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Disabilità e interventi riabilitativi nelle psicosi

Prof.ssa Armida Mucci Dipartimento di Salute Mentale e Fisica

e Medicina Preventiva Università di Napoli SUN

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Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute


La Classificazione ICF rappresenta una autentica rivoluzione nella definizione e quindi nella percezione della salute e della disabilità, .. per la prima volta si tiene conto dei fattori ambientali, classificandoli in maniera sistematica. Definizione di disabilità come: una condizione di salute in un ambiente sfavorevole.

Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute


Componenti dell’ ICF Funzioni

& Strutture Corporee

Attività &

Partecipa- zione

Fattori Ambientali

Barriere Facilitatori

Funzioni Strutture

Capacità Prestazioni


ICF

Adottato all’unanimità dall’Assemblea Mondiale della Sanità, nel 2001, con raccomandazione esplicita di uso ai Governi nella normativa e nelle attività dei servizi sociali e sanitari. Parte della Convenzione delle Nazioni Unite sui diritti delle persone con disabilità approvata nel 2006, sottoscritta dall’Italia nel 2007 e ratificata nel 2009, e firmata da quasi la metà dei Paesi del mondo. All’articolo 1, la Convezione indica che le persone con disabilità sono coloro che hanno minorazioni fisiche, mentali, intellettuali o sensoriali a lungo termine che interagendo con varie barriere possono impedire la loro piena partecipazione sociale in eguaglianza con gli altri.


Leucht & Lasser. Pharmacopsychiatry 2006;39:161–170

Changes in treatment goals in schizophrenia over the past 50 years

From 60s to 90s

From 90s to 2000

Present time


Le dimensioni della schizofrenia

Adattato da Stahl SM. Psicofarmacologia essenziale. Capitolo 10. 2000.

i sintomi positivi comprendono deliri

e allucinazioni

i sintomi negativi comprendono restrizioni

dell’espressione emotiva, pensiero, linguaggio, piacere,

motivazione e attenzione

i sintomi cognitivi comprendono deficit nell’elaborazione e nell’apprendimento dell’informazione

I comportamenti ostili comprendono etero-aggressività verbale o fisica

i sintomi affettivi comprendono depressione

e ansia, senso di colpa, tensione e irritabilità

negativa ostilità

affettiva cognitiva

Disorganizzazione

Comprende disorganizzazione del linguaggio e del comportamento


Deficit Cognitivi

Psicopatologia Disabilità sociale


Disfunzioni neurocognitive, disabilità sociale e psicopatologia

I deficit neurocognitivi presentano una più

costante associazione con la disabilità sociale

rispetto a quanto osservato per i sintomi (Buchanan

et al, 1994; Galderisi, 1996; Green, 1996; Velligan et al, 1997).


Deficit cognitivi nei pazienti affetti da schizofrenia

Galderisi et al, 1999; Edwards et al, 2002; Brune, 2005

Intelligenza/cognizione sociale

Attenzione sostenuta Memoria di lavoro

Funzioni esecutive

Memoria verbale


Quanto più sono compromesse la memoria verbale, le abilità cognitive generali e le funzioni esecutive, tanto peggiore è l’adattamento sociale (Jaeger e Douglas, 1992; Buchanan et al, 1994; Lysaker et al, 1995; Twamley et al, 2002).

Quanto più sono deficitarie l’attenzione sostenuta, la memoria verbale e le funzioni esecutive tanto più sono ridotte sia la capacità di comprendere e risolvere i problemi interpersonali, sia l’apprendimento di abilità sociali (Mueser et al, 1991; Penn et al, 1993; 1995; Bellack et al, 1994; Üçok et al, 2006).

Disfunzioni neurocognitive e disabilità sociale scaricato da www.sunhope.it

La prestazione a test per l’attenzione, la memoria e le funzioni esecutive spiega dal 27% al 79% della varianza di diversi indici di efficacia di un programma di riabilitazione lavorativa.

Gli indici meno associati al funzionamento cognitivo sono quelli concernenti le abilità sociali, quali sentirsi a proprio agio con i colleghi, esprimere i propri sentimenti.

Disfunzioni cognitive e disabilità sociale (Bell e Bryson, 2001)


Training Grid Outlining Best Practices for Recovery and Improved Outcomes for People with Serious

Mental Illness American Psychological Association Committee for the

Advancement of Professional Practice

Skills Training

Cognitive Rehabilitation

Cognitive Behavioral Therapy

Supported Socialization

Psychotherapy

Family Psychoeducation…

http://www.apa.org/practice/smi_grid2.pdf


• Strategie utilizzate nella riabilitazione cognitiva

Scomposizione dei compiti per favorire l’apprendimento

Intervento del terapeuta per sollecitare l’elaborazione di una strategia

Verbalizzazione per favorire l’articolazione delle strategie utilizzate e il monitoraggio della loro applicazione

“Scaffolding” fornire indicazioni e soluzioni per i compiti che non sono alla portata del soggetto

Riabilitazione neurocognitiva nella schizofrenia scaricato da www.sunhope.it

• Il training cognitivo computerizzato presenta diversi vantaggi rispetto ai metodi tradizionali

É ben accetto ai pazienti

Fornisce compiti strutturati, flessibili e standardizzati, per i diversi domini neurocognitivi

Permette l’individualizzazione

Fornisce feedback chiari, accurati e immediati

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Maggiore stimolazione dei sistemi cerebrali deputati all’apprendimento motivazionale attraverso il mantenimento di alta motivazione e aspettativa di successo?

I diversi approcci differiscono molto nelle strategie utilizzate

tecniche comportamentali (token economy/social learning) per favorire la motivazione

semplificazione e ripetizione (errorless learning)

Riabilitazione neurocognitiva nella schizofrenia

Alcuni dati sembrano indicare una maggiore efficacia degli approcci in cui il soggetto è più attivo e motivato (Velligan et al, 2006)


Errorless learning

Rendere facilmente discriminabili le diverse parti dell’informazione da apprendere

Ridurre le possibili cause di fallimento

Ripetizione delle risposte corrette (iperapprendimento)

L’approccio cerca di minimizzare l’esperienza frustrante legata all’errore durante l’apprendimento

Kessels & de Haan, 2003


Social Skills And Neurocognitive Individualized Training (SSANIT)

Social Skills Training Individualizzato

Training Cognitivo Individualizzato

Una sessione settimanale di 120 minuti (75’ sessione di gruppo, 45’ verifica individuale dei compiti a casa)

Role Play individualizzato su problematiche personali e su situazioni di vita quotidiana

Compiti a casa centrati sulle situazioni trattate nei Role Play

Due sessioni settimanali di un’ora (50’ allenamento, 10’ verifica e pianificazione dei compiti futuri)

Training adattativo che consente di cimentarsi su compiti adeguati alle capacità dei singoli;

Struttura modulare.


Subject interface:

Monitor

Response panel

Neurocognitive Individualized Training


Training Cognitivo Computerizzato (TCC) Il programma RehaCom prevede diversi moduli di training

Attenzione Attenzione e Concentrazione

Memoria verbale e non-verbale Memoria Verbale Memoria di Volti

Funzioni esecutive Pensiero Logico Acquisti Pianificazione di una Giornata


Permette l‘individualizzazione del trattamento Parametri flessibili per ogni procedura per adattarla ai bisogni

Analisi immediata dei dati per migliorare la strategia di training

Appena il soggetto raggiunge una prestazione ottimale, il livello di difficoltà viene incrementato per mantenere alte la motivazione e l’aspettativa di successo.

Training cognitivo computerizzato individualizzato


Training cognitivo computerizzato individualizzato

Feedback sull‘esecuzione del compito

Feedback sull‘andamento della sessione


Kurtz, Expert Rev Neurother 2012

Effects of cognitive remediation on cognition, functioning and symptoms


Outcome measures from 22 studies, 1,521 clients were categorized according to a proximal–distal continuum in relation to the presumed site of action of skills training interventions, … large weighted mean effect size for content-mastery exams, a moderate mean effect size for performance-based measures of social and daily living skills, moderate mean effect sizes for community functioning and negative symptoms, and small mean effect sizes for other symptoms and relapse. These results support the efficacy of social skills training for improving psychosocial functioning in schizophrenia

Kurtz & Mueser, Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2008


Riconoscimento di espressioni facciali I soggetti sono addestrati ad identificare le emozioni in disegni schematici (per riconoscere gli aspetti di base)

Interventi sulla cognizione sociale

Successivamente addestramento su facce statiche o dinamiche Infine vengono addestrati a riprodurre le espressioni allo specchio


Training su prosodia – ascoltando brani e ponendo attenzione alla modulazione emozionale della voce

Training su espressioni facciali ambigue

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Training sulla teoria della mente Discriminazione di espressioni emozionali in contesti sociali e attribuzione di stati mentali ad altri. Possono essere utilizzate scene statiche o parti di film con crescente complessità delle interazioni sociali

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Interventi Psicoeducativi (IP) Caratteristiche

• Contenuti informativi • Lavoro sulla comunicazione • Focus su come affrontare problemi pratici • Valorizzazione e sviluppo di interessi sociali, reti

di sostegno e raggiungimento di obiettivi personali


IP nelle psicosi • Di dimostrata efficacia • Considerati utili da utenti e familiari • Raccomandati da numerose linee-guida • Con possibilità di formazione in tempi medio-brevi


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