization. Radiology 1987; 163:135-139.

2. Hallet JW Jr. Splenic artery aneurysm. Semin Vasc Surg

1995; 8:321-326.

3. Cohen JR, Shamash FS. Ruptured renal artery aneu-

rysm during pregnancy. J Vasc Surg 1987; 6:51-59.

4. Trastek VF, Pairolero PC, Joice JW, et al. Splenic

artery aneurysms. Surgery 1982; 91:694-699.

5. De Vries JC, Fry WJ. Pathogenesis and clinical signi-

ficance of splenic artery aneurysms. Surgery 1982; 91:200-

204.

6. Hillemans P, Knitza R, Muller-Hocker J. Rupture

of splenic artery aneurysm in a pregnant patient with

portal hypertension. Am J Obstet Gynecol 1996;

174:1665-1666.

7. Perrot M, Buhler L, Deleaval J, et al. Management

of true aneurysms of the splenic artery. Am J Surg 1998;

175:466-468.

8. Lee PC, Rhee RY, Gordon RY, et al. Management

of splenic artery aneurysms: the significance of portal

and essential hypertension. J Am Coll Surg 1999; 189:483-

490.

9. Rosch J, Dotter CT, Brown MJ. Selective arterial

embolization. A new method for control of acute ga-

strointestinal bleeding. Radiology 1972; 102:303-306.

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