Sergio Riso S.C.O. Dietetica e Nutrizione Clinica

A.O.U. « Maggiore della Carità » Novara

• La neoplasia della regione cervico-cefalica è la sesta forma

tumorale al mondo • Rappresenta circa il 6% di tutti i tumori

• Interessa prevalentemente pazienti tra i 40 e i 70 anni • Si stimano 650.000 nuovi casi e 350.000 morti ogni anno Argiris A. Lancet 2008

EPIDEMIOLOGIA

MALNUTRIZIONE

PREVALENZA ALLA DIAGNOSI

30-50%

van Bokhorst-de van der Schueren MA 2006

Aumentato rischio di infezioni e complicanze post-operatorie maggiori in pazienti sottoposti ad intervento chirurgico van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1997, 1998

Maggior mortalità e morbidità, minor sopravvivenza libera da malattia con ogni tipo di trattamento, inclusa la radioterapia

Salas S. 1998; van Bokhorst-de van der Schueren MA. 1999; Nguyen TV. 2002; Lin A. 2005; Liu SA. 2006; Kubrak C. 2010

Maggiori interruzioni del trattamento, fallimenti loco-regionali e riammissioni in ospedale

Duncan W. 1996; Robertson AG. 1998; James ND. 2003; Platek ME. 2010; Capuano G. 2010

Peggior qualità di vita Jager-Wittenaar H. 2010; Capuano G. 2010

MALNUTRIZIONE E OUTCOME

Raccomandazione Grado

Uno screening della malnutrizione dovrebbe essere effettuato in ogni paziente al momento della diagnosi e ripetuto ad intervalli durante il trattamento

B

Tutti i pazienti sottoposti a radioterapia dovrebbero essere valutati da un dietista

A

I pazienti non malnutriti alla diagnosi ma a rischio di malnutrizione dovrebbero essere valutati da un dietista

C

Aprile 2012

MALNUTRIZIONE TUMORE TRATTAMENTI

alterazioni metaboliche

attività infiammatoria

anoressia disfagia odinofagia

riduzione ingesta

malnutrizione cachessia • abuso di alcol/tabacco • livello socioeconomico

DISFAGIA

Frequenza e severità della disfagia dipendono da stadio e sede tumorale:

da 5% a 52% (ipofaringe) alla VFS

Support Care Cancer 2012

Aspirazione è riscontrabile alla VFS con maggior frequenza nei pazienti con tumore:

- della laringe 67%

- dell’ipofaringe 80%

Disfagia e aspirazione pre-trattamento

TRATTAMENTI Stadio tumorale iniziale

≈ 30-40%

Chirurgia e/o radioterapia

Stadio tumorale avanzato > 60%

Chirurgia + radioterapia

Radioterapia + chemioterapia (RCT)

Disfagia compare nel 23-45% dei pazienti trattati con RCT

Aspirazione è presente alla VFS nel 13-65% dei casi

Dysphagia 2010

Disfagia e aspirazione post-trattamento

RADIOCHEMIOTERAPIA Effetti collaterali acuti

Mucosite

Edema Dolore

Xerostomia Ageusia

Infezioni dentarie

DISFAGIA ODINOFAGIA

RCT

EFFETTI ACUTI

Fase rigenerativa (< 3 mesi)

Deglutizione normale

Stress ossidativo Ipossia Citochine proinfiammatorie

Fase fibrotica

Swallowing dysfunction in head and neck cancer patients treated by radiotherapy: Review and recommendations of the supportive task group of the Italian Association of Radiation Oncology.

Cancer Treat Rev 2012

Tutti i pazienti dovrebbero essere valutati clinicamente per la ricerca di segni e sintomi suggestivi di disfagia (‘‘Murphy’s trigger symptoms’’)

Tutti i pazienti a rischio (sulla base del Murphy’s trigger symptoms) dovrebbero essere valutati al più presto da un logopedista

L’intervento nutrizionale è in grado di migliorare

l’outcome del paziente?

Gestione dei sintomi con impatto nutrizionale:

Mucosite orale Disfagia Xerostomia Alterazioni gustative ed olfattive Nausea e vomito Stipsi Anoressia

COUNSELING NUTRIZIONALE

Semin Oncol Nurs 2010

COUNSELING NUTRIZIONALE

Metodi 75 pazienti candidati a radioterapia (RT) randomizzati in 3 gruppi: • gruppo 1 (n = 25), counseling nutrizionale + dieta regolare • gruppo 2 (n = 25), integratori + dieta regolare • gruppo 3 (n = 25), dieta regolare

Head Neck 2005

COUNSELING NUTRIZIONALE

L’apporto calorico e proteico durante RT aumenta nei gruppi 1 e 2; mentre si riduce significativamente nel gruppo 3. A 3 mesi solo il gruppo 1 (counseling) mantiene gli apporti.

COUNSELING NUTRIZIONALE

A 3 mesi, nel gruppo 1 vi è un maggior numero di pazienti (90%) con miglioramento dei sintomi anoressia, nausea/vomito, xerostomia, disgeusia, odinofagia/disfagia.

COUNSELING NUTRIZIONALE

Dopo RT la qualità di vita è migliore nei gruppi 1 e 2. Tuttavia, a 3 mesi, solo nel gruppo 1 rimane invariata o migliora.

COUNSELING NUTRIZIONALE

Br J Nutr 2010

Aprile 2012

Raccomandazione Grado

L’intervento nutrizionale (counseling e/o integratori e/o NE) migliora/mantiene lo stato nutrizionale

A

L’intervento nutrizionale migliora la qualità di vita e la funzione fisica del paziente

B

La NE può migliorare l’apporto calorico e proteico quando le ingesta sono inadeguate

B

La NE può ridurre le riammissioni in ospedale e le interruzioni dei trattamenti

C

La GS è sicura ?

VIA D’ACCESSO DELLA NE

PEG o RIG ?

Clin Otolaryngol 2009

Ehrsson Y 2004 9 PEG 2 pneumoperitoneo con IRA 1 arresto cardiaco durante procedura 1 peritonite postoperatoria 1 peritonite postoperatoria 1 fasciite necrotizzante 1 emorragia intestinale 1 emorragia intestinale 1 diarrea ed ileo paralitico Hunter JG 1989 1 PEG 1 polmonite aspirativa acuta

Autore Pazienti deceduti Metodo Causa di morte

La selezione del paziente, le comorbidità, la prognosi ed il timing di posizionamento sono tutti fattori critici nella prevenzione delle complicanze.

Conclusioni Sulla base delle attuali evidenze sembra che ci sia un minor rischio di mortalità e peritonite con il posizionamento endoscopico di una gastrostomia (PEG) rispetto a quello radiologico.

Br J Oral Maxillofac Surg 2010

Impianto tumorale in sede di PEG Incidenza <1%

L’inoculazione diretta di cellule tumorali durante la manovra strumentale

sembra essere il meccanismo più probabile (ipotesi alternativa la via vascolare) Con l’intento di ridurre questa complicanza, può essere ragionevole posizionare

la PEG dopo l’asportazione chirurgica del tumore o ricorrere alla tecnica «push» anziché «pull»

J Gastrointestin Liver Dis 2007

PEG «preventiva» o SNG «terapeutico» ?

TIMING DELLA NE

Il posizionamento di una PEG «preventiva» prima dell’inizio di RT o RCT si è dimostrato efficace nel ridurre:

Calo ponderale

Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Beer KT 2005; Nguyen NP 2006; Wiggenraad RG 2007; Chang JH 2009; Chen AM 2010;

Rutter CE 2011; Silander E 2011; Assenat E 2011

Interruzioni del trattamento Lee JH 1998; Beer KT 2005; Assenat E 2011

Ospedalizzazioni per disidratazione/malnutrizione

Lee JH 1998; Scolapio JS 2001; Piquet MA 2002; Rutter CE 2011; Assenat E 2011

PEG «PREVENTIVA»

SNG «TERAPEUTICO» PRO Minor dipendenza dalla

NE Più rapido recupero

della funzione deglutitoria

CONTRO Discomfort Stress emotivo Dislocamento Maggiore irritazione

della mucosa faringea ed esofagea

Reflusso gastroesofageo

Calo ponderale medio: 10.4%. Nel 50% dei pazienti è stato

posizionato un SNG durante il trattamento o fino ad un mese dopo, per una durata media delle NE di 40 giorni

> 50%

Int J Radiation Oncology Biol Phys 2011

Una PEG preventiva avrebbe potuto prevenire complicanze come malnutrizione e disidratazione.

Aspiration ?

Una PEG preventiva, rispetto ad una NE terapeutica o al solo intake per os, migliora lo stato nutrizionale e può contribuire al miglioramento di aspetti clinici, economici e della qualità di vita.

Aprile 2012

Raccomandazione Grado

Il metodo ottimale (SNG, PEG preventiva o terapeutica) non è chiaro A

Una PEG preventiva migliora gli outcomes nutrizionali con minor calo ponderale

B

Una PEG preventiva può migliorare la qualità di vita durante e dopo il trattamento

B

Una PEG preventiva può ridurre le riammissioni in ospedale C

Circa il 50% dei pazienti non ha mai utilizzato la PEG oppure l’ha utilizzata per meno di 2 settimane !?

World J Gastroenterol 2011

PEG «PREVENTIVA»

SELEZIONE DEI PAZIENTI!

Current Oncology 2011

Una PEG preventiva dovrebbe essere seriamente considerata in presenza di almeno 1 dei seguenti fattori: • Calo ponderale >5% in 1 mese o >10% in 6 mesi • BMI <18.5 • Disfagia • Anoressia • Disidratazione • Dolore • Ogni altro sintomo che interferisce con la capacità di alimentarsi

Aprile 2012

Raccomandazione Grado

Una PEG preventiva dovrebbe essere considerata per migliorare lo stato nutrizionale, i costi e l’outcome di pazienti con tumore T4 o dell’ipofaringe candidati a trattamento radiochemioterapico concomitante. Altri gruppi di pazienti dovrebbero essere considerati dal team multidisciplinare in base ad altri fattori clinici come dimensioni del tumore, stadio, effetto di trattamenti multimodali, dosi e campi della RT, tipo di chirurgia, stato nutrizionale e disfagia

C

Criteri di selezione per gastrostomia «preventiva» • Fattori nutrizionali • Fattori demografici • Stadio e sede tumore • Radioterapia/chemioterapia • Chirurgia • Tipo di metodica e morbidità

«DIPENDENZA DALLA PEG»

Una prolungata NE tramite PEG o nulla per os > 1-2 settimane possono esser causa di disfagia di lunga durata in seguito ad atrofia muscolare Rosenthal D. J Clin Oncol 2006

Nell’intento di prevenire il deterioramento della funzione deglutitoria i pazienti dovrebbero essere incoraggiati a deglutire durante tutto il periodo di RT o RCT Platteaux N. Dysphagia 2010

Nella prevenzione dell’atrofia non ha importanza il tipo di bolo: il paziente può semplicemente bere acqua durante la giornata Langmore S. Dysphagia 2011

1. Capacità, competenze e disponibilità di risorse per il miglior outcome clinico

2. Screening della malnutrizione e della disfagia 3. Gestione nutrizionale complementare a quella della deglutizione 4. Dietista esperto e Medico Nutrizionista all’interno del Team

Multidisciplinare 5. Possibilità di accesso rapido e frequente presso Strutture di Dietetica e

Nutrizione Clinica 6. Nell’ambito di un Team Multidisciplinare, valutazione di criteri clinici

per una scelta appropriata di posizionamento di gastrostomia preventiva

7. Stretto monitoraggio per la prevenzione di complicanze

CONCLUSIONI