SCUOLAEUROPEADIANESTESIAOSTETRICA

CorsoBiennalediAltoPerfezionamentoin

ANALGESIA,ANESTESIAETERAPIAINTENSIVAOSTETRICA

Direttore:Prof.GiorgioCapogna

AnnoAccademico2017-2018

GRAVIDANZAGEMELLARE

Dott.ssaCinziaLeopardiRoma,12Ottobre2018

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INDICE

INTRODUZIONE3

1. DEFINIZIONEEFREQUENZA5

2. CLASSIFICAZIONEEDEZIOPATOGENESI6

3. EPOCAGESTAZIONALEETECNICAPERLACORRETTADIAGNOSIDI

CORIONICITÀEAMNIONICITÀ8

4. DIAGNOSIPRENATALE:TESTDISCREENINGNONINVASIVIEINVASIVI

NELLAGRAVIDANZAGEMELLARE13

5. COMPLICANZEMATERNEEFETALINELAGRAVIDANZAGEMELLARE21

6. GESTIONECLINICADELLAGRAVIDANZAMULTIPLANONCOMPLICATA31

7. TEMPIEMODALITÀDELPARTONELLEGRAVIDANZEGEMELLARI33

BIBLIOGRAFIA36

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Introduzione

Il tema della gemellaritá ha da sempre affascinato l'essere umano. Dalle gesta

degli argonauti Castore e Polluce, ascesi al cielo a formare la costellazione dei

gemelli, all’epopeadiRomoloeRemo, cheavrebbecondottoalla fondazionedi

Roma, i gemelli hanno rappresentato simbolicamente il dualismo dell’essere

umanostesso,tendenteall’armonia,quandoleduecomponentisonoinequilibrio

tra loro o allo scontro e al conflitto, quando il bisogno di affermazione e

individuazionedeve risolvere la tensione tragliopposti. Se iDioscuri greci,del

tutto complementari, sembrano rappresentare il tutto soloattraverso ladualità

della coppia, l’individuazione di Romolo deve invece passare attraverso la

risoluzione della rivalità con il fratello Remo e quindi l’unicità può essere

raggiunta solo con l’annullamento della dualità e quindi del doppio. Ci sembra

interessante introdurre queste tematiche perché, come vedremo in questo

lavoro, le dinamiche appena descritte possono riguardare anche la relazione

gemellareall’internodell’uteromaterno.Nellavitaintrauterinacipuòessereuna

condizionediequilibriotraifeti,checonduceaunosviluppoarmonicotraidueo

unacondizionedisquilibrio,chepuòcondurreacomplicanzeimportantiacarico

dellamadreediunooentrambiigemelli. Igemellisonoincontinuainterazione

tra loro e si condizionano quindi a vicenda sia per quanto riguarda lo sviluppo

fisico sia per quanto riguarda quello psichico: quella tra i gemelli è una

comunicazione stretta, totale, che inizia a livello fetale per tutte le coppie, con

reciprochesollecitazionierispostecheproseguirannopertuttalavita.Inambito

scientificoglistudigemellarisonostatiimpiegatiindiversedisciplineperstudiare

l'influenzadell’ereditarietà edell'ambiente sull'essereumano: i gemellimonoo

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dizigotipossonoessereconsideraticomeunasortadi"esperimentodellanatura"

checonsentedistudiaredalvivoglieffettidell’ambienteedeifattorigeneticisu

molteplici eventi fisiologici e patologici. In campo medico invece, è stata la

gravidanzagemellareacostituire,sindall’antichità,oggettodigrandecuriositàe

interessescientifico.TantoIppocrateeGaleno,quantolescuolemedicheArabae

Salernitana,dedicaronoampietrattazioniall’argomento.Mentreeranobennotii

rischimaternie fetaliconnessiallagravidanzagemellare,sinoa tempipiuttosto

recenti, la curiosità degli studiosi si incentrava principalmente sull’eziologia del

fenomeno. Solo alla fine del secolo scorso, con gli studi di Duncan, la scienza

ostetricahaposto lebasiper lo studio sistematicoe scientificodelledinamiche

connesse alla gestazione multipla. Il recente aumento di gravidanze multiple,

conseguentealsemprepiùvastoimpiegodelletecnichediriproduzioneassistita,

haoggipostoquestacondizionealcentrodell’attenzionedeglioperatorisanitari,

per le notevoli problematiche di ordine ginecologico, ostetrico, etico ed

economico che ne derivano. Data la vastità di studi riguardanti le gravidanze

gemellari, abbiamo deciso in questo lavoro di concentrare la nostra attenzione

sulle gravidanzemultiple più frequenti, quelle bigemine, approfondendo alcuni

aspetti di questo tipo di gravidanza che sono sembrati di particolare interesse

clinicoescientifico.

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1-DefinizioneeFrequenza

Nellaspecieumanailfetoprodottoègeneralmenteunico,parliamoinvece

di “gravidanza gemellare” o “bigemina”quando i feti sono due. Nella specie

umana la gravidanzagemellare spontaneaèuneventopiuttosto raro, si ritiene

infattichelafrequenzadigravidanzabigeminasiadi1/80echetalefrequenzasi

riduca in maniera significativa se vengono prese in esame altre gravidanze

multiple(trigemina,quadrigemina…).Nellenazionioccidentali,fraglianni’50ela

prima metà degli anni ’70, la percentuale di gravidanze multiple è andata

diminuendo in maniera costante grazie alla progressiva riduzione della

percentualedigravidanzeindonnedietàsuperioreai35anni,dovutaallemutate

condizionisociali,economicheesanitariediquelperiodo.Taletendenzaèandata

tuutaviamodificandosidallasecondametàdeglianni’70finoadoggi,quandosiè

cominciato a osservare un aumento dell’incidenza delle gravidanze multiple in

tuttiiPaesisviluppati.InGranBretagna,inFranciaenegliStatiUnitiadesempio,

lafrequenzadigravidanzegemellarinelbiennio1989/90risultavaaumentatadel

30%rispettoal1972/73.Allabasediquesto improvviso incrementoneltassodi

gestazioni gemellari va sicuramente riconosciuto il ruolo svolto dall’aumentato

impiego di farmaci per l’induzione dell’ovulazione, sia nel trattamento della

sterilità anovulatoria, sia nell’induzione dell’ovulazione multipla nell’ambito di

protocollidi riproduzioneassistita.Minore rilevanzaè sembratoavere invece in

questoperiodo ilprogressivoaumentodellapercentualedigravidanze indonne

di età superiore ai 35 anni, vista lapercentuale costantedi gravidanzemultiple

spontaneeosservate(DiCarloetal.,1999).

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2-ClassificazioneedEziopatogenesi

Le gravidanze gemellari possono essere distinte in base a due differenti

aspetti: la zigosità, ovvero il tipo di concepimento e la corionicità, il tipo di

placentazione.

La gravidanza può esserequindi dizigotica(DZ) quando per ovulazione

multipla vengono liberati due ovociti fecondati da due spermatozoi diversi. I

gemellisidicono inquestocasodizigotierisultanogeneticamentediversi. Idue

zigotisi impiantanonellapareteuterinaseparatamenteequestodeterminauna

gravidanza gemellare bicoriale, cioè con due placente separate. Anche se in

passato si riteneva questa condizione come l’unica possibile si è visto

recentemente (Ekelund CK, et al., 2008) che nelle gravidanze ottenute da PMA

(ProcreazioneMedicalmenteAssistita)sipuòriscontrareunfenomenodifusione

dellemorulenello stadioavanzato con successivo sviluppodi un’unicaplacenta

(circa4,5%deicasi). Inquestiraricasi igemellidizigoticondividerannoun’unica

placentaesipotràparlaredigravidanzagemellaremonocoriale.Iltassodigemelli

dizigoti aumenta all'aumentare dell'età materna e in caso di familiarità. Le

gravidanzedizigoticherappresentanoil70%dituttelegravidanzegemellari.

Parliamo invece di gravidanza monozigotica (MZ)quando uno zigote, per

cause sconosciute, va incontro a una divisione successiva alla sua formazione.

Questo tipo di gravidanza rappresenta il restante 30% di tutte le gravidanze

gemellari. A seconda del momento in cui avviene la divisione si possono

distingueredifferentisituazioni.Se ladivisionedellozigoteavvieneentro60ore

dallafecondazione,siformerannodueplacenteeduesacchiamnioticiesipotrà

quindi parlare di gravidanzabicoriale biamniotica (1/3 dei casi). Se la divisione

avvienetra il4ºe l’8ºgiornodallafecondazionesiavràunasolaplacentaedue

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sacchi amniotici e la gravidanzasarà definitamonocoriale biamniotica (2/3 dei

casi).Seladivisioneavvienedopol'8ºgiorno,maprimadel13°,siavràunasola

placenta ed un solo sacco amniotico e parleremo di gravidanzamonocoriale

monoamniotica (1% dei casi). Se la divisione avviene infine dopo il 13º giorno

dalla fecondazione, si formerà una sola placenta e un solo sacco amniotico,

condizionedefinitagravidanzamonocorialemonoamnioticacongemellicongiunti

o siamesi (condizione rarissima). In tutti i casi appena descritti, i gemelli sono

dettimonozigotiesonogeneticamenteidentici.

Riassumendo, le gravidanze gemellari possonoesseredizigotiche (70%dei

casi)emonozigotiche (30%dei casi).Mentre legravidanzegemellaridizigotiche

sono, salvo le rare eccezioni descritte, sempre bicoriali biamniotiche, in caso di

gravidanze gemellarimonozigotiche dovremo distinguere le gravidanze bicoriali

biamniotiche da quelle monocoriali biamniotiche e da quelle monocoriali

monoamniotiche.Ladeterminazionedelsessodeigemellibicorialipuòessereun

primo indicatore per stabilirne la zigosità. Se i gemelli bicoriali sono di sesso

discordanteinfatti(cioèunmaschioeunafemmina)potremogiàesseresicuridi

essereinpresenzadigemellidizigoti,cioèdiversigeneticamente.Incasoinvecedi

gemelli bicoriali di sesso concordante invece (duemaschi odue femmine), sarà

necessariodeterminarnelazigosità.Dastudisuineonatisiècomunquevistoche

solo il 20% dei gemelli di sesso concordante sonomonozigoti e quindi identici

geneticamente.

Dal momento che le gravidanze monocoriali hanno un rischio di

complicanzemaggiore rispetto a quelle bicoriali, appare evidente l’importanza

ricorpertadalladiagnosidicorionicitànellastratificazionedelrischioperinatalee

nellaprogrammazionedellasorveglianzaostetrica.Ladefinizionedellacorionicità

puòesserefattaconl’ecografiadelprimotrimestre(WolfgangMoroderetal.,2003).

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3-Epocagestazionaleetecnicaperlacorrettadiagnosidicorionicitàeamnionicità

La mancanza di precise informazioni patogenetiche e lo scarso potere

risolutivo della diagnostica per immagini, ha reso molto difficile, in passato, la

conoscenzadel tipodiplacentazioneodi zigositàdiunagravidanzaplurima. La

diagnosidicorionicità,amnionicitàezigositànonèstataquindisemprediagevole

determinazione. L'elevato potere di risoluzione delle moderne apparecchiature

ecografiche consente invece oggi di conoscere con largo anticipo il tipo di

placentazione nelle gravidanzemultiple, fornendo informazioni decisive sotto il

profilo clinico e prognostico. L'approccio ecografico alla diagnosi prenatale di

corionicitàraggiungeattualmenteun'affidabilitàdel95%circa,conilvantaggiodi

essere innocuo, incruento e ripetibile. Ciò avviene grazie al riconoscimento di

markers specifici quali il numero delle placente, il numero delle membrane

amniocoriali,lospessoredelsettointeramnioticoelaricercadelsegno"lambda".

Seledueplacentesonototalmenteseparate,ladiagnosidicorionicitàèsemplice,

poichésidistinguonoduedistintipiattiplacentari.Seinveceledueplacentesono

contigue offrendo l’immagine di una singolamassa placentare, la diagnosi può

risultarepiùcomplessa.Intalcasooccorrericercareilcosiddetto“segnolambda”

(o“twinpeaksign”)(Bessisetal1981),inquantoiduecorion,nelpuntodiincontro

delle due placente, si sollevano dal proprio piatto placentare per delimitare la

propriacameragestazionale,formandounospaziotriangolareincuisiaddentrail

mesodermacorialeedunsettospessotraleduecameregestazionali,contipico

aspettoalambda(Fig.1)(KalilA.etal2016)(SIEOGLineeguida2015).

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Figura1.Segnolambda.Nel primo trimestre è facile differenziare, tramite tecnica ecografica, la

gestazionebicorialedaquellamonocorialeperchè il sepimentochedifferenzia i

due sacchi èben visibile.Nonaltrettanto semplice èdifferenziare la gestazione

monocorialebiamnioticadaquellamonocorialemonoamniotica.Ladiagnosipuò

essere effettuata ricorrendo alla via endovaginale ma, soprattutto, contando i

sacchivitellinichesonoinnumerougualeaisacchiamniotici.

Nel secondo e nel terzo trimestre, per riconoscere l'amnionicità di una

gravidanza gemellare in presenza di placente fuse si deve ricorrere alla

determinazionedelsessofetale.Incasodisessoconcordantebisognavalutarelo

spessoredelsettoamniotico.Dettavalutazioneèpuramentevisivaesoggettiva,

basandosi sull'esperienza dell'operatore. Nel secondo e nel terzo trimestre, la

mancata visualizzazione della membrana che separa i feti non deve far porre

necessariamente diagnosi di monoamnionicità se questa non è stata già

evidenziata nel primo trimestre. Infatti, in caso di sindrome da trasfusione feto

fetale, della quale parleremo più avanti, il feto trasfusore può presentare un

oligoidramnios così spiccato che lemembrane amniotiche appaiono addossate.

Per stabilire con sufficiente sicurezza la diagnosi di amnionicità, di

corionicità e di zigosità è bene seguire un iter diagnostico che sarà quindi

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parzialmente diverso in relazione all'epoca di gestazione nella quale si effettua

l'esameecografico.Sel'esameecograficovieneeffettuatonelprimotrimestredi

gestazione,sidovràprimadituttorilevareilnumerodellecameregestazionali.Se

lecameregestazionali sonodueparleremodiplacentazionebicoriale. Incasodi

gravidanzamultipla,inrelazionealnumerodellecameregestazionali,parleremo

invece di placentazione tricoriale, tetracoriale e così via. Il secondo passo sarà

evidenziarequantiembrionisonopresentiinognicameragestazionale.Possiamo

infatti osservare in ciascuna camera uno o due embrioni. Se osserviamo due

embrionisitrattadigravidanzagemellaremonocorialeedèimportantevalutarne

l'amnionicità. Le due membrane amniotiche appaiate senza interposizione di

corion possono costituire una membrana divisoria molto sottile (1,5-2 mm),

spessodifficilmenterilevabileecograficamente,chesicongiungeconilcorionad

angolo retto,dando luogoal cosiddetto“segnoT”o“Tsign” (Fig.2) (KalilA.etal.

ISUOG Practice Guidelines, 2016) e (SIEOG Linee guida 2015). Nel primo trimestre di

gravidanzaquestavalutazionepuòesseremoltodifficileperchèilsettoamniotico

è estremamente sottile e può essere evidenziato solo con l'esame ecografico

transvaginale.

Figura2.SegnoT.Utile per la determinazione di amnionicità è inoltre la conta dei sacchi

vitellini.Poichèilnumerodeisacchivitelliniosservabilinellacameragestazionale

di una gravidanza gemellare monocoriale corrisponde al numero dei sacchi

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amniotici, la conta dei sacchi vitellini ci permette di stabilire se una gravidanza

gemellare monocoriale è mono o biamniotica, contribuendo a diminuire le

possibilitàdierrorenelriconoscereunagravidanzagemellaremonocorialealla6a-

8asettimana.Seinunasingolacameragestazionalesiosservanodueembrionivivi

ma un solo sacco vitellino si tratterà di una gravidanza gemellaremonocoriale

monoamniotica.Inpresenzadiunsolosaccovitellinoedidueembrionibisognerà

accertarsiconripetuticontrolliche igemellinonsianocongiunti.E'solo intorno

alla 10a- 12asettimana di gestazione che potrà essere posta con certezza la

diagnosidigemellaritàcongiuntastabilendo,nellamaggiorpartedeicasi,iltipodi

congiunzionefetale.Selecameregestazionalisonoseparatedaunsettospessoè

chiaro che ognuna di queste è dotata di una sua autonoma corionicità. È utile

sottolineare che per ogni camera gestazionale bisogna ripetere la valutazione

precedentementeesposta.

Diverso è invece l'iter diagnostico se l'osservazione ecografica di una

gravidanza bigemina avviene dopo la 16asettimana di gestazione. L'esame

ecograficoinizieràinfattiinquestocasodall'osservazionedeigenitali.Seigenitali

sonodiscordanti ed i feti presentanoplacentedistinte con setto interamniotico

spesso, la gemellarità è dizigotica. Se i genitali fetali sono dello stesso genere

bisogna osservare la placenta. Se le placente sono due e ben separate, la

gemellaritàèbicorialebiamniotica.Selaplacentasembraessereunicasidevono

valutare le caratteristiche del setto che divide le camere gravidiche. Se il setto

interamnioticoesisteedèspesso,sitrattadigravidanzabicorialebiamnioticaein

talcasononsitrattadiplacentaunica,madiplacentecontigueofuse.Seilsetto

èsottilesitrattadigravidanzamonocorialebiamniotica.Seilsettononesiste,si

deve, come già detto, essere molto cauti prima di asserire che si tratta di

gravidanza monocoriale monoamniotica dato che uno dei feti potrebbe essere

affettodaoligoidramniosedintalcasolemembraneamniotiche,essendoadese

alfeto,nonsonovisibili.Unaltrocasoincuilemembranepotrebberoesseremal

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visibilièquellodipazientiobese.L’obesitàmaternadeterminainfattiunpoteredi

risoluzioneecograficominoreequindiaumentaledifficoltànelladeterminazione

dicorionicitàeamnionicità.

In conclusione, prima di porre diagnosi di gemellarità monocoriale

monoamniotica,lapazientedeveesserevalutataaccuratamentee,senecessario,

ripetutamente, tenendo conto dell'iter diagnostico descritto. Ciò, sia perchè la

gemellaritàmonocorialemonoamnioticaèrelativamenteraramaancheperchèè

unacondizionecheponeenormiproblemidimanagementepertantodeveessere

tempestivamente riconosciuta.E' ovvio che, una volta posta diagnosi di

gravidanza monocoriale monoamniotica sia fondamentale escludere che i feti

siano congiunti. E' necessario ricordare che in caso di gravidanza multipla con

numerodi feti superiore a due, lo stesso ragionamento fattoprima va ripetuto

perognicameragravidicaesidevetenerepresentechelaprecisionediagnostica

nellostabilirelazigosità,lacorionicitàel'amnionicitànonèsempreeccellente.

Daquantosopradescritto,apparefondamentale,nelcasodellegravidanze

multiple, la valutazione della corretta epoca gestazionale. La datazione si basa

sulla misurazione del CRL dei feti (misura di lunghezza dal vertice al sacro),

effettuatainscansionesagittaleeinposizioneneutra,utilizzandolestessecurve

biometriche della gravidanza singola. La ridatazione ecografica deve essere

effettuataseilvalorebiometricodelfetoconCRLmaggiorenonècompresonei

limitidinormalitàdellecurvediriferimento,eladifferenzatraepocagestazionale

ed epoca di amenorrea è uguale o superiore ad una settimana. Si preferisce

utilizzare il feto con CRLmaggiore, per evitare il rischio di basarsi sul feto più

piccolo, che potrebbe essere affetto da una precoce forma di patologia della

crescitafetale.IncasodigravidanzaottenutamediantetecnichediPMA,l’epoca

gestazionaleèinvecedefinitasempredalladatadelprelievoovocitario.

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4 -Diagnosi prenatale: test di screeningnon invasivi e invasivi nellagravidanzagemellare

Ladiagnosticaprenataleèquell’insiemediesamieindaginichepermettono

di controllare lo stato di salute del feto durante la gestazione. Attraverso le

tecnichedidiagnosiprenatale,chepossonoconsistereinindaginisiastrumentali

sia di laboratorio, è possibile isolare patologie di diverso tipo a carico del feto:

genetiche, iatrogene, infettive o ambientali. Come per le gravidanze singole,

ancheper le gravidanze gemellari vengonoquindi effettuati screening prenatali

perindividuareilrischioolapresenzadidiversitipidianomaliedelfeto.Datoche

legravidanzemultifetalihannounrischioaumentatodianomaliemorfologichee

aneuploidie,unruolofondamentalenell’iterdiagnosticoprenataleèquellosvolto

dalcounselingrivoltoaigenitori.

Il counseling riguardante i test di screening e i test diagnostici per le

aneuploidie è notevolmente complesso a causa di alcuni fattori peculiari della

gemellarità, quali la zigosità e la corionicità, l’abilità tecnica dell’operatore, la

fattibilitàdelprelievo,lemodalitàconcuilagravidanzaèstataottenuta(PMA)e

lepossibili implicazioni incasodiriscontrodiun’anomaliacromosomicaacarico

di uno dei gemelli. Nel primo trimestre di gravidanza, come abbiamo visto in

precedenza,sipuòdeterminareconladovutaaccuratezzalacorionicitàgraziealle

rilevazioni ecografiche e all’individuazione del segno lambda; abbiamo visto

altresì come non sia invece altrettanto possibile una determinazione accurata

della zigosità dei gemelli. È importante quindi nel corso del counseling,

soprattutto in caso di gravidanze ottenute con l’ausilio di tecniche di PMA,

comunicare inmodo chiaroquesto tipodi informazioni. È inoltre fondamentale

duranteilcounselingillustrareallapazienteoallacoppiagenitorialeloscopodei

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testdisponibili,laloroaccuratezzaeilorolimiti,lecomplicanzeeirischiaiqualiè

possibileandareincontro,ledifficoltàtecniche,itempidirisposta,leimplicazioni

in caso di riscontro di un’anomalia cromosomica e l’eventuale, conseguente,

procedura di terminazione selettiva del gemello affetto. Data la complessità

informativa e tecnica legata a questi aspetti, appare evidente la necessità che

questo tipo di counseling, come anche le procedure di screening prenatale,

venganoeseguitiincentridiriferimento.

Come per le gravidanze singole, anche per le gravidanze multiple i test di

screening prenatale possono essere di tipo non invasivo e invasivo e avere

differentilivellidiattendibilitàoltrechedirischio.

Tra i test non invasivi troviamo il Test Combinato e il più recente NIPT (Non

InvasivePrenatalTesting).

Il Test Combinato del I trimestre è costituito dalla misurazione della

translucenza nucale mediante esame ecografico e dal dosaggio biochimico di

PAPP-A (Pregnancy-associated Plasma Protein-A) e free-beta-HCG (Human

ChorionicGonadotropin)nel sanguematerno tramiteprelievo sanguigno.Anche

sequesto testhanellagravidanzagemellareunaperformance inferiore rispetto

alla gravidanza singola viene comunque considerato efficace. Uno dei motivi

principali della riduzionedellaperformancedel test combinatonelle gravidanze

gemellari è la difficile interpretazione della componente biochimica, in quanto

ciascun gemello contribuisce in parte variabile alla concentrazione degli analiti

senza la possibilità di determinarne la concentrazione individuale. Infatti, nei

gemelli discordanti per l’anomalia cromosomica, gli analiti biochimici del feto

affetto potrebbero essere alterati da quelli del feto non affetto. Per ovviare

parzialmente a questo problema, il calcolo dei multipli della mediana (MoM)

andrebbe aggiustato per la gemellarità e la lunghezza cranio caudale dei feti,

assumendo che ciascun gemello contribuisca in parte equa alle concentrazioni

deglianalitinelsanguematerno.IlcalcolodelleMoMandrebbeinoltreaggiustato

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periltipodigemellarità.Indefinitival’aggiuntadellabiochimicariduceiltassodi

falsipositivichesarebbepiùaltochenellesingole,inquantolaNTèpiùelevata

specialmentenellegravidanzemonocoriali(MadsenHN,etal.A2011).Similmentea

quantoaccadeperlegravidanzesingole,ancheletecnichediPMAinfluenzanola

concentrazione degli analiti biochimici, per cui anche questo fattore andrebbe

inseritonelcalcolodelrischiocomeunfattoredicorrezionedelleMoM(Maymon

R.etal2005). Infine,nelcasodivanishingtwin (abortoprecocediungemello) in

cuisiastatovisualizzatoilpoloembrionale,èsconsigliabileeseguirelabiochimica

materna inquanto lacomponentebiochimicadelgemello riassorbitoaumenta i

falsinegativi(SpencerK,etal.2010)(ChasenST,et2006).Ciòèsoprattuttoverodopole

8-9 settimane di gestazione. Viceversa, prima di tale epoca, nel computo del

rischio può essere inserita anche la componente biochimica. Lo stesso vale nel

caso di una gravidanza trigemina in cui uno dei feti è andato incontro al

fenomenodelvanishingtwin(KrantzDA,etal.2011).

Nellegravidanzebicoriali(dizigoti) lamisurazionedellatranslucenzanucale,o

dialtrimarcatoriecograficidiIIlivello,indicailrischiodianeuploidiaodialtre

problematiche feto-specifiche. In questo contesto, la capacità identificativa

della misurazione della translucenza nucale associata all’età materna è

sovrapponibileaquelladellagravidanzasingola(75-80%),maconil5%difalsi

positiviperciascunfeto(SebireNJ,etal.1997).

Nelle gravidanze monocoriali il rischio di aneuploidia è teoricamente uguale,

specifico per quella gravidanza. Per questo motivo è utilizzata la media delle

misurazioni della translucenza nucale dei due gemelli nel calcolo del rischio.

Tuttavia, la discrepanza tra le translucenze nucali (se maggiore del 20%) deve

essereinterpretataconcautelainquantoalcunistudihannosuggeritochequesto

riscontro, piuttosto che al rischio di aneuploidia, si associ ad un aumentato

rischio di esiti avversi come trasfusione feto fetale, aborto spontaneo omorte

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endouterinadiunodeiduegemelli(KaganKO,etal.2007)(SebireNJ,etal.1997).

Nelle gravidanze multifetali (quando il numero di feti è superiore a due)

l’interpretazionedellabiochimicamaternaèancorapiùcomplessa.Inquesticasi

è ragionevoleoffrire lo screening tramite la solamisurazionedella translucenza

nucale. Alcuni studi suggeriscono che l’aggiunta della misuraziuone dell’osso

nasaleporterebbeaunariduzionedeifalsipositivida11.7%a7.4%(KrantzDA,et

al.2011).

Tra i test non invasivi si sta diffondendo negli ultimi anni l’impiego di

un’altra tecnica definita NIPT (Non Invasive Prenatal Testing). Questo esame,

eseguibiletramiteprelievodelsanguematerno,permettedirilevarelapresenza

dicellulefetali intatteediDNAliberodioriginefetale(cffDNA)chea lorovolta

costituiscono il materiale genetico di studio per la rilevazione delle

cromosomopatiepiùfrequenti.Questotipoditesthadimostratonellegravidanze

singoleunasuperioritàrispettoaltestcombinato(GillMM,etal.2014).

ComeperiltestcombinatoancheilNIPTèinvecepiùcomplessonellagravidanza

gemellare, in quanto appare determinante il fattore zigosità. In particolare, in

quella bicoriale, la presenza di Trisomia 21 è di solito discordante e di

conseguenzalaquantitàdelcffDNAdelfetoaffettovienediluitadaquelladelco-

gemellononaffetto.Inoltreiduefetipossonocontribuireinmododifferentealla

quantità totale di cffDNA di origine fetale nel sanguematerno. In questo caso,

l’attendibiltàdel testvienevalutata dalla frazione fetaledel fetocon laminore

contribuzione al cffDNA del plasma materno, che è inferiore rispetto alla

gravidanza singola (8% vs 10%).Nella gravidanzamonozigote, la frazione fetale

mediaèsuperiorediquelladellagravidanzasingola(14%vs10%)el’applicazione

del cffDNA non presenterebbe differenze con la gravidanza singola. Il tasso di

fallimento del test del cffDNA è quindi maggiore nella gravidanza gemellare

rispetto alla gravidanza singola, in relazione anche al peso materno e al

concepimento. La sensibilità del test del cffDNA appare quindi inferiore nella

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gravidanza gemellare rispetto a quella singola e la presenza di falsi positivi e

negativirendeiltestnondiagnostico(GillMM,etal.2014).

Nelcasoincuiirisultatidiquestitestrisultinopositiviènecessariaunaconferma

con test invasivi. Tuttavia, la casistica è ancora limitata e prima di una sua

introduzionenellapraticaclinicasononecessariulterioristudiclinici.

Comevedremoabreveunamaggiorecomplessitàrispettoallegravidanzesingole

riguarda anche le tecniche di screening invasive come la villocentesi e

l’amniocentesi. Queste procedure invasive infatti, nelle gravidanze multiple

presentanoproblematicheaggiuntiverispettoaquantoprevistoperlagravidanza

singola(VinkJ,etal.2012).

La villocentesi o prelievo dei villi coriali è un esame invasivo che consiste

nell’aspirazionediunapiccolaporzioneditessutocorialepreferibilmentepervia

transaddominale (più raramenteper via transcervicale)mediante l’inserzionedi

unagosottodirettocontrolloecografico.Iltessutocorialeprelevatovienequindi

analizzato in laboratorio per ottenere informazioni su eventuali malattie

cromosomicheogenetichedelfeto.Generalmenteladdovevenesial’indicazione

questo esame viene effettuato tra la 11ª e la 13ª settimana di gravidanza. In

seguito a un’accurata consulenza informativa preesame che deve mettere al

correntelacoppiagenitorialedeipossibilirisultati,dellecomplicanzeedeirischi

correlati, prima di procedere a una tecnica invasiva come questa in una

gravidanzagemellareè comunquenecessarioeffettuareunaprecisamappatura

dellagravidanza (WilsonRD,etal.2005)(PergamentE.etal.1992)(AudibertF.etal.2011).

Sarà quindi fondamentale una corretta definizione della corionicità, una

datazione accurata della gravidanza e un’identificazione precisa dei feti, delle

rispettive placente e della loro posizione, in modo da rendere inconfondibile

l’attribuzione dei diversi prelievi e la loro attribuzione nelle fasi successive

(AntsaklisA,etal.2002).Perquantoappenadescrittoèopportunochelaprocedura

siaeseguitadaunoperatoreconunaltolivellodiesperienzainecografiaostetrica

18

e nello studio delle gravidanze gemellari, preferibilmente, ma non

obbligatoriamente,dallo stessooperatorecheprocederàall’eventuale riduzione

selettivaincasodirisultatodiscordante,alfinediridurrealminimolepossibilità

dierrore(RCOG2010)(AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists2007).

Definiti questi aspetti preliminari fondamentali, si potrà quindi iniziare la

procedura.

Neigemellibicorialisottopostiavillocentesiperviatransaddominaleèpossibile

effetuareduepuntureseparate,unaperogniareatrofoblastica,oppureutilizzare

unatecnicadipassaggiosingolodell’agoconprelievodaentrambeleplacentein

sequenza(utilizzandounagodoppioconesternosingoloda18-19Geduedistinti

corpi interni da 20G, uno per ogni placenta). Nelle villocentesi transcervicali è

opportuno effetuare due biopsie, una per ogni sito placentare (Audibert F, et al.

2011).Errori di inaccuratezza di campionamento possono avvenire nel 3-4% dei

casi (Audibert F, et al. 2011). Nell’1% dei casi di gravidanze bicoriali inoltre può

avvenireunacross-contaminazionedeltessutocoriale,conpresenzadicelluledi

provenienzaplacentarediversaall’internodellostessocampione(AgarwalK,etal.,

2012)(EddlemanKA,etal2000)(WeiszB,2005).

Anche se il rischio di perdita fetale non aumenta in modo significativo con

l’aumentare del numero di inserzioni, si è visto che l’utilizzo di una inserzione

singola aumenta il rischio di contaminazione crociata appena descritto, per cui

può essere ritenuta tecnica di scelta la via transaddominale amano libera con

doppia inserzione (Monni G, et al. 1993). Per ridurre il rischio di ottenere risultati

inaffidabili o poco accurati è consigliabile prelevare il campione di placenta nei

pressi dell’inserzione del cordone e di evitare l’area attorno al setto

interamniotico.Seildubbiodiuncorrettocampionamentopersiste,ècomunque

raccomandabile eseguire un amniocentesi di conferma (Pergament E, et al. 1992)

(WapnerRJ,etal.1993).

Nelcasodigemellimonocoriali,datalamonozigosità,èsufficienteeffettuareun

19

singolo prelievo attorno all’equatore amniotico. Nelle gravidanze monocoriali

ottenutecontecnichedifecondazioneassistita(PMA)oppureneicasidigemelli

discordantiperanomalieocrescitafetale(discrepanzadiCRLmaggioredel10%,

NT elevata o anomalie ecografiche) si consiglia di preferire invece una

amniocentesi con doppio prelievo per il rischio che vi sia un eterocariotipia

(AudibertF.etal.2011)(ChoiSA,etal2013).

Per quanto riguarda infine il rischio abortivo di questa tecnica, l’incidenza di

abortività della villocentesi nelle gravidanze multiple è più alta che nella

gravidanza singola e diversi lavori riportano percentuali di perdita fetale che

vanno dall’1,8 al 4% (rispetto all’1-2% delle gravidanze singole) (DeCatte L, et al.

2000)(TaylorMJ,etal.2000).

Lasecondatecnicadiscreeningprenatale invasivacheandremoatrattare,

la cosiddetta amniocentesi è unaprocedura che consistenel prelievodi liquido

amniotico per via transaddominale mediante l’utilizzo di un ago sotto stretto

controlloecografico.Ilmaterialeprelevatovienepoianalizzatoinlaboratorioper

determinarelapresenzaomenodimalattiecromosomicheegenetichenelfeto.

Solitamentequestoesamevieneeffettuato tra la16ªe la18ª settimana.Come

detto in precedenza per la villocentesi, prima di effettuare l’amniocentesi è

fondamentaleunaccuratocounselinggenitorialeeun’adeguatamappaturadella

gravidanzatramiteesameecografico.

Inunagravidanzagemellarebicorialesiconsigliadiprelevareliquidoamnioticoda

entrambiisacchiamniotici.Conlatecnicadelladoppiapuntura(unapersacco)vi

èunlieverischio(1.8%)dipungereduevoltelostessosacco(AudibertF.etal.2011).

Perovviareataleproblematica,neicasidubbioppurenellegravidanzediordine

superiore, è possibile iniettare un colorante (indaco carminio) nel primo sacco

(NicoliniU, et al. 1990).L’utilizzo del blu dimetilene è stato abbandonato a causa

dell’aumentato rischio di anomalie fetali (atresia del digiuno) (Kidd SA.et al. 1997)

(McFadyenI.1992).Un’alternativaalladoppiapunturaèrappresentatadallatecnica

20

dellapunturasingolaconpassaggioattraversoilsettointeramniotico(SebireNJ,et

al.1996)(WeiszB.etal.2005).

Qualorasiscelgaquestametodicasiconsigliadieliminareiprimi1-2mlprelevati

dopo il passaggio attraverso il setto interamniotico per evitare una eventuale

contaminazione del secondo prelievo (Audibert F. et al. 2011). La metodica della

doppia puntura non aumenta il rischio di perdita fetale rispetto alla metodica

dellapunturasingolaedèpertantoconsigliabile(SimonazziG,etal.2010).

Nelle gravidanze monocoriali biamniotiche, è possibile prelevare il campione

solamente da un sacco nei casi in cui la corionicità sia stata stabilita con

precisione tramite una ecografia effettuata prima delle 14 settimane di

gestazioneedinassenzadidiscordanzatragemelliperquantoriguardalacrescita

fetaleel’anatomiafetale.Qualoranonsussistanoquestecondizionisiconsigliadi

effettuareilprelievodaentrambiisacchi(AudibertF.etal.2011).Ildoppioprelievoè

consigliabile anche nelle gravidanze ottenute tramite tecniche di fecondazione

assistita oppure nei casi di gemelli discordanti per anomalie strutturali o per

crescita(datalapresenzadiunapiccolapercentualedirischiodieterocariotipia).

Qualora sia clinicamente indicato il prelievo da entrambi i sacchi, è necessario

effettuaresempredueprelieviseparati,datochelatecnicaconsingolo ingresso

aumentailrischiodigenerareunagravidanzapseudomonoamnioticaiatrogena.

(GagnonA.etal.,2014).

Il rischio abortivo legato all’amniocentesi nelle gravidanze singole è oggi

relativamentebassoattestandosialdi sottodell’1% (CahillAG,etal.2009). Il rischio

abortivoingravidanzegemellarisottoposteadamniocentesièsuperioreaquesto

dato. Tra i più recenti studi chehannovalutatoquestoaspettopossiamocitare

unostudiocaso-controllocanadesechehariportatountassodiperditafetaledel

3%aseguitodiamniocentesi(0.8%nelgruppodicontrollo),(MillaireM,etal.2006).

21

5-Complicanzematerneefetalinellagravidanzagemellare

Lagravidanzagemellarepuòessere,inconfrontoallagravidanzasingola,più

difficile e più impegnativa nel suo decorso. Ciò dipende dal fatto che i comuni

disturbidiunagravidanzasingolapossonoesseremaggiormenteaccentuatinella

gravidanza gemellare. Ad esempio possono essere talora più intensi, nei primi

mesi, i disturbi neurovegetativi come nausea e vomito e può essere maggiore

l’aumentodipeso,conconseguenteaumentodivolumedell’addomechepuòpiù

facilmente comportare dolore addominale o lombo-sacrale e talora disturbi

respiratorieaffaticabilità.Lagravidanzagemellarepuòessereinoltreinteressata

da maggiori complicanze a carico della madre e del feto e la gravità di tali

complicanzesonoproporzionalialnumerodeifeti.

Si rileva infatti unmaggior rischio di patologiematerne come l’anemia severa,

l’ipertensione arteriosa e il diabete gestazionale, un maggior rischio di ridotto

accrescimentofetale,unamaggioreprobabilitàdiabortoeunaumentatorischio

dimortalitàperinatale,unmaggiorrischiodirotturaprematuradellemembrane

e di parto pretermine, una maggiore frequenza di malformazioni fetali e

alterazionicromosomicheelapossibilitàchesiverifichilasindromeditrasfusione

fetofetale(TTTS).

L’anemiaèunariduzionepatologicadell’emoglobinaaldisottodei livellidi

normalità. È stata stimata dall’OMS la prevalenza dell’IDA (Iron Deficiency

Anemia)neipaesi Industrializzati intornoal 20% (A.Masottietal.2015).Nel corso

dellagravidanza,ilcorpopassaattraversocambiamentisignificativi,chevannoa

determinare un aumento dell’incidenza di anemia. Tra questi vi è l’aumento

progressivo del volumeplasmatico per affrontare le esigenzemetabolichedella

madreedelfeto.Acausadell’aumentodellacomponenteplasmaticadelsangue,

22

l’ematocrito risulta “diluito” e presenta quindi valori leggermente più bassi.

Questo progresso fisiologico che prende il nome di diluizione, riducendo la

viscositàematica,vaamigliorarelaperfusioneplacentare(G.PescettoGinecologiae

ostetricia2001).

NellagravidanzavieneconsiderataanemicaunagestantechepresentanelIeIII

trimestreunvaloresogliadiemoglobinadi11g/dlenelIItrimestrevalorisoglia

diemoglobinadi10,5g/dl.L'anemiagestazionaleègeneralmentedilieveentitàe

non influisce sul buon andamento della gravidanza (per questo definita anche

"anemia fisiologica"), tuttavia, in presenza dicarenze nutrizionalie riserve

organiche non sufficienti a coprire ilfabbisognodella madre e del feto,

l'organismo potrebbe non produrre una quantità di eritrociti proporzionale

all'espansione del volumeplasmatico. Nelle gravidanze multiple vi è quindi un

aumentato rischio che l’“anemia fisiologica” diventi invece severa. Tra le cause

principalichepossonoprovocareun’anemiaseverac’èlacarenzadiferro(anemia

sideropenica,75%deicasi), lacarenzadivitaminaB12 (anemiamagaloblastica),

l’insufficienzamidollare, le infezioniparassitarie, leemoglobinopatie, lemalattie

emolitiche,eleneoplasie(WorldHealthOrganization2016).

Dalpuntodivistaclinicoun’anemiaseverapuòtradursi insintomiqualiastenia,

pallore,tachicardia,infezioni,ipotensionearteriosaeatoniauterina,quest’ultima

responsabilediunaumentatorischiodiemorragiaintrapartum.

Oltre ad aumentare il rischio di parto pretermine e di infezioni materne post-

partum,qualoranontrattatainmodoadeguato,un’anemiaseverapuòinterferire

con l’ossigenazione del nascituro determinando ritardo nella crescita e aborto

spontaneo. Come raccomandato dall’OMS, il trattamento dell’anemia in

gravidanza, specie se gemellare, deve prima di tutto essere di tipo preventivo,

sottoponendoprecocementelegestantialloscreeningdell’anemia,ripetutotrala

24ªela28ªsettimanaesenecessariotrala33°ªela37ªsettimana(RouseDJ,et

al. 2007). Il trattamento dell’anemia dovuta a carenza di nutrienti quali ferro,

23

folati e vitamina B12 prevede l’aumento dell’apporto di ferro con una dieta

adeguata sin dal primo trimestre. Anche in presenza di una dieta equilibrata è

comunque consigliabile, in via precauzionale, una supplementazioneprofilattica

diferro(30mg/die)eacidofolico(1,0mgperfeto)(ClinObstetGynecol1998).

Oltre all’anemia, un’altra complicanza molto frequente nelle gravidanze

gemellari è l’ipertensione arteriosa. Si definisce ipertensione gestazionale o

“indottadallagravidanza”lapresenzadiunoopiùdeiseguenticriteri,riscontrati

inalmenoduemisurazionieffettuateadistanzadialmeno4ore:riscontrodiPA≥

140/90 mmHg, aumento della PA sistolica rispetto al preconcepimento ≥ 25

mmHg(WHO)o≥30mmHg(ACOG),aumentodellapressionearteriosadiastolica

rispettoalpreconcepimento≥di15mmHg.L’ipertensionearteriosagestazionale

si presenta in circa il 6-8% di tutte le gravidanze e contribuisce in modo

significativosiaall’arrestodicrescitafetalesiaallamorbilitàemortalità fetalee

neonatale.Iltassod’incidenzaèinvecemaggiorenellegravidanzegemellari,dove

l’ipertensionesipresenta tra il12,9%e il25,9%dei casi (MackayAP,etal.2001). I

sintomichesolitamentesimanifestanomaggiormenteduranteilterzotrimestre

sonomalditestaecapogiri,sensazionedipesantezzaallatesta,ritenzioneidrica

evistasfocata.

L’ipertensioneingravidanzacomportadiversirischitracuilacrescitainsufficiente

delfeto,lapreeclampsia,laSindromeHELLPfinoadarrivarealpartoprematuro.

Il trattamento è indicato nelle Linee guida per la gestione dell’ipertensione in

gravidanza,lequaliprevedonounacorrettaalimentazioneconpastiequilibratie

ipocalorici,lapraticadiunosportfinoadarrivareallaterapiafarmacologicacon

farmacianti-ipertensivi (SparksTN,etal.2013) (DayMC,etal.2005) (AIPE“Associazione

ItalianaPreEclampisia”.Lineeguida2013).

Ilpartopretermineopartoprematuroèilpartoilcuitravagliohaluogotra

la 20ª e la 37ª settimana di gestazione. Il tasso di parto pretermine nella

gravidanza gemellare prima delle 37, 34 e 32 settimane risulta essere

24

rispettivamentedel41%,13%e7%.(MartinJA,etal2012).Proprioperchésihaun

tassocosìelevato,èopportunoaffrontarequestaevenienzaduranteilcounseling

dalmomentocheilpartopretermineèlacausaprincipaledimortifetali,malattie

neonatali e disabilità a lungo termine. Alcuni studi hanno dimostrato che la

fertilizzazioneinvitroaumentailrischiodipartopretermine(LiJ,YangJ,etal.2015).

Nellamaggioranzadeicasi(70%)ilpartopretermineèspontaneoesiverificaper

la prematura rottura delle membrane (Rouse DJ, et al. 2007). Nonostante la

sovradistensioneuterinalegataalsovraffollamentodelviscerecontinuaadessere

considerataunadellecausepiùimportanti,diversifattoripossonoaumentarneil

rischio. Essi possono essere ambientali, legati cioè a stili di vita poco salutari

(stress,fumo,droghe),ereditari,laddovevisiafamigliaritàperpartoprematuroo

ancoraorganici,selegatiapatologiechepossonoinsorgeredurantelagravidanza

come infezioni, patologie della cervice, malformazioni fetali, Sindrome da

trasfusione feto-fetale, preeclampsia, anemia severa e PMA, anche se

quest’ultimavieneconsiderataunfattoredirischioindipendenteprimadelle32

settimane(LiJ,YangJ,etal.2015)(GatschF.etal.2009)(MathewsTJetal.2008)(Savvidou

MD,etal.2001).

Ineonati prematuricorronomaggiori rischidiandare incontroacomplicanzea

breveterminequalidisturbirespiratori,emorragiaintraventricolare,enterocolite

necrotizzante,sepsineonataleemorteneonataleealungoterminequaliparalisi

cerebrale, cecità, sordità, disordini di sviluppo cognitivo e motorio e malattie

polmonaricroniche(ObstetGynecol.2008).Èopportunochelegravidanzegemellari

complicate vengano perciò seguite da centri specializzati di riferimento e che i

neonatiprematuripossanoesserericoveratieseguitiinunitàditerapiaintensiva

neonatale.

Oltre alle complicanze materne trattate finora, dobbiamo ricordare che

nellegravidanzegemellarisipossonoverificarecomplicanzedegnedinotaanche

acaricodeifeti.All’aumentatorischiodianomaliecongenite(2-3%),(HardinJ,etal.

25

2009),specialmenteneigemellimonozigotiedimalformazionifetali,tralequalile

piùcomunisonodinaturacardiaca(3,8%)(MastroiacovoP,etal.1999),siaffiancano,

tralealtre,complicanzeimportanticomelaSindromedatrasfusionefeto-fetale,

larestrizioneselettivadellacrescitaintrauterina(sIUGR),lasindromedelgemello

scomparso(VanishingTwin)elamorteendouterinafetale(MEF).

La Sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, dall’ingleseTwin to Twin

TransfusionSyndromeoFFTS)èunacondizioneclinicadellegravidanzegemellari

monocorialiincuisiverificaun’alterazionedellacircolazionefetalechecomporta

una diversa distribuzione della quantità di sangue dalla placenta ai feti.Questa

condizione,descrittaper laprimavoltanel1875dall’ostetrico tedescoFriedrich

Schatz, qualora non trattata può comportare un rischio di mortalità fetale che

può raggiungere l’80-90%.Anche se è difficile stabilire una stima esatta

dell’incidenzadi questa rara condizione, alcune fonti riportanounapercentuale

del 10-15% delle gravidanze gemellari monocoriali (L.B.Myers et al. 2005). Come

sappiamo,nellegravidanzemonocorialiabbiamoun’unicaplacentaequindiifeti

condividono la stessa circolazione placentare tramite i vasi placentari

(anastomosi). Solitamente questo scambio di sangue avviene in maniera

bilanciata. In presenza invece di alterazioni della regolazione delsistema

cardiocircolatorioe dell'equilibrio idrosalino, può verificarsi un netto

sbilanciamentodi flussoematicotra i feti,cosicchèungemello,dettoricevente,

riceverà un flusso ematico superiore e un gemello, definito donatore, riceverà

una quantità inferiore di sangue. Il feto ricevente andrà quindi incontro ad un

sovraccarico di liquidi e a unamaggiore produzione di urina, con conseguente

maggiore produzione di liquido amniotico (polidramnios); il feto donatore che

cede più sangue invece, producemenourina e quindi una quantità inferiore di

liquidoamniotico(oligoidramnios)(ZachT.etal.2013).Mentreilgemelloricevente,

dato l’aumento del volume sanguigno ricevuto, può andare incontro a un

sovraccarico cardiocircolatorio con possibile scompenso cardiaco, quello

26

donatore ricevendo un minore apporto sanquigno può andare incontro a una

riduzione del suo accrescimento anche molto grave. La maggiore attività

contrattiledell’uteroinoltre,dovutaallamaggioredistensionedellacavitàuterina

per l’aumento eccessivo della quantità di liquido amniotico, può aumentare il

rischiodipartopretermine.Sebbeneleanastomositraveneotraarteriepossano

giocare un ruolo eziopatogenetico, soprattutto in presenza di alti gradienti

dipressione, sembrano essere leanastomosi artero-venosea giocare un ruolo

chiaveneldeterminarequestacondizione.LemanifestazioniclinichedellaTTTSsi

presentanointornoalla23ªsettimanadigestazioneelepossibilitàditerapiasono

limitate.L’amnioriduzione,ovverolariduzionedellaquantitàdiliquidoamniotico,

ha un tasso di sopravvivenza del 40-50%, con un'incidenza di complicanze

neurologiche pari al 16-20%. La creazione di un orifizio di comunicazione tra i

duesacchi amniotici tramite settostomia, associata omeno ad amnioriduzione,

sembra avere invece un tasso di sopravvivenza superiore all'80%. Un'altra

possibilità terapeutica è poi l’aborto selettivo, che fornisce un tasso di

sopravvivenza superiore al 50%del feto rimasto,ma che è tuttavia riservato ai

casidiacardiaocomunquedimalformazioniincompatibiliconlavitaextrauterina

del gemello donatore. La fotocoagulazionelaser delle anastomosi vascolari

infetoscopia,ovverocoagulazionedeivasisanguigniattraverso iqualiavviene il

passaggiodisanguedaunfetoall’altro,sièdimostratoiltrattamentomigliorein

termini prognostici per qunto riguarda la sopravvivenza dei feti e l’incidenza di

complicanze,soprattuttotragliinterventieffettuatiprimadella26ªsettimanadi

gestazione.Datelegraviconseguenzeallequalipuòportare,èmoltoimportante

che questa sindrome venga diagnosticata precocemente tramite controlli

ecografici più frequenti rispetto a quelli previsti per le gravidanze bicoriali,

preferibilemente effettuati in centri ospedalieri altamente specializzati. La

valutazione ecografica dovrebbe comprendere la biometria fetale, la

visualizzazione del riempimento vescicale in entrambi i feti, la misurazione del

27

liquidoamniotico,lavalutazionedellaflussimetriaDopplerinarteriaombelicalee

neldottovenosoelavalutazionedellavelocitàdipicco.Ladiagnosiecograficasi

effettua durante il secondo trimestre di gravidanza per l’associazione di

polidramnios in un gemello e oligoidramnios nell’altro, inoltre ricordiamo che

nellametà dei casi vi è discordanza di peso. Nella seguente tabella (tabella 1)

riportiamolaclassificazionediQuinterosucuicisibasaperladiagnosi.

StadioI Ricevente: polidramnios conmassima falda ≥ 8 cm prima di 20 settimane (o ≥ 10 cm dopo 20settimane)Donatore:oligoidramniosconmassimafalda≤2cm

StadioII Stadio1+vescicadeldonatorenonvisualizzabilepertuttaladuratadell’esame

StadioIIIStadio 2 + velocimetria Doppler alterata con inversione o assenza del flusso telediastolico inarteriaombellicalee/o“reverseflow”neldottovenosoe/oflussopulsatilenellavenaombelicale,inunooentrambiigemelli

StadioIV Ascite,versamentopericardico,pleuricooanasarca

StadioV Morteinuterodiunooentrambiigemelli

Tabella1.ClassificazionediQuinteroperladiagnosiecograficadipolidramnioseoligoidramniosnelIItrimestreLostadioVdiquestaclassificazioneèassociatoapossibiligraviesitineurologici

nel gemello vivo che andranno valutati con ecografia dell’encefalo e risonanza

magneticaallanascita.

Con il miglioramento dell’ultrasonografia ad alta risoluzione e di altre tecniche

diagnostiche, le procedure fotoscopiche minimamente invasive, anche dette

procedure “foto-endo”, vengono effettuate piu frequentemente e danno un

28

insultominimoall’uteroconunasingolainserzionetraumaticadiuntrocar(Khalek,

MP.etal.2013)(Kumbhar,etal2018).

Appareevidentequindicomeidentificareicasiamaggiorerischioèutilenonsolo

perlasceltadeltipoditerapia,maancheperdefinirelaprognosineisingolicasi.

La restrizione selettiva della crescita intrauterina (sIUGR, Selective IntraUterine

Growth Restriction) si verifica nelle gravidanze monocoriali quando è presente

unacondivisionenonequilibratadellaplacentadapartedeigemellicheprovoca

una crescita non ottimale di uno dei due. Esistono diverse definizioni di

restrizione selettiva della crescita intrauterina, ma nella pratica clinica, le più

utilizzatesiriferisconoaunpesostimato≤al10°percentileinungemello,auna

differenza di peso tra i due gemelli ≥ 25%, o alla differenza tra le due

circonferenzeaddominalimaggioredel10%,inassenzadialtrecomplicanzecome

la TTTS (Sueters M, et al 2006 ). La sIUGR è presente in circa il 10-15% delle

gravidanzemonocoriali(SebireNJ,etal1997)(LewiL,etal.2007)edècorrelataconun

aumentatorischiodimorbiditàemortalitàperinataleoltrechealrischiodidanni

neurologici in entrambi i feti (Gratacós E, et al. 2004) (Ishii K, et al. 2009). Perchè si

possa parlare di sIUGR è necessario che le rilevazioni sopra descritte vengano

effettuate e confermate da due ecografie a distanza di due settimane l’una

dall’altra(SuetersM,etal.2014).LecondizionidelfetoconsIUGRvengonovalutate

sia con la flussimetria Doppler dell’arteria ombelicale, indagine altamente

raccomandata, sia con il controllo della quantità di liquido amniotico. Posta la

diagnosi,ilmonitoraggiodellecondizionifetalideveessereintensivoesieffettua

mediantecardiotocografiaalmenobisettimanale (ACOG2008). Lacondottaclinica

deve tendere a prolungare la gravidanza fino a quando non sia evidente che

l’ambienteintrauterinorisultipericolosooinospitaleperilfetoaffettodasIUGR,

per poter dare la possibilità allo stesso di raggiungere l’epoca di maturità

polmonarefetaleinassenzadialtrapatologia(GratacósE,etal.2007).

Lasindromedelgemelloscomparsoconosciutaanchecomeriassorbimento

29

fetale (Vanishing twin), si verifica quando avviene l’aborto di uno solo dei feti

presentinell’uteromaterno.Ilfetoabortitovienesubitoriassorbitodall’altrofeto

rimasto,dallaplacentaodallamadre.Primadell’impiegodell’ultrasonografia, la

diagnosidiquestacondizionevenivafattaesaminandolaplacentadopoilparto;

al giornod’oggi, l’utilizzodiffusodell’ecografianelprimo trimestre,permettedi

individuareprecocementeunagravidanzagemellare.Unecografiasuccessivacon

ecodopplerrileveràlapresenzadiunsolobattitocardiacoequindidiunsolofeto

(Landy,H.etal.1986).

Lapresenzadella sindromedel gemello scomparsoè stimata intornoal 21-30%

dellegravidanzemultifetalieifattoricheladeterminanosonospessosconosciuti.

Glieffettidiquestasindromedipendonodall’epocagestazionaleincuisiverifica:

selaperditaavvienenelcorsodelprimotrimestre,nélamadrenéilfetorimasto

mostranosegniclinicamenterilevantiosintomidialcuntipo,mentreseilgemello

“scompare” nel secondo o terzo trimestre, c’è un aumentato rischio di paralisi

cerebrale per il feto rimasto e una forte minaccia per il proseguimento della

gravidanza(Sulak,L.Eetal.1986)(Jauniaux,E.etal.1988).

Un’altra complicanza fetale degna di nota è, come accennato in precedenza, la

morteendouterinafetale(MEF).Lamorteinuterodiungemellosiverificanel2-

7% delle gravidanze gemellari ed è più frequente nelle gravidanzemonocoriali,

nellequaliipotenzialirischidimorte(15%)odigravisequeleneurologiche(26%)

nelgemellosuperstitesonoalti;nellegravidanzegemellaribicoriali irischiper il

co-gemello appaiano invece limitati (mortalità 3%, sequele neurologiche 2%)

(Hillman SC, et al. 2011). Indipendentemente dalla corionicità della gravidanza, la

morte in utero di un gemello aumenta l’incidenza di parto prima della 34ª

settimana (54-68%). La gestione della morte in utero di un gemello nelle

gravidanzegemellarimonocoriali è complessa.Nonvièevidenza infatti che,ad

epochecompatibiliconlasopravvivenzafetale,unpartoimmediatoalladiagnosi

dimortediungemellopossamigliorarelaprognosidelco-gemello(SenatMV,etal.

30

2003) (Simonazzi G, et al. 2006). Il parto pretermine è consigliato quindi solo in

presenzadialtreindicazioniostetriche.

Ingeneraleè consigliataunacondotta conservativa, concontrollidelbenessere

fetaleedellacomparsaomenodilesionicerebrali,visibiliall’ecografiasolodopo

alcune settimane (Simonazzi G, et al. 2006). Un aiuto può venire dalla Risonanza

Magnetica,eseguitadopoalmeno2-3settimanedallamortedelgemello(RighiniA,

etal.2007)(HoffmannC,etal.2013).Nellagravidanzabicorialeènecessarioindagare

le cause materne di morte fetale e verificare il benessere del gemello

sopravvissuto,monitorarelacrescitafetaleeconsentirel’espletamentodelparto

inprossimitàdelterminedigravidanza(VayssièreC,etal.2011).

31

6-Gestioneclinicadellagravidanzamultiplanoncomplicata

Da quanto esposto nei capitoli precedenti è evidente come la gravidanza

multiplasiaperdefinizioneunagravidanzaarischioecomelasuagestioneclinica

debbaesserespecificaetenercontodifattoriimportanticomeilnumerodeifeti,

lacorionicitàel’amnionicità.Abbiamogiàparlatodelruoloimportantesvoltodal

counseling genitorialeperuna corretta informazionealla gestanteo alla coppia

riguardo il tipo di gravidanza, le possibili complicanze e il loro trattamento,ma

anche i controlli e gli esami necessari e i consigli riguardo uno stile di vita

equilibrato alle esigenze specifiche di questa condizione. L’adozione di un

intervento nutrizionale specifico per la gravidanzamultipla sembra efficace nel

ridurnegliesitiavversi.Datocheilfabbisognocaloriconellegravidanzegemellari

risulta aumentato, è sempre consigliabile, dopo il primo trimestre, un

supplementovitaminicocon i comunimultivitaminici specificiper lagravidanza.

Unacorrettaalimentazionehanaturalmenteeffettipositivisulpesodeigemelli:

l’interventonutrizionaleinfatti,seppurnonriducadeltuttolamorbilitàperinatale

associata, migliora significativamente gli esiti di queste gravidanze e pertanto

dovrebbeessereinclusonelprogrammaassistenziale(GoodnightW,etal.2009)(Luke

B. et al. 2015). Come per la gravidanza singola, l’aumento di peso raccomandato

dovrebbe essere basato sull’indice di massa corporea (BMI) pre-gravidanza.

L’incremento ponderale ideale è strettamente correlato quindi al Body Mass

Index(BMI)dellapaziente:perunadonnasottopeso(BMI<18.5)corrispondea

21-28kg,perunadonnanormopeso(BMI18.5-24.9)a17-25Kg,perunadonna

insovrappeso(BMI25-29.9)a16-20Kgeperunadonnaobesa(BMI≥30)a13-

18 Kg. Alla prima visita è importante quindi rilevare il peso e calcolare il BMI

materno di inizio gravidanza. Nelle donne con BMI normale in cui entrambi i

32

gemelli pesavano ≥2500 grammi alla nascita, l’aumento di peso a 24 settimane

eradi11kgcircamentreatermineeradi20chilicirca.

Oltre agli aspetti nutrizionali e ponderali appena ripotrati, la corretta

gestione della gravidanza gemellare deve includere un monitoraggio clinico

costante ad opera di un ginecologo con buona conoscenza delle peculiarità di

questa tipologia di gravidanza. Per le gravidanze bicoriali biamniotiche è

raccomandato il controllo clinico mensile, che nel terzo trimestre, a causa

dell’aumentato rischiodelle complicanzeostetriche,deveesserepiù ravvicinato

(PiconeO.etal.2009).Analogamente,anchel’esameecograficoconinclusalastima

dei pesi fetali, è raccomandato con frequenza mensile, che deve essere

intensificata qualora emerga una discrepanza di crescita tra i due gemelli che

ecceda del 20-25% (Picone O. et al. 2009). L’esecuzione dell’emocromo a 20-24

settimaneèindicatoperidentificarelepazientichenecessitanodiacidofolicoe

diferro,perlamaggioreincidenzadianemianellegravidanzemultiple.Indicataè

anchelaripetizionedell’emocromoa28settimane.

Come più volte esplicitato nei precedenti capitoli, in caso di gravidanza

monocoriale biamniotica e ancor più, in caso di gravidanza monocoriale

monoamniotica, condizioni in cui possono insorgere maggiori complicanze

materne e fetali, la valutazione sia clinica che ecografica dovrebbe essere

effetuata presso ambulatori dedicati o da personale che lavora in stretta

collaborazioneconquestiultimi (SalomonLJ,etal.2009)(WinerN,etal.2009).Nonci

sonoevidenzecheilriposoaletto,conosenzaospedalizzazione,siaefficacenella

gestione della gravidanza multipla (CoChrane.et al. 2010), anzi appare del tutto

sconsigliatoper ilrischiotromboticoassociatoalriposoa lettoprolungatoeper

altre complicanzequali demineralizzazioneossea, ipotoniamuscolare, sindrome

depressivaeansietà.

33

7–Tempiemodalitàdelpartonellegravidanzegemellari

Nella gravidanza multifetale, l’epoca gestazionale media al parto, a causa

dell’elevata incidenzadiprematurità,è significativamente inferiore rispettoa

quella della gravidanza singola. Circa il 60% delle gravidanze multiple

partorisce prima della 37a settimana e l’11% prima della 32a settimana (NICE

ClinicalGuidelineMultiplepregnancy2011)(ACOG2014).

Nellegravidanzegemellarinoncomplicatel’espletamentodelpartodeve

essere considerato dalla 36+0 settimana alla 37+0 settimana nelle monocoriali

biamnioticheea38+0settimanenellebicorialibiamniotiche; ilproseguimento

oltre la 38+0 settimana aumenta invece il rischio di morte fetale (NICE Clinical

GuidelineMultiplepregnancy2011)(ACOG2014).

Nelle gravidanze monocoriali monoamniotiche non complicate, il parto può

essereespletatodalla32+0alla34+0settimana(ACOG2014).Lasceltadellamiglior

modalitàdipartoinunagravidanzagemellaredipendedaltipodicorionicitàe

amnionicità, dalla presentazione dei feti, dall’epoca gestazionale e

dall’esperienza degli operatori coinvolti nel parto, oltre che dal peso fetale

stimato(CruikshankDP.2007).

Un ampio studio randomizzato condotto su gravidanze gemellari sia

monochebicorialitra32+0e38+6settimane,haparagonatogliesitiperinataliin

donneassegnatealtagliocesareooalpartovaginale;icriterid’ingressonello

studioeranolapresentazionecefalicadelprimogemelloedunpesostimatodi

entrambicompresotra1500e4000grammi.Irisultatidellostudiodimostrano

che non vi sono differenze significative in termini di mortalità e morbilità

neonatali in relazione allemodalità del parto: taglio cesareoprogrammatoo

34

parto vaginale (Barrett JF, et al. 2013). Anche la gravidanza monocoriale non

complicata,inquestocomeinaltrirecentistudi(BarrettJF,etal.2013)(EmerySP,et

al. 2015), non rappresenta una controindicazione al parto vaginale. Il taglio

cesareoelettivopertanto,dovrebbeessereriservatoaicasiincuisonopresenti

le tradizionali indicazioni ostetriche valide per una gravidanza singola, cui

vanno aggiunte quelle tipiche della gemellarità, quali la presenza di gemelli

congiunti e la presenza di gemelli monoamniotici. Per quanto riguarda la

presentazione dei gemelli al momento del parto sono possibili tre

combinazioni di presentazioni: cefalico-cefalico (42% dei casi circa); cefalico-

non cefalico (38%dei casi circa); primonon cefalico (20%dei casi circa).Nel

caso in cui ilprimogemellononsia cefalicoèpreferibileeffettuareun taglio

cesareoelettivo(ACOG,1999)perevitarel’uncinamentodeigemelli,complicanza

drammatica, seppur rarissima, che può verificarsi quando il primo gemello è

podalico ed il secondo cefalico. Le donne in cui entrambi i feti sono cefalici

sono candidate al parto vaginale, ma dovrebbero essere informate della

possibilità di complicazioni quali la versione spontanea di uno o entrambi i

gemellielanecessitàdiunpartooperativo(LeeYM.2012).Dopol’espulsionedel

primo gemello, clampato e tagliato il cordone ombelicale, è necessario

controllare la presentazione del secondo gemello. Infatti, in percentuali che

arrivanoal20%deicasi,ilsecondogemellocambiaspontaneamentelapropria

presentazione, con il rischio di dover eseguire una estrazione podalica o un

tagliocesareo.Peraltro,anchequandoilsecondogemellorimangacefalico,la

probabilità di effettuare un parto operativo o un taglio cesareo dopo parto

vaginaledelprimogemello sonodel6.3%e8.3%rispettivamente,a causadi

alterazionideltracciatocardiotocograficooperprolassodicordone.Nelcaso

d’inerziauterinadopo lanascitadelprimogemellopuòesseresomministrata

ossitocina, secondo i protocolli locali. Una volta che la parte presentata del

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secondogemelloèimpegnata,èpossibilepraticarel’amnioressi(RamseyPS,etal.

2003)eapplicarel’elettrodosulloscalpofetaleperunmigliormonitoraggiodel

battito cardiaco. Non vi è certezza sull’intervallo di tempo che è possibile

attendere tra la nascita del primo e del secondo gemello in assenza di

complicazionimaterne e/o fetali (Ramsey PS, et al. 2003). Permolto tempo si è

pensatoche30minutifosseiltempodilatenzamassimo,mainpresenzadiun

monitoraggiocardiotocograficocontinuodelsecondogemellonormalesipuò

attendereanchepiùalungo(RobinsonC,etal.2004).

Nelcasoincui inveceilsecondofetononsiacefalico, lamodalitàmigliore

delpartoècontroversa. Infatti lapossibilitàdelpartovaginaleè subordinata

alla capacità dell’operatore presente al parto di effettuare il rivolgimento

internool’estrazionepodalicadelsecondofetoeallapresenzadiunastimadi

pesomaggioredi1500grammi(ACOG,1999).Sitengapresentechelaprobabilità

ditagliocesareonelsecondogemelloèmoltoelevata,speciequandoessonon

ècefalico.Ancheiltravagliodiprovadopocesareononècontroindicatonella

gravidanza gemellare con una probabilità di successo fino al 65% dei casi.

L’induzione del travaglio è praticabile senza rischi aggiuntivi rispetto alla

gravidanza singola, anche nella gravidanza gemellare siamono che bicoriale

(TaylorM,etal2012).

Nelcorsodel travagliodipartodellagravidanzamonocoriale, lapossibilitàdi

ricorsoaltagliocesareoèdel10%inpiùrispettoallagravidanzabicorialeper

l’evenienzadellatrasfusionefeto-fetaleacutacherichiedeilricorsoimmediato

altagliocesareo.

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