Attività elettrica atrialeNSA

NAV

atrio

ECG

onda P

Attività elettrica ventricolare

P

Purkinje

endo

M

epi

QRS T

0

- 50

- 100

mV

0

1

2

3

0

2

3

4

Na+ Ca++ K+

Ca++ K+

INa

ICa-L

ICa-T

Ito1

Ito2

IKs

IKr

IKur

Scamb. Na/CaNa/K ATPasi

IK1

If

4

0

12

3Correnti in entrata

Correnti in uscita

MECCANISMI DELLE ARITMIE

A. DISTURBI DELLA FORMAZIONE DELL’IMPULSO:

1. Aumentato automatismo di pacemaker latenti

soglia- soglia

EAP

DAP

2. post-potenziali precoci (EAD) o tardivi (DAP)

+ pendenza fase 4

- potenzialediastolico

MECCANISMI ANTIARITMICI

1. Riduzione dell’automatismo

• riduzione pendenza fase 4 (adenosina, β-bloccanti, verapamil)• aumento del potenziale soglia (blocco canali del Na+ o Ca++)• aumento del potenziale diastolico (adenosina)

2. Inibizione dei post-potenziali precoci (EAD)

accorciamento del potenziale d’azione (isoprenalina, pacing)

3. Inibizione dei post-potenziali tardivi (DAP)

• riduzione sovraccarico di Ca++ (blocco canali del Ca++)• aumento del potenziale soglia (blocco canali del Na+)

MECCANISMI DELLE ARITMIE

B. DISTURBI DELLA CONDUZIONE DELL’IMPULSO(aritmie “da rientro”)

1. circuito anatomico o funzionaleCondizioni 2. blocco di conduzione unidirezionale

3. tempo di conduzione > periodo refrattario

normale rientro

lunghezza circuito

tempo di conduzione = > periodo refrattario velocità di conduzione

MECCANISMI ANTIARITMICI

1. Blocco completo (bidirezionale) della conduzione

Blocco dei canali del Na+

Blocco dei canali del Ca++ (nodo AV)

2. Prolungamento della refrattarietà

a) Blocco dei canali del K+ (con prolungamento PA)b) Blocco dei canali del Na+ e Ca++ (senza prolungamento del PA)

a) b)

(vernakalant)

ALTRI ANTIARITMICI

MECCANISMO

Dronedarone blocco canali del K+, Na+, Ca++, az. antiadrenergica

Adenosina, ATP agonista recettori P1 (nodo AV)

Digossina az. vagomimetica, inibizione Na+/K+ATPasi

MgSO4 ??

FARMACI ANTI-ISCHEMICI

Ranolazina blocco della corrente lenta di Na+

m

h

ciclo del canale del Na+

stato a Riposo (chiuso) -90 mV

stato Attivato (aperto) soglia

stato Inattivato (chiuso) plateau

dep

ola

rizzazio

ne

(lidocaina)(chinidina)

EFFETTO “USO-DIPENDENTE”

EFFETTO “VOLTAGGIO-DIPENDENTE”(miociti parzialmente depolarizzati)

EFFETTO “VOLTAGGIO-DIPENDENTE”(durata del potenziale d’azione)

Blo

cco d

ella

corr

ente

di N

a+

CLASSE III efficacia

USO-DIPENDENZA INVERSA tossicità

Effetti elettrofisiologici degli antiaritmici

blocco canale Na+ blocco blocco del effetti sul altri

FARMACO tau (s) stato (I/A) canali K+ canale Ca++ SN autonomo effetti

Lidocaina 0.1 I>A - - -Mexiletina 0.3 ? - - -

Procainamide 1.8 A ++ - blocco gangliare

Chinidina 3 A ++ + α-blocco, anticol.

Disopiramide 9 A ++ - anticolinergico

Propafenone 11 I≈A + - (β-blocco)

Flecainide 11 A + + -

β-bloccanti - - - - β-blocco

Sotalolo - - +++ - β-blocco

Amiodarone 1.6 I +++ + antiadrenergico antitiroideo

Dronedarone ? ? ++ + antiadrenergico

Ibutilide - - +++ - -

Verapamil - - - +++ -Diltiazem - - - +++ -

Digossina - - - - eff. vagomimetico blocco ATPasi

Adenosina - - - + agonista P1

MgSO4 - - - +(?) -

100% 75% 50% 25%

100%50% 75%25%

lidocainapropafenone

propranololometoprololo

amiodaronedronedarone

ibutilide

verapamildiltiazem

chinidinamexiletina

disopiramideprocainamide

flecainide

sotaloloatenololo

NAPA

renale

VIA di ELIMINAZIONE

epatica

adenosina

uptaketessutale

esterasiplasmatiche

esmololo

CITOCROMI EPATICI

farmaci CYP1A2 CYP2C9 CYP2D6 CYP3A4/5 NAT-2

alta clearance:Lidocaina ++ +Propafenone + ++ +Verapamil + + ++ DiltiazemPropranololo + + + Metoprololo ++

bassa clearance:Amiodarone + ++Dronedarone ++Mexiletina + ++Chinidina ++ Flecainide + Procainamide ++ Disopiramide

(flecainide, disopiramide, verapamil)

Studio “CAST”

CHINIDINA nella profilassi della fibrillazione atrialeMeta-analisi du 808 pazienti

Circulation 1990; 82: 1106-1116

Placebo Chinidina

Efficacia 25% 50% (12 mesi)

Mortalità 0.8% 2.9%

NEJM 2011;365: 2321-22

Studio SWORD: Am J Cardiol 1998; 81: 869-876

FE ≤ 30% FE = 31-40%

IMArecente

IMAremoto

“torsade de pointes”

triggertrigger

Torsade de pointesTorsade de pointes

prolungamentointervallo QT

prolungamentointervallo QT

↑ dispersione della duratadel potenziale d’azione

↑ dispersione della duratadel potenziale d’azione post-potenziali precocipost-potenziali precoci

substrato per “rientro”substrato per “rientro”

classe IIIclasse III

blocco IKrblocco IKr