DOVE OSAS L’OBESITA’R. SERRA

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA - DIMED -AZIENDA OSPEDALIERA/UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

CLINICA MEDICA 3 CENTRO PER LO STUDIO E IL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’OBESITA’

OSASSINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NOTTURNE

L’OSAS è un disturbo respiratoriocaratterizzato da collassi ripetutidelle vie aeree superiori durante ilsonno che determinano lariduzione (IPOPNEA) o l’arresto(APNEA) temporaneo del flussod’aria ai polmoni con diverseconseguenze:

- riduzione della saturazione di ossigeno- microrisvegli corticali con alterazione della struttura del sonno (AROUSAL)- Frammentazione del sonno REM/NREM- attivazione del sistema nervoso simpatico- alterazioni emodinamiche con effetti che si trascinano anche nella fase di veglia

Definizione di APNEA* evento respiratorio con riduzione del flusso aereo >90%* durata maggiore di 10 secondi* non necessaria desaturazione di O2 o arousal all’EEG

Classificazione delle apnee:OSTRUTTIVA : sostenuta da uno sforzo respiratorio

toraco-addominale

CENTRALE : lo sforzo respiratorio è assente, ma si ha la cessazione deflusso aereo con pervietà delle vie respiratorie. Si associa prevalentemente al Periodiamo Respiratorio di tipo Cheyne- Stokes

MISTA : lo sforzo respiratorio p inizialmente assente e poi si manifesta alla fine dell’evento respiratorio

Definizione di IPOPNEA

* evento respiratorio con riduzione del flusso aereo >30%* durata maggiore di 10 secondi* desaturazione di O2 >4%* o arousal all’EEG con riduzione del flusso >50%

R.E.R.A. - Respiratory Effort-Related Arousal

* sequenza di atti respiratori con aumento progressivo dello sforzo respiratorio che termina con un arousal

* riduzione del flusso aereo <30%

Incidenza OSAS

•9% donne•24% uomini

Nei soggetti con obesità grave (BMI >40), la prevalenza oscilla tra il 50 e il 90%

La diagnosi di OSAS si fonda sull’analisi strumentale per tutta la durata della notte (polisonnografia)Evidenza A Consenso A

Criteri per sottoporre un paziente a polisonnografia:

Sintomi* russamento abituale e persistente per almeno 6 mesi* pause respiratorie testimoniate* risvegli con senso di soffocamento* sonnolenza diurnaSegni* BMI >29* Circonferenza del collo >43 cm (M) >41 cm (F)* dimorfismi cranio-facciali e anomalie oro-faringee

Si effettua sottoponendo il paziente aPOLISONNOGRAFIA completa:elettroencefalogramma, oculogramma,elettrocardiogramma, elettromiogramma degliarti inferiori e del muscolo mentoniero,posizione corporea, pulsossimetria periferica,misurazione del flusso dalle vie aeree emisurazione dei movimenti toraco-addominali.

Diagnosi di OSAS

Classificazione della gravità dell’OSAS

LIEVE - 5-15 RDI/hMODERATA - 15-30 RDI/hGRAVE - >30 RDI/h

RDI = apnea + ipopnea + RERA

Conseguenze cliniche dell’OSAS

•ALTERAZIONI COMPORTAMENTALIAsteniaSonnolenza diurnaDiminuzione della performance intellettuale e della produttivitàDifficoltà di concentrazioneIrritabilitàDifficoltà relazionali

•ALTERAZIONI CARDIOCIRCOLATORIEAlterazione della regolazione autonomicaAritmieIpertensione arteriosaCardiopatia ischemicaStrokeIpertensione polmonare

•ALTERAZIONI ENDOCRINO-METABOLICHEInsulino-resistenzaDeficit di GHIpercortisolismoObesità

Trattamento dell’OSAS

Trattamento dell’OSAS

Valutare la sonnolenza

Costi sociali dell’OSAS

Costi sociali dell’OSAS

Il 45% dei costi sanitari sono COSTI INDIRETTI dovuti a:

- incidenti stradali (24%)- incidenti sul lavoro 12%

- perdita di produttività (9%)

Costi sociali dell’OSAS

Alterazioni del sonno in OSAS

Dormire e mangiare sono attività istintive dell’organismo

Sono regolate da meccanismi complessi e in parte ancora ignoti

Il network che regola gli istinti FAME e SONNO presenta alcune

sovrapposizioni....

....a volte anche eccessive !

L’uomo è l’unico animale chesi è dimostrato in grado dialterare volontariamentepropri ritmi circadiani,espandendo in modoabnorme il tempo dedicatoalle attività “diurne”.

National Sleep Foundation - 2008

Americani adulti che dormono < 7 h1960 = 15,6% 2008 = 44%

Popolazione Adulta

Fabbisogno medio di sonno = 7 h e 18 min

Durata media del sonno = 6 h e 40 min

Fabbisogno ottimale di sonno per popolazione pediatrica/adolescente = 9 h

Durata media del sonno in adolescenti in periodo scolastico = 7 h 12 min

Percentuale di studenti che hanno una durata insufficiente di sonno

Francia 78%USA 87%

SONNO e OBESITA’

IL PARADOSSO DEL SONNO

• dormire è l’attività fisica meno dispendiosa in termini energetici che svolge l’uomo:consumo calorico = 1 kcal/min

• è paradossale che la riduzione del tempo dedicato al sonno possa determinare un incremento ponderale

Andamento del peso nel Nurses' Health Studydal 1986 al 2002 in funzione delle ore di sonno

Patel S R et al. Am. J. Epidemiol. 2006;164:947-954

popolazione di68.183 donne,tra i 45 e i 65anni.

SONNO E OBESITA’ VISCERALESleep Duration and Five-Year Abdominal Fat Accumulation in a Minority Cohort: The IRAS Family StudyKristen G. Hairston - SLEEP 2010;33(3):289-295.

Ai livelli di durata di sonno troppo bassi o troppo alti si associauna aumento del BMI, ma soprattutto si è osservato unincremento relativo sia del Tessuto Adiposo Sottocutaneo chedel Tessuto Adiposo Viscerale.

Questo rilievo è risultato significativo nel gruppo di pazienti<40 anni, mentre perde di significatività con il progrediredell’età

VAT SAT

Durata del sonno e regolazione dell’appetito

Associazione tra deprivazione di sonno e BMI aumentato

LEPTINA e GHRELINA

Sonno e Livelli plasmatici di leptina

Effetto della deprivazione acuta di sonno sui livelli di Leptina, Ghrelina, Fame e introito calorico (Blondel 2010)

Attivazione cerebrale in risposta allo stimolo visuale cibo/non cibo durante un periodo di deprivazione di sonno (B) e sonno abituale (C). In tabella (A) immagini di sottrazione negli stessi soggetti

St-Onge M et al. Am J Clin Nutr 2012;95:818-824

Si osserva una maggiore attività a livello talamico, a livello del putamen e nelleregioni orbito-frontali, supportando l’ipotesi che in condizioni di deprivazione disonno vengano attivate aree cerebrali suscettibili all’induzione di una ricerca delcibo a scopo di gratificazione.

Durata del sonno e spesa energetica

Soggetti con problemi di sonno o con eccessiva sonnolenza diurna, sembrerebbero avere una riduzione dei livelli di attività fisica per il senso di stanchezza, che si riverbera in

una riduzione della spesa energetica

Short Sleep Duration and Weight Gain: A Systematic Review

SR. Patel1 and FB. HuObesity (2008) 16, 643–653.

Ipotesi Patogenetiche

SONNO E DIABETE

Quantity of sleep and the risk of developing type 2 diabetes.

Cappuccio F P et al. Dia Care 2010;33:414-420

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

Quality of sleep and the risk of developing type 2 diabetes.

Cappuccio F P et al. Dia Care 2010;33:414-420

Copyright © 2011 American Diabetes Association, Inc.

DISTURBI DEL SONNO E

PATOLOGIE CARDIOVASCOLARI

Meccanismi Patogenetici

Ruolo delle citochine

infiammatorie???

IPOTESI PATOGENETICA 2

Deprivazione di sonno e infiammazione

Con la restrizione delle ore di sonno si è osservato:induzione della trascrizione di NFkB (nuclear factor kappa beta) che induce la

produzione cellulare di IL6, TNFa, IL1b.

Si attivano anche le componenti cellulari della risposta infiammatoria e si rileva l’aumento della Proteina C Reattiva (hsPCR), utilizzata come marker di rischio

cardiovascolare

Sleep duration and emerging cardiometabolic risk markers in adolescents. The AFINOS StudyDavid Martinez-Gomez - Sleep Medicine 12 (2011) 997–1002

Dalla metanalisi emerge un’associazione significativa tra la durata del sonno e la mortalità per tutte le cause, con un relazione che descrive una “curva a U”

short sleepers long sleepers

Sleep duration and mortality: a systematic review and meta-analysisLISA GALLICCHIO, BINDU KALESAN

Journal of Sleep ResearchVolume 18, Issue 2, pages 148–158, June 2009

LA STRADA DELL’INFERNO E’ LASTRICATA DI BUONE

INTENZIONI

Nella società attuale la perdita di sonnorappresenta un problema emergente:

- utilizzo dell’energia elettrica- prolungamento progressivo delle attività

lavorative e ludiche- prolungato utilizzo di televisione, PC,

internet, tablet, palmari, cellulari, etc....- aumento del consumo voluttuario di

sostanze eccitanti: caffè/ thé, cioccolato, tabacco, etc....

La dilagante abitudine di mantenersi attivi nelle ore serali e notturne hanno ripercussioni

sul nostro sistema circadiano

Ciò ha pesanti implicazioni sul metabolismo, favorendo

l’incremento ponderale, l’obesità e lo sviluppo della sindrome metabolica.

Studi clinici condotti sui turnisti, che hanno un’alterazione dei normali ritmi

circadiani, hanno una maggior probabilità di obesità e sovrappeso

L’esposizione alla luce intensa di schermi retroilluminati nelle ore

notturne interferisce con l’attività del nucleo sovrachiasmatico --> interferisce con l’attività della

melatonina--> altera l’equilibrio simpatico/parasimpatico --> compromette la qualità e la

quantità del sonno

Sonno e nutrienti• TRIPTOFANO: aminoacido essenziale assunto solo con gli alimenti. In presenza di Vitamina

B6 viene metabolizzato a Serotonina e quindi in Melatonina. Effetto di “stabilizzatore” del sonno senza compromisisone delle performance durante le fasi di veglia.Si consiglia l’assunzione di alimenti ad elevato contenuto di triptofano nelle ore serali. Frutta secca (arachidi, mandorle, anacardi), legumi, funghi coltivati, riso, uova, spinaci crudi, formaggi freschi, sogliola. Anche l’assunzione di carboidrati fa aumentare le concentrazioni plasmatiche di triptofano.

• VITAMINA B6: cofattore dell’azione di Triptofano. Presente in latte, riso, orzo, patate, carni bianche e banane.

• FERRO: la carenza di ferro determina un’alterazione dei ritmi circadiani. Il ferro è fattore fondamentale per la sintesi enzimatica di DOPAMINA. In bambini con carenza marziale si osserva frequentemente un’alterazione dei ritmi el sonno, alterazioni comportamentali, come la sdr.ipercinetica e anche la sdr. delle gambe senza riposo.

• POTASSIO: è uno stabilizzatore del sonno che porta a riduzione delle fasi veglia intra-sonno. E’ contenuto in carote, albicocche, banane, prugne, spinaci, pollo, yogurt e patate.

• MAGNESIO: la sua carenza si è rinvenuta in casi di insonnia e parasonnia. E’ uno stabilizzatore del sonno che ne aumenta la qualità e ne aumenta la quantità diminuendo tra l’altro le fasi di latenza del sonno. Si trova in verdure, ortaggi, frutta, cereali e derivati.

• TIROSINA: è una sostanza ad effetto eccitante che pregiudica durata e qualità del sonno. Si tratta di un precursore di adrenalina e noradrenalina con effetti sui livelli di reattività e attenzione. E’ presente in formaggio tagionato, vino rosso, nelle carni rosse che pertanto andrebbero limitate nel consumo serale. Il consumo abbinato ai carboidrati che aumentano il tono di triptofano ne mitigano gli effetti negativi.

• CAFFEINA: contenuta in diversi alimenti e bevande (thé, caffé. Coca-Cola, Cacao...)ha noti effetti stimolanti. Aumenta la latenza di sonno, riduce la percentuale di sonno Non-REM profondo (stadio 3 e 4), mentre non sembra influenzare la durata del sonno REM.

• SODIO: stimola la sete e quindi potrebbe indurre risvegli notturni. Evitare spezie e dadi da brodo

• ALCOOL: sembra indurre un’alterazione della qualità del sonno, riducendo le fasi di sono profondo (Fase 3 - SWS)

Nutrienti e ritmi circadiani•cibi grassi ed alcol possono

peggiorare una patologia da reflusso gastroesofageo che induce un disturbo del sonno da microrisvegli (arousal)

Take Home Messages• Dormire e Mangiare sono bisogni istintivi dell’essere umano che condividono

meccanismi di fine regolazione a livello centrale e livello dei tessuti periferici

• una riduzione delle ore dedicate al sonno o un peggioramento della qualità del sonno aumenta il rischio di sviluppare OBESITA’, DIABETE, MALATTIE CARDIOVASCOLARI => diminuisce Qualità e Spettanza di Vita

• compito del medico indagare non solo gli aspetti inerenti la VEGLIA del paziente, ma cominciare a porsi domande anche sulle fasi del SONNO

• Adottare questionari validati aiuta ad individuare i pazienti a rischio

• Di fronte a un paziente con Obesità, Diabete o Ipertensione indagare sempre Qualità del Sonno e del Respiro notturno

• Sottoporre i pazienti individuati come “a rischio” a POLISONNOGRAFIA COMPLETA per individuare precocemente quelli affetti da OSAS e indirizzarli a trattamento con ventiloterapia notturna

• Un approccio di tipo dietetico-comportamentale dovrebbe tenere conto anche dell’IGIENE del SONNO, sin dall’età pediatrica e scolare

Genesi 2:21-22 - Creazione di Eva[21]Allora il Signore Dio fece scendere un torpore sull'uomo, che si addormentò;gli tolse una delle costole e rinchiuse la carne al suo posto. [22]Il Signore Dio plasmò con la costola, che aveva tolta all'uomo, una donna e lacondusse all'uomo.

Grazie e ..... BUONANOTTE e

SOGNI D’ORO

DOVE OSAS L’OBESITA’R. SERRA

DIPARTIMENTO DI MEDICINA INTERNA - DIMED -AZIENDA OSPEDALIERA/UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PADOVA

CLINICA MEDICA 3 CENTRO PER LO STUDIO E IL TRATTAMENTO INTEGRATO DELL’OBESITA’