Disturbi di conduzione atrio-ventricolari

Blocco atrio-ventricolare di I grado

1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado, PQ 0.32 sec4. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Allungamento del tratto PR > 0.20 sec (>5 quadratini piccoli).

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Blocco atrio-ventricolare di I I grado tipoLuciani-Wenckebach (Mobitz 1)

1. Frequenza: 60/min; ventricolare 50/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 14. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Onde P sinusali a ciclo regolare accompagnate a progressivo allun-

gamento dell’intervallo PQ (da P1-Q a P3-Q) seguite da bloccodella conduzione AV (P4) con ripresa di conduzione AV 1:1 e inter-vallo PQ simile a P1-Q.

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Blocco atrio-ventricolare I I grado tipo Mobitz 2

1. Frequenza: sinusale 48/min; ventricolare 35/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 24. Ripolarizzazione: normale

Critero diagnostico- 3 onde P sinusali condotte ai ventricoli con intervallo PQ sempre

uguale seguite da un’onda P non condotta.

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Blocco atrio-ventricolare I I grado 2:1

1. Frequenza: sinusale 74/min; ventricolare 37/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco AV II grado tipo 2:1; blocco completo di

branca destra; si segnala la presenza di battito prematurosopraventricolare (PI) condotto ai ventricoli con intervalloPQ allungato

4. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Alternanza di onda P sinusale condotta ai ventricoli con interval-

lo PQ normale e di onda P non condotta; la presenza del bloccocompleto di branca destra fa ipotizzare che la sede del blocco siasotto il nodo AV.

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Blocco atrio ventricolare completo

1. Frequenza: 38/min (bradicardia)2. Ritmo: giunzionale (idioventricolare)3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare completo4. Ripolarizzazione: onde T negative asimmetriche in III, aVF

Criterio diagnostico- Nessuna onda atriale (P) è condotta ai ventricoli.

Nota: l’attività atriale e ventricolare sono indipendenti. La relazio-ne tra onda p e complesso QRS è sempre variabile e casuale. Il com-plesso QRS generalmente è slargato (> 0.10 sec o 2.5 quadratini pic-coli) perché lo stimolo si genera nei ventricoli. Il complesso QRSstretto, come in questo caso è stretto perché lo stimolo si genera alivello della giunzione atrio ventricolare.

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Disturbi di conduzione intraventricolari

Blocco di branca destra incompleto

1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione

Criteri diagnostici- Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in V1 - V2 - V3.- Onde S profonde in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in V1 - V2 - V3.

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Blocco di branca destra completo

1. Frequenza: 48/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra4. Ripolarizzazione: normale

Criteri diagnostici- Intervallo QRS superiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in V1 - V2 - V3.- Onde S profonde in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in V1 - V2 - V3.

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Blocco di branca sinistra incompleto

1. Frequenza: 48/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione

Criteri diagnostici- Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in I, aVL e V4 - V5 - V6.

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Blocco di branca sinistra completo

1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione

Criteri diagnostici- Intervallo QRS superiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Q-S largo o onde rS in V1 - V2 - V3.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in I, aVL e V4 - V5 - V6.

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Pre-eccitazione ventricolare (WPW)

1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: PR corto, onda delta4. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Intervallo PR breve e QRS deformato dalla presenza dell’onda

delta.

Nota: questo è da considerarsi il quadro più classico di pre-eccita-zione potendosi peraltro verificare i casi di solo PR corto o di solapresenza di onda delta.

N.B.: Questo ECG è stato inserito perché è quello di uno degli autori.

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Aritmie atriali e ventricolari

Battiti prematuri sopraventricolari singoli

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale con un battito prematuro sopraventricolare sin-

golo, un battito prematuro ventricolare3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: tratto ST sottoslivellato e discendente nelle deri-

vazioni antero-laterali (sovraccarico ventricolare sinistro sistolico)

Criterio diagnostico dei battiti prematuri sopraventricolari- Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle sinu-

sali seguite da complessi QRS uguali a quelli dei battiti sinusali.

Criterio diagnostico dei battiti prematuri ventricolari- QRS anticipate rispetto al ritmo sinusale, di morfologia differente

a quello dei battiti sinusali, non preceduto da P.

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Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi

1. Frequenza: 78/min2. Ritmo: sinusale con battiti prematuri sopraventricolari singoli e

in coppia3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle del

ritmo sinusale, morfologia dei complessi QRS uguale a quella deibattiti sinusali, in sequenza di 2.

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Battiti prematuri ventricolari

1. Frequenza: 75/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

Criterio diagnostico- Complessi QRS anticipati, di differente morfologia e di maggiore

durata rispetto a quelli prodotti da attività elettrica sinusale; icomplessi QRS prematuri si accoppiano ad un battito sinusale(bigeminismo).

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Tachicardia sopraventricolare da rientro nel nodoatrio-ventricolare

1. Frequenza: 185/min2. Ritmo: atriale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

Criteri diagnostici- Complessi QRS stretti in cui è visibile nella parte terminale una inci-

sura negativa in II e positiva in V1 che rappresentano la depolariz-zazione retrograda degli atri.

- Onde atriali rapide e regolari con aspetto a “denti di sega” più evi-denti in II, AVF, V1.

- Frequenza ventricolare 175/min con QRS normali.

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Nota: questo ECG potrebbe essere scambiato per un flutter. In talcaso si può ricorrere a manovre di stimolazione vagale che pur nonessendo in grado di interrompere l’aritmia, determinano un rallen-tamento della frequenza ventricolare e permettono di visualizzarele onde atriali.

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Extrasistoli atriali

1. Frequenza: 72/min2. Ritmo: sinusale, extrasistoli atriali3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale

Criteri diagnostici- Presenza prematura di onde P ectopiche in corso di ritmo sinusa-

le con complesso QRS in genere di larghezza normale.- Un battito ectopico atriale può non essere seguito dal complesso

QRS ed in questo caso viene definito bloccato o non condotto.

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Tachicardia sinusale

1. Frequenza: 125/min2. Ritmo: tachicardico, con onde normali onde P che precedono il

complesso QRS3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: lievi alterazioni della ripolarizzazione ventrico-

lare secondarie alla tachicardia

Criterio diagnostico- Ritmo atriale regolare, vedi ECG normale.

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Fibrillazione atriale

1. Frequenza: 80/min2. Ritmo: aritmia da fibrillazione atriale3. Conduzione: intraventricolare normale4. Ripolarizzazione: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare

secondarie alla tachicardia

Criteri diagnostici- Presenza di aritmia con intervalli RR sempre differenti.- Assenza di onda P che precede il complesso QRS.- Onde di fibrillazione atriale molto rapide e caotiche.

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Fibrillazione atriale complicata da BAV completo

1. Frequenza: 35/min2. Ritmo: regolare, con assenza di onde P3. Conduzione: blocco atrio ventricolare completo4. Ripolarizzazione: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione

ventricolare

Criterio diagnostico- Vedi quelli della fibrillazione atriale, in tal caso per la presenza del

blocco atrio ventricolare la frequenza cardiaca è regolare.

Nota: sospettare sempre un blocco atrio-ventricolare completo quan-do un paziente in fibrillazione atriale diventa ritmico e bradicardico.

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Flutter atriale

1. Frequenza: atriale: 280/min; ventricolare 70/min2. Ritmo: flutter atriale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare variabile 4:14. Ripolarizzazione: anomala da sovraccarico ventricolare sinistro

sistolico

Criterio diagnostico- Onde F a denti di sega ben evidenziabili in II, III, aVF, negative

nelle stesse derivazioni, ben visibili tra un intervallo RR e il succes-sivo.

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Tachicardia ventricolare

1. Frequenza: 160/min2. Ritmo: sinusale alternato a ventricolare3. Conduzione: complessi QRS larghi4. Ripolarizzazione: anomala

Criteri diagnostici- Sequenza (> n° 4) di complessi QRS larghi tipo blocco completo della

branca destra (tachicardia ad insorgenza dal ventricolo sinistro) che siinterrompe e consente l’emergenza di un battito sinusale condotto nor-malmente ai ventricoli (la mancanza di onda R in V1, V2, V3, V4 fa supporrela presenza di un infarto miocardico anteriore); dopo il battito sinusaleripresa della tachicardia; evidenziabile dissociazione atrio-ventricolarecon frequenza ventricolare più elevata della frequenza sinusale.

- Successione di complessi QRS larghi (> 140 msec) con morfologia tipoblocco completo della branca sinistra (probabile insorgenza del ventri-colo destro), di durata < 30 sec (tachicardia non sostenuta); la successio-ne dei complessi QRS inizia anticipata al ritmo sinusale che la precede.

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Tachicardia ventricolare da torsione di punta

1. Frequenza: > 200/min2. Ritmo: ventricolare3. Conduzione: complessi QRS slargati4. Ripolarizzazione: anomala

Criterio diagnostico- Sequenze in successione di complessi QRS slargati con asse alter-

nativamente positivo e negativo, di durata < 30 sec (spesso autoli-mitantesi) con frequenza generalmente > 200/min.

Cause determinanti- Questa tachiaritmia si osserva generalmente in presenza di allun-

gamento dell’intervallo QT per ipopotassiemia, ipomagnesemia,ipocalcemia, bradicardia spiccata, ictus cerebri (in particolare emor-ragia cerebrale) o assunzione di chinidina, diisopiramide, fenotiazi-ne, triciclici; spesso si accompagna a perdita transitoria di coscienzao a sintomi di iperfusione cerebrale.

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Intervallo QT lungo

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado4. Ripolarizzazione: anomala per eccessivo allungamento del tratto QT

e invertite in DII, DIII, aVF, V4, V5, V6

Criterio diagnostico- Ritmo sinusale, allungamento dell’intervallo QT abnorme rispetto

alla frequenza cardiaca (0.56 sec invece di 0.42).

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Pace-maker

Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare

1. Frequenza: 68 /min2. Ritmo: fibrillazione atriale; ritmo ventricolare indotto da stimolo

artificiale di pace-maker3. Conduzione: atrio-ventricolare bloccata4. Ripolarizzazione: anomala da stimolazione artificiale del ventricolo

Criteri diagnostici- Sulla linea isoelettrica presenza di onde f da fibrillazione atriale.- Stimoli artificiali che inducono una attività elettrica ventricolare.- Assenza di attività elettrica ventricolare spontanea.

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Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: atriale indotto da pace-maker3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado4. Ripolarizzazione: normale

Criteri diagnostici- Stimoli artificiali che inducono attività elettrica atriale.- L’attività atriale è condotta spontaneamente ai ventricoli con un

intervallo PQ allungato (0,32 sec).- Normale conduzione intraventricolare e normale ripolarizzazione

ventricolare.

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Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale

1. Frequenza: 75/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker, presenza

di stimolazione efficace del ventricolo4. Ripolarizzazione: anomala secondaria a stimolazione in ventricolo

Criterio diagnostico- Onde P sinusali, regolari per ritmo, seguite da spike di stimolazione

del ventricolo con durata di intervallo P-Spike programmato; attivi-tà ventricolare indotta da stimolo artificiale del pace-maker (moda-lità di stimolazione atrioguidata).

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Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale

1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: stimolazione atrio-ventricolare sequenziale indotta da

pace-maker3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker4. Ripolarizzazione: anomala per stimolazione artificiale cardiaca

Criterio diagnostico- Stimoli artificiali che inducono in sequenza attività elettrica atria-

le e ventricolare con un intervallo di conduzione atrio-ventricola-re stabilita a priori e programmata (stimolazione sequenziale).

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PARTE 4PERCORSI DIAGNOSTICI

Infarto Miocardico

Infarto miocardico

• Acuto • Pregresso

• Acuto: sopra - e sottoslivellamento del tratto ST, in presenzadi sintomatologia tipica

• Pregresso: presenza di onde Q

Sede: IM Anteriore: derivazioni precordiali (V1,V6)IM Laterale: I, aVLIM Inferiore: II, III, aVF

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Ischemia miocardica

Ischemia

• Transmurale • Non Transmurale

Criteri diagnostici• Transmurale: Sopraslivellamento del tratto ST

• Non Transmurale: 1) Sottoslivellamento del tratto ST2) Aumento di voltaggio delle onde T

a branche simmetriche3) Onde T invertite

Ricorda: anamnesi, precedenti ECG, sintomatologia, età.

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Ipertrofia ventricolare sinistra

Criteri diagnostici1) La somma dell’onda R in I e dell’onda S in III è > 26mm.2) Il voltaggio dell’onda R in I è > 15 mm.3) Onda R in V5-V6 > 26 mm.4) Onda R in V5-V6 ed onda S in V1 > 35 mm.

I criteri per le derivazioni degli arti sono meno sensibili ma alta-mente specifici.

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Blocco di Branca Sinistra

Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della brancasinistra

Criteri diagnostici- QRS > 0.12 sec- Assenza di onde Q in I, aVL, V4-V6

- Aspetto ad M del QRS in I, aVL, V4-V6

- Modificazioni secondarie del tratto ST

Blocco di Branca Destra

Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della brancadestra

Criteri diagnostici- QRS > 0.12 sec- Aspetto ad M del QRS in V1-V3- Onda S in I, aVL, V4-V6

- Alterazioni secondarie del tratto ST in V1-V3

Fibrillazione atriale

Criteri diagnostici1) Assenza di onde P2) Frequenza irregolare

Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.)

B.A.V.

• Incompleto • Completo

Criteri diagnostici• B.A.V. incompleto: 1°: intervallo PR o PQ> 0.20 sec

(1 quadratino grande)

2°: Mobitz I:(intervallo P-P sempre regolare)progressivo allungamento dell’intervalloPR fin quando una onda P si blocca e nonè seguita dal QRSMobitz II:onde P bloccate, cioè nonseguite dal QRS, in assenza di progressivoallungamento dell’intervallo PR

• B.A.V. completo: (intervallo P-P sempre regolare)nessun impulso atriale è condotto ai ventricoli

(onde P normali, PR sempre diverso, QRS normali o slargati, FC:30-50/min)

N.B.: FA cronica ritmica = B.A.V. completo

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GLOSSARIO

ALTERAZIONI O ATIPIE DIFFUSE DELLA RIPOLARIZZAZIONE: nulla digrave per il paziente; possono verificarsi quando il cardiologo nonè tanto ispirato nell’arte del refertare...

ARITMIA: irregolarità del ritmo cardico.

ARRESTO SINUSALE: mancata formazione dello stimolo a livello delnodo del seno (assenza di onde P).

BATTITO ECTOPICO, BATTITO PREMATURO, EXTRASISTOLE (sinonimi):stimolo insorto da una sede diversa rispetto al nodo del seno.

BEA: battito ectopico atriale.

BEV: battito ectopico ventricolare.

BAV: blocco atrio-ventricolare.

BBD: blocco di branca destra.

BBS: blocco di branca sinistra.

BLOCCO FASCICOLARE: assenza di conduzione in uno o più dei trefascicoli che trasmettono l'impulso dal fascio di His ai ventricoli.1) branca dx2) diramazione anteriore della branca sinistra3) diramazione posteriore della branca destra

BLOCCO BIFASCICOLARE:emiblocco anteriore sin + blocco di branca destraemiblocco posteriore sin + blocco di branca destra

BLOCCO TRIFASCICOLARE: blocco bifascicolare + BAV.

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BLOCCO SENOATRIALE: blocco di uscita del nodo senoatriale; la de-polarizzazione avviene normalmente nel nodo del seno, ma non sidiffonde al miocardio atriale.

BRADICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza inferiore a60/m.

DISSOCIAZIONE AV: attività indipendente degli atri e dei ventricoli.

EAS: emiblocco anteriore sinistro.

EPS: emiblocco posteriore sinistro.

GIUNZIONALE: zona del nodo AV e del fascio di His con possibilitàdi attività elettrica automatica (normale morfologia del QRS con Pinvertite).

INTERPOLATI: battiti ectopici e prematuri inseriti tra i battiti nor-mali senza variazione dell'intervallo tra due battiti normali.

MULTIFOCALI (POLITOPI): che origina da più sedi del miocardio(con riferimento in genere a battiti ectopici).

RITMO IDIOVENTRICOLARE: ritmo iniziato da un'attività elettricaregolare a livello del ventricolo, compare solo quando il nodo delseno ed il nodo AV sono soppressi.

RITMO NODALE: ritmo iniziato da un'attività elettrica regolare alivello della regione del nodo AV (giunzionale).

SINDROME DI WOLFF - PARKINSON - WHITE (WPW): combinazionedi preeccitazione ventricolare e possibili episodi di tachicardiaparossistica.

TACHIARITMIA: aritmia in cui la frequenza ventricolare è > 100/mine l'attivazione atriale e/o ventricolare è di origine ectopica.

TACHICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza > a 100 /min.

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Finito di stampare a Dicembre 2002 presso Cromografica Europea(Rho - Milano)

Progetto grafico: Simone Cosulich