Disturbi di conduzione atrio-ventricolari
Blocco atrio-ventricolare di I grado
1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio ventricolare di I grado, PQ 0.32 sec4. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Allungamento del tratto PR > 0.20 sec (>5 quadratini piccoli).
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Blocco atrio-ventricolare di I I grado tipoLuciani-Wenckebach (Mobitz 1)
1. Frequenza: 60/min; ventricolare 50/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 14. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Onde P sinusali a ciclo regolare accompagnate a progressivo allun-
gamento dell’intervallo PQ (da P1-Q a P3-Q) seguite da bloccodella conduzione AV (P4) con ripresa di conduzione AV 1:1 e inter-vallo PQ simile a P1-Q.
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Blocco atrio-ventricolare I I grado tipo Mobitz 2
1. Frequenza: sinusale 48/min; ventricolare 35/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare II grado tipo 24. Ripolarizzazione: normale
Critero diagnostico- 3 onde P sinusali condotte ai ventricoli con intervallo PQ sempre
uguale seguite da un’onda P non condotta.
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Blocco atrio-ventricolare I I grado 2:1
1. Frequenza: sinusale 74/min; ventricolare 37/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco AV II grado tipo 2:1; blocco completo di
branca destra; si segnala la presenza di battito prematurosopraventricolare (PI) condotto ai ventricoli con intervalloPQ allungato
4. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Alternanza di onda P sinusale condotta ai ventricoli con interval-
lo PQ normale e di onda P non condotta; la presenza del bloccocompleto di branca destra fa ipotizzare che la sede del blocco siasotto il nodo AV.
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Blocco atrio ventricolare completo
1. Frequenza: 38/min (bradicardia)2. Ritmo: giunzionale (idioventricolare)3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare completo4. Ripolarizzazione: onde T negative asimmetriche in III, aVF
Criterio diagnostico- Nessuna onda atriale (P) è condotta ai ventricoli.
Nota: l’attività atriale e ventricolare sono indipendenti. La relazio-ne tra onda p e complesso QRS è sempre variabile e casuale. Il com-plesso QRS generalmente è slargato (> 0.10 sec o 2.5 quadratini pic-coli) perché lo stimolo si genera nei ventricoli. Il complesso QRSstretto, come in questo caso è stretto perché lo stimolo si genera alivello della giunzione atrio ventricolare.
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Disturbi di conduzione intraventricolari
Blocco di branca destra incompleto
1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione
Criteri diagnostici- Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in V1 - V2 - V3.- Onde S profonde in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in V1 - V2 - V3.
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Blocco di branca destra completo
1. Frequenza: 48/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare destra4. Ripolarizzazione: normale
Criteri diagnostici- Intervallo QRS superiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in V1 - V2 - V3.- Onde S profonde in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in V1 - V2 - V3.
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Blocco di branca sinistra incompleto
1. Frequenza: 48/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione
Criteri diagnostici- Intervallo QRS inferiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in I, aVL e V4 - V5 - V6.
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Blocco di branca sinistra completo
1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: ritardo della conduzione intraventricolare sinistra4. Ripolarizzazione: alterazioni secondarie della ripolarizzazione
Criteri diagnostici- Intervallo QRS superiore a 0.12 sec.- RSR‘ o aspetto a M del QRS in I, aVL e V4 - V5 - V6.- Q-S largo o onde rS in V1 - V2 - V3.- Modificazioni secondarie dell’ S-T e della T in I, aVL e V4 - V5 - V6.
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Pre-eccitazione ventricolare (WPW)
1. Frequenza: 55/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: PR corto, onda delta4. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Intervallo PR breve e QRS deformato dalla presenza dell’onda
delta.
Nota: questo è da considerarsi il quadro più classico di pre-eccita-zione potendosi peraltro verificare i casi di solo PR corto o di solapresenza di onda delta.
N.B.: Questo ECG è stato inserito perché è quello di uno degli autori.
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Aritmie atriali e ventricolari
Battiti prematuri sopraventricolari singoli
1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale con un battito prematuro sopraventricolare sin-
golo, un battito prematuro ventricolare3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: tratto ST sottoslivellato e discendente nelle deri-
vazioni antero-laterali (sovraccarico ventricolare sinistro sistolico)
Criterio diagnostico dei battiti prematuri sopraventricolari- Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle sinu-
sali seguite da complessi QRS uguali a quelli dei battiti sinusali.
Criterio diagnostico dei battiti prematuri ventricolari- QRS anticipate rispetto al ritmo sinusale, di morfologia differente
a quello dei battiti sinusali, non preceduto da P.
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Battiti prematuri sopraventricolari ripetitivi
1. Frequenza: 78/min2. Ritmo: sinusale con battiti prematuri sopraventricolari singoli e
in coppia3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Onde P anticipate e di morfologia differente rispetto a quelle del
ritmo sinusale, morfologia dei complessi QRS uguale a quella deibattiti sinusali, in sequenza di 2.
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Battiti prematuri ventricolari
1. Frequenza: 75/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale
Criterio diagnostico- Complessi QRS anticipati, di differente morfologia e di maggiore
durata rispetto a quelli prodotti da attività elettrica sinusale; icomplessi QRS prematuri si accoppiano ad un battito sinusale(bigeminismo).
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Tachicardia sopraventricolare da rientro nel nodoatrio-ventricolare
1. Frequenza: 185/min2. Ritmo: atriale3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale
Criteri diagnostici- Complessi QRS stretti in cui è visibile nella parte terminale una inci-
sura negativa in II e positiva in V1 che rappresentano la depolariz-zazione retrograda degli atri.
- Onde atriali rapide e regolari con aspetto a “denti di sega” più evi-denti in II, AVF, V1.
- Frequenza ventricolare 175/min con QRS normali.
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Nota: questo ECG potrebbe essere scambiato per un flutter. In talcaso si può ricorrere a manovre di stimolazione vagale che pur nonessendo in grado di interrompere l’aritmia, determinano un rallen-tamento della frequenza ventricolare e permettono di visualizzarele onde atriali.
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Extrasistoli atriali
1. Frequenza: 72/min2. Ritmo: sinusale, extrasistoli atriali3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: normale
Criteri diagnostici- Presenza prematura di onde P ectopiche in corso di ritmo sinusa-
le con complesso QRS in genere di larghezza normale.- Un battito ectopico atriale può non essere seguito dal complesso
QRS ed in questo caso viene definito bloccato o non condotto.
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Tachicardia sinusale
1. Frequenza: 125/min2. Ritmo: tachicardico, con onde normali onde P che precedono il
complesso QRS3. Conduzione: normale4. Ripolarizzazione: lievi alterazioni della ripolarizzazione ventrico-
lare secondarie alla tachicardia
Criterio diagnostico- Ritmo atriale regolare, vedi ECG normale.
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Fibrillazione atriale
1. Frequenza: 80/min2. Ritmo: aritmia da fibrillazione atriale3. Conduzione: intraventricolare normale4. Ripolarizzazione: alterazioni della ripolarizzazione ventricolare
secondarie alla tachicardia
Criteri diagnostici- Presenza di aritmia con intervalli RR sempre differenti.- Assenza di onda P che precede il complesso QRS.- Onde di fibrillazione atriale molto rapide e caotiche.
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Fibrillazione atriale complicata da BAV completo
1. Frequenza: 35/min2. Ritmo: regolare, con assenza di onde P3. Conduzione: blocco atrio ventricolare completo4. Ripolarizzazione: alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione
ventricolare
Criterio diagnostico- Vedi quelli della fibrillazione atriale, in tal caso per la presenza del
blocco atrio ventricolare la frequenza cardiaca è regolare.
Nota: sospettare sempre un blocco atrio-ventricolare completo quan-do un paziente in fibrillazione atriale diventa ritmico e bradicardico.
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Flutter atriale
1. Frequenza: atriale: 280/min; ventricolare 70/min2. Ritmo: flutter atriale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare variabile 4:14. Ripolarizzazione: anomala da sovraccarico ventricolare sinistro
sistolico
Criterio diagnostico- Onde F a denti di sega ben evidenziabili in II, III, aVF, negative
nelle stesse derivazioni, ben visibili tra un intervallo RR e il succes-sivo.
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Tachicardia ventricolare
1. Frequenza: 160/min2. Ritmo: sinusale alternato a ventricolare3. Conduzione: complessi QRS larghi4. Ripolarizzazione: anomala
Criteri diagnostici- Sequenza (> n° 4) di complessi QRS larghi tipo blocco completo della
branca destra (tachicardia ad insorgenza dal ventricolo sinistro) che siinterrompe e consente l’emergenza di un battito sinusale condotto nor-malmente ai ventricoli (la mancanza di onda R in V1, V2, V3, V4 fa supporrela presenza di un infarto miocardico anteriore); dopo il battito sinusaleripresa della tachicardia; evidenziabile dissociazione atrio-ventricolarecon frequenza ventricolare più elevata della frequenza sinusale.
- Successione di complessi QRS larghi (> 140 msec) con morfologia tipoblocco completo della branca sinistra (probabile insorgenza del ventri-colo destro), di durata < 30 sec (tachicardia non sostenuta); la successio-ne dei complessi QRS inizia anticipata al ritmo sinusale che la precede.
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Tachicardia ventricolare da torsione di punta
1. Frequenza: > 200/min2. Ritmo: ventricolare3. Conduzione: complessi QRS slargati4. Ripolarizzazione: anomala
Criterio diagnostico- Sequenze in successione di complessi QRS slargati con asse alter-
nativamente positivo e negativo, di durata < 30 sec (spesso autoli-mitantesi) con frequenza generalmente > 200/min.
Cause determinanti- Questa tachiaritmia si osserva generalmente in presenza di allun-
gamento dell’intervallo QT per ipopotassiemia, ipomagnesemia,ipocalcemia, bradicardia spiccata, ictus cerebri (in particolare emor-ragia cerebrale) o assunzione di chinidina, diisopiramide, fenotiazi-ne, triciclici; spesso si accompagna a perdita transitoria di coscienzao a sintomi di iperfusione cerebrale.
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Intervallo QT lungo
1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado4. Ripolarizzazione: anomala per eccessivo allungamento del tratto QT
e invertite in DII, DIII, aVF, V4, V5, V6
Criterio diagnostico- Ritmo sinusale, allungamento dell’intervallo QT abnorme rispetto
alla frequenza cardiaca (0.56 sec invece di 0.42).
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Pace-maker
Stimolazione da pace-maker monocamerale ventricolare
1. Frequenza: 68 /min2. Ritmo: fibrillazione atriale; ritmo ventricolare indotto da stimolo
artificiale di pace-maker3. Conduzione: atrio-ventricolare bloccata4. Ripolarizzazione: anomala da stimolazione artificiale del ventricolo
Criteri diagnostici- Sulla linea isoelettrica presenza di onde f da fibrillazione atriale.- Stimoli artificiali che inducono una attività elettrica ventricolare.- Assenza di attività elettrica ventricolare spontanea.
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Stimolazione da pace-maker monocamerale atriale
1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: atriale indotto da pace-maker3. Conduzione: blocco atrio-ventricolare I grado4. Ripolarizzazione: normale
Criteri diagnostici- Stimoli artificiali che inducono attività elettrica atriale.- L’attività atriale è condotta spontaneamente ai ventricoli con un
intervallo PQ allungato (0,32 sec).- Normale conduzione intraventricolare e normale ripolarizzazione
ventricolare.
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Stimolazione atrioguidata indotta da pace-maker bicamerale
1. Frequenza: 75/min2. Ritmo: sinusale3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker, presenza
di stimolazione efficace del ventricolo4. Ripolarizzazione: anomala secondaria a stimolazione in ventricolo
Criterio diagnostico- Onde P sinusali, regolari per ritmo, seguite da spike di stimolazione
del ventricolo con durata di intervallo P-Spike programmato; attivi-tà ventricolare indotta da stimolo artificiale del pace-maker (moda-lità di stimolazione atrioguidata).
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Stimolazione sequenziale indotta da pace-maker bicamerale
1. Frequenza: 60/min2. Ritmo: stimolazione atrio-ventricolare sequenziale indotta da
pace-maker3. Conduzione: atrio-ventricolare sostenuta dal pace-maker4. Ripolarizzazione: anomala per stimolazione artificiale cardiaca
Criterio diagnostico- Stimoli artificiali che inducono in sequenza attività elettrica atria-
le e ventricolare con un intervallo di conduzione atrio-ventricola-re stabilita a priori e programmata (stimolazione sequenziale).
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PARTE 4PERCORSI DIAGNOSTICI
Infarto Miocardico
Infarto miocardico
• Acuto • Pregresso
• Acuto: sopra - e sottoslivellamento del tratto ST, in presenzadi sintomatologia tipica
• Pregresso: presenza di onde Q
Sede: IM Anteriore: derivazioni precordiali (V1,V6)IM Laterale: I, aVLIM Inferiore: II, III, aVF
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Ischemia miocardica
Ischemia
• Transmurale • Non Transmurale
Criteri diagnostici• Transmurale: Sopraslivellamento del tratto ST
• Non Transmurale: 1) Sottoslivellamento del tratto ST2) Aumento di voltaggio delle onde T
a branche simmetriche3) Onde T invertite
Ricorda: anamnesi, precedenti ECG, sintomatologia, età.
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Ipertrofia ventricolare sinistra
Criteri diagnostici1) La somma dell’onda R in I e dell’onda S in III è > 26mm.2) Il voltaggio dell’onda R in I è > 15 mm.3) Onda R in V5-V6 > 26 mm.4) Onda R in V5-V6 ed onda S in V1 > 35 mm.
I criteri per le derivazioni degli arti sono meno sensibili ma alta-mente specifici.
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Blocco di Branca Sinistra
Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della brancasinistra
Criteri diagnostici- QRS > 0.12 sec- Assenza di onde Q in I, aVL, V4-V6
- Aspetto ad M del QRS in I, aVL, V4-V6
- Modificazioni secondarie del tratto ST
Blocco di Branca Destra
Definizione: ritardo della conduzione della attivazione della brancadestra
Criteri diagnostici- QRS > 0.12 sec- Aspetto ad M del QRS in V1-V3- Onda S in I, aVL, V4-V6
- Alterazioni secondarie del tratto ST in V1-V3
Fibrillazione atriale
Criteri diagnostici1) Assenza di onde P2) Frequenza irregolare
Blocchi atrio-ventricolari (B.A.V.)
B.A.V.
• Incompleto • Completo
Criteri diagnostici• B.A.V. incompleto: 1°: intervallo PR o PQ> 0.20 sec
(1 quadratino grande)
2°: Mobitz I:(intervallo P-P sempre regolare)progressivo allungamento dell’intervalloPR fin quando una onda P si blocca e nonè seguita dal QRSMobitz II:onde P bloccate, cioè nonseguite dal QRS, in assenza di progressivoallungamento dell’intervallo PR
• B.A.V. completo: (intervallo P-P sempre regolare)nessun impulso atriale è condotto ai ventricoli
(onde P normali, PR sempre diverso, QRS normali o slargati, FC:30-50/min)
N.B.: FA cronica ritmica = B.A.V. completo
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GLOSSARIO
ALTERAZIONI O ATIPIE DIFFUSE DELLA RIPOLARIZZAZIONE: nulla digrave per il paziente; possono verificarsi quando il cardiologo nonè tanto ispirato nell’arte del refertare...
ARITMIA: irregolarità del ritmo cardico.
ARRESTO SINUSALE: mancata formazione dello stimolo a livello delnodo del seno (assenza di onde P).
BATTITO ECTOPICO, BATTITO PREMATURO, EXTRASISTOLE (sinonimi):stimolo insorto da una sede diversa rispetto al nodo del seno.
BEA: battito ectopico atriale.
BEV: battito ectopico ventricolare.
BAV: blocco atrio-ventricolare.
BBD: blocco di branca destra.
BBS: blocco di branca sinistra.
BLOCCO FASCICOLARE: assenza di conduzione in uno o più dei trefascicoli che trasmettono l'impulso dal fascio di His ai ventricoli.1) branca dx2) diramazione anteriore della branca sinistra3) diramazione posteriore della branca destra
BLOCCO BIFASCICOLARE:emiblocco anteriore sin + blocco di branca destraemiblocco posteriore sin + blocco di branca destra
BLOCCO TRIFASCICOLARE: blocco bifascicolare + BAV.
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BLOCCO SENOATRIALE: blocco di uscita del nodo senoatriale; la de-polarizzazione avviene normalmente nel nodo del seno, ma non sidiffonde al miocardio atriale.
BRADICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza inferiore a60/m.
DISSOCIAZIONE AV: attività indipendente degli atri e dei ventricoli.
EAS: emiblocco anteriore sinistro.
EPS: emiblocco posteriore sinistro.
GIUNZIONALE: zona del nodo AV e del fascio di His con possibilitàdi attività elettrica automatica (normale morfologia del QRS con Pinvertite).
INTERPOLATI: battiti ectopici e prematuri inseriti tra i battiti nor-mali senza variazione dell'intervallo tra due battiti normali.
MULTIFOCALI (POLITOPI): che origina da più sedi del miocardio(con riferimento in genere a battiti ectopici).
RITMO IDIOVENTRICOLARE: ritmo iniziato da un'attività elettricaregolare a livello del ventricolo, compare solo quando il nodo delseno ed il nodo AV sono soppressi.
RITMO NODALE: ritmo iniziato da un'attività elettrica regolare alivello della regione del nodo AV (giunzionale).
SINDROME DI WOLFF - PARKINSON - WHITE (WPW): combinazionedi preeccitazione ventricolare e possibili episodi di tachicardiaparossistica.
TACHIARITMIA: aritmia in cui la frequenza ventricolare è > 100/mine l'attivazione atriale e/o ventricolare è di origine ectopica.
TACHICARDIA SINUSALE: ritmo sinusale con frequenza > a 100 /min.
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