I Corso Multidisciplinare “Obstructive Sleep Apnea ... REGISTRAZIONE DISTURBI... ·...
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La scheda compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti prescritti dal Ministero della Salute per l’accreditamento ECM. I dati raccolti verranno tutelati in forma riservata in osservanza del D.Lgs n° 196/2003 con le modifiche apportate dal D.lgs. 51/2018 , dalla L. 167/2017 e dalla L. 122/ 2016. NOME E COGNOME ……………………….……………………..……………………..…………………………………………............... CODICE FISCALE ……………………………….……………………..……………………..………………………………………............... LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………..……………........……..…… QUALIFICA …………………………………………………..… DISCIPLINA ……………………….…………….......……......... LIBERO PROFESSIONISTA …….......... DIPENDENTE …............… CONVENZIONATO ……............... INDIRIZZO PERSONALE……………………………………………...………………………………………………......…….…........... CAP……..……….……….……… CITTÀ …………..……………………...………………….………… PROV…...………..….….....…...... TEL………………………………..…………… FAX…………………………………… CELL …………………….…………………............ E-MAIL PERSONALE……………..…………………………………………………....................................................................................... OSPEDALE……………………………………………………………………………………………………….……………………................…… INDIRIZZO………………………………………………..……………………………………………………..………………......……....……… CAP ………….…………………….CITTÀ …….…………….………………………………………….. PROV…………..….…...….…..... TEL. …………………..…………..………..…….. FAX ………………………………..……………………………..……….......…........….…….. Firma …………………….……………......……...... Roma, 24 Novembre 2018 I Corso Multidisciplinare “Obstructive Sleep Apnea Syndrome – OSAS Diagnosi e trattamento multidisciplinare” Responsabile Scientifico: Prof. Francesco Peverini Roma, 24 Novembre 2018 Provider n. 558 TAGAS
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La scheda compilata in ogni sua parte e sottoscritta, consente di svolgere tutti gli adempimenti prescritti dalMinistero della Salute per l’accreditamento ECM. I dati raccolti verranno tutelati in forma riservata inosservanza del D.Lgs n° 196/2003 con le modifiche apportate dal D.lgs. 51/2018 , dalla L. 167/2017 e dalla L. 122/ 2016.
NOME E COGNOME ……………………….……………………..……………………..…………………………………………...............
CODICE FISCALE ……………………………….……………………..……………………..………………………………………...............
LUOGO E DATA DI NASCITA ………………………………………………………………………..……………........……..……
QUALIFICA …………………………………………………..… DISCIPLINA ……………………….…………….......…….........
LIBERO PROFESSIONISTA …….......... DIPENDENTE …............… CONVENZIONATO ……...............
INDIRIZZO PERSONALE……………………………………………...………………………………………………......…….…...........
CAP……..……….……….……… CITTÀ …………..……………………...………………….………… PROV…...………..….….....…......
TEL………………………………..…………… FAX…………………………………… CELL …………………….…………………............
E-MAIL PERSONALE……………..………………………………………………….......................................................................................
OSPEDALE……………………………………………………………………………………………………….……………………................……
INDIRIZZO………………………………………………..……………………………………………………..………………......……....………
CAP ………….…………………….CITTÀ …….…………….………………………………………….. PROV…………..….…...….….....
TEL. …………………..…………..………..…….. FAX ………………………………..……………………………..……….......…........….……..
Firma …………………….……………......……......
Roma, 24 Novembre 2018
I Corso Multidisciplinare “Obstructive Sleep Apnea Syndrome – OSAS
Diagnosi e trattamento multidisciplinare”Responsabile Scienti�co: Prof. Francesco Peverini
Roma, 24 Novembre 2018
Provider n. 558TAGAS
![CURSO de APNEA _ Umberto Pelizzari [ Spanish ] Pesca Submarina](https://static.fdocumenti.com/doc/165x107/5571fb07497959916993c194/curso-de-apnea-umberto-pelizzari-spanish-pesca-submarina.jpg)
