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I PERCORSIDIAGNOSTICO-TERAPEUTICI

dell’AZIENDA

Azienda Ospedaliera Universitaria Vittorio Emanuele, Ferrarotto e Santo Bambino Catania

√√√√ I pazienti critici, i cui segni vitali sono compromessi (es. arresto cardia-co, tachiaritmia, severa bradicardia, shock o ipotensione) dovrebbero essere gestiti secondo le linee guida “ Advanced Cardiac Life Support” (ACLS) sviluppate dall’American Heart Association (AHA).

SEGNI VITALI COMPROMESSI

SINTOMI SUGGESTIVI PER CAD

A Tutti pazienti con dolore toracico non traumatico dovrebbero essere sotto-posti ad una accurata anamnesi che comprenda segni e sintomi suggestivi di CAD.

A Tutti i pazienti con anamnesi suggestiva di CAD devono essere sottoposti ad ECG.

A

Per tutti i pazienti con sopraslivellamento del tratto ST maggiore di 1 mm in due derivazioni contigue si dovrebbe considerare la possibilità di un infarto acuto del miocardio. Analogamente i pazienti con BBSx, di nuova o presumibilmente nuova insorgenza, dovrebbero essere trattati allo stesso modo.

A

Biomarkers di danno miocardico dovrebbero essere misurati in tutti i pazien-ti con dolore toracico compatibile con sindrome coronarica acuta: La tropo-nina cardiospecifica è il marker di riferimento e, se disponibile, dovrebbe essere misurata in tutti i pazienti come 1° livello di screening in un diparti-mento di emergenza.

Nei pazienti con marker negativo all’ammissione, si dovrebbe effettuare un’altra misurazione alla 6a ed alla 12ah dall’inizio dei sintomi.

A Per quei pazienti che si presentano entro 6 ore dall’inizio dei sinto-mi, un precoce marker di danno miocardico come la mioglobina dovrebbe essere misurato in aggiunta alla determinazione della troponina.

B E’ importante usare i criteri di valutazione del rischio per classifica-re i pazienti ad alto, medio o basso rischio di morte o IMA.

A Durante il periodo di osservazione, oltre alla esecuzione seriata dei markers cardiaci, dell’ecocardiogramma, l’ECG dovrebbe essere ripetuto per almeno due volte (all’inizio ed alla fine dell’osservazio-ne)

√√√√ Nel corso del periodo di osservazione dovrebbero essere prese in considerazione anche affezioni cardiovascolari non CAD e affezioni non cardio-vascolari (vedi algoritmo 5 e 6).

ALTRI SINTOMI CARDIOVASCOLARI NON SUGGESTIVI PER CAD

B Nella diagnostica della dissezione di aneurisma aortico, in una pa-ziente instabile, andrebbe presa in considerazione un’ecocardiogra-fia transtoracica e/o transesofagea.

√√√√ Tutti i pazienti con sospetto di tamponamento cardiaco dovrebbero eseguire un ecocardiogramma per svelare la presenza di versamento pericardio.

SINTOMI SUGGESTIVI PER CAD

La quick reference fornisce un riassunto, per una più facile con-sultazione, delle principali raccomandazione del percorso diagno-stico-terapeutico “LA GESTIONE DEL DOLORE TORACICO NON TRAUMATICO NELL’ADULTO”, n. 3 della raccolta “I percorsi diagnostico-terapeutici dell’Azienda”, adattamento loca-le della linea guida “Diagnosis of Chest Pain” redatta dal-l’ICSI Health Care Guideline (Institute for Clinical Sistems Improvement) pubblicata nel sito http://www.icsi.org

FORZA DELLE RACCOMANDAZIONI

A l’esecuzione di quel la parti colare procedura o test diagnostico è fortemente raccomandata (indica una particolare raccomandazione sostenuta da prove scie ntifi che di buona qualità, anche se non ne cessariamente di ti po I o II)

B si nutrono dei dubbi sul fatto che quell a particolare procedura/intervento debb a se mpre essere raccomandata, ma si ritiene che la s ua esecuzione debb a essere attentamente conside-rata

C esiste una sostanziale incertezza a fav ore o contro la raccomandazione di eseguire la proce-dura o l’intervento

D l’esecuzione della procedura non è raccomandata

E si sconsigl ia fortemente l’esecuzione della procedura

√√√√ punti dell a migliore prati ca clin ica identi ficata sul la base dell’esperienza del gruppo di lavoro

Timing dei markers di danno miocardico

Sintomi suggestivi di CAD in assenza di STEMI

Insorgenza sintomi < 6 ore

Troponina mioglobina

SCA

+ -

SCA +

-

Troponina o CKMB dopo 6 h

-

Valutazione del rischio

Troponina o CKMB dopo 6 h

Insorgenza sintomi >6 ore

Troponina o CKMB

+

-

-

-

Troponina o CKMB dopo 6 h

Troponina o CKMB dopo 6 h

SCA +

-

+

+

qResponsabile: dott. Vincenzo Parrinello

Presidio Vittorio Emanuele – via Plebiscito 628 Catania

Tel e fax 095-7435251 e-mail cirqual@ao-ve.it

r e f e r e n c e uick

CHEST PAIN SCORE LOCALIZZAZIONE SOTTOSTERNALE

PRECORDIALE +3

EMITORACE SINISTRO, COLLO, MANDIBOLA, EPIGASTRIO +1

APICE -1

IRRADIAZIONE

BRACCIA, SPALLA, DO RSO, COLLO, MANDIBOLA +1

CARATTERISTICHE

SCHIACCIANTE, OPPRESSIVO, GRAVATIVO +3

TRAFITTIVO, PUNTORIO -1

SINT OMI ASSOC IATI

DISPNEA, NAUSEA, SUDORAZIONE +2

STORIA DI ANGINA +3

Le raccomandazioni intendono rispondere alle seguenti domande chiave:

1. Qual è l’approccio iniziale al paziente con dolore toracico non traumatico?

2. Quali sono i criteri che individuano la gravità del rischio rela-tivamente alla patologia cardiaca ischemica?

3. Quali sono i markers di danno miocardico ed il relativo timing di rilevazione nei pazienti con sospetta CAD in assenza di ST sovraslivellato?

4. Qual è il periodo di osservazione di un paziente sintomatico ed in assenza di segni ECGrafici?

5. Qual è l’approccio diagnostico più razionale del paziente con dolore toracico non ischemico?

Con l’espressione “dolore anginoso tipico” NON si intende un dolo-re di origine sicuramente cardiaca, così come il paziente con “dolore toracico non anginoso” potrebbe essere a rischio di sindro-me coronarica acuta.

probabilità che segni e sintomi indichino una SCA econdaria a CAD ACC/AH A CRITERI

caratteristica elevata

probabilità probabilità intermedia

bassa probabilità

ANAMNESI Dolore o fastidio al torace o all’arto superiore sinistro come sintomo principale che riproduce una antecedente angina documentata Storia nota di CAD, comprendente IMA

Dolore o fastidio al torace o all’arto superiore sinistro come sintomo princi-pale Età > 70 anni

Sesso maschile Diabete mellito

Probabili sintomi ischemici in assenza di qualcuno delle caratteristiche del gruppo a possibilità intermedia

ESAME OBIETTIVO

Transitorio MR

Ipotensione Diaforesi

Edema polmonare Rantoli

Vasculopatie

extracardiache

Fastidio toracico causato da palpita-zioni

ECG Nuove, o presumi-bilmente nuove, modificazioni del tratto ST (≥0.05mV) o inversione dell’-onda T (≥0.2mV) con sintomi

Onde Q fisse Tratto ST anormale o onde T non di nuova insorgenza

Onda T isodifasica o invertita nelle derivazioni con onde R dominanti Normale

ENZIMI CARDIACI

Elevata TnI o TnT o CPK-MB

Normale Normale

VALUTAZIONE DEL RISCHIO ACC/AHA CRITERI

Sintomi

suggestivi per

CAD

Vedi PDT IMA

Basso

rischio Rischio

intermedio Rischio

elevato

4

SI

ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ECG MARKERS

4/b 4/c

4/d 4/d

4/e

4/a

Vedi algoritmo 5

Vedi algoritmo 6

NO

Osservazione h 12

Vedi algoritmo 5

Vedi algoritmo 6

4/f

Dimissione

follow-up

Segni vitali

compromessi Protocotolli

ACLS

Sintomi

suggestivi per

CAD

1 SI

Sintomi

cardiovascolari

non suggestivi

per CAD

Vedi algoritmo 4

Sintomi

non suggestivi

per malattie

cardio-

vascolari

NO

4 SI

5

Vedi algoritmo 5

SI

Vedi algoritmo 6

SI 6

NO

Valutazione

anamnestica

e clinica

3

2

NO

NO

NO

Altri sintomi

cardiovascolari

non suggestivi di CAD

Dissezione

aneurisma

RMN

TAC

ETE

Embolia

Polmonare

Rx,

EGA, D-dimero

Scint. Polmon

Markers bioumorali

pericardite

Tamponamento

5

5/a

5/b

Ecocardiogramma

5/c

5/d

ECG

ECOCARDIO

Malattie

dell’apparato digerente

Malattie

polmonari

Rx

ECG

EGA

Pneumotorace

Rx

Dolori

Intercostali

Sintomi

non suggestivi

per malattie

cardio-

vascolari

6

6/a

6/b

6/c

6/d