OSAS E CIRCOLAZIONE STRADALE - aiponet.it · • tipologia circadiana o cronotipo (allodola/gufo),...

Patrizia Scavalli

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MAGGIO 2013ESTRATTO DELLA BANCA DATI ITER

OSASE CIRCOLAZIONE

STRADALE

NOTE BIOGRAFICHE

NataaSavonanel1951,sposata,madrediduefiglientrambimedici,ècresciutaedhacompiutoglistudiaRoma.ViveaCivitaCastellanainprovinciadiViterbo. LaureatainMedicinaeChirurgianel1976pressol’UniversitàLaSapienzadiRomaèspecialistainMa-lattieRespiratorie,inMedicinadelLavoro,inAllergologiaedImmunologiaClinica. Haprestatoserviziopresso laMedicinadelLavorodellaASLdiViterbopercirca20annicompiendonumerosi studi sullemalattie respiratorie professionali, in particolare la silicosi.Dal 1982al 1991è statariconosciutaresponsabile,avendoloistituito,delServiziodiFisiochinesiterapiaeventiloterapiarespiratoria;inoltredal1991èResponsabiledell’ambulatoriodiAllergologiaprofessionaleedextraprofessionale. Responsabiledal1997delServizioTerritorialediFisiopatologiaRespiratoriaedAllergologia,dal2004ètitolarediincaricodialtaspecializzazionediBroncopneumologiaperlaASLViterbo. Nel2008haistituitoilCentroperglistudidelsonnoesioccupaditematichelegateallaSindromedelleApneeOstruttivedelSonno(OSAS)edisonnolenzaallaguidaenegliambientidilavoro ReferenteperlapneumologiadellaASLdiViterbo,èmembrodellacommissioneregionaledelLazioperl’ossigenoterapiadomiciliareelaventiloterapiaalungotermine. Svolgeattivitàdiprevenzione,educazionesanitarianellescuoleefragliadultisulleprincipalimalattierespiratorieesuidannidelfumodisigaretta,nonchéfrailavoratorisulleprincipalimalattieprofessionali. Hatenutocorsiobbligatoriperl’utilizzodeipesticidifragliagricoltoriedèstatamembrodellacommissio-ned’esameperilrilasciodelpatentinoperl’usodifitofarmaci. Èmembrodinumerosesocietàscientifiche,haorganizzatonumerosiconvegnisullemalattierespiratorieepubblicatoarticolisurivistedelsettore. ÈresponsabilenazionaledelgruppodistudioASMAeBPCOdell’AIPO(AssociazioneNazionalePneu-mologiOspedalieri). Amalamontagnaelosci.Amalamusicaeilcantoessendocomponentedelcorodellascuoladimusicalocale.

OSAS E CIRCOLAZIONE STRADALE 3

PIANO DELLA PUBBLICAZIONE

PREMESSA

1OSAS NELLA LETTERATURA MEDICA

2EPIDEMIOLOGIADELL’OSAS

3FATTORIDIRISCHIODELL’OSAS

4QUADRICLINICIDELL’OSAS

5DIAGNOSIDELL’OSAS

6TERAPIADELL’OSAS

7OSAS, SONNOLENZA E INCIDENTI STRADALI

8OSAS E IDONEITÀ ALLA GUIDA


PREMESSA Lagiustaattenzionerivoltadaimass-mediaallevittimedelsabatoserahafinoralasciatoinombrailgravetributopagatoall’infortunisticastradaledalla“sonnolenza”,disturbofrequentementeconseguenteallaSindromedelleapneeostruttiveduranteilsonno,meglionotafralaclasseme-dicacomeOSAS(1). Puressendodefinitaecodificatadatempo,l’OSAS,dicuiinItaliasoffronooltre1.600.000personeedèresponsabiledicirca il22%degli incidentistradali(v.paragrafo7.3),ètuttoraunquadroclinicosottodiagnosticatoesottovalutato,malgradolesuecomplicanzerespiratorie,car-diovascolarieneurocognitive. Cisipropone,diseguito,dianalizzareilrapportoesistenteframancatadiagnosiemancatotrattamentodell’OSASegli incidentistradali, insiemeallericadutechetuttoquestocomportainterminidisalutepubblica.

(1) Éappenailcasodisottolinearelanecessitàdiattuaredellestrategied’interventoabreveealungoterminerispet-toall’idoneitàallaguidaneicasidiOSASosonnolenza.

Abrevetermine: • Implementazionedelle“normeminimeconcernentil’idoneitàfisicaementaleperlaguidadiunveicoloamo-

tore”coninserimentodell’OSAS. • Contestualericonoscimentodell’OSASqualepatologiaadelevatarilevanzasocio-sanitariaeformalizzazione

dipercorsiclinico-assistenzialiadessadedicati. Alungotermine: • Identificazionediparametrie/ometodiched’indaginecheindividuinoisoggetticonunlivellodisonnolenzare-

almentecausadiincidentistradali. • RilascioorinnovodellapatentediguidaperisoggettiaffettidasonnolenzaoOSASpurchédimostrinochela

loropatologiasiacontrollataattraversoadeguatotrattamentomedico(CPAPoaltro).

6 OSASECIRCOLAZIONESTRADALE

1OSAS NELLA LETTERATURA MEDICA

Lasindromedelleapneeostruttivenelsonno-notaanchecomeOSAS,acronimo inglese per Obstructive Sleep Apnea Syndrome-èunapatologiacaratterizzatadaripetutiepisodidicom-pletae/oparzialee/oprolungataostruzionedellevieaereesuperioriduranteilsonno, normalmen-teassociatiadunariduzionedellasaturazionediossigeno nel sangue(2). Lasonnolenzadiurna,checomevedremoèunadellecomplicanzepiùgravidell’OSAS,èdefinitacomel’impossibilitàarimaneresvegliedattentidurantelamaggiorpartedeimomentidellagiornatacherichiedonolaveglia. Quandolasonnolenzadiurnadiventaeccessiva(EccessivaSonnolenzaDiurna,Excessive Daytime Sleepiness,EDS)impattalaqualitàdellavitadeipazientisottolasferarelazionale,socia-le e lavorativa.

1.1 SONNO Ilsonnoèunodeicomportamentiumanipiùimportanti,tantocheoccupapiùdiunterzodellanostravita.Lacaratteristicaprincipaleè la riduzione reversibiledella sogliadi rispostaastimoliesterni,generalmenteassociataarelativaimmobilità.Fenomenofisiologicouniversalepre-senteintuttelespecieanimali,dagliinsettiaimammiferi,consisteinunacessazionetemporaneaereversibiledellostatodiveglia,consospensionedellediverseattivitàsensitiveemotoriechemantengonoilsoggettoinrapportoconl’ambiente. L’alternarsidellavegliaedelsonnoèunacaratteristicadegliorganismianimaliedè instrettorapportoconilsuccedersidelgiornoedellanotte,dacuidipendeancheilcarattereritmicodidiversialtrifenomenibiologici.Aldilàdelsempliceristorofisico,essorappresentaunanecessitàbiologica:infatti,ladeprivazionedisonno,portataall’estremo,èingradodideterminarelamortedell’animaledaesperimentoecomportanell’uomolacomparsa,nell’ordine,dimalessere,irritabi-lità,riduzionedell’attivitàmotoria,allucinazioniegravialterazionicomportamentali. Ilsonnoèdidifficiledefinizioneperlenumerosevariabilidovuteprincipalmentea:• età,• tipologiacircadianaocronotipo(allodola/gufo),• bisognodisonno(lungo/cortodormitore),• condizioniambientali. Lamaggiorpartedegliadultidormedalle7alle8orepernotte,sebbenelacollocazionetemporale, laduratae lastrutturadelsonnovari fra individuiapparentementesani in funzionedell’età(3).

(2) LadescrizionedelcocchiereJoe,“il ragazzo grasso”nelromanzodiDickens“Il Circolo Pickwick”,èunadescrizio-neclinicaaccuratadelleOSASnell’adulto.

“... e a cassetta sedeva, in uno stato di profonda sonnolenza, un ragazzo grasso e rubicondo, che un arguto os-servatore avrebbe subito riconosciuto pel dispensiere ufficiale del contenuto della canestra ...” (C. Dickens).

QuestaèlaprimadescrizionecheloscrittoreCharlesDickensfadelsuoindimenticabilepersonaggioilcocchiereJoe,ilragazzo,“meravigliosamentegrasso”o“amabileindividuopaffuto”,checonsumagrandiquantitàdiciboeripetutamentecadeaddormentatoinqualsiasisituazioneedaqualsiasioradelgiorno:spessosiaddormentase-dutoincassettamentreconducelacarrozza:primocasodescrittoinletteraturadiOSASesonnolenzaallaguidadiunveicolo.

(3) Duranteilsonnosihannoprofondemodificazionididiversefunzionidell’organismo,chetendonoaridursialivellobasalecomeabbassamentodellapressionearteriosaedellafrequenzacardiaca,riduzionedell’attivitàrespiratoria,dellatemperaturacorporea,dellaproduzionediurine.Lamuscolaturascheletricasirilassaperdiminuzionedeltonoedeiriflessitendinei,percuiilsoggettononpuòmantenereilsuoatteggiamentoposturaleabituale.Nonmancano,peraltro,attivitàmotorieinvolontarie,privedisignificatopatologico,qualiimovimentiocularirapidi(REM)cheaccom-pagnanol’attivitàonirica,movimentiglobalidiassestamentodelcorposenzasignificatogestuale,mioclonieipniche,automatismidiabitudine,automatismimimicieautomatismiverbali(parlarenelsonnoosonnambulismospeciefraibambiniegliadolescenti).Taliattivitàmotoriesarebberoespressionediunfenomenodiliberazionedeterminatodal-ladestrutturazionefunzionaledelleattivitàcerebralisuperiorimentrelefunzionisensitiveesensorialisonodepresse.Anchel’attivitàelettricacerebrale,valutabileconl’elettroencefalografia(EEG),mostradellemodificazioniimportanti:


Ilsonnoirregolareèunacondizioneassaifrequente:oltrelametàdegliadultisirecadalmedicoperquestodisturbo.Perlamaggiorpartesitrattadiunanottedisonnoscarsoedioccasio-nalesonnolenzadiurna,tuttaviaalmenoil15-20%degliadultiriferisceundisturbocronicodelson-noedundisallineamentodelritmocircadiano,chepuòinterferiresulleattivitàdiurneecontribuireascatenareoaggravarepatologiemedicheopsichiatriche.Seilnormaleritmodelsonnovienealteratosihanelsoggettounadiminuzionedell’efficienzafisica,diminuzionedell’attenzione,delsensodibenessereeancheirritabilità;tuttaviasihapoiungradualeadattamentodell’organismoalnuovoritmo.Laprivazionedelsonnoperlunghiperiodicomportainvecedisturbimarcati,sinoasintomipsichiciditipoallucinatorio(4).

ingeneralesihaunariduzioneglobaledeifenomenielettrici,maconaspettivariabiliasecondadellaprofonditàdelsonno.Inrelazionealvariaredialcuniparametrifisiologici,rilevabilemediantelaregistrazionepoligraficadell’attivitàelettricacerebrale(EEG)edeimuscoliperiorbitari(EOG),dell’attivitàdeltonomuscolaredeimuscoliassialiantigravi-tari(EMG),dell’attivitàrespiratoriaecardiaca(ECG),ilsonnoèstatoconvenzionalmentedivisoinsonnoREM(carat-terizzatodallapresenzadimovimentiocularirapidi)enon-REM(N-REM).IlsonnoN-REMèstatoasuavoltadivisoinquattrostadiofasi.Insostanza,l’attivitàEEGdelsonnoN-REM,attraversoidiversistadi,passagradualmentedaunacondizioneinizialedidesincronizzazione,conondeadaltafrequenzaebassaampiezza,aunacondizionedisin-cronizzazioneconondeabassafrequenzaedelevataampiezzamentre,parallelamente,iltonomuscolaretendeadiminuireprogressivamente,imovimentiocularilenti,caratteristicidellafasediaddormentamento,tendonoascom-parire,lafrequenzacardiacadiminuisceeilrespirosifapiùlento,piùregolareemenoprofondo.Inquestoambitosiinserisconopoiepisodiintermittentidettidisonnoparadosso.IlsonnoREM,oparadosso,ècaratterizzatodallapre-senzadifenomenitoniciefenomenifasici.Traiprimisiannoveranoladesincronizzazionedell’EEG(conpresenzadiritmirapidiedibassovoltaggio,similiallostadio1odiveglia),talorainterrottadacomparsadiscarichediondealfaeladiminuzionedeltonomuscolare.Ifenomenifasicisonoinvecerappresentatidamovimentiocularirapididietrolepalpebrechiuse(REM,Rapid Eye Movements),aumentodellafrequenzaeirregolaritàdeiritmirespiratorioecar-diaco.Èdurantequestiepisodicheilsoggettosogna.Ilsonnorisultacaratterizzatodaunandamentociclico:duran-teogninottesisusseguono4-6cicli,delladuratadi60-90minuti,compostidaunafaseinizialedisonnoN-REM,cuisegueunafaseREM.L’organizzazioneinternadeiciclivarianelcorsodellanotte,conunaprogressivariduzionedel-lapercentualeedellaprofonditàdelsonnoN-REMeunaumentodiduratadelsonnoREM(dapochiminutia30-60minuti),conunaumentodelladensitàdeimovimentiocularirapidi.DuranteilsonnoREMsonofrequentigliepisodidiaritmiacardiaca,ilchepuòspiegarel’incrementodellamortalitàdamalattiecardiovascolarinelleprimeoredelmatti-no,quandoilsonnoREMèpiùabbondante.Larespirazionepuòdiventaretemporaneamenteirregolareall’iniziodelsonnoacausadellaperditadellostimolorespiratoriopresentenellavegliaeallaridottasensibilitàdeichemiocettoriall’aumentodianidridecarbonica(CO2).TalesensibilitàsiriduceulteriormenteduranteilsonnoREM,cosìcomesiriducelarispostaventilatoriaallaridottapressionediossigeno.Lafrequenzarespiratoriaelaventilazione/minutosiriduconoduranteilsonnomentreaumentalaresistenzadellevieaereesuperioriacausadelrilassamentomuscola-re.Questemodificazionicontribuisconoall’esacerbazionedisintomipolmonaripreesistentieallacomparsadidisor-dinirespiratorispecificidelsonno,qualilasindromedelleapneeostruttivedelsonno(OSAS)e,neipazientiaffettidaBroncoPneumopatiaCronicaOstruttiva(BPCO)la Overlap Syndrome.

Laduratadelsonnovariaasecondadell’etàessendoinversamentecorrelataadessa:ilneonatodormecirca17oresu24,ilbambinodi2annidalle13alle14ore.Dai6ai14annileoredisonnopassanoda12a9,l’adultodor-meinmedia7oreemezzomentreilsoggettoanziano5o6ore.Sipossonoaveretuttaviavariazioniindividualianchenotevoli,nellequaligiocanodiversifattorioltreall’età:ilsesso,ilclima,lastagione,iltipodiattivitàsvoltadurantelostatodiveglia,lecondizionidisalute.LecomponentiREMeN-REMvariano,infine,inmododisomoge-neo,conunaripartizioneinizialeparia45/55(neonato)pergiungereal25/75(anziano).Anchel’organizzazionedelritmosonno-vegliasubiscedellemodificazioninelcorsodellavita.Nelneonatoenelbambinol’organizzazionecircadianarisultainfattipolifasicaeinfluenzata,nelleprimesettimane,dall’assunzionedelcibo,con7-8cicliquo-tidiani,perdiventare4attornoalprimomese,3dopoilprimoanno,2versoi4anni,mentrenonrisultapossibilestabilireun’epocaprecisadurantelaqualeilritmocircadianodivieneirreversibilmentemonofasico.

Esistono,secondoilcronotipo,personedefinite“allodole”chesialzanolamattinaprestoesonoparticolarmenteatti-venellaprimapartedelgiornoepersonedefinite“gufi”chesonomaggiormenteattivedurantelaseraepreferisconoandarealettotardi.Neicronotipilavariazionenormalerispettoallamediadeiciclisonno/vegliavadacircadueoreprimaacircadueoredopo.Lepersonecheeccedonoedhannounafortetendenza“allodola“o“gufo”possonoave-redifficoltànellavoro,ascuolaenellasocietàevengonoconsiderateaffettedaundisturbocircadianodelsonno.

(4) Disturbidelsonnosipossonoavereinmoltecondizionieconcaratterivariabili.Unaumentodidurataediprofon-ditàdelsonnovienedefinitoipersonnia,epuòessereunacaratteristicacostituzionale,privadiverosignificatopa-tologico,chesimanifestaconlatendenzaadaddormentarsiinparticolaricircostanze,anchesedurantelanotteilsonnoèstatonormale;oppurepuòcostituireunsintomopatologico,chepuòcomparireinseguitoaintossicazioni(peres.daalcool,barbiturici,oppiacei,monossidodicarbonio),amalattieinfettive,insufficienzaepatica,tumoricerebrali.Sidistinguonoinfattile:

• ipersonnieprimarie:narcolessia,ipersonnieidiopatiche,rareipersonniecomelaSindromediKlein-Levine; • ipersonniesecondarieconseguentia:Disturbidelsonno(OSAS,abitudinidivita(turnisti,adolescenti),mioclo-

8 OSASECIRCOLAZIONESTRADALE

Ipazientipossonochiedereaiutoalmedicoperlapresenzadiunodeiseguentisintomi:• incapacitàacutaocronicadidormireadeguatamentedurantelanotte(insonnia);• affaticamentocronico,sonnolenzaespossatezzaduranteilgiorno;• manifestazionicomportamentaliassociateconilsonnostesso. Sia l’insonniachel’eccessivasonnolenzadiurnasonodaconsideraresintomididisturbisottostanti.Solodopoladiagnosièpossibileinstaurareuntrattamentoadeguatosenzaricorrereadapproccinonspecifici(5).

noperiodiconotturno,sindromedellegambesenzariposo(RLS),insonniacronica,ecc.,PatologieInternisti-cheoPsichiatriche(disturbipsichiatrici,soprattuttodepressione,farmacicheinterferisconoconilritmosonno-veglia,traumicranici,stroke,patologieneurodegenerative).

Lacomparsairresistibiledelbisognodidormiredurantelagiornatavienedefinitanarcolessia. (5) Unariduzionediquantitàdels.(insonniaoiposonnia)puòessereuncaratterecostituzionaleopuòdipendereda

eventipatologici,inparticolaredaintossicazioni(peres.dacaffè,tè)oanchedastatid’ansiaodaaltridisturbipsichici.Disturbidelsonnopossonoesserecaratterizzatianchedaalterazionidelritmosonno-veglia,comesios-servaparticolarmentenell’encefaliteletargicaeancheinaltremalattiecerebrali.L’epilessiasiaccompagnafre-quentementeadisturbidelsonnodatocheifarmaciantiepiletticipossonoprovocaresonnolenzariducendoiltonomuscolaredelleprimevieaereeefavorendol’aumentodipeso.


2EPIDEMIOLOGIA DELL’OSAS

ÈriconosciutocheneipaesioccidentalilaprevalenzadiOSASfragliuominiadultivaap-prossimativamentedal3al7%mentreledonneadultenesonoaffetteperil2-4%. Inoltreperlanotacorrelazionefrasonnolenzaeincidentiallaguidaesullavoro,l’ecces-sivasonnolenzadiurnapone importanti questioni sociali, a causadell’aumentodeidisturbidelsonnoedellaprivazionecronicadisonnonellasocietàcontemporanea. ÈormaidimostratochelapiùaltaprevalenzadiEDSsihanegliadolescenti(6),neglian-ziani,neilavoratoripendolari,neifumatori(7), anchese un’esattaquantificazionedellaprevalenzarisultadifficile,inconsiderazionesiadellasoggettivitàdelsintomosiadellamancanzadiun’uni-formitàditerminologiadapartedeipazienti(sonnolenza,fatica,debolezza,sbandamento,ecc.)edell’assenzadiunivochemetodichedivalutazione.

(6) UnostudiorealizzatofraglistudentidellescuolemediesuperioridiBolognanel2004sullasonnolenzachealeg-giainclassecausatadallamancanzadisonno,tramiteunquestionarioauto-somministrato,rivelavacomequestasipuòriflettereall’esternodell’ambientescolastico.Lostudio,condottodall’IstitutodiNeurologiadell’UniversitàdiBolognaesostenutodalMinisterodellapubblicaistruzionehadimostratochelascarsaqualitàdelsonnoelasonnolenzadurantelaguidaaumentanonotevolmenteilrischiodiincidenti.Suuncampionedi339adolescenti80avevanogiàcausatounincidentestradaleedil15%diquestipropriopersonnolenza;inoltreil56%dicolorochehannogiàeffettuatounincidenteammettediguidarespessoquandohasonno. Iquestionari,somministratiaragazzitrai18ei21anni,hannoinoltreindagatoleabitudinidivita,eventualidisturbidelsonnoelasonnolenzadiurna:irisultatidimostranochegliadolescentisoffronodiunamancanzacronicadisonno.Nelleintervistehannosegnalatounabisognomediodisonnodi9,2ore,masoloil6%dormealmeno9oreingiorniferiali.

Alcuniproblemiduranteilsonnosonostatidenunciatidaglistessiadolescenti:il45%sisvegliaalmenounavoltadu-rantelanotteehadifficoltàariaddormentarsi,il40%hadifficoltàsignificativeadalzarsilamattinaeil19%lamentailfattodidormiremale.Lacombinazionediperditadisonnocronicaelascarsaqualitàdelsonnohainoltreuneffettonegativosullavigilanzadiurna,comeriportatodal64%deiragazzi.Inquestiultimiannisiritienechelacausapiùfre-quentedituttoquestostiadiventandol’abitudinesemprepiùdiffusafragliadolescentidiutilizzarestrumentielettro-niciqualiPC,tablet,smartphone,socialnetwork,(facebook,twitter,ecc.)finoatardanotteprimadiaddormentarsi.

(7) Lostudiohainoltresegnalatounaumentodelrischiodiincidentistradalineigiovanifumatori.Gliautorisuggerisco-nochel’usoditabaccopotrebbeessereunastimaindirettadelleabitudinidivitanonsaneeunulterioremezzopercontrastarelasonnolenzaalvolante.Allalucediquantoemersogliautorisottolineanolanecessitàdiprogrammid’educazioneconinformazionisucomemigliorarelaqualitàdelsonnoesuirischidellaperditacronicadisonno,nonchésugliaccorgimentidaprendere

L’unicacontromisuraefficacecontrolasonnolenzaèquelladismettereimmediatamentediguidare(anchesoloper10\15minuti);contromisurecomunementeusatecomel’aperturadelfinestrino,alzareilvolumedellaradioobereuncaffèhannoeffettidibrevissimadurata,pertantosonosostanzialmenteinutili.

10 OSAS E CIRCOLAZIONE STRADALE

3FATTORI DI RISCHIO DELL’OSAS

Sesso,obesitàedetàavanzatasonotuttiimportantifattoridirischioperOSAS,cosìcomel’abusodialcool,ilfumoelavitasedentariasonoannoveratefraleconcausedell’insorgenzadellamalattia.IlprincipalefattoredirischioperOSASèsicuramentelacondizionedi sovrappeso e/o obesità.Laprevalenzadiquestamalattiainfattistaaumentandoinparalleloconl’epidemiadiobe-sitàchesistadiffondendoneiPaesioccidentali,colpendomoltospessopersoneinetàlavorativachetendonoasviluppareipertensione,diabete,deficitneurocognitiviecomplicanzecardiovasco-laricomeangina,infartooictus. Seguonoleanomalieanatomichedelnasofaringe,qualil’ipertrofiadeiturbinati,lapoliposinasale,l’ipertrofiaadenotonsillare(specienell’etàpediatrica)eladeviazionedelsettonasale.Altrecondizionicomeilcollocorto, l’aumentodellacirconferenzadelcollo(frequentenegliobesi), laretrognazia(8),lamacroglossia(9)ecc.sonomenofrequenti.

(8) Dislocazioneposterioredellamandibolarispettoalpianofrontaledelvolto. (9) Ingrossamentodiffusodellalingua.


4QUADRI CLINICI DELL’OSAS

Sul piano fisiopatologicol’OSASsicaratterizzaperilcollassodellevieaereesuperioriedepisodiciclicidichiusuraparzialeocompletadell’ipofaringe,chesitraducononellapresenzadieventiapnoicie/oipopnoici(v.figurachesegue)e,allostessotempo,nellariduzionedellasatu-razioneinossigenodelsanguearterioso(SpO2)oipossiemia;isuccessivisforziinspiratorimessiinattodalsoggettoperconsentireilpassaggiodell’ariapossonoprovocaremicro-risvegliripetutiduranteilsonnocherendonoquest’ultimoinefficaceepocoristoratore.

Fraisintomi,possiamodistinguere:• sintomi notturni,chesonoiprimiacomparire,e• sintomi diurni.

Sintomi notturni Sintomi diurniRussamento SonnolenzadopoipastiApnee SonnolenzaalrisveglioRespirazioneorale AsteniaFrequentirisvegli IrritabilitàEnuresi PerditadellalibidoAgitazione DisturbidellaconcentrazioneFrequentimicrorisvegli Disturbidellamemoria

Ilprimosintomochecompareechequasisemprevienesegnalatodalpartnerèilrussa-mento(questoperònonvuoldirechetutticolorocherussanoabbiano l’OSAS!): il russamentoinfattièunsintomodiffusonellapopolazionegeneraleessendoneaffettiil35-45%degliuominie15-28%delledonne;pertanto,dasoloèpocopredittivodiOSAS,diventandopiùspecificoqualoraassociatoallapresenzadipauserespiratorieeadaltrisintomi(10). Il segnocheèpiùsuggestivodiOSASèquellodell’improvvisoarrestodel russare.Sequestoavviene,assiemealrespiro,mentreiltoraceel’addomedellapersonacercadiinspirareaffannosamente-eccocheabbiamounadescrizioneletteralediuntipicoeventodellasindromedelleapneeostruttive.Quandolarespirazionericomincia,avvienetipicamenteunprofondosospi-ro,edopodiquestoriprendeilrussare.

(10) Ilrumoredelrussamentoèdovutoalsuonoprodottodalpassaggiodiariaturbolenta,mentrepassaattraversolaparteposterioredellabocca,delpalato,delnasoedellagola.Comunque,l’intensitàsonoradelrussarenonèunbuonindicedellagravitàdell’ostruzione.Selevieaereesuperiorisonoimponentementeostruite,potrebbeanchenonessercisufficientemovimentod’ariapergenerareunsuonointenso.Ancheilrussarepiùrumorosononèin-dicativoperlasindromedelleapneeostruttive.


Sonostatinecessarianniprimache,sullabasedinumeroseevidenzeclinicheestrumen-tali (soprattutto dopo l’introduzione e la diffusione della polisonnografia), si consolidasse nellamentalitàmedicaedellagentecomune l’ideache il russamentononsiasoltantoun fastidiosoe curioso rumore emesso durante il sonno, bensì una condizione patologica. Il russamento ècioèespressionediunasubostruzionedellevieaereedurante ilsonno(ostruzione ipnogenica)ecompareprincipalmentenellafasedell’addormentamentoenelsonnolentoprofondo.Difattoquestodisturborappresentailprimostadiodellasindromedelleapneedelsonnoosleepapneaostruttivaelaprecedespessodimoltianni.Èdocumentatoche,perilsopraggiungeredivarifattori(traiprincipalil’età,l’aumentodipeso,l’usocronicodifumoealcolici,patologiecheprovocanoostruzionealivellonasale,orofaringeoodituttelevierespiratorie),l’ostruzioneipnogenicasoloparzialedellevieaeree,responsabiledelrussamento,divienecompletaeportaallacomparsadiapneenelsonno,conrelativocalodell’ossigenonelsangueanchedetta ipossia.Lacomparsadelleapneecomportainoltreunaprogressivaframmentazionedelsonno;infattiallafinediogniapneailsoggettohaunalleggerimentodellaprofonditàdelsonnooaddiritturaunfugacerisveglio.Conseguentementeneltempoilsoggettoconsleepapneaostruttivasviluppasonnolenzadiurna,calodellacapacitàdiconcentrazioneedellamemoria.Siconfiguracosìilquadroclinicotipicodeipazientisleep-apnoicicaratterizzatodalungastoriadirussamento,successivaeccessivasonno-lenzadiurna,generalmenteinsoggettodisessomaschile,dimezzaetàeinsoprappeso,mentrenelledonneildisturbosiriscontrasoprattuttodopolamenopausa.Lasleepapneaostruttivapuòcolpireanchesoggettiinetàinfantile,inparticolarebambiniconipertrofiaadeno-tonsillare.• Effetti dell’OSAS.Varistudihannodocumentatocheilrussamentoeancorpiùlasleepapnearap-

presentanounfattoredirischioperlasalutecardio-cerebro-vascolare,indipendentementedalfattodiesserespessoinassociazioneconaltrinotifattoridirischiovascolare,qualiilsoprappeso,l’età,ildiabete,ilfumoel’alcol.Isoggettisleepapnoicisonopiùfrequentementeipertesi.Inizialmenteilprimosegnoèsubdoloequestisoggettipresentanovaloripressorineilimitidellanormadigiornomahannovalorialteratidinotte(quandoinvecelapressionearteriosadovrebbeesserepiùbassa)esuccessivamenteivaloripressoriaumentanoanchenelleorediurne.Ipazienticonsleepapneahannounapiùaltaincidenzadicardiopatieischemicheeictuscerebrale(11).

Iltipicoquadroclinicochesipresentaalmedicoèquellodiunsoggettodisessomaschileso-vrappeso,forterussatore,cheduranteilsonnovainapnea,chedinottedeveandarespessoadurinare,chehaunastoriadieccessivasonnolenzadiurna,lievideficitcognitivi(12).

Oltreall’ESD,l’OSASprovocaunariduzionegeneraledelleperformancediurnechesiestrin-secaessenzialmenteinunseriedidifficoltàpratichecheinvestonol’attivitàoccupazionale,lasferasocio-relazionale,lacapacitàdiorganizzazioneepianificazionestrategica,lamotivazione

(11) Spessoacomplicareilquadrointervieneilfattocheunalesionevascolarecerebralepuòasuavoltaesserecausaexnovodiunasleepapneaopeggiorareunasleepapneapre-esistente.Imeccanismiattraversocuilasleepap-neanuocealsistemacardiocircolatoriosonomolteplicienonancoratuttichiariti.Siaperl’aumentodellapressioneintratoracicanegativaconaumentodelritornovenososiaperlavasocostrizioneprovocatadall’ipossiemia,lasleepapneacomportaaumentodellapressionesiaalivellodelcircolopolmonaresiaalivellosistemico.Nellasleepapneapossonogenerarsi,verosimilmenteinrelazioneaunmaggiortonodelsistemanervososimpatico,aritmiecardiachedivariagravità.Sonoinoltresegnalatiinquestipazientiaumentodellaviscositàematica,aumentodellaproteinaCreattivaedellaresistenzaall’insulinafinoaldiabete,tuttifattoricheentranonellafisiopatologiadeldannovascolare.

(12) NegliultimiannidiversericerchehannodimostratocheilpazienteaffettodaOSASpuòsvilupparedeficitcognitivo-comportamentali,chesembranoprescinderedallasonnolenzadiurna(ESD).Mentrelecausedell’ESDsonopiùomenoriconducibilidirettamenteallaframmentazionedelsonno,dovutaaifrequentimicrorisvegliconnessiconglieventiapneici,lecausedeideficitcognitivinell’OSASsonoancoradachiarire.GlistudineuropsicologicifinoracondottisulpazienteOSASnontrattatomostranochelefunzioniconnesseallasferaverbale,visivaedellame-moriaalungoterminesonoingenerescarsamenteopernullaalterate.Comunque,granpartedeideficitcognitiviriscontratirientranell’ambitodellecosiddettefunzioniesecutive(FE)PerFEsiintendel’insiemediattivitàneurocognitivecheconsentonoalsoggettodiorganizzareunarispostacomportamentalechepermettaun’adeguatare-azionediadattamentoadunproblemaambientale,sullabasedell’integrazionedellepropriesingolecapacità.Af-finchélarispostasiaadeguataènecessariocheilsoggettosiaingradodiriconoscerelasituazioneambientale,divalutareilpropriocomportamento,disvilupparereazionialternative,disostenereunacoerenza,maancheunaflessibilitàdell’azione,diprevedereleconseguenzefuturedelpropriooperatoedireagireallasituazioneconunadeguatoatteggiamentoemotivo;tuttociòaprescinderedalquozienteintellettivo.


elacontinenzaemotiva.Nelbambino, l’OSASsiassociaspessoaduncalodelrendimentoscolasticoeadundisturbocomportamentalechepermoltiaspettiricalcalasindromeipercine-ticacondeficitattentivo.

• Effetti della sonnolenza. L’EDS può rappresentare un sintomo di una ipersonnìa primaria(narcolessiao ipersonnia idiopatica)odiuna ipersonnìasecondariaadiversepatologiechevannodallaOSAS,argomentodellanostra trattazione,apatologie internistichecomebron-copneumopatie croniche ostruttive (BPCO) (13), cardiopatie, ipertensione arteriosa, anemie,obesità,epatopatiedovuteall’abusodisostanzevoluttuarie,diabete.

Sistimachecircail20%degliadultiinAmericariferiscaunostatodisonnolenzadiurnaingradodiinterferireconleattivitàquotidianeelaEDSrappresentailsintomoprincipaleperilqualeipa-zientisirivolgonoallospecialistadimedicinadelsonno.Èstatocalcolatocheil2-4%deicondu-centisiaabitualmenteinunostatodisonnolenzaallaguidaequestocoinvolgecircail24%degliautistidigrandiautomezziditrasporto.L’EDSèstatariconosciutacomecausaindipendentediincidentisullastradaedhauncostoperlasocietàamericanariportatopariasvariatimilionididollaril’anno.Daidatiriportatiedall’altonumerodistudiinmerito,èchiarocheilproblemaprincipaledell’EDSèilsuoimpattosull’abilitàallaguidael’altaprevalenzaditaledisturbotraquelliresponsabilidegliincidentistradali.L’EDS,oltrealproblemadellasicurezzasullestrade,impattasulrendimentolavorativo,quindisullaproduttività,dalmomentocheèresponsabiledidisturbinell’attenzioneenellecapacitàesecutiveedidisturbideltonodell’umore.

4.1 COMPLICANZE DELL’OSAS Leconseguenzecardiovascolari,metabolicheeneurocognitivedell’OSASsottolineanolanecessitàdiunadiagnosiprecoceediunaltrettantoprecocetrattamento.IpazientiOSAS,infatti,nonavendounsonnoristoratore,maqualitativamentealteratodafrequentissimimicrorisvegli,ma-nifestanostanchezzaalrisveglio,chesiprotraedurantetuttoilgiorno.Ilbambino,checosìcomel’adultopuòessereaffettodatalesindrome,causataquasisempreinquestipazientidaun’ostru-zionealflussoaereoalivelloadeno-tonsillare,hafrequentementeproblemiscolasticicondifficoltàd’apprendimento,irrequietezza,aggressivitàedalteratorendimentoscolastico.Lasintomatologiaèspessoaggravata,ancoradipiùnell’obeso,dacomplicanzegravietalvoltamortalicheriguarda-noorganivitali,primifratuttil’apparatocardio-circolatorioedilsistemanervosocentrale. Proprionell’obesochesitrovagiàafareiconticonunnotevolesovraccaricodilavoropertuttol’organismo,l’ipossiemiamarcaedacceleral’insorgeredicomplicanze gravissime:• ipertensionearteriosasistemica,• ipertensionepolmonare,• aritmie,• insufficienzacardiaca,• insufficienzarespiratoria,• cuorepolmonarecronico,• infarto,• ictus,• patologieneurologiche,• deficitneurocognitivi,• statoipossico-ipercapnico,• diabete,• sindromemetabolica,• morteimprovvisanelbambino.

(13) Moltodiffusaèl’associazioneOSAS/malattierespiratorie,conosciutaanchecome“overlap syndrome”IpazienticonBPCOpresentanodisturbidelsonnotraiqualinumerosirisvegliconalterazionidellafaseREMdelsonno.InpazientiaffettidaBPCOèinfattidifrequenteriscontro:insonnia,unridottoTST,riduzionedelsonnoREM,piùfre-quentivariazionidistadiodisonno,EDS.

Laridottaqualitàdelsonnopuòrappresentareunfattoreperlosviluppodifaticacronica,ridottaQoLeridottefun-zionineuropsicologiche.


L’apneaostruttivadurante ilsonno(OSAS)èassociataalpresentarsidicrisiepilettichenegli adulti anziani conepilessia.Sebbene le crisi epilettiche simanifestinopiù comunementenegliadultianziani,laloropresentazioneinquestogruppodipersonerimanespessosenzaspie-gazione.Uneventoprecipitantedicrisiepilettichenegliadultianzianièl’apneaostruttivanotturna,cheèanchepiùcomuneinquestogruppodietà.L’apneaostruttivaduranteilsonnoèrisultataassociataadun’esacerbazionedellecrisiepiletticheneipazientiadultianzianiconepilessia,edilsuotrattamentopotrebberappresentareunamodalitàpermigliorareilcontrollodellecrisiepiletti-cheinquestapopolazione(14). LasonnolenzasecondariaadOSAShaunaprevalenzadel2-4%erappresentaunodeiproblemiprincipaliinmeritoallasicurezzastradale.IsoggetticonOSAShannounsonnofram-mentato,superficialeequindipocoristoratoreequestosiestrinsecainun’EDSdigradopropor-zionaleallaseveritàdell’OSAS:unpazienteconOSASlievelamentaingenereungradodison-nolenzacheluistessoriesceacontrollareinsituazionicherichiedonomaggiorattenzione,mentreneicasidiOSASmoderatoosevero,ilpazientehadeiveriepropricolpidisonno,perdefinizioneimprovvisi,inattesiedincoercibili.

(14) Lanormativavigentesull’idoneitàallaguidacital’epilessiafralepatologiecherichiedonoun’attentavalutazionespecialisticaenonl’OSAScheneèunadellecause.


5DIAGNOSI DELL’OSAS

Poichélasonnolenzaaumentailrischiodiincidentisiaautomobilisticichesullavoroèmol-toimportantediagnosticarlaetrattarla.Esistonoinfattitestingradodimisurareoggettivamenteesoggettivamentelasonnolenzadiurna. LadiagnosidiEDSsecondariaadOSASsiavvaledi:• test oggettivi: - MSLT:Multiple Sleep Latency Test; - MWT:testdimantenimentodellavigilanza;• test soggettivi: - ESS:Epworth Sleeepiness Scale; - SSS:Stanford Sleepiness Scale (15).

(15) Multiple Sleep Latency Test (MSLT)èuntestdivalutazioneoggettivadellasonnolenzachesibasasull’assuntochelasonnolenzadiurnasiidentificaconunfisiologicobisognodisonnoeunaridottalatenzaall’addormentamento.L’esecuzionedeltestprevedecinqueregistrazionielettroencefalografichedi20-30minutiadistanzadidueorel’unadall’altrainunambientesilenziosoebuio.Lalatenzaall’addormentamentovienevalutatamediantecriterielettroen-cefalograficiedefinitacomeiltempocheintercorretralospegnimentodelleluciel’addormentamento.Iprincipalipa-rametrichevengonovalutatisonolalatenzamediaall’addormentamentoesecompaionofasidisonnoREM.L’MSLTvieneutilizzatopervalutarelasonnolenzasecondariaadiversesituazioni,peresempiolaprivazioneacutaoparzia-ledisonno,disordinidelritmocircadiano,sonnodisturbato,apnee,narcolessia,usodifarmaciealcolici,ipersonniaidiopatica.Unalatenzaall’addormentamentoinferiorea5minutiall’MSLTidentificaunasonnolenzapatologica.

Il Maintenance of Wakefulness Test (MWT),otestdellavigilanza,misuralacapacitàdiunsoggettodirimaneresveglio.Lasonnolenzainfatti,purnonessendol’oppostodellavigilanza,riducelaprontezzadeimeccanismice-rebralideputatialmantenimentodellostatodiveglia.L’esameprevede4registrazionidi20,30o40minuticonunintervallodi2orel’unadall’altra,dopoalmeno1oraemezzadopoilrisvegliodallanotteprecedente.Ilpazienteèinvitatoarimaneresvegliocomodamentesedutoinunastanzaisolatadallaluceesternaper30minuti.Unalaten-zamediatra19e24minutiindicaunalievealterazionedellavigilanza;tra13e19minutiunamoderataalterazio-nedellavigilanza;inferiorea13minutiunaseveraalterazione.

Itestsoggettiviconsistonoinquestionaricheilpazientepuòcompilaredasolo(autosomministrato)oconl’assi-stenzadiunsanitario.

La Epworth Sleepiness Scale (ESS)èunquestionarioauto-somministratoutilizzatopermisurarelasoggettivasensazionedisonnolenzadiurna.Iltestpresenta8comunisituazionidellavitadiurnaedilpazientedovràasse-gnareunpunteggioindicativodellaprobabilitàcheegliavrebbediaddormentarsi,da0,cheindica“nessunapro-babilità”a3,indicativodi“altaprobabilità”.Ilpunteggiototalevarieràda0a24,edunvaloreugualeosuperiorea10saràindicativodiun’anormalesonnolenza.

EPWORTH SLEEPINESS SCALE Che probabilità ha di appisolarsi o di addormentarsi nelle seguenti situazioni, indipendentemente dalla

sensazione di stanchezza? Ladomandasiriferiscealleusualiabitudinidivitanell’ultimoperiodo. Qualoranonsisiatrovatodirecenteinalcunedellesituazionielencatesotto,proviadimmaginarecomesisenti-

rebbe. Usi la seguente scala per scegliere il punteggio più adatto ad ogni situazione: O = non mi addormento mai 1 =hoqualcheprobabilitàdiaddormentarmi 2 =hounadiscretaprobabilitàdiaddormentarmi 3 =houn’altaprobabilitàdiaddormentarmi Situazioni a. Sedutomentreleggo |.....| b. GuardandolaTV |.....| c. Seduto,inattivoinunluogopubblico(ateatro,adunaconferenza) |.....| d. Passeggeroinautomobile,perun’orasenzasosta |.....| e. Sdraiatoperriposarenelpomeriggio,quandonehol’occasione |.....| f. Sedutomentreparloconqualcuno. |.....| g. Sedutotranquillamentedopopranzo,senzaaverebevutoalcolici |.....| h. Inautomobile,fermoperpochiminutineltraffico |.....| SOMMA |.....| RISULTATO


PerladiagnosidiOSASgliesami strumentaliraccomandatisono:• monitoraggio cardiorespiratorio.Il“monitoraggiocardiorespiratorio”,anchedetto“pulsossi-

metriadinamicanotturna”èunesamediscreeningcheregistra,oltrelasaturazioneematicadiossigeno(SpO2),anchelafrequenzacardiacaduranteilsonno(16);

• polisonnografia.IltestpiùimportanteepiùdiffusoperladiagnosidiOSASèsicuramentelapolisonnografia(PSG)cheènecessarioeseguirequaloradalmonitoraggiocardiorespiratoriorisulti,duranteilsonno,unaridottasaturazionediossigenooalterazionidellafrequenzae/odelritmocardiaco.Lapolisonnografia rappresenta ilgold-standardper laconfermadiagnostica.Essaconsistenella registrazionedurante il sonnodel flussoaereonasale,del russamento,dell’attivitàtoraco-addominale,dellasaturazionediossigeno(SpO2),dellaposizionecorporea,delritmocardiaco,associatoomenoallavalutazionedell’attivitàcerebrale(17).

Seilpunteggiototalizzatoèsuperiorea10ciòèindicativodiunasonnolenzadiurnaeccessiva. La Stanford Sleepiness Scale (SSS)èunascaladiautovalutazionecheconsisteinunquestionariodoveilpa-

zientedevequantificareillivellodisonnolenzacheeglilamentainquelmomento(v.tabella).

Grado di sonnolenza Scala di valutazioneSisenteattivo,vitale,vigile,bensveglio 1Funzionaadunlivelloelevato,manonalmassimo,riesceaconcentrarsi 2Rilassato,sveglio,nonpienamentevigile,responsivo 3Unpòconfuso,nonalmassimo,giù 4Confuso,cominciaaperdereinteressenelrimaneresveglio,rallentato 5Assonnato,preferiscestaresdraiato,combatteconilsonno,ubriacodisonno 6Quasiinstatosognante,ilsonnocominciasubito,hapersolabattagliaperstaresveglio

7

Profondamenteaddormentato X

Stanford Sleepiness Scale (SSS)AnIntrospectiveMeasureofSleepiness

Lascalavada1a7,epiùaltoèilvaloreindicatodalpaziente,piùelevatoèilsuolivellodisonnolenza. Unulterioremezzopervalutaredaunpuntodivistaoggettivolasonnolenzadiurnaèrappresentatodaipotenziali

evocati,nonancoraroutinariamenteutilizzatinellapraticaclinica.IlpotenzialeevocatoP300èespressionedellacapacitàattentivavolontariadiunsoggetto.Unrecentestudiohadimostratocheisoggettichepresentanosonno-lenzadiurna,hannoun’aumentatalatenzadellaP300,rispettoaisoggettinormali.

Lasonnolenzapuòessereconfusaconlafatica.Idueterminivengonospessointercambiati,daipazientiinpri-mis,edavolteanchedaimedici,acausadellascarsachiarezzasulladistinzionedeidueproblemi.Èimportantedistinguereiduesintomi,perquantomoltosimili,dalmomentochesonoindicatividisituazioniclinichediverse.Lafaticaèdescrittacomeunasensazionedispossatezzaediassenzadiforzaedèunsintomochepuòesseresiafisiologico,comequellachesegueunosforzofisicointenso,siapatologico,frequentementeriportatodapazientiaffettidadepressionemaggiore,infezionedaHIVetumori.EsistonodellescaledivalutazionededicateallafaticacomelaBrief Fatigue Scale o la Fatigue Severity Scale,comeancheunascalacreatarecentementepervalu-tarenellostessotemposialasonnolenzachelafatica(Toronto Sleepiness and Fatigue Scale - TSFS).

Inconclusione,l’eccessivasonnolenzadiurnahaunnotevoleimpattosullaqualitàdivitacomesievincedall’altaincidenzaedalrisvoltochetalesintomohasudiversiambitidellavitaquotidiana.Èquindiimportantericonoscereilproblemaconunadiagnosiaccurataanchealfinediuncorrettoapproccioterapeutico.

(16) Ilpulsossimetroèunfacileapparecchiocheilpazientepuòautoposizionarsiadomicilio.Essoècompostodaunditalesensore,chevienepostoalditopocoprimadelsonnoefinoalrisveglioedaunaminuscolascatoletta,al-lacciataalpolso,ovevieneregistratoilsonno.

(17) Èunostrumentomultisensoriale,costituitodapiùsensoriapplicatialpazienteduranteilsonnoperunainteranot-te.Laregistrazionevienepoidecodificatatramiteunospecificosoftwareevalutatadalmedico.Essasiavvaledellamisurazionedell’attivitàEEG(elettroencefalografica),EOG(elettrooculografica)edEMG(elettromiografica),mapuòfarricorsoadaltremisureperlavalutazionediproblemispecifici.Così,adesempio,nellostudiodell’ap-neadasonnopuòesseremisuratoilflussod’ariaoraleonasale,losforzorespiratorioolaconcentrazionediCO2 (anidridecarbonica)espirata;perlostudiodimovimentiabnormiduranteilsonnopuòessereregistratal’attivitàelettromiograficaperiferica;perlostudiodell’impotenzasessualemaschilesipuòricorrereallamisurazionedellatumescenzapenienaedaltroancora.Taleesamepuòessereeseguito,asecondadelleesigenze,inambitoospe-dalieroodomiciliare.LaPSGpermettediquantificarelaseveritàdelproblemavalutandoilnumerodiapnee(inter-ruzionidelflussoaereoperunaduratanoninferiorea10secondi,associateadunacadutadellaSpO2 ≥4%)edipopnee(riduzionidelflussoaereosuperioreal50%delvalorebasaleperunaduratanoninferiorea10secondi,


Glistudipolisonnograficivengonogeneralmenteeffettuatidinotte,durante lenormalioredisonno,maperlavalutazionedellasonnolenzadiurnasiricorreastudipolisonnograficidiurni;ilpiùcomunementeusatoèilMultiple Sleep Latency Test-MSLT,dicuisièdatocenno,chevieneeffettuatocinquevoltealgiornocollocandoilsoggettodisteso,inunastanzaoscura,echiedendoglidinonopporsialsonno:laquantitàditemponecessariaperaddormentarsi,misu-rataognivolta,èassuntacomemisuradellasonnolenza.

Lapossibilee/oconcomitantecompromissionedelle funzionalitàdiorgani vari rendonotalvoltanecessarieedindispensabiliconsulenzevarie,quali:cardiologiche,pneumologiche,neu-rologiche, otorinolaringoiatriche, endocrinologiche, pediatriche, sessuologiche, odontoiatriche epsicologiche.

associateadunacadutadellaSpO2 ≥4%.SidefinisceIndicediApnea-Ipopnea (AHI) il numero totale di episodi peroradisonno:unvalore>5/oradisonnosuggeriscelapossibilepresenzadiOSAS.


6TERAPIA DELL’OSAS

Poichélasonnolenzaaumentailrischiodiincidentisiaautomobilisticisiasullavoroèmoltoimportantediagnosticarlaetrattarla(18). Lasonnolenzapuòessereconfusaconlafatica.Idueterminivengonospessointercambiatidaipazientiedavolteanchedaimedici,causalascarsadistinzionefraidueproblemi(19). È impor-tantedistinguereiduesintomi,perquantomoltosimili,dalmomentochesonoindicatividisituazioniclinichediverse.Lafaticaèdescrittacomeunasensazionedispossatezzaediassenzadiforzaedèunsintomochepuòesseresiafisiologico,comequellachesegueunosforzofisicointenso,siapatologico,frequentementeriportatodapazientiaffettidadepressione,infezionedaHIVetumori. L’eccessivasonnolenzadiurnahaunnotevoleimpattosullaqualitàdivitacomesievincedall’altaincidenzaedalrisvoltochetalesintomohasudiversiambitidellavitaquotidiana.Èquindiimportantericonoscereilproblemaconunadiagnosiaccurataanchealfinediuncorrettoapproc-cioterapeutico. Escludendogliapparecchiortodontici,utilialriposizionamentodellamascellaeaspostareinavantilalingua,ilprotocolloterapeutico,daconcordareconilpaziente,è:• comportamentale,• ventilatorio,• chirurgico,• farmacologico.

6.1 TERAPIA COMPORTAMENTALE DELL’OSAS La terapia comportamentaleèaffidataquasiesclusivamentealregimedietetico,conl’im-posizionediundrasticocaloponderale.Pertalemotivoèopportunochel’obesoseguaunadietapersonalizzata.Nelle formediOSASinizialie/o lievi, inpresenzadisovrappeso,va impostoalsoggettodiimpegnarsiaperderepesoancheattraversounaumentodell’attivitàfisicaesidovràconsigliareunostiledivitacherispettiilpiùpossibileilritmofisiologicodelsonno(20). È importante anchecercaredimodularelaposizioneassuntaduranteilsonno,evitandolaposizionesupinaepreferendoquelladifianco.Altrettantoimportanteèl’igienedelsonno,conilrispettodegliorarieladisposizionediunambientetranquillo.Èbene,infatti,cheilpazienteimpariadosservareunoschemapersonalestandardizzatorelativoalsonno:coricarsiesvegliarsiallastessaora,disporrediunambientesilenziosoconpocalucesoffusaeconunatemperaturanétroppoalta,nétroppobassa.Ènecessariorinunciarealsonnellinopomeridiano,nonconsumareceneabbondanti,evita-redifareattivitàsportivadopocena,attardarsidavantialcomputer.L’alcool,lesostanzeeccitantieisedativivannocomunqueaboliti.Lesostanzecontenenticaffeina(tè,caffè,cioccolata,bibite)vannoevitatenellasecondapartedellagiornataperchéinterferisconoconlafacilitàdiprenderesonno,comesonodasconsigliareancheisedativieglialcolici:• lesostanzealcolichehannouneffettoparadossosulsonno:aduninizialeeffettoipnoticoche

facilitailsonnosegue,qualcheoradopo,lacomparsadiinsonnia;

(18) Lasonnolenzadiurnachenederivaproducesulsistemacognitivoglistessieffettidell’ipossiemia,intesacomecalodell’ossigenonelsangueequindiintuttigliorgani;questoèdimostratopertuttiilivellidigravitàdell’OSAS,ancheperquelliiniziali.

(19) EsistonoscaledivalutazionededicateallafaticacomelaBrief Fatigue Scale o la Fatigue Severity Scale,comeancheunascalacreatarecentementepervalutarenellostessotemposialasonnolenzachelafatica(Toronto Sle-epiness and Fatigue Scale - TSFS).

(20) Daunostudioisraelianodel2002realizzatofrailavoratorinonturnistiattraversolasomministrazionedelquestio-nariodi,laEDSèrisultataunfenomenoprevalenteconunaumentodelrischiodiinfortuniosullavorodiduevoltesuperiorerispettoaglialtri,.Questipazientisonostatiseguitineltempomediantestudidifollow-up.Aconclusionedell’indagineirisultatisonostatiillustratiailavoratorichesonostatiinformatidellanaturadellaloromalattia;Ilri-sultatopositivoèstatouncalodiinfortunisullavorofraquestocampionedilavoratori,ottenutosiagrazieall’infor-mazioneeall’educazionesanitaria,nonchéallemisurediigienedelsonnoadottatedailavoratoriperridurrel’EDSoicontrolliclinicidaloroeffettuati,siagraziealtrattamentomedicointrapreso.


• isedativi,determinandoun’inibizionedeicentridelrespiro,possonoincrementareaddiritturanumero e durata delle apnee.

Andrannoinoltretrattatelealtrepatologieeventualmentepresenti(ipertensione,miocar-diopatia,diabete,ecc.).Spessoquestiaccorgimenti,soprattuttolaperditadipeso,sonosufficientiarisolvereilproblemasequestovienepresointempo.

6.2 TERAPIA VENTILATORIA DELL’OSAS La terapia ventilatoria è il trattamentopiùdiffusoeduniversalmente riconosciutodelleformediOSASpiùsevere. Laventilazioneapressionepositivacontinua(CPAP)consistenelfarrespirarealsoggettoariaadunapressionesuperioreaquellaambientale,superandocosìleeventualiostruzionipre-sentiedilatandolevieaereesuperiori.Inquestomodo,consentendounmaggiorepassaggioalflussoaereonellealtevierespiratorie,siha:• unmiglioramentodelladinamicadiscambiodell’ossigeno/anidridecarbonicaalivellopolmonare,• unmiglioramentodellasaturazioneematicadell’ossigeno,• unamiglioreossigenazionedeivariorgani,• unarisoluzionedellepauserespiratorie,• ancheunascomparsaoattenuamentodelrussamento. La risoluzionedel russamentoè spiegabile in quanto il flussoaereo incontrandomenoresistenzelungoiltragitto,determinaunaminorevibrazionedeltessutomolle,riducendoquindilacausadelrumore.Laterapiaventilatoria,migliorandolasaturazioneematicadiO2, preserva ilpaziente,duranteilsonno,dacomplicanzegraviquoad vitamqualil’ictusol’infarto.Ilvaloredipressioneimpostatovariadapazienteapazienteinbasealquadroclinicoedeveessereingradodisuperare leresistenzedellevieaereeall’ingressodell’ariadurante larespirazione:comportal’applicazionediunapressionepositivacontinuaallevieaereeattraversounamascherafaccialeonasalecollegataadunventilatoredotatodiunminicompressore.Ilpazientedeveindossarelamascheraedaccenderelostrumentoquandovaadormire(21). Nellamaggioranzadeicasigiàdallaprimanottesinormalizzalafunzionerespiratoriaesirisolvel’ipossiapermettendoquindiunefficaceriposoalpaziente.Nontuttiperòaccettanodibuongradoilventilatore;moltipazientinefannounusoerrato,nonposizionandoloacadenzaregolare(tuttelenotti),perlascarsatolleranzaversol’apparecchio,spessoingombranteefastidioso;altriinvecelousanoperlunghissimiannicometerapiadefinitivadell’OSAS. L’iter correttodella terapia ventilatoriaèquellodi posizionare sempredurante leoredisonnol’apparecchio,usandolosepossibilecometerapiatransitoria,nell’attesadiquelladefinitiva,chedeveriguardarelarisoluzionedellacausaostruttiva,ottenutaconladietae/oiltrattamentochirurgicodell’ostruzione. La ventilazione con la CPAP, in base alle condizioni cliniche del paziente, può essereassociataomenoall’ossigenoterapia,comeavvienefrequentementequandoèpresenteancheinsufficienzarespiratoria:sitrattadiutilizzareventilatoriprovvistidiadattatoripergliossigenatorioumidificatorid’aria.Èdimostratochequestorimediocorreggel’insufficienzarespiratoria,riduceilrischiocardioecerebrovascolareemiglioraideficitneurocognitivi. NegliStatiUnitièstatocalcolatochesetuttiipazienticonsindromedell’apneaostruttivadel sonno venissero trattati con la ventilazione si salverebbero980 vite ogni anno.Purtroppo,nonostantesiamoltoefficace,laridottaadesionerappresentaunlimitediquestaterapia:laper-centualedeipazienticheriesceaindossarelamascheranasaleofaccialepermenodi4orepernotteècompresatrail46el’83%.

(21) Ilflussoaereoerogatopuòessereapressionevariabile.Inquestocasol’apparecchiovieneimpostato,secondoleindicazionifornitedalmedicoedopountestdiprovadisopportabilitàdelpazienteconunapressioneminima,unamediaedunamassima.Duranteilsonnol’apparecchiovariaautomaticamentelapressionedelflussoaereoerogatoentrounrangepressorioimpostato,compresotraunvalorepressoriominimoedunomassimo.Lavariazionepres-soriaavvieneinrelazioneallariduzionedellacorrenteaereaedalmodificarsidelgradodell’ostruzione,dipendenteedallaposizioneassuntaduranteilsonnoedalrilasciamentodeitessutimollidellevieaereesuperiori.L’ariaerogatadall’apparecchiovieneconvogliataallevieaereesuperiori,mediantemascherenasaliooro-nasalididimensioniematerialiconfortevoli(quellepiùmoderneingelosilicone),asecondadellatollerabilitàedelleesigenzedelpaziente.


6.3 TERAPIA CHIRURGICA DELL’OSAS La terapia chirurgicaèdiprimavalutazioneinetàpediatrica,oveleapneecomesappia-mohannocomeprincipalecausal’ipertrofiaadenoideae/otonsillare.Laterapiachirurgicahaloscopodieliminareilfattoreostruttivocheimpediscelaregolareareazionedellevieaereesuperiori.

Inalcunicasi,laperditadipesoriduceilnumeroelaseveritàdegliepisodidiapnea,poi-ché,perlamaggioranzadeipazienti,ilpesoeccessivoèunfattoreaggravanteoltrechelacausadiOSAS.Nell’obesopatologico,unaperditaconsistentedipeso(comequellacheavvienedopolachirurgiabariatrica)puòspessocurarelacondizione.

Lachirurgiabariatrica:variservataapazientiobesidiIIIclasse(BMI>40),nonresponsiviointollerantiallaterapiaventilatoriaeincuiogniprecedentetentativodicaloponderalesiafallito.Ipazientivannoinquadratianchedalpuntodivistapsicologicopervalutarelapossibileaderenzaalprogrammacomplessivodiperditadipesoeri-orientamentoalimentare(22).

6.4 TERAPIA FARMACOLOGICA DELL’OSAS Sonodisponibilipochitrattamentifarmacologicidellasindromedelleapneeostruttivedelsonno,adispettodelleoltreduedecadidiricercheetestdedicatiascoprirli.Èaccertatocomunquecheifarmacicheilpazientedovràassumereperaltrepatologiecheaccompagninol’OSASochesianounacomplicanzadiquesta(v.paragrafo4.1)comportanounmiglioramentodell’OSAS Lasomministrazioneoraledi teofillina (una sostanzachimicamentesimileallacaffeina), comunemente usata nellemalattie respiratorie broncoostruttive quali asmaeBPCOper i suoieffettibroncodilatatori,puòridurre ilnumerodiepisodidiapnea,mapuòancheprodurreeffetticollateralicomepalpitazioniedinsonnia.DisolitolateofillinaèinefficacenegliadulticonOSAS,maspessovieneimpiegatapertrattareleApneeCentralidelSonno,epuòessereprovatanellaterapiadibambiniconapnea. Quandoaltritrattamentinonriesconoarisolverecompletamentel’OSAS,alcunevolteven-gonoprescrittifarmacipertrattarelasonnolenzadiurnadelpazienteoppurelasonnolenza. Questi farmacivannodallacategoriadeglistimolanticomel’anfetaminafinoallemedicineanti-narcolet-tichepiùmoderne.Siosservaunaumentodell’impiegodell’anti-narcoletticomodafinil inquestoruolo sin dal 2004.

(22) OccorreaffidareipazientiaCentridiriferimentoregionalestantelepotenzialicomplicanzeintra,periepost-ope-ratorieeperunregolarefollow upinuncentrospecializzato.

Indicazioni: • BMI>40, • BMItra30e40sepatologieassociatemigliorabiliconilcalodipeso(ipertensione,diabete,artrosi,OSAS), • fallimentodiprecedentitentatividieteticiofarmacologici, • etàsuperioreai18anni, • obesitàstabiledapiùdi5anni, • assenzadipatologieendocrine, • assenzadidipendenzadaalcoolodroghe, • consensoecompliancesoddisfacentedelpaziente, • rischiooperatorioaccettabile, Tecniche: • tecnicherestrittive:riduconolostomaco(gastroplastica)conconseguenteriduzionedell’assunzionealimentare; • tecnichemalassorbitive:creanoundeficitdiassorbimentoattraversouncorto-circuitodigestivo. Lasceltadellaprocedurasibasasullostudiodi:personalitàdelpaziente,comportamentoalimentareelivellodiBMI: • ilbanding gastrico perdonnegiovanichevoglionoaverefigli,noniperfagiche,senzaerniaiataledipiùdi2

cm,senzadisturbimaggioridelcomportamentoalimentaretiposweet eater, binge eater(mangiatricicompul-sive)o“vomitatrici”;

• lagastroplastica verticale calibrataèpropostaadadultiiperfagici,senzadisturbimaggioridelcomportamen-toalimentare,conerniaiataleereflussoapattodiassociareunaplasticaantireflusso;

• ilby pass gastrico èpropostoaisuperobesi,condisturbimaggioridelcomportamentoalimentare,portatoriomenodierniaiatale;

• lasleeve gastrectomy con “switch” duodenale e diversione biliopancreatica èpropostaaisuper-supero-besicondisturbidelcomportamentoalimentare.


7OSAS, SONNOLENZA E INCIDENTI STRADALI

Traleconseguenzeclinicheesintomatologichedell’OSASven’èunachepuòcostituireunproblemadisalutepubblica:lasonnolenza. Oltrealleovvie ripercussioni sulleattivitàquotidiane, comescarso rendimentoe ridottaproduttivitàsullavoro,l’OSAScomportainfattiunaumentodelrischiodiincidentistradaliperlariduzionedellecapacitàdiattenzioneequindicondiretteripercussioninellaguidadeiveicoli. Gli incidentidovutiallasonnolenzadelconducenteavvengonopiù facilmentenelprimopomeriggioeafinenotte/primeoredelmattinoedhannolacaratteristicadiessereparticolarmentegraviperlamancanzadiunareazionedidifesadapartedelconducentechenonsirendecontodiquantostapersuccedere.

7.1 OSAS E INCIDENTI STRADALI Vièormaiun’ampialetteraturacheconfermal’associazionetraOSASeaumentatorischiodiincidentiallaguida.Èdimostratoche,ancheinassenzadisonnolenzadocumentata,neipazien-ticonOSASsiriscontraunallungamentodeitempidireazione,conconseguenterischiodiimpattoconunostacolo.InbasealritardodeitempidireazionetrapazientiOSASesoggettinormalisièvistocheiprimipercorronomediamenteaunavelocitàdi130km/h(velocitàmassimaconsentitasulleautostradeitaliane)22metriinpiùprimadiiniziareafrenare.Inoltre,ilfattochelaguidasiprolunghispessopermolteoreinsituazionipocostimolanti,comelaguidainautostradaedinorenotturne,espongonopiùfacilmentealcunecategorieprofessionaliadunmaggiorerischiodison-nolenzaallaguida,all’aumentodeitempidireazioneediconseguenzaadincidentistradali(23). Unostudioitalianopubblicatonel2001,analizzandoiltotaledegliincidentiavvenutinelperio-do1993-1997sullareteautostradaleitaliana,haportatoaidentificarelasonnolenzacomecausaoconcausadel21.9%degliincidentiaccaduti,afrontedellarilevazioneISTATche,nellostessoperiodo,siaggirava intornoal3.2%.Facendoriferimentoall’anno2002secondo ilMinisterodellasalutegliincidentiextraurbanisarebberoil15%deltotaleetraquesti,l’OSASinciderebbeperun50%(stimaCREMS)conuntotaledi9551eventi,parial3.99%dituttigliincidentistradaliavvenutiinItalia,econunnumerodivittimeparia367.SeperleOSASnellapopolazioneèindubbiochevisiaunincrementodegliincidenti,nelsingoloindividuoèimpossibileprevederesetalerischiosipossaverificare,anchenelcasodiprofessionistideltrasporto.L’indicazioneèquelladiun’accuratainformazioneintalsensoatuttiipazientiaffettidaOSAS,inparticolarechiguidaperunelevatonumerodichilometriall’anno,ediinviarlialtrattamentoprevisto,oggipienamenteefficacenellastragrandemaggioranzadeicasi(24).

7.2 SONNOLENZA DIURNA ALLA GUIDA Recentistudihannodocumentatoe rafforzato l’evidenzache l’OSASècausadiecces-sivasonnolenzadiurna,asuavoltaresponsabiledioltreil22%degliincidentioccorsisullareteautostradaleitaliana.Taliincidentisonogravatidaunamortalitàmaggiorerispettoadaltrecause(11.4%vs5.6%).

(23) Ilmaggiorrischiocuisonoespostiquestipazientièstatoevidenziatosiainstudiretrospettivichemediantel’uti-lizzodisimulatoridiguida.Unametanalisidistudisulrischiodiincidentiallaguidaassociatoall’etàeallediversecondizionipatologiche(irisultatidellametanalisisonostatipubblicatinelreportn.690/2003delprogettoImpaired Motorists Methods of Roadside Testing and Assessment for Licensing(IMMORTAL),finanziatonell’ambitodelVProgrammaquadrodell’Unioneeuropea.Ilreport,curatodaTrulsVaa,puòessererichiestoaInstitute of Transport Economics of Norway,POBox6110Etterstad,N-0602Oslo,Norway)hamostratocomel’OSASelanarcolessiasianoleduecondizionipatologichemaggiormenteassociateaunincrementodelrischiodiincidentiallaguida(ri-schiorelativo3,71).DaunasuccessivametanalisideiseistudichecomparavanoilrischiodiincidentistradaliinguidatoriaffettidaOSASrispettoaicontrollièrisultataunaodds ratiocumulativadi2,52.

(24) IlprimocasosegnalatodilavoratoreespostoasolventiorganicicolpitodaOSASrisaleal1983;daalloraaltristudiautorevolisisonoaggiuntinel1993(Edlingetal.,1993,BrJIndMed)enel1997(Laireetal.,1997,AmJIndMed)iqualihannodimostratounaumentodelrischio relativo di OSASperquestilavoratoriparial14%nonchésigni-ficativedesaturazioniossiemoglobiniche,intesecomecalodell’ossigenonelsangue.


Uno studio recentemente condotto in Italia in collaborazione con l’Istituto Superiore diSanitàhastimatoincirca840milionidieurol’annoicostisocio-sanitaridaincidentistradaliattri-buibiliaquestapatologia.Taledatoèsicuramentesottostimatoperché,seèverochelaclassemedicahaancoraproblemiasospettare,riconoscere,trattareepreveniretalesindrome,èaltret-tantoverocheattribuireaposterioriunincidentestradaleallasonnolenzaèmoltocomplessoechisirecaperprimosulluogodiunincidente-poliziastradale,carabinieri,vigilidelfuocoesuccessi-vamenteperiti,UPG,personaledellaSocietàAutostrade-puòaveredelledifficoltàariconoscerenellasonnolenzalacausadell’incidentesoprattuttosequestoèmortale.Tuttociòhasicuramenteunaspecificarilevanzadalpuntodivistamedico-legaleedassicurativo. NegliStatiUnitil’entepubblico“National Transport Safety Board”(NTSB)hasottolineatol’importanzadell’eccessivasonnolenzadiurna (EDS)comecausadi incidenti stradali di veicolipesanti:unostudiorecentehamostratoche“il 52% degli incidenti stradali in cui era coinvolto un unico veicolo pesante era legato alla stanchezza e nel 17.6% dei casi l’autista aveva ammesso di essersi addormentato”.Secondoaltrericerchel’EDSallaguidaaumentadiottovolteilrischiodiincidentistradaligravi;gliautistiprofessionalinerisultanoaffettiinmanierasignificativamentemaggiore(17%)rispettoallapopolazionegenerale(8.6%)equestavieneriferitadacircaunau-tistasu30.Nell’UnioneEuropea,secondolostudioETAC-European Truck Accident Causation -dell’International Road Transport Union(IRU),taledisturboèalsecondopostocomecausadiincidentistradalidipendentidall’uomo,precedutodallaeccessivavelocitàeseguitodalladisatten-zione,damalori,dall’usodifarmaci,dialcoolodroghe. SistimacheinItalia,secondoidatidelMinisterodellasalute,gliincidentistradaliextraur-banicausatidadisturbidelsonnosianooltreil15%deltotaleechel’OSASincidasuquestiperil50%.IlnumerototalediincidentistradaliinItaliaimputabiliaOSASinquell’annosarebbedi951,parial4%dituttigliincidentistradaliea367vittime.(Ministerodellasalute2002-datiCREMS).

L’eccessivasonnolenzadiurna(EDS)colpiscealmenoil7%dellapopolazioneadultaedèspessocausadidisagiofamiliare,lavorativoesociale.L’EDSèunsintomo,equindideveesserericercatalapatologiaolacondizionecheladetermina.NelpazientechepresentaEDSdeveesse-resempreesclusalapossibilitàdiunapatologiainternistica,l’effettodifarmaciadazionesedativaolapresenzadisituazioniambientalicheriduconoquantitàoqualitàdelsonno. Leprincipalimalattiedelsonnochecausanoeccessivasonnolenzadiurnasono:• OSAS(sindromedelleapneeostruttivedelsonno):3%dellapopolazioneadulta,• narcolessia:4casisu10mila. Alcunesemplicidomande fatte inambulatorioaiutanoadiscriminare isoggetticonaltaprobabilitàdieccessivasonnolenzadiurna.Inparticolare,unarispostaaffermativaad“addormen-tamentiirresistibilialmenoquasituttiigiorni”oa“colpidisonnononpreavvertitialmeno1-2volteallasettimana”riconosce2/3deisoggetticonEDSriscontratastrumentalmente(25). Anchenell’otticadiquestidati,icuirisultatiassumonounvaloresicuramenterilevante,èdavveroindispensabilecontribuireallacostituzionediunaretediscreeningdimassaedidiagnosiprimariaingradodiinquadrareclinicamenteinmodoadeguatoquestipazientinell’interessedellacollettivitànazionaleedinternazionale,inizialmentemirateallatutelapsicofisicadell’autotraspor-tatoreepiùspecificamenteallariduzionedelrischiolegatoallasonnolenza.

7.3 SONNOLENZA ED INCIDENTI STRADALI Drammaticoè l’impattosociosanitariodegli incidentistradalineipaesi industrializzatiedproprioperquestol’Unioneeuropeaavevapostocomeprioritàsocialedeldecennio2001/2010l’obiettivodiridurredel50%lamortalitàdaISentroil2010. Guidareèsicuramenteuncompitocomplessochecoinvolgemoltiaspettiqualilapercezio-ne,itempidireazione,l’abilitàfisica.Secondoidatiufficialil’eccessivasonnolenzadiurna(EDS)èresponsabiledioltreil30%dicasicheimplicanoincidenticonaltamorbilitàemortalità(26).

(25) Esistonotestingradodimisurareoggettivamenteesoggettivamentelasonnolenzadiurna.Itestdivalutazioneog-gettivasono:ilMultiple Sleep Latency Test(MSLT)eiltestdimantenimentodellavigilanza(MWT);itestsoggettivipiùcomunementeusatisono:LaEpworth Sleeepiness Scale (ESS) e la Stanford Sleepiness Scale (SSS).

(26) V.DrakeC.,RoehrsT.,BreslauN.,JohnsonE.,JeffersonC.,ScofieldH.,RothT.:PHISIOLOGICALSLEEPNESS


Èmoltodifficile identificarelasonnolenzacomelacausadiunincidentestradaledalmo-mentochenonsonostatimessiapuntonédefinizionichiarenémetodidimisura.Mancainfattilapreparazionenecessariaadanalizzareidatiufficialidegliincidentistradaliperriuscireascoprireselasonnolenzaèunapossibilecausa.Visonoinoltredifficoltàlegateallanaturastessadegliincidentipoichéspessoécoinvoltounsolopasseggerocheperpauradiconseguenzelegalièportatoana-sconderequestainformazione.Gliincidenticheimplicanosonnolenzacomportanoaltepercentualidimorbilitàcongraviconseguenzeinvalidantiedimortalità.Avvengonousualmentedinotteonelpomeriggio,inorarichecorrispondonoaiduepicchicircadianidisonnolenza.Questiincidentisive-rificanonellestradeadaltavelocitàemoltospessocoinvolgonounsoloveicolochevafuoristrada. GliISsonounimportanteproblemasocialeperlegravisofferenzeumanecheprovocano,insiemeagraviperditeeconomiche.Queste,a lorovolta,contribuisconoaldeclinoeconomicofamiliareconulteriorisofferenze.Ildeterminismodegliincidentistradalirisultainunaparticolareconfigurazionedelrapporto“conducente-veicolo-ambiente”sucuiènecessarioagireaifinidellaprevenzione.

7.4 SONNOLENZA ED INCIDENTI STRADALI: ASPETTI MEDICO LEGALI ED ASSICURATIVI NonostantemoltistudiabbiamodimostratocheipazientiaffettidaEDS,vuoidaSindromedelle apneeostruttive del sonno (OSAS) vuoi da narcolessia non trattate abbiano unmaggiorrischiodiincidentiallaguida,néladisciplinadellaComunitàeuropeanélalegislazioneitalianainmateriadipatentediguidaprevedonolimitazioniperquestemalattie. Nel 2010 l’associazione scientifica COMLAS (Coordinamento dei Medici Legali del-leAziendeSanitarie)hapubblicato leLinee guida per gli accertamenti in ambito Commissione Medica Locale, comprendenti le linee guida relative alla valutazione dell’idoneità alla guida disoggettiaffettidaOSASonarcolessia. Icriteripropostisonostatielaborati incollaborazioneconlaCommissione“Sonnolenza,SicurezzaeTrasporti”dell’AssociazioneItalianaMedicinadelSonno(AIMS), L’aspettopiùinnovativodellelineeguidaCOMLASpergliaccertamentiinambitodiCML,fruttodiunlavoroiniziatonel2006earticolatosiinunaseriediconsensus conference di presidenti ecomponentidiCML,consistenell’averincentratol’attenzionesuifattoridirischiodiincidentiallaguidapiuttostochesulmeroinquadramentonosograficodellediversepatologiechecompromet-tonounaguidasicura(27).

ANDMOTORVEHICLECRASHES.TheTenYearsRiskofVerifiedMotorVehicleCrashesinRelationtoPhisi-ologicalSleepness;Sleep2010;33(6):745-752.

(27) L’eccessivasonnolenzadiurna(EDS)allaguidaècausae/oconcausadel22%circadegliincidentistradali(IS).Soloall’iniziodeglianni‘90èstatapostaparticolareattenzioneall’EDSeagliincidenticorrelatialsonno.Leprin-cipalicausediISfragliautotrasportatorisonoildebitodisonno,laperturbazionedelciclosonno-veglia(comesuccedenellavoroaturni),eidisturbidelsonno.L’EntepubblicostatunitenseNational Transport Safety Boardhasottolineatol’importanzadell’eccessivasonnolenzadiurna(EDS)comecausad’incidentistradali(IS)diveicolipe-santi.L’EDSallaguidavieneriferitadacircaunautistasu30eaumentadiottovolteilrischiodiISgravi.Glistudicondottinegliultimi20annimostranounachiararelazionetraidisturbidelsonnoedISnegliautotrasportatori.LamaggiorpartedegliISchecoinvolgonoautistiprofessionistisonolegatiall’OSASequestopuòesseredovutoavarieragioni:inprimis,l’altaprevalenzadiquestasindromefralapopolazionegenerale(2-4%).Glistudichein-dagavanoglieffettidellaterapiadell’OSASsulrischiodiIShannomostratoancoraunavoltachel’applicazionediunapressionepositivacontinuanellevieaereeattraversounventilatoreoCPAPmostravaunnettomiglioramentodelleperformanceallaguidaeunasignificativariduzionedegliIS.

Un recente studio condotto dall’Istituto Superiore di Sanità sull’impatto socio-sanitario dell’OSAS (FonteC.R.E.M.S.;ISS)hastimatoicostitotaliinunacifracompresafrai3,5ei5miliardidiEurosuunapotenzialepo-polazioneaffettadallapatologiadi1.600.000(unasortadiepidemiasilenteparagonabilealdiabetemellito)corri-spondenteperl’anno2002adunapercentualetralo0,29eil0,4delPIL(FonteISTATanno2002PIL=1.295.225miliardi di euro).


7.5 SONNOLENZA ED INCIDENTI IN AMBITO LAVORATIVO L’OSASèresponsabilediuncalodivigilanzaediuncalodiattenzioneediconcentrazionecondifficoltàadeseguireoperazioniedordinicomplessi(28).

(28) Perquantoattienenello specifico le indicazioniper la valutazionedell’idoneitàallaguidadi soggetti affetti daOSASenarcolessia,l’individuazionedelleclassidirischiosièbasatasulleevidenzedisponibiliinletteratura,l’a-nalisidellenormativeinternazionaliinmateriaeirisultatidiunaindaginesulleprassiadottatedelleCMLperva-lutaretalicasi.TaleapprocciometodologicohacondottoallaformulazionediindicazioniagevolmenteapplicabilidalleCMLnellaloroquotidianaattivitàvalutativaechepossonoessereconsideratefralepiùavanzatealivellointernazionale.

Nell’ambitodellelineeguida,duedistinticapitolisonodedicatiall’accertamentodell’idoneitàallaguidainsoggettiaffetti da OSAS o narcolessia.

A) OSAS Perquantoriguardal’OSAS,lelineeguidasiavvalgonoprincipalmentedelleevidenzesull’efficaciadellaCPAP

(Continuous Positive Airway Pressure),utilizzataalmeno4orepernotte,nelridurreilrischiodiincidentistra-daliailivellidellapopolazionegeneraleeprevedonochel’attribuzionedell’idoneitàallaguidadebbaderivaredall’analisideiseguentifattori:

• categoriadipatente:A-BoC-D-E;-diagnosipoligraficadiOSASconindicazionedellasuaseverità, inbaseall’indicediapnea/ipopnea(AHI)oall’indicedidisturbirespiratori(RDI);

• valutazionedellasonnolenzapretrattamento(presente/assente); • trattamentoconCPAPinatto(almeno4ore/notte)convalutazioneoggettivadellacompliance; • sonnolenzaresidua(assente/compensata/noncompensata); • anamnesipositivaperaddormentamentoallaguidadiveicoliamotoree/oincidentistradalie/osullavoro

dovutiasonnolenza. Inbaseatalielementivengonoindividuatequattroclassidirischio,cuicorrispondonodiverselimitazioni: • classeI:AHI<2oRDI<3,assenzadisonnolenzapretrattamento,utilizzodiCPAPnonnecessario,sonno-

lenzaresiduaassente:idoneoda6mesia3annipercategorieA-B;idoneoda6mesia2annipercatego-rieC-D-E;

• classeII:AHI≥ 5 o RDI ≥5,sonnolenzapretrattamento,utilizzodiCPAP≥4ore/notte,sonnolenzaresiduaassente:idoneoda6mesia2annipercategorieA-B;idoneoda6mesia1annopercategorieC-D-E;

• classeIII:AHI≥ 5 o RDI ≥5,sonnolenzapretrattamento,utilizzodiCPAP≥4ore/notte,sonnolenzaresi-duaintrattamentofarmacologico(modafinil)compensata:idoneoda6mesia1annopercategorieA-B;nonidoneopercategorieC-D-E;

• classeIV:AHI≥ 5 o RDI ≥5,sonnolenzapretrattamento,utilizzodiCPAP≥4ore/notte,sonnolenzaresi-duanoncompensata:idoneoalmassimo6mesipercategorieA-B;nonidoneopercategorieC-D-E.

Lelineeguidaprevedonoinoltreche:“Non è comunque idoneo alla guida il richiedente affetto da OSAS: • che abbia avuto un episodio d’addormentamento alla guida di un veicolo a motore negli ultimi sei mesi; • che abbia avuto un incidente stradale e/o un incidente sul lavoro da sonnolenza negli ultimi sei mesi; • in trattamento con CPAP per meno di 4 ore/notte. Qualora sia formulato il sospetto di OSAS è opportuno che al richiedente sia raccomandato di evitare la guida

di veicoli a motore o addirittura che lo stesso sia considerato non idoneo alla guida. Tali indicazioni sono valide finché non venga realizzata la poligrafia notturna con esito positivo per OSAS e, qualora prescritto, non risulti in atto da almeno un mese il trattamento... Nel caso di trattamento con protesi (splint) orali l’idoneità è attribuita fino ad un anno”.

B) NARCOLESSIA Perquantoriguardalanarcolessia,lelineeguidapartonodallaconsiderazionechepoiché“i soggetti con nar-

colessia mostrano una grande variabilità interindividuale nelle performance di guida simulata, e una volta in-formati circa la diagnosi e i rischi ai quali la malattia li espone adottano cautele adeguate a evitare incidenti alla guida, l’obiettivo della valutazione sarà quello di limitare l’idoneità nel caso di guidatori professionisti che, tran-ne che in casi eccezionali, dovranno essere riconosciuti non idonei. Per le altre categorie di patente l’obiettivo è quello di rendere trascurabili i rischi per il conducente stesso e per gli altri utenti della strada, garantendogli anche un’adeguata indipendenza negli spostamenti e una regolare attività lavorativa”.

Lavalutazionedell’idoneitàallaguidadeveprendereinconsiderazioneiseguentifattoridirischio: • presenzadiattacchidisonno; • presenzadicataplessia; • presenzadicomportamentiautomatici; • efficaciadellaterapia,cheincludeanchelavalutazionedellacompliancedelpaziente; • capacitàcheipazienti,unavoltaadeguatamenteinformatidellecaratteristichedellamalattia,hannodias-

sumereadeguatecontromisurepreventive. Incasodinoncompletarisoluzionedisintomi,poiché“questa categoria di pazienti, pur non avendo un control-

lo ottimale della sintomatologia, non rappresenta un pericolo se utilizza l’auto per percorrere brevi distanze... la Commissione potrebbe, in caso di parere favorevole di un esperto in medicina del sonno che abbia in cura il paziente con controlli ravvicinati (ogni 3-6 mesi), concedere una idoneità fino a 6 mesi”.


Gliincidentisullavoroingeneralerappresentanounaltorischioperlasalutedeilavoratorieperlacollettività,oltrecheunpesantecostoperidatoridilavoroeperlasocietàtuttael’OSAScostituisceunimportantefattoredirischio:èstatostimatocheaumentipiùdiduevolterispettoaglialtrilavoratorichenonnesonoaffetti(29). Ifattoridirischiopossonoessere:• dipendenti dall’individuo: - età, - pesocorporeo, - fumo, - dipendenzaall’alcool,• legati al lavoro: - anzianitàlavorativa, - mansionesvolta,essendopiùcolpitiglioperaipiuttostochegliimpiegati, - esposizioneprofessionaleafumi,solventiorganici(30),rumoreevibrazioni. L’attivitàlavorativapuòesserequindicausadiOSAS. Èstatodimostratochegiàdopounannodall’iniziodeltrattamentomedicovièuncaloog-gettivo,inbaseaidatiufficialifornitidagliorganicompetenti(inItaliailServiziosanitarionazionaletramite iServizidiprevenzione igieneeSicurezzanei luoghidi lavorodelleAUSL),di infortuniprofessionalidenunciatiaglientiassicuratori(inItalial’INAIL)oltrechediincidentiperpocoevitatiefortunatamentenonavvenuticosìcomevièuncalodeldatosoggettivopercepitoeriferitodailavoratoridiincidentirealmenteaccadutioperpocoevitati.

Anchenelcasodellanarcolessiasonoindividuate4classidirischio: • classeI:attacchidisonnoassenti,cataplessiaassente,comportamentiautomaticiassenti,terapiacom-

portamentaleefficace,terapiafarmacologicanonnecessaria:idoneo2annipercategorieA-B;idoneo1annopercategorieC-D-E;

• classeII:attacchidisonnoassenti,cataplessiaassente/controllata,comportamentiautomaticiassenti,te-rapiacomportamentaleefficace,terapiafarmacologicaefficace:idoneoda6mesia2annipercategorieA-B;nonidoneopercategorieC-D-E;

• classeIII:attacchidisonnopreavvertiti/controllati,cataplessiaassente/parzialmentecontrollata,compor-tamentiautomaticiassenti,terapiacomportamentaleefficace,terapiafarmacologicanoncompletamenteefficace:idoneo6mesiconparerefavorevolediespertodelsonnopercategorieA-B;nonidoneoperca-tegorieC-D-E;

• classeIVattacchidisonnononpreavvertiti,cataplessianoncontrollata,comportamentiautomatici,terapianonefficaceonontollerataoscarsacompliance:nonidoneo.

Inoltre“neiprimimesidopo ladiagnosisiconsiglia lasospensionedellapatentefinoalsoddisfacenterag-giungimentodell’efficaciadellaterapiaedellacompletacompliancedelpaziente”eperilprimoannosiracco-manda“unarivalutazionemoltoravvicinata(2-4mesi)dapartedellaCML,cheincludaanchelavalutazionedieventualiincidentioquasiincidentiallaguida”.

(29) CosìilMinisterodellaSalute,cit.in:Ministerodelleinfrastruttureedeitrasporti.Pianonazionaledellasicurezzastradale.Azioniprioritarie.2002.

(30) Certamente,ènecessariochelospaziopolitico,economicoeculturaledell’Unioneeuropea(allargatooggia27Paesi,suun’areageograficadi4milionidichilometriquadrati,con450milionidiabitanti),diventipiùomogeneoecircolinodipiùleinformazioni.Infatti,purvivendoall’internodiunospaziodiliberacircolazione,sonoancorapo-chi-adesempio-icittadinispagnoli,francesioitalianicheconosconoleregoledistaticomequellidellapenisolascandinava,delBalticoodelRegnoUnito,eviceversa.Percomprenderequantosiadifficilemuoversinellospa-ziodireciprocaconoscenza,bastafareunpiccoloconfrontocongliStatiUnitid’America:qui,ilmodellodicartadicircolazionediunveicoloèsostanzialmenteidenticointuttiglistatimembri;idemperlapatentediguidaoperlasoglialegalealcolica.Nell’Europadei27,invece,circolanopiùdi90differentitipidipatente,27diversicodicistra-dalie5diversilimitialcolemici,pernonparlaredeilimitidivelocità:sispaziadal“nolimits”tedescoalrigoroso112km/hbritannico(70migliaorarie)alpiùcomplessolimiteitaliano,130sulleautostradeconriduzionea110incasodipioggiae,forse,150sulleautostradeatrecorsieperognisensodimarcia.Lediversitànazionali,ditipocultu-raleeinfrastrutturale,fannoilresto:inGrecialapercentualediincidenticonesitomortaleè6voltesuperiorechenelRegnoUnito;neiPaesiBassiperognimilionediabitantisiregistrano50vittimedellastrada,inLettoniasenecontano210.Gliautotrasportatoriitalianinonsonoisolicamionistiacircolaresullenostrestrade:insiemealorolavoranomilionidicolleghidituttaEuropae,negliultimianni,ancheoltre.Quilaquestionesifapiùspinosa:iTirstranierisonopiùcompetitiviequestocomportalaproliferazionedelloronumerosullenostrestrade,dovediventaestremamentedifficileoperarneuncontrollocapillarealtamentequalificato,vistalacrescentecarenzad’organicodellaPoliziaStradale,cheoperainregimediesclusivitàsullearterieautostradali(fonteASAPS).


I lavoratorimaggiormentearischiorisultanoessere i lavoratori turnisti, igiovani(età in-ferioreai35anni)eisoggettiaffettidasonnolenzapatologica,inparticolareipazientiaffettidasindromedelleapneeostruttivedelsonno(OSAS)enarcolessianontrattate.

7.6 COSTI SOCIALI DELL’OSAS NegliStatiUnitièstatostimatochegliincidenticorrelatiall’OSAS“costano”1.400vittimeeoltre15miliardididollariall’anno,mentreinItaliaicostiammonterebberoaoltre838milionidieuro(ISS,Impattosocio-sanitariodell’OSASinItalia:the Cost of Illness). Icostitotaliattribuibiliall’OSASsonoveramentealti. Siècalcolatochenel2000almeno800.000incidentistradalisianodaattribuireall’OSAS. Ilcostototaleèstatodi15miliardididollariedi1400mortinegliUSAdoveoggil’usodellaCPAPsiestendeatuttiipazientichepresentinoOSAS. Vistoche icostiderivatidagli incidentiammontanoappuntoa15miliardididollari,siècalcolatocheun’efficaciastimatadel70%dellaterapiaconCPAPpotrebbefarrisparmiareannual-mente11miliardididollariealmeno980viteumane.


8OSAS E IDONEITÀ ALLA GUIDA

Sel’educazionedeiconducentirispettoairischicorrelatiallasonnolenzarappresentalaprincipalestrategiadiprevenzionedegliincidentisonno-correlati,incasodisonnolenzapatologicaunruolodiprimopianoèrivestitodall’accertamentodell’idoneitàallaguida(31). SiaalivelloUEsianelnostroPaese,nél’OSASnélasonnolenzanélanarcolessiarisulta-noannoveratefralemalattieocondizioniinvalidantichelimitanoilrilasciodellapatentediguida. Allalucedellegraviconseguenzechepossonoesserecausatedall’OSAS,cipermettiamoqualchesuggerimentoperillegislatoreeuropeo,perquellonazionaleesoprattuttoperisanitaricherilascianoilcertificatodel “medico di fiducia”,necessarioepropedeuticoalrilasciodelcerti-ficatomedicoperlapatentediguida.

8.1 IDONEITÀ PSICOFISICA ALLA GUIDA NELLA UE E OSASLapatologiadell’OSASnonècitatanell’AllegatoIIIdellaDirettiva91/439/CEEdel29luglio

1991,laprimadell’UnioneEuropeainmateriadirilascioorinnovodellapatentediguida,chedi-sponeaqualiaccertamentielimitazionidebbanoesseresottopostiiconducentiaffettidamalattieocondizioniinvalidantichecompromettonol’idoneitàallaguida.Sappiamoperòcheinquelpe-riodolapatologianoneraancoramoltonota.SuccessivamenteladirettivaCEE2006/126esortaglistatimembriadattuarelineeguidaomogeneefratuttiipaesidell’Unione.Inparticolarenell’all.3citainmanieradettagliatalepatologieacaricodell’apparatovisivo,dell’apparatolocomotoreecardiovascolare, ildiabete, lepatologieneurologiche, le turbepsichiche, l’abusodialcoledro-ghe.Recentementeprimaladirettiva2009/112/CEdel4agosto2009,poilasuccessivadirettiva2009/113/CEdel25agosto,riordinanolamateriamodificandolaprecedentedirettiva91/439/CEE,maanchequestavoltavieneignoratoilproblemadell’OSASedellasonnolenza.Apropositodellepatologieneurologichesicita,comegiusto,inmanieraestesaedettagliatal’epilessia:inquestocontestosiparladiepilessiaoaltreperturbazioni improvvisedellostatodicoscienzaecosìsidispone(2009/112/CE,12.1-4):“Altraperditadiconoscenza:laperditadiconoscenzadeveesserevalutatainbasealrischiodiricorrenzadurantelaguida.”

LedirettiveUE,comenoto,contengonorequisitiecondizioniminime,esolitamentelascia-nospazioaisingoliStatidiimporremisurepiùrestrittiveaipropricittadini,purchénoncoinvolganoicittadinidialtriStatiUE(32). Sarebbecomunqueauspicabilechelalegislazionedell’UnioneEuropeacontenessenor-mecomunisullecausedieccessivasonnolenzadiurna,conlapremessachel’OSASnonèuna

(31) “Le differenze normative anche sulle patologie invalidanti per la guida - ha dichiarato il presidente dell’Automobile Club d’Italia, Enrico Gelpi durante i lavori del recente convegno “Disturbi respiratori ed Incidenti stradali: le apnee nel sonno. Situazione attuale e prospettive future” tenutosi a Roma, Camera dei Deputati il 15 giugno 2011- dimo-strano come in Europa si circoli liberamente ma con regole troppo diverse che generano pericolo sulla rete stradale e squilibrio nel tessuto sociale. Come più volte ribadito dall’ACI, un Codice della strada europeo risolverebbe il pro-blema fornendo lo stesso sistema di riferimento e di comportamento ai conducenti e alle autorità competenti”.

(32) Analogalacunanormativasiriscontraancheinsette(Austria,Danimarca,Germania,Grecia, Irlanda,Lussem-burgo,Portogallo)deiquindiciPaesichecostituivanolaComunitàEuropeaprimadell’allargamentoavvenutonel2004,mentreBelgio,Francia,Finlandia,GranBretagna,Olanda,SpagnaeSveziarisultavanoaverimplementatoladirettiva91/439/CEEcondisposizioninazionalicheprevedevanorestrizionialrilasciodellapatentediguidaincasodiOSASenarcolessiaelaGermaniaperl’OSASsoltanto.

FraiPaesisuccessivamenteentratinellaComunitàEuropea,UngheriaePoloniaprevedonolimitazioniincasodiOSAS,mentreRepubblicaCecaeSlovacchialeprevedonoperlanarcolessia.Un’analisidellenormativedique-stiPaesi(IngravalloePlazzi,2008)hatuttaviaevidenziatocomesitrattididisposizionipocoomogeneerispettoall’inquadramentonosograficodiOSASenarcolessia,aicriteriperriconoscerel’idoneitàallaguidaealperiododivaliditàdellapatente.Inoltre,lediversenormativerisultanoscarsamentedettagliaterispettoaicriterieaimetodicliniciestrumentaliutilizzatipervalutarelagravitàdellamalattiaeilmiglioramentodopolaterapia.

Soloin10Paesieuropei(Belgio,Finlandia,Francia,Germania,Olanda,Polonia,RegnoUnito,Spagna,SveziaeUngheria)lasindromedelleapneenelsonnoealtresintomatologierespiratoriesonocitatenellavalutazionedellaidoneitàallaguida.


malattiaprofessionaleechegliincidentiinorariodilavoroavvenutiacausadellasonnolenzasonoincidentisul lavoro.Dovrebbeesserestabilitoper leggechel’OSAScomportaunadiminuzionedell’abilitàalmomentodelrilasciodellapatentediguidao,ancorpiù,dellaCQCedelCAP,stanteilpiùelevatorischiosocialechecomportanoquesteabilitazioniprofessionali.Questenormedovrebberoriguardare:• controllodell’idoneitàallaguidaperipazienticonOSAS,• accertamentomedicodeipazienticonOSAS,• ilmomentoincuiilpazienteconOSASvienericonosciutoidoneoallaguida,• lafrequenzaconcuiaipazienticonOSASvienerichiestodirinnovarelapatentediguida.

8.2 IDONEITÀ PSICOFISICA ALLA GUIDA IN ITALIA E OSAS In ItaliamancaancoraunanormachediscipliniilrilascioeilrinnovodellapatenteachisiaaffettodaOSAS,soprattuttopergliautistiprofessionisti,enonc’èl’obbligodisegnalaretalipatologieaun’autoritàcompetente. Laleggenonchiariscenemmenoilcorretto comportamento degli operatori sanitari chedevonoassolvereildoveredituteladellaprivacydeipazientimaancheilruolodituteladellasalutepubblica:attualmenteillegislatorehainseritocomeunapatologiacheobbligaisanitariallasegna-lazionelostatodicomasolosesuperioreai3giorni,mentreneglialtricasiprevalelaprivacy(33). Lamancanzadiprecisazioninormativealriguardodiquestamateriahainevitabiliriper-cussionisull’attivitàquotidianadelleCommissioniMedicheLocali(CML),investitedelcompitodioperare“unaselezionemirata,capacedilimitarel’accessodipersonecondisturbitransitoridellostatodicoscienza,inserendonell’accertamento,valutazionicircalapresenzadipatologiecompor-tantieccessivasonnolenza”(34).Èauspicabilechealpiùprestosiattuiunarivisitazionedeicriteridiidoneitàallaguida,speciepericonducentidiveicolipertrasportocollettivoediveicolipesanti,esiarriviallaredazionediunadirettivaeuropeaalfinediuniformareleindicazionilegislativedeipaesimembri(35). L’ultimanormadelloStatoitalianoinordineditempo,entratainvigorenel2013,trannecheperlapartesanitaria,entratainvigoreil15maggio2011,èildecretolegislativo18aprile2011n.59,inattuazionedelledirettiveeuropee2006/126/CEe2009/113/CE,cheriordinal’interamateriadellapatenteechehamodificatol’allegatoIIIdelDM30.9.2003propriosuirequisitifisici(36).

(33) Piùavanti,alpunto2.5,sientranellospecificoesaminandolealtreformediperditadiconoscenza:“Altra perdita di conoscenza: la perdita di conoscenza deve essere valutata in base al rischio di ricorrenza durante la guida (se del caso, l’idoneità deve essere certificata tenendo conto degli altri requisiti psicofisici richiesti dalle norme vigenti, con riferimento, ad esempio, all’uso di alcool o di altri fattori di morbilità)”.Ancoraunavoltaaquestopuntosipo-trebbepensareall’OSAS,ma,nonessendocitata,rimangonoperlaCMLledifficoltàanzidette.

(34) UnarecentericercafragliautistipubbliciinSpagnahasvelatounaseriediatteggiamentiodisturbicorrelatiall’ecces-sivasonnolenzaalvolantechenonvengonopresiinconsiderazioneinambitosanitariomachepossonoservirecomesegnaled’allarmenelmomentoincuilasonnolenzaharaggiuntolivellitroppoalti:l’unicacosadafareperevitareunincidentestradaleèsmetterediguidare.Questaricercaèstatacondottaintervistandoautistiprofessionistiallaricercadeiprincipaliproblemidaquestiincontratinellorolavoro.Lasonnolenzaèrisultataunodeiproblemipiùdiffusiperlamaggioranzadegliautistiintervistati,iquali,spontaneamente,illustravanoisegnidiallarmemaanchelecontromisureadottatepiùfrequentemente.Sonosempliciindicazionifattedaautistichepossonotornareutiliadaltriautisti.

Segnalidiavvisochesistaguidandoassonnati,acuradiun’associazionedilavoratorideitrasportipubbliciinSpagna. (35) Secondoun’inchiestadelMinisterodellosviluppospagnolosullecondizionidilavoroedisalutedeitrasportatoridimer-

cisustrada,autisticheguidanosullelunghedistanze,oltre200kmalgiorno,èrisultatocheil57%diquestilavoratoridormefuoricasaalmeno15nottialmeseechel’84%dilorodormenellacabinadell’autocarroinunacuccettadi70cm:ècomprensibilecheinquestecondizionisiadifficileriposareinmanieraappropriata.Il68%guidadinotte,ilchecomportaunainversionedeiritmicircadianiedisturbidelsonno.Il19%dormemenodi8orealgiornoedil92%nonpuòscegliereilmomentoincuiriposare.Aquestobisognaaggiungerecheil53%guidasottopressioneperscadenzeincombenti,l’87%dellavororichiedeunaltolivellodiattenzione,echeil67%ècostrettoalavorarearitmielevati:tuttociòaccresceglieffettidannosicausatidaciascunodiquestifattori.Tuttiquestidaticonfermanocheillavorovienesvoltosenzal’idoneoriposo,favorendolasonnolenzadiurnaol’insorgenzadialcunidisturbidelsonno.Nonèquindiazzarda-to(osbagliato)affermarechecisiaungrannumerodiautistichesoffrecorrentementediquestotipodiproblemi.

(36) Nonsifacennoall’OSASeallasonnolenzaovviamenteneppurenellaprecedentedisciplina. IlDM28.6.1996,direcepimentodelladirettiva91/439/CEE,confermavaquantostabilitointemadiidoneitàalla

guidanelregolamentoalCDS(DPRn.495/1992),integrandoloconquantoprevistodaalcunipuntidell’AllegatoIII


L’allegatoIIIditaledecretorevocalevocicontenutenelregolamentodelCDSrelativeapatologiedellavista,affezionicardiovascolari,diabetemellito,epilessia,dipendenzadaalcool,usodisostanzestupefacentioconsumoabitualedimedicinali,turbepsichiche. Siaddentramoltonellospecificodi taliaffezioni,aggiornandoneicontenuti;ancoraunavoltaalcapitoloepilessiasiribadisceche:“Le crisi epilettiche o le altre alterazioni improvvise dello stato di coscienza costituiscono un pericolo grave per la sicurezza stradale allorché sopravvengo-no al momento della guida di un veicolo a motore. La valutazione pertanto dovrà essere fatta con particolare attenzione da parte della CML.”. Nemmenostavoltasipuòaffermareconsicurezzachelealterazioniimprovvisedellostatodicoscienzanonsianoconseguenzadell’epilessia. Piùavantivienecitatalaperditadiconoscenzaelanecessitàdivalutarlainbasealrischiodiricorrenzaallaguida(D.7.4)esiribadiscechel’idoneitàdeveesserecertificatainbaseaglialtrirequisitipsicofisicirichiesti,conriferimentoalconsumodialcooloadaltrifattoridimorbilità(D.8.4):quest’ultimaaffermazione,analogamenteallenormeprecedenti,ètroppovagaperricomprenderviunapatologiacomel’OSAS.

dellastessadirettiva,manonintroducevaalcunalimitazionespecificapericonducenti(ocandidatitali)affettidasonnolenzapatologica.

IlDM8.8.1994,abrogato,edilsuccessivoDM30.9.2003n.40T,vigente,anch’essiinrecepimentodidirettiveeu-ropeesullenormeminimeconcernentil’idoneitàfisicaementale,chesiriferisconospecificamenteairequisitiperlapatente,elencalavista,l’udito,l’apparatolocomotore,lemalattieneurologiche,leturbepsichiche,ilconsumodialcol,didrogheemedicinali;alparagrafodelleaffezionineurologichecosìrecita“...La patente di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato o conducente colpito da affezione neurologica grave, salvo parere di un medico autorizzato ... omissis ... le crisi epilettiche o le altre alterazioni improvvise dello stato di coscienza costituiscono un pericolo grave per la sicurezza stradale...”.

Allafine,nelledisposizionivarie(gruppo2,paragrafo18)fornisceun’indicazionedicaratteregeneraleconcluden-do:“In generale, la patente di guida non deve essere né rilasciata né rinnovata al candidato o conducente colpito da un’affezione non indicata nei paragrafi precedenti, che possa costituire o determinare un’incapacità funzionale tale da compromettere la sicurezza stradale al momento della guida di un veicolo a motore, salvo nel caso in cui la domanda sia appoggiata dal parere di un medico autorizzato ed eventualmente con controllo medico regolare.”.

Sicuramenteillegislatorecominciaaconsiderarelacomplessitàeladifficoltàdistabilireconnormelimitativeire-quisitipsicofisiciperl’idoneitàallaguida,specienelcasoincuilaterapiamedicagarantiscailcontrollodellapato-logiaconl’assenzadisintomipericolosi.

Attualmente,secondolanormativaitaliana,lasonnolenzael’OSASnonsonoesplicitamenteindicatetrairequi-sitifisiciepsichiciperilconseguimentodellapatentediguida.NelcasodisospettaodiagnosticatasonnolenzaoOSASilmedico,senonaccertatore,maperesempiomedicodifamiglia,medicospecialistaecc.,nonhaalcunobbligodisegnalazionealleautoritàcompetentiinmateriadiidoneitàallaguida,maèilrichiedenteche,insededirilascioorinnovodellapatentedevesegnalarealmedicoaccertatorediessereaffettodasonnolenzaoOSAS.

IlDM30.9.2003n.40T,contenenteladisciplinavigenteinmateria,èstatomodificatodalDM30.11.2010,direce-pimentodelladirettiva2009/112/CEgiàcitata,chenehasostituitol’AllegatoIII,cherecita:“... al fine di individua-re criteri di valutazione dell’idoneità psicofisica alla guida di soggetti con patologie della vista, diabete o epilessia, sulla base delle nuove norme comunitarie.”.Infattil’allegatoIII,n.1ditaledecretoalparagrafoepilessiastabilisce:“le crisi epilettiche o le altre alterazioni improvvise dello stato di coscienza costituiscono un pericolo grave per la sicurezza stradale allorché sopravvengono al momento della guida di un veicolo a motore. La valutazione pertanto dovrà essere fatta con particolare attenzione da parte della Commissione Medica Locale.”.

Ancora,nelcapitoloEpilessiadell’allegatoIII,gruppo1.5,siriportaladirettivacomunitariaeparlandodiperditadiconoscenzastabilisce:“Altra perdita di conoscenza: la perdita di conoscenza deve essere valutata in base al ri-schio di ricorrenza durante la guida”.

Anchesequesteindicazionipotrebberofarpensareall’OSAS,sirimanenelcampodell’epilessiae,amenocheilmedicodifamiglianoncitichiaramentel’OSAScompilandoilcertificatodel“medicodifiducia”,laCMLnonhastrumentipervalutareperquestospecificoproblemal’idoneitàallaguidadelcandidatoodelconducente.

Lanormaprevedetuttavialasegnalazionedapartedialtrientidiaccertamentimedicolegali,comenelcasodel-leOSASincuilecommissioniinvalidisegnalanoicasidiOSASallaMotorizzazionecheprogrammalarevisionedipatente(leOSASsonocausadiinvaliditàcivileelarichiestadiriconoscimentovieneeffettuataanchealfinedipoteravereildevice).

Il Ministero della salute,vistal’esigenzael’urgenzadiemanarenuovenormeperdisciplinarelamaterianelcam-podell’idoneitàallaguida,sieraimpegnato,conunanotadel2007,adavviareunlavorodirevisioneedaggiorna-mentodeirequisitiperl’idoneitàallaguidaincollaborazioneconilMinisterodeitrasportieleSocietàscientifiche.Perlaveritàciònonèancoraavvenutoesièperdutal’occasioneancheconlalegge29.7.2010n.120.


Unpiccolopassoavantiintalsensoèstatofattorecentementeconunainteressantesen-tenzadelTARdel Lazio (37) cheper laprimavolta cita leapneenotturnecome rischioper lasicurezzastradale:“È certamente legittima la revisione della patente con sottoposizione a nuovo esame di idoneità tecnica e fisica di conducente sorpreso addormentato sul proprio veicolo fermo in autostrada lungo la corsia di marcia, con evidente rischio per la sicurezza della circolazione, che al suo risveglio ha dichiarato di soffrire di apnee notturne.”.Nellafattispeciel’UMC(ufficiomoto-rizzazionecivile),susegnalazionedellaPoliziastradale,avevadispostolarevisionedellapatentequalemisuracautelareepreventivaagaranziadellasicurezzastradale.Èlegittimosperarechequestasentenzapossacostituireunpuntodipartenzaperundefinitivoriconoscimentoufficialedellapericolositàdell’OSASallaguida. Occorretuttaviasegnalarecheperl’OSAS,èdifficilemisurarnelagravitàutilizzandoiltestpiùdiffuso,l’AHI(v.paragrafo5):ciononostante,analogamenteaquantoavvieneperl’alcolemiaovesonostatiimpostilimitirigidiancorchésiabennotochelaconcentrazionedialcoolnelsan-gueinalcuniconducentiriducel’abilitàalvolante,mentreperaltri,concentrazionidialcoolanchemaggiorinonprovocanoalcunaalterazione,siritieneopportunochel’indiceapnea/ipopnea(AHI),vengariconosciutomalgradoquestolimitecomefattoreprognosticoperilrischiodiipertensioneodimalattiecardiovascolari,eutilizzatoperstabilirel’abilitàallaguidadiunpazienteconOSAS. Ottimalecertamentesarebbechevenisseroinclusifragliesamipericonducenti,soprat-tuttopericonducentidiprofessione,strumentiperidentificareidisturbidelsonno(abitudinididor-mire,oraridilavoro,usodifarmaci).MoltoimportantisonoledomandevolteadisegnareilprofilodelpazienteconOSAS.AccertarelasonnolenzaèuncompitodelclinicochesiavvaledialcunistrumentifracuilaScaladellasonnolenzadiHepworth,unquestionariodi8domande.

8.3 IDONEITÀ PSICOFISICA ALLA GUIDA E OSAS: IPOTESI OPERATIVE Mentreimediciabilitatialrilasciodelcertificatoperilrilasciooconfermadivaliditàdellapa-tentehannounpercorsoobbligatorelativamenteairequisitidaverificare(v.paragrafo3),ilmedicodifamiglia,cuivienerichiestoilrilasciodell’appositocertificato,propedeuticoallavisitamedicaperilprimorilasciodituttelepatentioperlaconfermadellepatentiprofessionali,siritrovanellecondizioniottimaliper“imporre”alpropriopazienteunpercorsodicontrolliincasodisospettaOSAS. Perimedicinonèfacilestabilirel’abilitàeirischiallaguidaperpazienticonOSAS,ancorpiùseciòcomportaimportanticonseguenzeperquestipazienti.Moltidilorononhannomaiavutounincidentestradale,èquindinecessarioappurareillivellodigravitàdiquestamalattia,soprat-tuttoperchéiltrattamentoconCPAPhadimostratodiessereefficacenelcontrollareenelridurreilrischiodiincidenti.

(37) V.sentenzaTARLazio-Roma5.9.2012n.7535,sez.IIIter(Presidente:Daniele-Relatore:LoPresti): “... Il provvedimento di revisione della patente di guida di cui all’art. 128 D.Lgs. 30 aprile 1992, n. 285, e succ. mod.

è subordinato all’insorgenza di dubbi sulla persistenza, in capo al titolare della patente di guida, dei requisiti fisici e psichici prescritti o della sua idoneità tecnica, senza che assurga a relativo presupposto l’accertamento giudiziale di un illecito penale, civile o amministrativo.

La disposizione non configura tale revisione come una sanzione amministrativa, sia pure accessoria, bensì come provvedimento amministrativo non sanzionatorio, funzionale alla garanzia della sicurezza della circolazione strada-le, e dunque come misura cautelare/preventiva volta a sottoporre il titolare della patente di guida a una verifica della persistenza della sua idoneità psico-fisica alla guida, richiesta non soltanto per l’acquisizione, ma anche per la con-servazione del titolo di guida. Ne consegue che il provvedimento di revisione della patente di guida ben può legitti-mamente fondarsi su qualunque episodio che giustifichi un ragionevole dubbio sulla persistenza dell’idoneità psico-fisica o tecnica (Nel caso di specie il ricorrente era stato sorpreso addormentato sul proprio veicolo fermo in auto-strada lungo la corsia di marcia, con evidente rischio per la sicurezza della circolazione, e al suo risveglio egli stesso aveva dichiarato di soffrire di apnee notturne che possono implicare situazioni di grave pericolo come quella occorsa e verificate dalla Polizia di Stato. Del resto, la revisione della patente con sottoposizione a nuovo esame di idoneità tecnica e fisica mira proprio all’acquisizione di elementi di possibile conferma dell’idoneità alla guida dell’interessato e nessun diverso ulteriore apprezzamento sulla portata e le conseguenze della patologia riferita dal ricorrente avreb-be potuto essere fatta in sede diversa e in via prodromica rispetto alla revisione della patente.).

È certamente legittima la revisione della patente con sottoposizione a nuovo esame di idoneità tecnica e fisica di conducente sorpreso addormentato sul proprio veicolo fermo in autostrada lungo la corsia di marcia, con evidente rischio per la sicurezza della circolazione, che al suo risveglio ha dichiarato di soffrire di apnee notturne...”.


Èessenzialestabilireequantificareilrischiosonnolenzaperciascunautistaedavvertirlodinonguidarequandosisentaassonnato.QuestovaleancheperipazienticonsospettadiagnosidiOSAS,manonancoraconfermata,propriocomepercolorocondiagnosicerta.Ipazienticonevidentesonnolenzaecheabbianogiàcausatoincidentistradali,nondovrebberoguidare.Ladia-gnosiediltrattamentosidovrebberoprogrammareentro15giorni,duranteiqualidovrebbeessereconsigliatal’astensionedallavoro. Invecefraipazienticondiagnosiconfermatabisognadistinguerefraquellisenzasintomidisonnolenzadiurnaequelliconsintomi:perquestiultimil’utilizzodellaCPAPdovrebbecorreggeresiaisintomicheidisturbidelsonno. TuttiipazienticonsospettaOSASoaltridisturbidelsonnodovrannoessereavvertitisuipotenzialieffettisullasicurezzaallaguida:• ridurreitempidiguidaalminimo;• programmareunminimoditempoperunsonnellino;• evitarediassumerealcolici,sedativiedaltrifarmacichecausinosonnolenza;• fermareilveicoloefareunasostaquandosièassonnati. È infatti responsabilitàdell’autistaevitarediguidarequandohasonnolenza,attenersialtrattamentoconlaCPAPemantenerel’apparecchiaturabenfunzionante.Èanchenecessariochel’autistaeffettuiperiodicamentecontrollimedicieforniscaalmedicotutteleinformazionisulsuoattualestatoclinico.

Ècompitodel medico di famiglia e del medico del lavoro / medico competenteidentifi-careipazientiadaltorischioconchiarisintomiclinici,cioèquellicongravesonnolenzadiurna,conunastoriadifrequentiincidentidovutiasonnolenza,conunpunteggiodellascaladellasonnolenzadiHepworthsuperiorea16-24.Questipazientidovrebberoessereinviatiinuncentrodeidisturbidel sonno, soprattutto se si tratta di autisti di professione. IltrattamentoconCPAPriduceilrischiodiincidentiaquellochesiosservanellapopolazio-negenerale,fintantochecisiattieneadesso. GliautistiprofessionistichesianoaffettidaOSASechenecessitinoditerapiaconCPAPdovrebberoeffettuaretuttigliannicontrollispecialistici.Varaccomandatocheutilizzinostrumentiingradodiaccertare l’effettivaadesioneal trattamento.Tuttociòcon loscopofondamentaledigarantirelanecessariacostanzaneltrattamento. I moderni ventilatori sono forniti di un misuratore deltempodiutilizzodellostrumentocosicheilmedicopossasapereseequanteorepernotteilpazienteabbiaeffettuatolaCPAP. Ènecessario insistereaffinché l’accertamentodellasonnolenzadiurnavengaeffettuatocontestclinicioggettivi,soprattuttoselasonnolenzadiurnapersistemalgradoiltrattamentoconCPAP. Ilmedicodovrebbesospettarel’OSASattraversounavalutazionedellastoriaclinicadegliincidenti,informareilpazienteeprogrammareiltrattamentodainiziarealpiùpresto;inoltreèim-portantestabilireunprogrammadifollow-uppervalutareseiltrattamentoharidottoisintomidellasonnolenzae,diconseguenza,ilrischiodiincidenti.Ènecessariochel’approcciosiapersonaliz-zato,tenendopresentechenonintuttiicasièpresentesonnolenzaallaguidaecheservonopiùdatiperstabilireilivellidigravitàperquestamalattia.

L’informazione e l’educazione sanitaria comunque continuano ad essere lo strumentochiave per gestire il rischio ed è necessario che le autorità sanitarie, le autorità pubbliche, lecompagnieassicuratrici,aumentinoleloroconoscenzesuquestotemaedaffrontinoilproblemasoprattuttopercontribuireamigliorareladiagnosieiltrattamento.

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INDICE

NOTE BIOGRAFICHE ................................................................................................................... 2 PIANODELLAPUBBLICAZIONE ................................................................................................. 5

PREMESSA ................................................................................................................ 51 OSAS NELLA LETTERATURA MEDICA ................................................................... 61.1 SONNO ....................................................................................................................... 62 EPIDEMIOLOGIA DELL’OSAS .................................................................................. 93 FATTORI DI RISCHIO DELL’OSAS ........................................................................... 104 QUADRI CLINICI DELL’OSAS ................................................................................... 114.1 COMPLICANZEDELL’OSAS ...................................................................................... 135 DIAGNOSI DELL’OSAS ............................................................................................. 156 TERAPIA DELL’OSAS ............................................................................................... 186.1 TERAPIACOMPORTAMENTALEDELL’OSAS .......................................................... 186.2 TERAPIAVENTILATORIADELL’OSAS ...................................................................... 196.3 TERAPIACHIRURGICADELL’OSAS ......................................................................... 206.4 TERAPIAFARMACOLOGICADELL’OSAS ................................................................ 207 OSAS, SONNOLENZA E INCIDENTI STRADALI ..................................................... 217.1 OSAS E INCIDENTI STRADALI ................................................................................. 217.2 SONNOLENZA DIURNA ALLA GUIDA ....................................................................... 217.3 SONNOLENZA ED INCIDENTI STRADALI ................................................................ 227.4 SONNOLENZAEDINCIDENTISTRADALI:ASPETTIMEDICOLEGALI ................. 23 ED ASSICURATIVI ..................................................................................................... 237.5 SONNOLENZA ED INCIDENTI IN AMBITO LAVORATIVO ........................................ 247.6 COSTISOCIALIDELL’OSAS ..................................................................................... 268 OSAS E IDONEITÀ ALLA GUIDA.............................................................................. 278.1 IDONEITÀPSICOFISICAALLAGUIDANELLAUEEOSAS ..................................... 278.2 IDONEITÀPSICOFISICAALLAGUIDAINITALIAEOSAS........................................ 288.3 IDONEITÀPSICOFISICAALLAGUIDAEOSAS:IPOTESIOPERATIVE .................. 30

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OSAS E CIRCOLAZIONE STRADALE - aiponet.it · • tipologia circadiana o cronotipo (allodola/gufo),...

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