Gestione dei pazienti trattati con Cannabinoidi

Dr.ssa Gabriella SpinicciCentro SM Ospedale Binaghi

Cannabinoidi

Sostanze chimiche che interagiscono con i recettori specifici nel SNC

Naturali presenti nella Cannabis Sativa e Cannabis Indica e Ruderalis

THC (1964) capostipite dei fitocannabinoidi

CBD- cannabidiolo CBN cannabidinolo

THCV-tetraidrocannabivarina CBC-cannabicromene

CBL-cannabiciclolo CBE- cannabielsoino CBN-cannabinidiolo

CBT-cannabitriolo CBV- cannabivarina CBDV-cannabidivarina

CBGV- cannabigerovarina CBGM- cannabigerolo monoetiletere

Endogeni lipidi bioattivi derivati dall’ac.arachidonico

Anandamide (1992) AEA arachinodoiletanolamina

2-arachidonoilglicerolo 2-AG

Noladin 2-AGE

Virodamina

N-arachidonoildopamina NADA

Palmitoiletanolamina PEA

Sintetici composti in laboratorio

Dronabinol (Marinol) Nabilone (Cesamet) ac ajulemicodexanabinol levonantradolo HU-210 CP47497 etc

Sistema endocannabinoide

Complesso sistema endogeno di comunicazione tra cellule che regola l’eccitabilità neuronale

recettori CB1 CB2

cannabinoidi endogeni (anandamide,2AG AGE)

correlati processi di sintesi trasporto e degradazione

CB1 (1990) corteccia cerebrale talamo amigdala ippocampo cervelletto

nelle strutture connesse alla trasmissione dolorosa

(GPM,sost .gelatinosa del Rolando corno dorsale, funicolo dorso-laterale midollo spinale, fibre mielinizzate delle vie del dolore)

In minore densità nei polmoni fegato reni

cellule dell’apparato riproduttivi maschile e femminile

CB2 (1993) giocano un ruolo nella

modulazione della risposta immunitaria e

dell’infiammazione tessuto linfoide e alta densità

nella milza ma anche materia grigia periacquiduttale

Endocannabinoidi

Vengono prodotti per proteggere l’organismo da danni

causati da varie situazioni patologiche

Effetto regolatore si esplica sulla percezione dolorosa che avviene con

l’abbattimento di input dolorifici sulle fibre del dolore

e per azione sui mastociti e riduzione delle citochine proinfiammatorie

ma anche su funzioni complesse come memoria stato d’animo e appetito

Sistema endocannabinoide

regola l’eccitabilità neuronale attraverso giunzioni

comunicanti o mediante interazioni con le

trasmissioni

GABAergica

Serotoninergica

Glutamatergica

Dopaminergica

Si può ipotizzare il Ruolo Centrale in numerose funzioni

-regolazione dei circuiti cerebrali del vomito

-modulazione dell’appetito

-modulazione della spasticità

-attività analgesica e interazioni con il sistema degli

oppioidi endogeni pur avendo siti e recettori diversi

-ruolo nei processi che regolano la memoria

-proprietà anticonvulsivanti

-azione vasodilatatoria e ipotensiva

-regolazione dei processi riproduttivi

-modulazione della risposta immunitaria

-azione antiossidativa

-funzione antistress

-processi di proliferazione cellulare

In Italia Cannabinoidi disponibili

Sativex

formulato in somministrazione oromucosale

spray di una miscela di 2 soli estratti della Cannabis sativa THC e CBD

in rapporto di 1:1 1 spruzzo = 100 microlitri di spray contiene

2,7 mg THC e 2,5 mg CBD 0,04 gr di alcool

metabolizzati dal fegato 1/3 eliminato con urine 2/3 con le feci

compaiono nel plasma dopo 15 m

3 contenitori spray

conservati in frigorifero e una volta aperti per 6 settimane fuori

15 m tra una somministrazione e la successiva

Preparazioni galeniche magistrali a base di infiorescenze femminili

Koppel BS et al. Systematic review: efficacy and safety of medical marijana in selectedneurolgic disorders.Report o the guideline devolepment subcommittee of the American academy of neurology. Neurology 2014;82:1556-63

Sativex

Sottoposto

prescrizione tramite Ricetta Limitativa RL non Ripetibile

a monitoraggio

La prescrizione è realizzabile esclusivamente tramite la piattaforma WEB predisposta dall’AIFA sulla quale gli specialisti registrano i propri dati e quelli del pz per permettere la sorveglianza post-marketing

Farmaco di classe H a carico del SSN solo se fornito in ambito ospedaliero

Poiché è uno stupefacente (tabella medicinali sez B) deve essere registrato nella farmacia Ospedaliera dotata di registro di carico e scarico

Soggetto ad accordo negoziale : payment by result

100% di rimborso se pz non responder definito come mancato miglioramento di almeno il 20% del NRS

oppure 3 settimane gratuite su tutti gli elegibili

Criteri AIFA per elegibilità

Criteri di inclusione

Pazienti con SM con età > 18 anni

Severa o moderata spasticità

NRS- scala di valutazione numerica con punteggio 0-10

score superiore o uguale 4

Non responder ai comuni farmaci antispastici

Criteri di esclusione

Severe malattie cardiovascolari

Storia di malattie psichiatriche personali e familiari

Uso di cannabis o altre sostanze psicoattive

Spasticità < a 4 NRS

Infiorescenze di Cannabis

Bedrocan Bedrolite Bedrobinol Bediol Bedica

4 tipi diversi di fiori prodotti tutti dall’ Azienda Olandese

Bedrocan (cannabis flos var. bedocran) THC 18-21% CBD < 1%

Bedrobinol (cannabis flos var. bedrobinol)THC 11-13% CBD < 1%

Bedrolite (cannabis sativa) THC<0,4% CBD 9%

Bediol (cannabis flos var. bedrol granuli, fiori secchi triturati dalle dimensioni mx di 5mm ) THC 5-7% CBD 7.5%

Bedica varietà Cannabis Indica , granuli triturati , ricca di mirceneterpene molto calmante THC 14% CBD<1%

FM2 (Istituto Farmaceutico militare) cannabis sativa

THC 5-7% CBD 7-12% non in Commercio

Il Decreto del ministro della salute Balduzzi del 23.01.2013 GU n 33 del 08.02.2013 conferma la

possibilità di utilizzare in terapia non solo il THC ma anche i composti di origine vegetale a

base di Cannabis inclusi estratti e tinture che vengono inseriti nella tab. II sez. B

Non è più necessario alcuna autorizzazione e alcun modulo di importazione dall’estero

ma solo la Ricetta del Medico (di base o specialista) per cui

Su Ricetta “bianca” non ripetibile

Secondo i dettami della legge 94/98 Di Bella sulla ricetta vanno riportati

-Codice alfa numerico del Pz NO N-C o CF

-Prescrizione della sostanza con la % di THC

-Forma farmaceutica cartine per decozione in tisana per vaporizzazione

estratti in olio di oliva in alcol etilico cannabis in gel transdermico

colliri alla cannabis estratti per sigarette elettroniche

-Numero di dosi

-Motivazione della prescrizione

-Posologia non è obbligatoria ma raccomandata

dipende da sesso età e peso natura della patologia tipo e gravità dei

sintomi risposta individuale terapie concomitanti vie di somministrazione

La marijuana rimane ILLEGALE

depenalizzato l’uso personale ma rimangono sanzioni amministrative

Potenziali campi di utilizzo legale

HIV/AIDS cachessia (dronabinol approvato da FDA)

Nausea vomito secondario a chemioterapia

Malattie infiammatorie croniche intestinali (valutata cannabis per inalazione )

Dolore usato con gli oppioidi permette di ridurne il dosaggio

Glaucoma < la pressione oculare sino al 50%

Epilessia cannabidiolo utile nella forma notturna farmaco-resistente

Depressione disturbo bipolare disordine post-traumatico da stress

S di Tourette per contrastare i tics

Traumi cerebrali ictus

SLA usato come palliativo

Spasticità in SM

Altre indicazioni

M.degenerative M. di Alzheimer Corea di Huntington M di Parkinson

Sintomi da astinenza nella dipendenza da sostanze

M cardiovascolari Ipertensione aterosclerosi

M autoimmuni come LES

161

100

61

37,89

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

Tot. Pz. pz. Che hanno interrotto pz. In studio % pz. Su Tot.

Cronologia studio

N. pz. _ %

0

1

2

3

4

5

6

7

8

24 33 34 35 37 38 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 68 69 71 72 72

Età pz. che hanno sospeso

Età 100 pz.

0

1

2

3

4

5

6

7

8

33 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 57 58 60 61 62 63 65 66 68 71 72

Età pz. che continuano

Età 61 pz.

52,7

52,5

52,6

53,1

52,4

52,8

52,0

52,2

52,4

52,6

52,8

53,0

53,2

F M Totale

Età Media 100 pz.

Età Media 61 pz.

1 1 1 1 1 12

56

12

32

54

65 5

1 1

3

8

1

10

1 1

32

12

32

4

1 1 1 1 1

0

2

4

6

8

10

12

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 37 39 42 43 45

Durata Malattia 100 pz.

1 1 13

2 24

32

31

5

1 1

4

13

4

12

13

1 1 1 12

1 12

1 1

-3

2

7

12

4 6 7 10 11 12 13 14 15 17 18 19 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 35 37 38 39 42 43 44

Durata Malattia 61 pz.

21,3 22,5 21,7

0,0

5,0

10,0

15,0

20,0

25,0

30,0

100 pz. 61 pz. 161 pz.

Durata malattia - media

1

79

20

3

44

14

4

123

34

0

20

40

60

80

100

120

140

RR PS PP

100 pz.

61 pz.

161 pz.

Decorso Malattia

EDSS Medio su 61 pz. al T0 = 6,4

2

10

7 7

2 2

11

2

1

5 5

8

3

2 2

1

0

2

4

6

8

10

12

3,0 4,0 4,5 6,0 6,5 7,0 7,5 8,0 8,5 9,0

f

m

EDSS Medio su 61 pz. al T0 = 6,4

NRS: % miglioramento

T1 – T6

42

32

21

8

1 1

16

9

6

2

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

NRS T1 NRS T2 NRS T3 NRS T4 NRS T5 NRS T6

>20%

>30%

2

8

31

13

7

0

5

10

15

20

25

30

35

6 7 8 9 10

NRS T0

n pz

1

2 2

17

9

16

4

7

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

12 10 9 8 7 6 5 4

pz.

n. puffs

N. puffs su 58 pz.

Media = 7,6

38

21

21

32 2

1

5

1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Associazione Terapia

5 5

3

1

0

1

2

3

4

5

6

spasmi vescica dolori cefalea

Miglioramenti

Grazie per l’attenzione