Direttore: Prof. A. Guglielmi SSF di CHIRURGIA...

UNIVERSITAUNIVERSITA’’ DIDI VERONAVERONADEPARTIMENTO DEPARTIMENTO DIDI CHIRURGIACHIRURGIA

U.O. di CHIRURGIA GENERALE A U.O. di CHIRURGIA GENERALE A Direttore: Prof. A. Direttore: Prof. A. GuglielmiGuglielmi

SSF di CHIRURGIA EPATOSSF di CHIRURGIA EPATO--BILIOBILIO--PANCREATICAPANCREATICAResponsabile: Prof. C. Responsabile: Prof. C. IaconoIacono

Ittero ostruttivo neoplastico

La terapia curativa: evidenze e controversie

Calogero Iacono

Corso di Aggiornamento ‐

Società

Triveneta di Chirurgia

“Approccio multidisciplinare all’ittero ostruttivo. Esperienze a confronto”Verona, 1 ottobre 2010



Calogero Iacono


Società



Ittero Ostruttivo Neoplastico Cause

•

Neoplasie vie biliari extraepatiche

•

Neoplasie della papilla di Vater

•

Neoplasie del fegato

•

Compressione o infiltrazione ab extrinseco

da altre neoplasie (Fegato,

Pancreas, Duodeno, Colecisti, Linfonodi)

Tumori del pancreas e dell’area periampollare

Ca. pancreas Ca. coledoco terminaleCa. pancreas Ca. duodeno

Tumore della papilla di Vater

Carcinoma della Via Biliare Extraepatica

Prossimale 40‐60%

Media 10%

Distale 20‐30%

Jarnagin

and

Shoup, Sem Liver

Dis

2004

Ittero ostruttivo da causa neoplastica

E’ necessario il drenaggio pre-operatorio

dell’ittero in prospettiva di interventi curativi?

Medio-distale Prossimale

Drenaggio Preoperatorio dell’ItteroEvidenze

• No terzo medio-distale

• ittero da lunga data• colangite• alterazione della

funzionalità renale• malnutrizione• terapia neoadiuvante• non possibile intervento

a breve tempo

Controversie• Terzo prossimale

Drenaggio Preoperatorio dell’ItteroEvidenze

• No terzo medio-distale

• ittero da lunga data• colangite• alterazione della

funzionalità renale• malnutrizione• terapia neoadiuvante• non possibile intervento a

breve tempo

Controversie• Terzo prossimale

Si/No

fegato residuo </> del 30-40%

necessità di PVE

END/PTBD

Unilaterale vs Bilaterale

Interno vs esterno

Drenaggio Preoperatorio dell’ItteroProssimaleControversie

Drenaggio Preoperatorio ProBelghiti 2005 Francia PTBD

Van Gulik 2010 Olanda PTBD meglio di EBD

Machuchi 2007 Giappone Solo in futuro fegato residuo e per colangiti segmentaliENBD meglio di PTBDPTBD se:

Nimura 2008 Giappone ENBD o PTBD

Arakura 2009 Giappone ENBD solo in futuro fegato residuo Hirano 2010 Giappone ENBD solo in futuro fegato residuo

Lee 2010 Giappone ENBD o PTBD

Kawakami 2010 Giappone ENBD

• colangite segmentale• drenaggio per lungo tempo• necessità

di migliore definizione

estensione longitudinale

Drenaggio Preoperatorio ControCherqui 2008 Franci

aSe:

Figuera s

2009 Spagn a

Jarnagi n

2009 USA Se FLR > 30%

Liu 2010revie w

China No evidence for clinical benefit Preoperative drainage should not routinely performed

• ittero recente• bilirubina < 200 mmol/L• no precedente colangiografia• assenza di sepsi• FLR > 40%

Ittero ostruttivo Trattamento Chirurgico

Evidenze

DCP con conservazione del piloro

Distale

Complete resection of uncinate process of the pancreas

Iacono

C. et

al. J. Gastrointest. Surg. 2007

R1

P=0.01

R0

Survival after R0 or R1Pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer

Iacono

C. et

al. DDW San Diego 2008, Gastroenterology, Suppl. April

2008

Pancreatic and Periampullary Cancer

1970-2000 : 1006 casesCarcinoma Case

sResected

Cases Resectabilit y

Pancreas 838 254 30%Papilla of

Vater 85 70 82%

Distal Bile Duct 62 39 63%

Duodeno 21 15 71%Serio, Iacono; Tumori del pancreas esocrino. Monografia SIC 2003

ADENOCARCINOMA DUTTALE Morbilità post‐operatoria dopo DCP

30‐52%

Miedema

1992, Geer

1993, Nitecki

1995, Fernandez‐del

Castillo 1995, Bakkevold

1993, Iacono1997, Sohn

2003, Iacono

2003

ADENOCARCINOMA DUTTALE Mortalità operatoria dopo DCP

AUTORE ANNO N. MORTALITA’ (%)Trede 1990 133 2.2Geer 1993 146 3.4Beger 1994 101 4Nitecki 1995 186 3Wade 1995 252 8Yeo 1995 201 5Conlon 1996 118 3.4Mosca 1997 221 8.2 Di Carlo 1999 7 Sohn 2000 526 2.3Serio-Iacono 2003 49 3.8

Cr Duodeno

Cr Papilla

CrPancreas

CrColedoco

P=0.04

Serio, Iacono; 2005 Cameron, Ann Surg 2006

Sopravvivenza attuariale dopo DCP per

carcinomi pancreatici e periampollari


Distale

Controversie

Estensione linfoadenectomia

Resezioni/ricostruzioni vascolari

Sopravvivenze attuariali per DCP standard vs extended

0

20

40

60

80

100

0 12 24 36time (months)

cum

ulat

ive

surv

ival

(%)

9 7 5 5

log-rank test: P=0.018

16 11 7 4extendedstandard

standard PD

extended PD

PD

Papilla di VaterCa. pancreas

DCP

DCP Extended

P=0.009

via biliare Iacono, J Gastrointest Surg, 2007Iacono, World J Surg

2002

Resezione vascolari porto/mesenteriche associate a DCP

Evans 2008

Mosca, Boggi 2008

Nakao, World J Surg 2006

Sopravvivenza per DCP con e senza resezione vascolare

Ittero ostruttivo da Tumori della Papilla di Vater

Controversie

Trattamento del

carcinoma

Evidenze

Trattamento di tumori

benigni

(adenomi, carcinoidi

ed altri)

Ruolo dell’Ampullectomia

Ampullectomia per Carcinoma della Papilla di Vater

Mortalità

operatoria 0 ‐

12.5%

Morbilità

11 – 25%

Sopravvivenza a 5 anni 17 ‐

51%

Recidive locali

8 ‐

100%

Risultati della letteratura

Ampullectomia per Tumori della Papilla di Vater

• Tumori benigni fino a 3 cm

• Carcinomi allo T-Stadio I°

• Pazienti con carcinoma che rifiutano la

DCP

• Pazienti con carcinoma ad alto rischio per

DCP

Indicazioni

Ampulloduodenectomia per carcinoma della papilla di Vater

Controllo a 3 mesi Controllo a 2 anni


Controversie

Resezione

Segmentaria

Evidenze

DCP con conservazione del piloro

Terzo Medio

Resezione Segmentaria Via Biliare Extraepatica


Evidenze

Demolizione bilio‐epatica

con resezione del caudato

No resezione segmentaria (?)

Terzo Superiore

Resezione segmentaria VBP per colangioca. tipo 1 sec Bismuth

108 resezioni R0R0sopravvivenza

n R0 3aa (%) 5aa (%)Resezione biliareResezione biliare 8 57% 31.3 15.6Resezione epaticaResezione epatica 100 78% 43.1 30.0

(Nimura 2000)

ColangiocarcinomaColangiocarcinoma ilareilare

Resezione epaticaResezione epaticaResezione biliareResezione biliare

2001‐2008 298 patients

submitted

to

surgery

Resectability

70 % Hepatectomy

98%

Portal

Vein

resection 37%

Hepatic

artery

resection 18%

R0 resection

74%

Bismuth

Type

Hepatectomy

I‐II‐IIIa

Nagino, Nimura

J hepatic

pancreatc

surg

2009

Right Hepatectomy

Epatectomia destra con resezione del caudato per CC Tipo IIIa sec. Bismuth

Bismuth

Type

Hepatectomy

IIIb

Nagino, Nimura

J hepatic

pancreatc

surg

2009

Left Hepatectomy or Left trisectionectomy

Epatectomia sinistra con resezione del caudato per CC Tipo IIIb di Bismuth

Trisegmentectomia sinistra con resezione del caudato per CC Tipo IIIb di Bismuth

Bismuth

Type

Hepatectomy

IV

Nagino, Nimura

J hepatic

pancreatc

surg

2009

Right trisectionectomyCentral bisegmentectomy

Trisegmentectomia destra con resezione del caudato per CC Ilare

Mesoepatectomia con resezione del caudato per CC Ilare


ControversieResezione Segmentaria (?)

Estensione Linfoadenectomia

Resezioni/ricostruzioni vascolari

Terzo Superiore

(Kitagawa Ann Surg 2001)

N / N / ColangiocarcinomaColangiocarcinoma ilareilare N+N+ 3030--53%53%

N0 N0 47 %47 % 31%31%NN11--22 + + (regionali)(regionali) 36 %36 % 15%15%N+N+ parapara--aortici (aortici (M+M+)) 17 % 17 % 12%12%

macromacro--, , micro+micro+ (7 casi)(7 casi) 28%28%macro+macro+, , micro+micro+ (12 casi)(12 casi) 0%0%

SopravvSopravv. . 5 5 aaaa

pT1 pT1 ------ ------pT2pT2 33%33% 7%7%pT3pT3 65%65% 23%23%

N+N+N+N+ parapara--aortaort ..

PP<0.05<0.05

Total LN harvested – LN ratio

0 LN

1‐3 LN

>3 LN

5y‐surv

pLN > 3 24 %LN =1‐3 17 %LN = 0 0 %

68 patients with PCC sumitted

to surgical resection 1990‐2008

LNR>0.25

LNR=0

LNR=0‐0.25

0.01

3y‐surv

pLNR=0

51 %

LNR=0‐0.25

34 %LNR>0.25

0 %

ns0.01

(Guglielmi

A, HPB 2010)

ColangiocarcinomaColangiocarcinoma

ilare con infiltrazione ilare con infiltrazione

confluenza portaleconfluenza portale

La resezione portaleLa resezione portale

EpatectomiaEpatectomia

destradestraallargata + S1 allargata + S1

e resezione portalee resezione portale

2001-2008 298 patients

submitted

to

surgery

Resectability

70 % Hepatectomy

98%

Portal

Vein

resection 37%

Hepatic

artery

resection 18%

R0 resection

74%

Conclusioni• Non drenare subito se suscettibile di chirurgia

radicale • Discussione collegiale del paziente itterico• Scelta dell’eventuale drenaggio in relazione al

trattamento chirurgico • Interventi di chirurgia maggiore (DCP,

Demolizioni Bilio-Epatiche)• Centri di riferimento - Team multidisciplinari

(ampio bagaglio tecnico e tecnologico)

Trattamento radicale dell’ittero da causa neoplastica

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