Sindrome Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS): quale ... · o Anatomico Strutturali o Infiammatorie o...

Sindrome Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS): quale prevenzione possibile

Auditorium “Biagio D’Alba” Ministero della Salute

Viale Giorgio Ribotta, 5 - Roma

OSAS IN PEDIATRIA Maria Pia Villa

23 febbraio 2016

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OSAS in Pediatria

Maria Pia Villa

Disturbo Respiratorio del Sonno (DRS): spettro continuo di

gravità, dal Russamento Primario fino alla Sindrome delle Apnee

Ostruttive in Sonno (OSAS)

Un disturbo della respirazione durante il sonno caratterizzato da ostruzione intermittente delle alte vie aeree che comporta:

– Ipossia intermittente – Ipercapnia – Aumento dello sforzo respiratorio – Ripetuti Arousal con frammentazione del sonno

Marcus C et al. Pediatrics 2012; Hui-Leng Tan et al. Curr Sleep Med Rep 2016

DEFINIZIONE

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OSAS in Pediatria

Maria Pia Villa

Epidemiologia

La prevalenza dei disturbi respiratori del sonno in età

prescolare e scolare varia ampiamente:

• 3,2% al 27% per il russamento

1,2% al 5,7% per l’OSAS

•Nella maggior parte degli studi 1/3 dei bambini

di età compresa tra i 2-6 anni dichiara di russare

occasionalmente.

•10-14% di russare frequentemente.

Lumeng JC Proc Am Thorac Soc 2008; Bixler EO Sleep 2009; Li AM Chest 2010; Shenghui Li

Respiratory Research 2010; Marcus C Pediatrics 2012, Hui-Leng Tan et al. Curr Sleep Med Rep 2016

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OSAS in Pediatria

Maria Pia Villa

Epidemiologia Le apnee ostruttive nel sonno interessano i bambini di tutte le età, dal

neonato all’adolescente, con una maggiore prevalenza in età prescolare

(dai 2 ai 6 anni)

Sostanziale

decremento dopo

i 9 anni

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Eziopatogenesi

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o Anatomico Strutturali

o Infiammatorie

o Neuro - Muscolari

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Eziopatogenesi

CAUSE INTRINSECHE DI RESTRINGIMENTO: •Ipertrofia Adenotonsillare

•Anomalie craniofacciali

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Eziopatogenesi

Contrazione del mascellare

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o Infiammatorie

o Neuro - Muscolari

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Eziopatogenesi

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o Infiammatorie

• Neuro - Muscolari

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Eziopatogenesi

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OSAS in età pediatrica

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Perché è importante diagnosticare e trattare il più

precocemente possibile un bambino con

Russamento e/o Apnee nel sonno?

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IPOSSIA INTERMITTENTE SONNO FRAMMENTATO

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o SISTEMA NEUROCOGNITIVO

o APPARATO CARDIOVASCOLARE

o SISTEMA METABOLICO

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I bambini con DRS devono essere considerati

a rischio di sviluppare complicanze:

Debito formativo / Problemi scolastici

Iperattività

Perché è importante studiare e curare un bambino con Russamento e/o Apnee nel

sonno?

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There was lower general intellectual ability in all

children with SDB regardless of severity

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Complicanze

Le complicanze cardiovascolari si riducono dopo terapia tranne in soggetti Obesi e con familiarità per cardiopatia

Progress in Cardiovascular Diseases, 2009

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Hypertension has long been recognized as one of the

complications in adult OSAS.

Peppard PE, N Engl. J. Med. 2000

AJRCCM 2004

Children with moderate OSAS have higher diastolic blood pressure than control subjects during wakefulness and/or sleep. Blood pressure be measured in all children diagnosed with obstructive sleep apnea.

IPERTENSIONE

Complicanze

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Ma…. non migliorano significativamente

le capacità di attenzione ed esecuzione !

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Eur Respir J. 2016 Jan;47(1):69-94

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Maria Pia Villa

OSA prevalence was 4.7% among 8- to 11-y-olds and 4.3% among 16- to 19-y-olds.

SLEEP, Vol. 38, No. 1, 2015

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OSAS in Pediatria

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Diagnosi

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Diagnosi

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Diagnosi di OSAS : criteri clinici e strumentali

I dati anamnestici che il pediatra deve riconoscere :

• Russamento abituale (≥ 3 notti /settimana)

• Sforzo respiratorio durante il sonno

• Gasping/ respiro rumoroso nasale/ episodi di apnee

• Enuresi (soprattutto secondaria; enuresi dopo almeno 6 mesi di continenza)

• Dormire in posizione seduta o con il collo iperesteso

• Cianosi

• Cefalea al risveglio

• Sonnolenza diurna

• Deficit di attenzione e iperattività

• Disturbo dell’apprendimento

Punti chiave esami clinici:

-La visita pediatrica di routine dovrebbe

sempre indagare le abitudini del sonno e

l’eventuale presenza di russamento notturno,

sforzi respiratori o pause respiratorie.

-Il russamento e il respiro orale sono i sintomi

maggiori più indicativi di OSAS

-L’esame fisico deve prendere in

considerazione la presenza di ipertrofia

adenotonsillare, la pervietà nasale,

disformismi craniofacciali o anomalie

dell’oro-rino-faringe,deficit

dell’accrescimento staturo-ponderale, obesità.

-Lo sleep clinical record può essere utile ad

integrare le informazioni anamnestiche con

l’obiettività.

-La storia clinica e l’esame fisico hanno

l’unico scopo di individuare i soggetti che

dovranno proseguire l’iter diagnostico.

-La valutazione otorinolaringoiatrica (ORL)

deve essere accompagnata da fibroscopia

delle vie aeree superiori.

-La valutazione ortodontica e maxillo-faciale

deve essere sempre presa in considerazione.

Ministero della Salute : LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)

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Valutazione clinica

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Adult Type: (Adolescence - Obesity)

• Un collo corto e tozzo

• Spesso dimorfismi cranio facciali caratterizzati da una riduzione della dimensione verticale del volto e da una riduzione del terzo inferiore del volto

E’ quello simile all’adulto caratterizzato da: • Obesità più o meno importante.

Valutazione clinica

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Congenital Type: (Infancy)

Caratterizzato prevalentemente da una micrognazia, ipoplasia mandibolare, retrognazia, contrazione del mascellare o anomalie craniofacciali complesse.

Questo fenotipo ha come espressione completa, per esempio, la sindrome di

Pierre Robin ed è caratteristica dei dismorfismi craniofacciali presenti

nelle sindromi congenite.

Valutazione clinica

http://www.erlanger.org/craniofacial/book/clefts/images/Cleft_12.jpg

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Il documento di indirizzo consiglia per la diagnosi dei DRS di basarsi non solo sui sintomi ma anche sull’esame obiettivo.

Ministero della Salute

LA SINDROME DELLE APNEE OSTRUTTIVE NEL SONNO (OSAS)


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Sleep Med. 2000 Pediatric sleep questionnaire (PSQ): validity and reliability of scales for sleep-disordered breathing, snoring, sleepiness, and behavioral problems.

The optimal SDB scale cutoff to

indicate presence of SDB

would be 0.33 (i. e. 33% of the

22 question-items answered

positively), with greater values

suggesting the diagnosis

SPECIFICITY: 87%

SENSITIVITY: 85%

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SLEEP CLINICAL RECORD

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E’ uno strumento di semplice utilizzo, validato con l’esame polisonnografico,

creato al fine di ridurre l’uso della PSG.

Lo SCR consiste di 3 items, ad ognuno dei quali viene attribuito un punteggio,

al fine di ottenere uno score totale :

• Valutazione fisica (0-16 punti)

+

• Sintomi soggettivi (0-1 punti)

+

• Problemi cognitivo- comportamentali (0-1 punti)

SLEEP CLINICAL

RECORD

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Nei primi due anni di vita i bambini con OSAS presentano come sintomi prevalenti il russamento notturno ed il respiro rumoroso, seguiti da apnee notturne, movimenti frequenti durante il sonno, respirazione orale e risvegli frequenti. I fattori di rischio per l’OSAS in questa fascia di età sono prevalentemente: •Anomalie craniofacciali •Sindromi genetiche •Acondroplasia •Ostruzione nasale (infezioni respiratorie virali, atopia e atresia delle coane) •Ostruzione laringea (laringomalacia, paralisi delle corde vocali congenita) •Malattie neurologiche (paralisi cerebrale, atrofia muscolare spinale) •Reflusso gastroesofageo •Dopo i 6 mesi di vita prendere in considerazione l’ipertrofia adeno-tonsillare.

Aspetti clinici rilevanti nel bambino da 0 a 24 mesi di vita

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Punti chiave diagnosi strumentale:

-La pulsossimetria notturna è un valido strumento

diagnostico e quando positiva si può porre la diagnosi

di OSAS e decidere il piano terapeutico in assenza di

polisonnografia.

-La pulsossimetria gode, inoltre, di basso costo,

semplicità di esecuzione e di un valore predittivo

positivo pari al 97% per l’OSAS grave .Tuttavia tale

tecnica risulta non idonea per la diagnosi dei disordini

ostruttivi con ipoventilazione non associati ad

ipossemia e può essere inficiata da artefatti tecnici,

quindi non conclusiva per i diversi disturbi respiratori

nel sonno.

-In caso di esame negativo o inconcludente e in caso di

persistenza dei sintomi il paziente dovrà essere seguito

nel tempo e dove possibile eseguire una poligrafia (

monitoraggio cardiorespiratorio) e/o polisonnografia.

-La polisonnografia standard notturna soddisfa tutti

gli obiettivi di diagnosi di OSAS.

-I bambini affetti da disturbi respiratori nel sonno

devono essere presi in cura da personale esperto nella

diagnosi e cura dell’OSAS, dal pediatra informato e in

questo ambito, in prima istanza.

-Il pediatra dovrebbe poter far riferimento a centri di

assistenza multidisciplinari.

-Nei casi complessi e/o in casi di bambini ad alto

rischio (età, comorbidità, severità della patologia ) si

deve fare riferimento a centri specialistici.

Registrazione video domiciliare

Pulsossimetria notturna

Monitoraggio cardiorespiratorio

Polisonnografia Abbreviata (Nap)

Polisonnografia standard notturna

Montaggio cardiorespiratorio domiciliare necessita di personale esperto

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TRATTAMENTO OSAS


Proposte di strategie per la realizzazione di un modello diagnostico terapeutico per l’OSAS.

Pediatra di famigliaAnamnesi, esame obiettivo

(Sleep Clinical Record)

Centro I Livello

Pediatra, O.R.L. Ortodonzista

Pulsiossimetria,

Rinofibroscopia,

Terapia medica

Terapia ortodontica

Terapia miofunzionale

Nutrizionista

Centro II Livello

Pediatra, O.R.L. Cardiologo, Neurologo,

Laboratorio del sonno

PSG, diagnosi e follow-up

O.R.L. con TIP

Se <3aa

Follow-up

Cardiovascolare

(se necessario)

Se problemi

neurologici

Percorso diagnostico-terapeutico

Fase 1

Fase 2

Fase 3

ADENOTONSILLECTO MIA

Fase 1. Formulazione del sospetto clinico di OSAS e selezione dei soggetti da inviare alle strutture specialistiche ambulatoriali per conferma diagnostica strumentale e trattamento

dell’OSAS.

Fase 2. Conferma diagnostica, trattamento e follow-up monitoraggio

Fase 3. Eventuali approfondimenti diagnostici e interventi terapeutici richiedenti il

ricovero


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PERCORSO TERAPEUTICO


RIVALUTAZIONE MULTIDISCIPLINARE ENTRO ALMENTO TRE MESI DALL’INTERVENTO TERAPEUTICO

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CONCLUSIONI

- L’ OSAS e’ una malattia infiammatoria sistemica e la vera prevenzione

inizia in età pediatrica

- Le complicanze a livello dei vari apparati possono essere prevenute

mediante :

Diagnosi precoce

Terapia multidisciplinare di rapida attuazione

Attento monitoraggio

- Una rete multidisciplinare territorio-ospedale e’ una efficace prevenzione

dell’OSAS dell’adulto

Rilevante e’ il ruolo del pediatra e dei centri specialistici

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Con gli occhi dei bambini GRAZIE

Sindrome Apnee Ostruttive nel Sonno (OSAS): quale ... · o Anatomico Strutturali o Infiammatorie o...

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