Sara Varanese MD PhD

IL SONNO E I DISTURBI DEL SONNO

Considerazioni generali sul sonno • I 2 stati del ciclo sonno-veglia umano sono la VEGLIA, il SONNO non-

REM (NREM) e il sonno REM.

• SONNO REM (Rapid Eye Movements): sonno attivo, desincronizzsto, attività onirica, consolidamento ed elaborazioni informazioni sensoriale ricevute in veglia (sinaptogenesi nel feto e nel neonato).

• SONNO NON-REM (nREM): sonno calmo e sincronizzato, recupero metabolico, bilancio dei neurotrasmettitori

• QUANTO DORMIAMO? bambino 16-18 ore (50%REM); giovane 10 ore (25%REM); adulto 8 ore (20% REM); anziano 6 ore (20% REM).

• In base a criteri EEG il sonno viene diviso in 4 fasi: • VEGLIA: PATTERN DESINCRONIZZATO BASSA AMPIEZZA E ALTA FREQUENZA (BETA, 15-26 Hz)/

ALPHA 8-10 HZ

• STADIO 1: ONDE THETA

• STADIO 2: ONDE THETA, COMPLESSI K E FUSI DEL SONNO

• STADIO 3: ONDE DELTA 30-50%

• STADIO 4: ONDE DELTA >50%

• STADIO REM: SIMILE A STADIO 1 MA CON SCARICHE DI ONDE A DENTE DI SEGA.

CICLO: veglia-nREM 1-2-3-4-3-2-1 REM-risveglio.

Ogni ciclo dura nell’adulto 90-120 minuti, ogni notte circa 4-5 cicli. Fino a 3 mesi il

bambino si addormenta in fase REM. Ogni ciclo dura 50 minuti nel bambino (risvegli

notturni multipli)!

Modificazioni fisiologiche durante la veglia, il sonno REM e NREM

Ritmo circadiano • «circadiano» indica un periodo di circa 24 ore, nell’uo di 25 ore (24.7-

25.2)

• È regolato dalla presenza di un orologio interno, localizzato nel nucleo sovrachiasmatico dell’ipotalamo (sopra chiasma ottico), connesso con la retina (via retino-ipotalamica) da cui ricve gli stimoli luminosi, e che funge da vero e proprio pace-maker.

• La melatonina (prodotta da ghiandola pineale) è il principale modulatore del ritmo circadiano.

A cosa serve il sonno? • Teoria ristorativa: il sonno è necessario per ristorare la funzione

cerebrale dopo periodi di veglia

(aumento secrezione ormoni anabolici GH, LH,PRL-riduzione secrezione ormoni catabolici cortisolo)

• Teoria della conservazione dell’energia

• Teoria adattativa: il sonno permette all’uomo di sopravvivere di fronte ad una varietà di condizioni ambientali

• Teoria del rafforzamento e del consolidamento della memoria

• Teoria dell’integrità della infrastruttura neuronale sinaptica

DISTURBI DE SONNO

Insonnia • Inadeguata quantità o scarsa qualità del sonno notturno

• CLASSIFICAZIONE NIMH:

TRANSITORIA (<1 SETTIMANA)

BREVE TERMINE (1-3 SETTIMANE)

CRONICA (>3 SETTIMANE)

• Interessa almeno il 35% delle persone tra i 17 e i 79 anni!

Insonnia transitoria e a breve termine • Cause:

1. modificazione dell’ambiente dove si dorme

(effetto «prima notte»)

2. jet lag

3. inadeguata temperatura della stanza

4. eventi stressanti (lutto, divorzio, licenziamento, esami)

5. malattie acute chirurugiche

6. farmaci stimolanti (cortisone, beta-bloccanti)

• Trattamento:

- farmacologico (benzodiazepine e non-benzodiazepine)

-non farmacologiche (rilassamento, igiene del sonno)

Insonnia cronica • Cause:

1. patologie internistiche (insuff. Cardiaca, cardiopatia ischemica,

angina, BPCO, asma, ulcera, MERG, malattie reumatiche, SFC)

2.malattie neurologiche specifiche (insonnia post-traumatica,

familiare)

3.disturbi psichiatrici

4. assunzione di alcool e droghe

5. disturbi del sonno primari

insonnia idiopatica! (iperattività sistema risveglio-ipoattività

neuroni inducenti sonno)

insonnia psicofisiologica (associazioni che determina tensioni

insonnia da altitudine (>4000 mt)

Narcolessia • «attacchi di sonno» (1880)

• SOREM (1960)

• HLA-DR2 e DQw15

• Manifestazioni cliniche:

EDS e attacchi di sonno (15-30 minuti)

CATAPLESSIA- improvvisa perdita del tono dei muscoli volontari

tranne respiratori ed oculari, scatenati da fattori

emozionali – cade a terra!

PARALISI DEL SONNO –ipnagogiche e ipnopompiche uni-bilaterali

ALLUCINAZIONI IPNAGOGICHE

Terapia: modafinil-armodafinil

OSAS • Sottodiagnostica!

• SINTOMI NOTTURNI:

forte russamento, soffocamento, cessazione del respiro, necessità di stare seduti, attività motorie anomale, frammentazione del sonno, MERG, nicturia ed enuresi, iperidrosi

• SINTOMI DIURNI

EDS!

TERAPIA: cPAP

Sindrome delle gambe senza riposo • Largamente sottodiagnostica!

• Sensazioni intense e sgradevoli di tipo parestesico a carico degli AAII alleviate dal movimento che si verificano di solito all’inizio del sonno

• Ruolo della dopamina: riduione dopamina presinaptica

• Terapia: pramipexolo a basso dosaggio!

Disturbi del sonno in malattie neurologiche • EPILESSIA (epilessia focale benigna infanzia con punte rolandiche,

mioclonica giovanile)

• CEFALEA

• INSONNIA FATALE FAMILIARE (AR da prioni, atrofia del talamo, alterazioni neuroendocrine con rapida evoluzione in coma e morte)

• ICTUS

• SM

• AD (sundowining, inversione del ciclo sonno-veglia)

• PD (70-90% EDS, RBD)

PARASONNIE

Sonnambulismo • Tra i 5 e i 12 anni

• Attività motoria improvvisa durante primo o terzo sonno

• Durano meno di 10 minuti

• Famigliarità

• Lesioni o attività violenta

• Trattamento: precauzioni, benzodiazepine

Terrore notturno (pavor nocturnus) • Tra i 5 e i 7 anni

• Familiarità

• Improvviso risveglo dal sonno profondo durante il primo terzo sonno con un intenso grido

• Importanti componeneti autonomiche e motorie

• Fattori precipitanti: stress!! Febbre, privazione di sonno

• Terapia…

Bruxismo • Digrignamento dei denti

• Frequentissimo!

• Trasversale, infanzia giovane adulto

• Precipitato da stress e ansia

• Terapia: tutto ciò che riduce l’attività simpatica!

Rem sleep behaviour disorder • Anziani e mezza età in associazione a sinucleinopatia (PD/DPB)

• Forma giovanile benigna

• Comportamenti violenti indotti da sogni, causa di lesioni traumatiche a carico el paziente o partner

• Perdita della paralisi muscolare della fase REM, il paziente «recita» il sogno

• Terapia: clonazepam a basse dosi

• J Am Osteopath Assoc. 2011 Dec;111(12):685-93.

• Therapeutic effects of cranial osteopathic manipulative medicine: a systematic review.

• CONTEXT:

• Cranial osteopathic manipulative medicine (OMM) involves the manipulation of the primary respiratory mechanism to improve structure and function in children and adults.

• OBJECTIVE:

• To identify and critically evaluate the literature regarding the clinical efficacy of cranial OMM.

• STUDY SELECTION:

• Randomized controlled trials and observational studies that measured the effectiveness of cranial OMM on humans were included in the study. Exclusion criteria included non-English language articles, studies not relevant to cranial OMM, animal studies, and studies in which there was no clear indication of the use of cranial OMM. Studies that described the use of cranial OMM with other treatment modalities and that did not perform subgroup analysis were also excluded. The present study did not have criteria regarding type of disease.

• DATA EXTRACTION:

• Outcome measures on pain, sleep, quality of life, motor function, and autonomic nervous system function were extracted. The methodological quality of the trials was assessed using the Downs and Black checklist.

• DATA SYNTHESIS:

• Of the 8 studies that met the inclusion criteria, 7 were randomized controlled trials and 1 was an observational study. A range of cranial OMM techniques used for the management of a variety of conditions were identified in the included studies. Positive clinical outcomes were reported for pain reduction, change in autonomic nervous system function, and improvement of sleeping patterns. Methodological Downs and Black quality scores ranged from 14 to 23 points out of a maximum of 27 points (overall median score, 16).

• CONCLUSION:

• The currently available evidence on the clinical efficacy of cranial OMM is heterogeneous and insufficient to draw definitive conclusions. Because of the moderate methodological quality of the studies and scarcity of available data, further research into this area is needed.

• Pediatrics. 2013 Jul;132(1):140-52. doi: 10.1542/peds.2012-3959. Epub 2013 Jun 17.

• Osteopathic manipulative treatment for pediatric conditions: a systematic review.

• Abstract

• BACKGROUND AND OBJECTIVES:

• Most osteopaths are trained in pediatric care, and osteopathic manipulative treatment (OMT) is available for many pediatric conditions. The objective of this systematic review was to critically evaluate the effectiveness of OMT as a treatment of pediatric conditions.

• METHODS:

• Eleven databases were searched from their respective inceptions to November 2012. Only randomized clinical trials (RCTs) were included, if they tested OMT against any type of control in pediatric patients. Study quality was critically appraised by using the Cochrane criteria.

• RESULTS:

• Seventeen trials met the inclusion criteria. Five RCTs were of high methodological quality. Of those, 1 favored OMT, whereas 4 revealed no effect compared with various control interventions. Replications by independent researchers were available for 2 conditions only, and both failed to confirm the findings of the previous studies. Seven RCTs suggested that OMT leads to a significantly greater reduction in the symptoms of asthma, congenital nasolacrimal duct obstruction (posttreatment), daily weight gain and length of hospital stay, dysfunctional voiding, infantile colic, otitis media, or postural asymmetry compared with various control interventions. Seven RCTs indicated that OMT had no effect on the symptoms of asthma, cerebral palsy, idiopathic scoliosis, obstructive apnea, otitis media, or temporomandibular disorders compared with various control interventions. Three RCTs did not perform between-group comparisons. The majority of the included RCTs did not report the incidence rates of adverse effects.

• CONCLUSIONS:

• The evidence of the effectiveness of OMT for pediatric conditions remains unproven due to the paucity and low methodological quality of the primary studies.