Dott. R. Massa (Osp. SS. Antonio e Biagio -...

Gestione shock e storm

Dott. R. Massa (Osp. SS. Antonio e Biagio - Alessandria)

Alessandria – 6/6/2012

DC - Shock

• Shock inappropriati: terapie erogate NON su aritmie ventricolari (FA, fa, TPSV, OVERSENSING) da evitare

• Shock non necessari: shock appropriati ma potenzialmente EVITABILI (TVNS, TV lente, TV monomorfe…)

evitabili e sostituibili con terapie non dolorose (ATP)

• Shock appropriati: terapie erogate su aritmie ventricolari (potenzialmente minacciose) …solo FV?

• Gestione shock e storm Dott. R. MassaAlessandria – 6/6/2012

Incidenza shock e aritmie in causa:

FOCUS SUGLI INAPPROPRIATI

NEJM 2008; Vol. 359: 999-1008

Il benessere fisiologico nei pz appartenenti al gruppo ICD, confrontato con la sola terapia medica, era significativamente migliorato a 3 mesi (P = 0.01) e a 12 mesi (P = 0.003) ma non a 30 mesi.

Gli shocks ricevuti nel mese precedente un controllo programmato erano associati ad una diminuzione del QoL in domini multipli.

QoL

Quality of Life per pazienti ICD

• L’impatto fisiologico degli shock sui pazienti è stato studiato clinicamente1-2

• “Per i pazienti, la semplice paura di ricevere shock può non permettere una vita normale” 1,2

• “L’ assistenza post-shock può sottrarre tempo prezioso agli ambulatori e può generare chiamate non necessarie ai mezzi di emergenza e inutili visite in ospedali, cliniche e pronto soccorso” 3

1.Sears SE Jr, Conti JB. Understanding implantable cardioverter defibrillator shocks and storms: medical and psychosocial considerations for research and clinical care. Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111.2.Irvine J, Dorian P, Baker B, et al. Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289.3.Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. Patients’ attitudes toward implanted defibrillator shocks. PACE. June 2000;23(6):934-

Impatto soggettivo delle terapie ICD

(appropriate o no)?

QoL

1- Il QoL peggiora in pazienti che ricevono shock

2- Il QoL non è influenzato dall’erogazione di ATP

Shock inappropriati nel MADIT II

• 31.2% di tutti gli episodi con shock erano trattati in maniera inappropriata

• Pz. con shock inappriopriati hanno due volte la mortalita’ per qualsiasi causa rispetto ai pz. senza

• Gli shock appropriati da soli comportano una probabilità di morte per tutte le cause 3.36 volte superiore

• Pz. che hanno ricevuto sia shock appropriati che inappropriati hanno un aumento di 4 volte nella probabilità di morte

• ATP appropriate e inappropriate non sono associate ad un aumento significativo della mortalità

PROGNOSI

• 83 (11.5%) dei 719 pazienti ICD ha ricevuto almeno uno shock inappropriato

• 31.2% di tutti gli episodi con shock erano trattati in maniera inappropriata

• Le cause più comuni di shock inappropriato sono stati FA e Flutter (44%) seguiti da TPSV e TS

• Pazienti con shock inappriopriati hanno due volte la probabilità di morte per qualsiasi causa rispetto ai pazienti senza shock inappropriati (16.9% vs. 12.9% p=0.317)

• Gli shock appropriati da soli comportano una probabilità di morte per tutte le cause 3.36 volte superiore (p < 0.01)

• Pazienti che hanno ricevuto sia shock appropriati che inappropriati hanno un aumento di 4 volte nella probabilità di morte

• ATP appropriate e inappropriate non sono associate ad un aumento significativo della mortalità.

Shock inappropriati nel MADIT II Daubert et al. JACC April 2008

Shock inappropriati in SCDin SCD--HeFT pts (ICD arm)HeFT pts (ICD arm)

269 pts su 811 (33,2%) ha ricevuto almeno 1 shock (FU medio 45,5 mesi):- 128 di 269 pz (47,6%) ha ricevuto shock appropriati (VT-VF)- 87 di 269 pz (32,4%) ha ricevuto shock inappropriati- 54 di 269 pz (20,1%) ha ricevuto entrambi

• Entrambi gli shocks, appropriati e non, sono predittori significativi di morte

• Considerando una popolazione di pazienti scompensati, la probabilità di morte aumenta da 11 a 16 volte in pazienti che ricevono shock rispetto a pazienti che non ne ricevono

PROGNOSI

Heart Rhythm 2010; 7: 353-360

Furono analizzati predittori di mortalitàin 2135 pazienti arruolati in quattro trials comprendenti ATP per ridurre shocks (PainFREE Rx, PainFREE Rx II, EMPIRIC, e PREPARE).

Shock e Prognosi

Furono creati tre modelli di rischio mortalità:

1th = rischio di morte per tipo ET2th = rischio di morte per tipo VA3th = rischio di morte per tipo VA + ET

Heart Rhythm 2010; 7: 353-360

Riduzione shock non necessari

Qual è il significato clinico degli shock (appropriati o no)?

Prognosi

La prognosi è peggiore in pazienti che ricevono shock

1- PORTATORI ICD (MADIT II) Probabilità di morte 4 volte maggiore

2- PORTATORI ICD CON SCOMPENSO CARDIACO Probabilità di morte 11-16 volte superiore in pazienti (SCDHeFT)

Benefici potenziali della riduzione degli shock

• Miglioramento della qualità di vita1

• Aumento dell’accettazione della terapia ICD1-4

• Aumento della longevità dei dispositivi1

• Minore domanda di assistenza post-shock5,3

1. Wathen MS, DeGroot PJ, Sweeney MO, et al, for the PainFREE Rx II Investigators. Prospective randomized multicenter trial of empirical antitachycardia pacingversus shocks for spontaneous rapid ventricular tachycardia in patients with implantable cardioverter-defibrillators: Pacing Fast Ventricular Tachycardia ReducesShock Therapies (PainFREE Rx II) trial results. Circulation. October 26, 2004;110(17):2591-2596

2.Sears SE Jr, Conti JB. Understanding implantable cardioverter defibrillator shocks and storms: medical and psychosocial considerations for research and clinical care. Clin Cardiol. March 2003;26(3):107-111.

3.Irvine J, Dorian P, Baker B, et al. Quality of life in the Canadian Implantable Defibrillator Study (CIDS). Am Heart J. August 2002;144(2):282-289.4.Ahmad M, Bloomstein L, Roelke M, Bernstein AD, Parsonnet V. Patients’ attitudes toward implanted defibrillator shocks. PACE. June 2000;23(6):934-938.5.Schoels W, Steinhaus D, Johnson WB, et al. Optimizing implantable cardioverter-defibrillator treatment of rapid ventricular tachycardia: antitachycardia pacing therapy

during charging. Heart Rhythm. July 2007;4(7):879-885.

E’ quindi doveroso ridurre gli shock (appropriati o no) per..

1. CONTRASTARE L’EVOLUZIONE CLINICA (PROGNOSI)

2. RIDURRE LE OSPEDALIZZAZIONI

3. MIGLIORARE LA QUALITA’ DI VITA (QoL)

Gestione del paziente con shock – Gestione ambulatoriale

1. ..con riprogrammazione ICD?2. ..con farmaci?3. ..con ablazione?

Come è possibile ridurre gli shock

Strumenti per riduzione shock

Riduzione degli shock inappropriati:

• Affidabilità del sistema• Conoscenza e corretto utilizzo degli algoritmi di discriminazione

Riduzione degli shock non necessari:

• Personalizzazione ed ottimizzazione di tutte le finestre disponibili• Personalizzazione dei tempi i riconoscimento• Utilizzo estensivo degli ATP

- ATP (Anti Tachycardia Pacing):stimolazione antitachicardica rilasciata dal dispositivo in presenza di TV (no

FV!). Programmi di sequenze di stimolazione rapida (raffiche, scan, ramp). E’ un trattamento generalmente asintomatico ed ovviamentemeno aggressivo dello shock

- Shock:rilascio di una quantità programmabile di energia (da frazioni di J a decine di J) mediante una scarica elettrica che attraversa il cuore

Terapie rilasciate dagli ICD

TV/FV Shock 19J

Efficacia dei programmi ATP: il primo vero report rilevanteSchaumann & al. Circulation 1998; 97: 66-74

95,0%

2,4%

90,0%

5,1%

0,0%

10,0%

20,0%

30,0%

40,0%

50,0%

60,0%

70,0%

80,0%

90,0%

100,0%

Success rate Acceleration

EP-tested

Empiric

ATP empirici vs SEF-testati in n = 200 pz

54 pz ATP efficaci durante SEF;

146 pz TV non inducibile o FV o ATP inefficace

ATP empirici: 3 rampe 81% (decr. 8ms)

CONCLUSIONI:

ATP sicuro ed efficace a tutte le frequenza (efficace in oltre l’89% dei pazienti): dovrebbe essere programmato in tutti I pazienti


• 220 ICD pts (eziologia ischemica); FU 7M• Zona TV-Rapida: 188-250 bpm (310-240ms)• ATP Empirico: 2 burst 88%, 8 impulsi• 40% di tutti gli episodi (1100 eps) > 188 bpm

ATP x TV RAPIDE: il primo report ( PainFREE Rx)“Le TV rapide sono comuni e possono essere efficacemente trattate con ATPs”


ATP Failure15%

ATP Success85%

0

20

40

60

80

100

120

140

240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 >360Average Cycle Length (ms)

# o

f ep

isod

es

*Wathen MS, Sweeney MO & al (PainFREE Investigators). Circulation 2001; 104(7): 796-801

• 220 ICD pts (eziologia ischemica); FU 7M• Zona TV-Rapida: 188-250 bpm (310-240ms)• ATP Empirico: 2 burst 88%, 8 impulsi• 40% di tutti gli episodi (1100 eps) > 188 bpm

ATP x TV RAPIDE: il primo report ( PainFREE Rx)“Le TV rapide sono comuni e possono essere efficacemente trattate con ATPs”


ATP Failure15%

ATP Success85%

0

20

40

60

80

100

120

140

240 250 260 270 280 290 300 310 320 330 340 350 >360Average Cycle Length (ms)

# o

f ep

isod

es

*Wathen MS, Sweeney MO & al (PainFREE Investigators). Circulation 2001; 104(7): 796-801

Conclusioni dell’autore:

I programmi di ATP terminano i 3/4 di episodi di TV rapida, con un incidenza molto bassa di accelerazione del ritmo o sincope

Wathen MS & al; Results from the PainFREE Rx II TrialCirculation 2004; 110: 2591-6

76%62%


TV Rapide: il backgroundPAINFREE Rx II Trial * (n = 634 pts in 42 US Centers):Dimostrazione della sicurezza e dell’efficacia della terapia ATP, anche con programmazione empirica, nel ridurre le TV da 180 bpm fino a 250 bpm

• 2 rami: ATP empirico o Shock

• Fast-VT zone: 188-250 bpm (NID 18/24)

• Syncope or arrhythmic Symptoms were collected

Wathen MS & al; Results from the PainFREE Rx II TrialCirculation 2004; 110: 2591-6

76%62%

• Un singolo ATP empirico termina il 72% delle TV rapide (188-250 bpm).

• ATP non aumenta negativamente gli outcomes in termini di accelerazione, sincope e mortalità.

• Pazienti trattati con ATP hanno avuto un miglioramento dello score di QoL rispetto ai pazienti trattati con shock.

• Gli investigatori dello studio PainFREE Rx II raccomandano l’ATP come terapia preferenziale per il trattamento delle TV rapide nella maggior parte dei pazienti ICD.


TV Rapide: il backgroundPAINFREE Rx II Trial * (n = 634 pts in 42 US Centers):Dimostrazione della sicurezza e dell’efficacia della terapia ATP, anche con programmazione empirica, nel ridurre le TV da 180 bpm fino a 250 bpm

• 2 rami: ATP empirico o Shock

• Fast-VT zone: 188-250 bpm (NID 18/24)

• Syncope or arrhythmic Symptoms were collected

Conclusioni :

• Gli shock in zona FV sono erogati per il 75% su TV rapide

• La programmazione di ATP permette di terminare il 75% degli episodi di TV rapida (188-240 bpm), con incidenza molto bassa di accelerazione del ritmo e sincope

• Un singolo ATP empirico termina il 72% delle TV rapide (180-250 bpm)

Incidenza e trattamento delle TV RAPIDE


Allungamento dei tempi di riconoscimento

Aumentando il tempo di riconoscimento in zona FV risulta una diminuzione significativa negli shock non necessari con un aumento minimo del ritardo di intervento

Pace 2007;30: 157-165

Studio prospettico, controllato tramite coorti storiche

700 pts (biV ICD & non-biV ICD), ICD in prevenzione primaria

“Control cohort”: 689 pt in prevenzione primaria dai trials ICD EMPIRIC and MIRACLE

JACC 2008; 52: 541–50

Nuove strategie per ridurre lNuove strategie per ridurre l’’intervento dellintervento dell’’ICDICDRiduzione shock non necessari

• Programmazione ICD : detezione tachiaritmia & terapia scelta in modo strategico per ridurre con sicurezza shocks su TV/FV e TSV

Studio prospettico, controllato tramite coorti storiche

700 pts (biV ICD & non-biV ICD), ICD in prevenzione primaria

“Control cohort”: 689 pt in prevenzione primaria dai trials ICD EMPIRIC and MIRACLE

JACC 2008; 52: 541–50

Nuove strategie per ridurre lNuove strategie per ridurre l’’intervento dellintervento dell’’ICDICDRiduzione shock non necessari

L’incidenza di TV non trattate e sincopi aritmiche era simile fra i pazienti dello studio PREPARE e la coorte di controllo.

Conclusioni:La scelta strategica dei parametri di detezione VT/VF e della terapia può ridurre con sicurezza shocks e altre morbidità associate con la terapia ICD in pazienti che ricevono ICD in prevenzione primaria.

JACC 2008; 52: 541–50

Gestione shock e storm Dott. R. MassaAlessandria – 6/6/2012

Definizioni storm: incidenza - significato clinico

•Situazione di instabilita’ elettrica con ripetute TV•Ripetuti shock appropriati• 3 episodi di TV comunque trattati (ATP e/o shock) o non trattati nelle 24 ore

..dal 4% al 20% dei portatori ICD

LO STORM ARITMICOLO STORM ARITMICO

EE’’ EVENTO EVENTO PIUPIU’’ FREQUENTE (10FREQUENTE (10--20%) NEI PAZIENTI PORTATORI DI ICD 20%) NEI PAZIENTI PORTATORI DI ICD IMPIANTATO IN PREVENZIONE SECONDARIAIMPIANTATO IN PREVENZIONE SECONDARIA

EE’’ UNO STATO AD ELEVATA MORTALITAUNO STATO AD ELEVATA MORTALITA’’ A BREVE E UN PREDITTORE A BREVE E UN PREDITTORE INDIPENDENTE DI MORTE CARDIACA A MEDIO TERMINE INDIPENDENTE DI MORTE CARDIACA A MEDIO TERMINE

(30(30--40% A DUE ANNI) 40% A DUE ANNI)

LE ARITMIE LE ARITMIE PIUPIU’’ FREQUENTI SONO TACHICARDIE VENTRICOLARIFREQUENTI SONO TACHICARDIE VENTRICOLARI

MITCHELL LB et al, Jacc 2002

4800 pz x 4 anni – 320 deceduti – 90 SCD (28%)

421 pzprevenzione secondaria

STORM:SIGNIFICATO

PROGNOSTICO

Gestione acuta

Gestione shock e storm Dott. R. MassaAlessandria – 6/6/2012

Gestione successiva (post shock)

1. Monitoraggio - Patch2. Magnete3. Sedazione / narcosi4. Riprogrammazione (provvisoria) ICD5. Correzione iperreattivita’ simpatica (β-bloc)6. Terapia antiaritmica7. Correzione immediata fattori determinanti:

ElettrolitiTossicita’ farmacol.ecc.

• Reimpostazione terapia• Riprogrammazione ( a lungo termine)device

ATP su TV rapideAumento tempi di riconoscimento

• Rivalutazione cardio/coronaropatia• Ablazione• Stretto follow-up

Connolly SJ JAMA 2006

Percentuale di interruzione dele farmaco:B-bloccanti 5,3%Amiodarone del 18,2%Sotalolo 23,5%

412 pzTV spontanee o indotte

VT Ablation through years

VT ablation techniques were substantially modified from…

• TV activation mapping

• Concealed entrainment

• PPI interval

...VT had to be single, inducible and well tolerated!!


to…

• Voltage mapping during sinus rhythm

• Late and fragmented potential tagging

and just in some cases….

• 3D electro anatomical TV activation mapping

...even polimorfic, noninducible and untolerated VTs!!


Circulation 2008

231 pz – FE media 25%In 69% dei pazienti le TV non erano mappabili

In 123 (50%) pazienti non si sono presentati episodi di TV nel follow-up

Nel 67% dei pazienti c’è stata una riduzione del 75% degli episodi di TV

This different approach permits to obtain better

acute and long term results

Carbuciccio C Circulation 2008

Distribution of late potentials within infarct scars assessed by ultra high-density mapping.Nakahara S, Tung R, Ramirez RJ, Gima J, Wiener I, Mahajan A, Boyle NG, Shivkumar K.

Heart Rhythm 2010 Dec;7(12):1817-24

Distribution of late potentials within infarct scars assessed by ultra high-density mapping.Nakahara S, Tung R, Ramirez RJ, Gima J, Wiener I, Mahajan A, Boyle NG, Shivkumar K.

Heart Rhythm 2010 Dec;7(12):1817-24

SINUS RITHM MAPPING KEY POINTSSINUS RITHM MAPPING KEY POINTS- Accurate scar analysing

- Border zone identification

- Differentiation between scar areas and low contact zones

- Mapping time

- Signals precision and reproducibility

VT MAPPING KEY POINTSVT MAPPING KEY POINTS

OUR INTRUMENTSOUR INTRUMENTS

OUR POPULATIONOUR POPULATION

Dal 6/5/2010 al 6/6/2013 abbiamo eseguito:

48 ablazioni di tachicardie ventricolari di cui

32 per shock/storm in portatori di ICD

Numero totale di TV indotte 86 (0-5)

Shock erogati pre-ablazione (1 mese) 97 (1-28)

Shock erogati post-ablazione (1 anno) 8 (0-3)

ELECTROANATOMICAL RECONSTRUCTION USING

MULTIPOLAR AFOCUS II CATHETER

MEAN 1200 POINTS

A)left ventricular voltage map during sinus rhythm;

B) left ventricular activation map during sinus rhythm;

C) left ventricular activation map during VT.

In the same place both late potential duringsinus rhythm and presistolic potential during VT are recorded

1. left ventricular voltage map during sinus rhythm;

2. left ventricular activation map during sinus rhythm (LP);

3. left ventricular activation map during VT.

LP area is significantly smaller than the complete area of scar. Mesodiastolic potential during tachycardia are well visible in the same place where LPs were seen in sinus rhythm.

OUR OUR RESULTESRESULTESRESULTS NUMBER (%)

COMPLETE SUCCESS 19/32 (60%)

PARTIAL SUCCESS 7/32 (20%)

FAILURE 6/32 (20%)

- No major complication was seen.

- 2 patients had femoral haematoma due to local bleeding.

PACE 2011; 34: 1034-1049

Gestione shock

M.Eifling et- al. - Tex.Heart Inst.J. - 2011

Gestione storm

M.Eifling et- al. - Tex.Heart Inst.J. - 2011

FE < 30% FE > 30%

Lancet 2010

100 pz

128 pz con CAD

Dott. R. Massa (Osp. SS. Antonio e Biagio -...

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