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Efficienza gestionaleappropriatezza in sanità

&

Massimo Gallerani, Alfredo PotenaFerrara, 17 - 18 settembre 2009

La scelta del luogo di cura per i pazienti con Polmonite Acquisita in Comunità (CAP)

Scoring System for Prediction Model

+30+20+20+10+10+10 +10

Laboratory findingspH <7.35BUN >10.7 mmol/LSodium <130 mEq/LGlucose >13.9 mmol/LHematocrit <30 percentPO2 <60 mmHg (or O2 sat <90%)Pleural effusion

+20+20+20

+15+10

Physical examination findingsAltered mental statusRespiratory rate 30/minute or more Systolic blood pressure <90 mmHgTemperature <35 degrees C or 40degrees C or morePulse 125/minute or more

+30+20+10+10+10

Comorbid diseasesNeoplastic disease Liver disease Congestive heart failureCerebrovascular diseaseRenal disease

Age (in years)Age - 10 +10

Demographic factors Age: MalesAge: FemalesNursing home resident

PointsPatient Characteristics

Stratification of Risk Score for Prediction Model

71-90 total points

IIILow

> 130 total points

VHigh

91-130 total points

IVModerate

< 70 total points

IILow

ILow

Class Based on AlgorithmRisk

classRisk

• Nel corso degli ultimi 15 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP

- BTS 1987- ATS 1993- PORT 1997- ATS 2001 (Ewig 1998)

• La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dell’episodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero.

%

0

10

20

30

40

50

60

2001(N=2,970)

2002(N=2,844)

2003(N=2,719)

2004(N=2,674)

RicoveripotenzialmenteinappropriatiRicoveriappropriatitempestiviricoveri appropriatitardivi

L’esperienza di Ferrara

27% 25%

Disease management of Community Acquired Pneumonia

in a Local Health Care Unit in Italy: PPF (Progetto Polmoniti Ferrara).

L’algoritmo di Ferrara

Elements of the In-Home Treatment Plan*

A safe and secure home environment

• Caregiver education (ie, monitoring and treatment responsibilities)• In-home capability to carry out treatment plan• Antibiotics choice• Oxygenation• Smoking cessation• Hydration• Nutrition• Maintenance of functional capacity (ADL/Instrumental ADL)• Energy conservation• Treatment of ancillary symptoms (eg, cough and pain)• Treatment of coexisting illnesses (eg, diabetes and chronic ventilatory insufficiency)• Professional follow-up• Support services

*ADL activities of daily living.

Chest 2005; 127: 1752-1763.

15,4817752114647Totale

15,5832622093324,670,22008

15,3929951946725,169,32007

15,7830081906225,468,82006

15,0129301952426,067,92005

14,8026721805226,667,02004

16,3828851760926,267,42003

%decessiDecessiTotaleD.S.Media

Ricoveri per polmonite

Regione Emilia Romagna

2003-2008

16,70676404817,001701000Totale

17,5012269715,274,215,032919312,077,32008

18,0812669715,974,413,432720114,175,02007

16,8010864316,272,516,953017713,475,22006

15,6612277916,973,318,182815416,072,32005

15,469863417,174,220,442813716,671,92004

16,7210059815,973,620,292813814,870,92003

%DecessiTotaleD.S.Media%DecessiTotaleD.S.MediaSant'AnnaOspedale del Delta

Ricoveri per polmonite - 2003-2008

Riparti internistici – geriatria -pneumologia

60,0

62,0

64,0

66,0

68,0

70,0

72,0

74,0

76,0

78,0

80,0

Regione Delta Sant'Anna

200320042005200620072008

Età media

Regione ER Osp. Del Delta Sant’Anna

18,822,914,417,217,619,2200819,313,910,115,323,617,5200715,815,09,114,910,614,9200651,927,513,817,326,019,8200511,911,214,016,822,717,5200412,615,710,515,510,915,62003D.S.MediaD.S.MediaD.S.Media

decedutidimessiTotaleDelta

14,212,311,314,214,315,42008

17,713,913,715,417,916,42007

16,413,212,714,016,215,12006

10,410,19,912,910,813,02005

19,415,125,314,424,015,22004

14,611,410,813,412,713,62003

D.S.MediaD.S.MediaD.S.Media

decedutidimessiTotaleSant'Anna

DEGENZA MEDIA

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

Regione Delta Sant'Anna

200320042005200620072008

Percentuale di decessi

61,1% delle polmoniti sono CAP 24,9% associate a cure sanitarie e il 13,5% sono acquisite in ospedale

Sul piano clinico si sta tentando di migliorare le conoscenze ed il management attraverso la scelta di modelli differenziati. La Regione Emilia Romagna ha finanziato uno studio per confrontare il modello di implementazione di linee guida, sperimentato a Ferrara, o quello basato sulla centralizzazione del momento decisionale per le cure, proposto a Modena. Per entrambi i modelli gli studi preliminari sono stati favorevoli, resta da stabilire tuttavia quale modello (delegato al Medico di Medicina Generale o affidato allo Specialista Pneumologo sia caratterizzato da una migliore appropriatezza di uso delle risorse sanitarie (farmaci, ospedalizzazione) e da un migliore rapporto costo/efficacia.

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Efficienza gestionaleappropriatezza in sanità

&

Il progetto QUADRO

Nell’Azienda USL di Ferrara

Dott. Dario Bonetti

Medico di Famiglia

• PIEMONTE: ASL Cuneo 1, Cuneo 2, Novara, Vercelli, Biella, Torino 5, VCO, Alessandria, Torino 4

• LOMBARDIA: ASL Cremona, Lodi, Milano 1, Milano 2, Brescia, Lecco;

• LIGURIA: ASL 3 Genovese;• VENETO: ULSS Chioggia, Ovest Vicentino, Pieve di

Soligo; Cittadella, Padova, Este, Rovigo;• FVG: Accordo regionale (6 ASS e 2 AO);• EMILIA ROMAGNA: AUSL Ferrara, Piacenza,

Ravenna;• MARCHE: Accordo regionale – 3 Aree Vaste (Pesaro

Urbino, Fermo, Ascoli Piceno);• CAMPANIA: Accordo regionale (Na2, Na3, Na5, Av2,

Sa2);• BASILICATA: ASL Matera 4, Montalbano Jonico,

Potenza 2;• PUGLIA: Accordo regionale;• CALABRIA: ASL Cosenza;• SARDEGNA: ASL Oristano, Lanusei.

Realtà Operative progetto QuADRO(Aggiornamento Marzo 2009)

Obiettivo del Progetto

Sviluppare una metodologia per la gestione appropriata dei percorsi di salute per pazienti affetti da BPCO, attraverso la corretta diagnosi e terapia.Un insieme di semplici indicatori descrive il percorso terapeutico dei pazienti prima e dopo l’inizio del progetto.

identificazione coorte pazienti(database amministrativi)

intervento correttivo (miglioramento)

definizione processo di cura ideale(Linee Guida, PDT)

confronto terapia ideale

vs terapia attuale (autoanalisi, peer review)

ASL(coordina processo)

InformazioneScientifica Collaborativa

Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale

…per ciascun paziente:

• Effettuato almeno una spirometria • Definito stadio GOLD• Terapia secondo LG GOLD • Disassuefazione fumo• Vacc. antinfluenzale• Vacc. antipneumococco


Stimoli Fondamentali per il MMG

• Affrontare il Tabagismo• Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO• Appropriatezza trattamento farmacologico

(in base allo stadio)

Progetto QUADRO come strumento per il miglioramento dell’appropriatezza

diagnostica e terapeutica attraverso l’auditDott. Dario Bonetti Medico di Medicina

Generale

Affrontare il Tabagismo


Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO

Pooled prevalence attesa: 8,9%Dott. Dario Bonetti Medico di Medicina Generale

Appropriatezza trattamento farmacologico


Azienda USL FerraraComitato Tecnico per la

Medicina Generale

Progetto BPCO


• Costituzione Gruppo di lavoro Interaziendale per produzione Documento “Linee Guida specifiche BPCO”-

• Organizzazione incontro seminariale con tutti i MMG per presentare documento “Linee Guida specifiche BPCO”

• Creazione di schede individuali per ogni singolo Medico rappresentative della popolazione assistita con gravi problemi respiratori , mediante l’uso di indicatori quali : consumo farmaci R03 , consumo prestazioni di spirometria, ricoveri per BPCO , codice esenzione per asma ed insufficienza respiratoria

• Individuazione Coordinatori NCP disponibili al percorso di formazione Audit “ Progetto BPCO ”


Schede personalizzate per ogni singolo Medico riportantivalori dei propri assistiti per gli indicatori convenuti :

Nome cognome assistitito ,C.F. ,n° T.S. , data nascitaEsenzione asmaEsenzione IRCSpirometrieDRG ( respiratori )DDD totali farmaci R03BPCO : si/ no ?

VALUTAZIONE: i MMG sono stati invitati ad individuare i pazienti potenzialmente affetti da BPCO sulla base del consumo di farmaci e a confermarne la diagnosi secondo le Linee Guida


CodiceFiscale

TesseraSanitaria Cognome Nome Data

nascita

Esenzione ASMA

007.493

Esenzione Insuf.Resp.

Cronica024.518.81

Spirometrie2007

DRG2007

FarmaciR03

DDD Totali2007

PazienteBPCO

(SI/NO)

SCHEDA DATI “PROGETTO BPCO” Dr. ____________NCP __________

• I Coordinatori hanno informato i Colleghi Medici del NCP che poi hanno ricevuto al domicilio la scheda prestampata “Progetto BPCO ”

• I singoli MMG una volta ricevuta la scheda hanno valutato i propri assistiti secondo le indicazioni L.G. e riconosciuto l’appropriatezza della diagnosi di BPCO compilando con si/no la colonna rispettiva

• In preparazione dell’ AUDIT è stato organizzato un incontro con tutti i Coordinatori di NCP, durante il quale sono stati ripresi tutti concetti del documento L.G. BPCO

• In occasione dell’AUDIT i Coordinatori hanno richiamato i concetti essenziali del documento L.G. BPCO e raccolto le schede compilate dai Colleghi (o li hanno invitati a compilarla, nel caso l’avessero dimenticata); si è discusso a piccoli gruppi sulla appropriatezza delle diagnosi riconosciute e/o proposte


Il coinvolgimento di tutti i MMG dell’Azienda USL di Ferrara nel progetto consente di valutare l’influenza della formazione in AUDIT sulla appropriatezza prescrittiva del singolo Medico

E’ stata costruita una apposita banca dati:

• scheda assistiti per singolo MMG (con gli indicatori specificati)• scheda generale con elenco di tutti i MMG e il rispettivo

valore di spesa ( totale fustelli ) Farmaci R03, DDD totale, spesa media procapite, costo medio DDD

E’ previsto un confronto ed una analisi dei dati che “fotografano” lasituazione PRIMA e DOPO l’intervento AUDIT

Detta analisi sarà proposta ad un successivo AUDIT di tutti i MMG


CODDIAGNOSI DESCRIZIONE_DIAGNOSI

4910 BRONCHITE CRONICA SEMPLICE

4911 BRONCHITE CRONICA MUCOPURULENTA

4918 ALTRE BRONCHITI CRONICHE

4919 BRONCHITE CRONICA NON SPECIFICATA

49120 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,SENZA MENZIONE DI ESACERBAZIONE ACUTA

49121 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA, CON RIACUTIZZAZIONE

51881 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

51882 ALTRE INSUFFICIENZE POLMONARI, NON CLASSIFICATE ALTROVE

51883 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA

51884 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA

ANALIZZATI DRG con seguenti DIAGNOSI:

Anno 2007: n. ricoveri 1.478

n. spirometrie 12.747


R03ACagonisti selettivi dei recettoribeta2-adrenergici

R03AC02 salbutamolo

R03AC03 terbutalina

R03AC04 fenoterolo

R03AC12 salmeterolo

R03AC13 formoterolo

R03AKadrenergici ed altri farm. per disturbiostruttivi vie resp.

R03AK03 fenoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK04 salbutamolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK06 salmeterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK07 formoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03BA glicocorticoidi

R03BA01 beclometasone

R03BA02 budesonide

R03BA03 flunisolide

R03BA05 fluticasone

R03BB anticolinergici

R03BB01 ipratropio bromuro

R03BB02 oxitropio bromuro

R03BB04 tiotropio bromuro

R03DA derivati xantinici

R03DA04 teofillina

R03DA05 aminofillina

R03DA08 bamifillina

R03DA11 doxofillina

ANALIZZATI i seguenti FARMACI R03:

Situazione complessiva aziendale di tutti MMG perl’anno 2007 consumo Farmaci R03 :

• Valore totale fustelli : 4.401.847• DDD totali : 4.163.063• Spesa media procapite : 13,86• Costo medio DDD : 1,06


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