Direttore Dipartimento Area ChirurgicaOspedale di Arzignano

ULSS 5 Ovest Vicentino

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ULSS 5 Ovest Vicentino

Grado, Sabato 19 settembre 2009 Grado, Sabato 19 settembre 2009

LA CALCOLOSI DELLA VBP OGGI

SOCIETA’ TRIVENETA DI CHIRURGIA

Luciano GriggioLuciano Griggio

DEFINIZIONEDEFINIZIONE di “ di “ Rendez Vous laparo-Rendez Vous laparo-endoscopicoendoscopico” nel trattamento della calcolosi ” nel trattamento della calcolosi della via biliare principale (VBP): è un della via biliare principale (VBP): è un incontro terapeuticoincontro terapeutico programmato o “à la programmato o “à la demande”, in sala operatoria, della demande”, in sala operatoria, della chirurgica laparoscopicachirurgica laparoscopica e dell’ e dell’endoscopia endoscopia operativaoperativa, al fine di bonificare la calcolosi , al fine di bonificare la calcolosi della VBPdella VBP

DEFINIZIONEDEFINIZIONE di “ di “ Rendez Vous laparo-Rendez Vous laparo-endoscopicoendoscopico” nel trattamento della calcolosi ” nel trattamento della calcolosi della via biliare principale (VBP): è un della via biliare principale (VBP): è un incontro terapeuticoincontro terapeutico programmato o “à la programmato o “à la demande”, in sala operatoria, della demande”, in sala operatoria, della chirurgica laparoscopicachirurgica laparoscopica e dell’ e dell’endoscopia endoscopia operativaoperativa, al fine di bonificare la calcolosi , al fine di bonificare la calcolosi della VBPdella VBP

Introduzione Introduzione

Il “Il “Rendez Vous laparo-endoscopicoRendez Vous laparo-endoscopico” nel ” nel trattamento della calcolosi VBP consiste: trattamento della calcolosi VBP consiste:

• • nell’esecuzione laparoscopica di una nell’esecuzione laparoscopica di una colangiografia, per conferma della calcolosi VBP; colangiografia, per conferma della calcolosi VBP;

• • nell’introduzione attraverso la papilla di un filo nell’introduzione attraverso la papilla di un filo metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una sfinterotomia (ES) con estrazione dei calcolisfinterotomia (ES) con estrazione dei calcoli

Il “Il “Rendez Vous laparo-endoscopicoRendez Vous laparo-endoscopico” nel ” nel trattamento della calcolosi VBP consiste: trattamento della calcolosi VBP consiste:

• • nell’esecuzione laparoscopica di una nell’esecuzione laparoscopica di una colangiografia, per conferma della calcolosi VBP; colangiografia, per conferma della calcolosi VBP;

• • nell’introduzione attraverso la papilla di un filo nell’introduzione attraverso la papilla di un filo metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale metallico o di un Fogarty, sulla guida del quale l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una l’endoscopista incannula la VBP ed esegue una sfinterotomia (ES) con estrazione dei calcolisfinterotomia (ES) con estrazione dei calcoli

MetodicaMetodica

VIDEO 1 e VIDEO 2VIDEO 1 e VIDEO 2

Utilizzando un catetere guida trans-cistico-papillare si evita, durante il “Rendez Vous” laparo-endoscopico, laparo-endoscopico, l’edema della papillal’edema della papilla, , conseguente a possibili ripetuti tentativi di conseguente a possibili ripetuti tentativi di incannulamento della stessa, ed incannulamento della stessa, ed il trauma il trauma pancreaticopancreatico da iniezione accidentale del da iniezione accidentale del Wirsung Wirsung (Lella. Surg Endoscopy 2006)

Utilizzando un catetere guida trans-cistico-papillare si evita, durante il “Rendez Vous” laparo-endoscopico, laparo-endoscopico, l’edema della papillal’edema della papilla, , conseguente a possibili ripetuti tentativi di conseguente a possibili ripetuti tentativi di incannulamento della stessa, ed incannulamento della stessa, ed il trauma il trauma pancreaticopancreatico da iniezione accidentale del da iniezione accidentale del Wirsung Wirsung (Lella. Surg Endoscopy 2006)

Razionale del “Rendez Vous”Razionale del “Rendez Vous”

Cause principali di PACause principali di PApost-ERCPpost-ERCP

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Vantaggi del “Rendez Vous” Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico”laparoendoscopico”

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Vantaggi del “Rendez Vous” Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico”laparoendoscopico”

FATTORI SOGGETTIVI: Giovane età Sesso femminile Sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi Precedente pancreatite post-ERCP Pancreatite ricorrenteFATTORI TECNICI: Incannulazione ed iniezione del dotto pancreatico Sfinterotomia pancreatica Difficoltà o fallimento di incannulazione della papilla Pre-cut sfinterotomia (M Freeman. Gastointestinal Endoscopy 2004)

FATTORI SOGGETTIVI: Giovane età Sesso femminile Sospetta disfunzione dello sfintere di Oddi Precedente pancreatite post-ERCP Pancreatite ricorrenteFATTORI TECNICI: Incannulazione ed iniezione del dotto pancreatico Sfinterotomia pancreatica Difficoltà o fallimento di incannulazione della papilla Pre-cut sfinterotomia (M Freeman. Gastointestinal Endoscopy 2004)

Fattori di rischio di pancreatite post-ERCP in Fattori di rischio di pancreatite post-ERCP in un’analisi multivariataun’analisi multivariata

Pancreatite post “Rendez Vous” Pancreatite post “Rendez Vous” laparoendoscopicolaparoendoscopico

N° pz Pancreatite

(%)

Durata

(minuti)

Successo

(%)

Degenza

(giorni)

La Greca(World J Gastr 2008)

70 3.7 114 97.5 3.8

Rabago(Endoscopy 2006)

59 1.7 142 90 5

Lenochsson(Surg Endosc 2004)

34 0 192 93 2.6

Tekin(Surgery 2008)

35 1 117 84 3.3

Lella

(Studio randomizzato)(Surg Endosc 2006)

60 0 70 95 3

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Pancreatite post-ERCP è praticamente assente (Deslandres. Gastrointestinal Endoscopy. 1993)

Ridotta ospedalizzazione

Selezione adeguata dei pazienti con colangiografia ed eliminazione delle ERCP non necessarie (Wilson. British J Surg. 1986)

In caso di insuccesso dell’ERCP+ES, permette l’immediato trattamento chirurgico con tecnica laparoscopica od open

Riduce il discomfort del paziente, evitando due separate procedure e due eventuali ricoveri

Vantaggi del “Rendez Vous” Vantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico”laparoendoscopico”

Più del 50% dei pazienti sottoposti ad ERCP presentano una normale colangiografia intra-operatoria, quindi c’è il rischio di sottoporli ad un esame non necessario, costoso ed invasivo.

(Hunter. Am J Surg. 1995)

Più del 50% dei pazienti sottoposti ad ERCP presentano una normale colangiografia intra-operatoria, quindi c’è il rischio di sottoporli ad un esame non necessario, costoso ed invasivo.

(Hunter. Am J Surg. 1995)

Problemi organizzativi (difficoltà nell’avere, in sala operatoria, l’equipe endoscopica operativa!) Maggior durata dell’atto chirugico Mancata diagnosi pre-operatoria di eventuale neoplasia della papilla Problemi tecnici: - distensione delle anse da mal posizionamento dell’enterostato al Treitz; - impossibilità di passare con catetere di Fogarty attraverso la papilla per impilamento dei calcoli in sede papillare

Problemi organizzativi (difficoltà nell’avere, in sala operatoria, l’equipe endoscopica operativa!) Maggior durata dell’atto chirugico Mancata diagnosi pre-operatoria di eventuale neoplasia della papilla Problemi tecnici: - distensione delle anse da mal posizionamento dell’enterostato al Treitz; - impossibilità di passare con catetere di Fogarty attraverso la papilla per impilamento dei calcoli in sede papillare

Svantaggi del “Rendez Vous” Svantaggi del “Rendez Vous” laparoendoscopico”laparoendoscopico”

Indicazioni al “Rendez Vous”Indicazioni al “Rendez Vous”

1- Calcolosi colecisto-coledocica accertata nel pre-operatorio

2- Disfunzione dello sfintere di Oddi (SOD) accertata o sospettata in colelitiasi con o senza calcoli della VBP

3- Colelitiasi con pancreatite acuta biliare ricorrente

4- Calcolosi della VBP e/o SOD dopo fallimento ERCP

Bonifica della calcolosi: 91% (mediana da 7 trials randomizzati) (Tramter. Br J Surg. 2002)

Mortalità: 0.4% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997)

Pancreatite: 7%; necrosi pancreatica: 0.3-0.6% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997)

Calcoli recidivi della VBP: 16% (Tramter. Br J Surg. 2002)

Colangite da reflusso: fino al 4% (Freeman. N Engl J Med. 1996)

Comparsa di neoplasia della VBP: 2% (nell’arco di 10-30 anni) (Ekbon. Lancet. 1993)

Bonifica della calcolosi: 91% (mediana da 7 trials randomizzati) (Tramter. Br J Surg. 2002)

Mortalità: 0.4% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997)

Pancreatite: 7%; necrosi pancreatica: 0.3-0.6% (Davis. Am J Gastroenterol. 1997)

Calcoli recidivi della VBP: 16% (Tramter. Br J Surg. 2002)

Colangite da reflusso: fino al 4% (Freeman. N Engl J Med. 1996)

Comparsa di neoplasia della VBP: 2% (nell’arco di 10-30 anni) (Ekbon. Lancet. 1993)

Svantaggi ERCP+ESSvantaggi ERCP+ES

Il reflusso bilio-pancreatico causato dalla ERCP+ES è transitorio e scompare dopo 1 anno. Il follow up, a 10 anni, non dimostra un aumento di neoplasie delle vie biliari, colangiti e calcoli recidivi.

(Sugiyama. Am J Gatr. 1999)

Il reflusso bilio-pancreatico causato dalla ERCP+ES è transitorio e scompare dopo 1 anno. Il follow up, a 10 anni, non dimostra un aumento di neoplasie delle vie biliari, colangiti e calcoli recidivi.

(Sugiyama. Am J Gatr. 1999)

Rabago*Endoscopy 2006

Lella*EMD 2006

Morino*Annals of surgery 2006

ERCP

Pre-op

RV ERCP

Pre-op

RV ERCP

Pre-op

RV

Pazienti (N°) 64 59 60 60 45 46

Successo (%) 96.9 88.1 95 95 80 95.6

Durata (minuti) / / 35 70 / 127

Morbidità (%) 23 8.5 10 5 8.8 6.5

Pancreatite (%) 9.4 1.7 10 0 4.4 2.2

Degenza (gg) 8 5 6 3 8 4.3

Costi (euro) 2700 2400 / / 3834 2829

* Studi randomizzati* Studi randomizzati

““Rendez Vous” vs ERCP+ES pre-op+colecistectomia VLSRendez Vous” vs ERCP+ES pre-op+colecistectomia VLS

Necessita di grande esperienza laparoscopica Maggior durata dell’intervento (se coledocotomia) Alto rischio di calcolosi recidiva (10%) Non permette di trattare la papillite cronica (possibile recidiva calcolotica) Impossibilità di risolvere il passaggio rallentato in duodeno e l’eventuale dubbio colangiografico di calcolosi Rischio di stenosi della sutura coledocica Necessità di un drenaggio biliare ?

Necessita di grande esperienza laparoscopica Maggior durata dell’intervento (se coledocotomia) Alto rischio di calcolosi recidiva (10%) Non permette di trattare la papillite cronica (possibile recidiva calcolotica) Impossibilità di risolvere il passaggio rallentato in duodeno e l’eventuale dubbio colangiografico di calcolosi Rischio di stenosi della sutura coledocica Necessità di un drenaggio biliare ?

Svantaggi trattamento totalmente Svantaggi trattamento totalmente laparoscopicolaparoscopico

““Rendez Vous” vs trattamento totalmente laparoscopicoRendez Vous” vs trattamento totalmente laparoscopico

RV Esplorazione

laparoscopica

Pazienti (N°) 93 141

Successo (%) 91 89

Durata (Min) 140 133

Complicanze (%) 9.4 (PA* 6) 5.5

Degenza (gg) 4.2 4.6

Calcoli residui (%) 1.1 2.3

Conversione (%) 8.6 11

Costi (Euro) 1.730 1355

* Pancreatite acuta * Pancreatite acuta (Hong. Surg Endosc. 2006)(Hong. Surg Endosc. 2006)

Il “Rendez Vous” laparoendoscopico è una metodica valida per la bonifica della calcolosi della VBP e comporta bassa morbilità

Il “Rendez Vous” laparoendoscopico riduce il discomfort del paziente con un intervento in un solo tempo e con breve ospedalizzazione

Il “Rendez Vous” laparoendoscopico è una metodica valida per la bonifica della calcolosi della VBP e comporta bassa morbilità

Il “Rendez Vous” laparoendoscopico riduce il discomfort del paziente con un intervento in un solo tempo e con breve ospedalizzazione

Conclusione (1)Conclusione (1)

Il vero problema del “Rendez Vous” rimane l’organizzazione, in quanto necessita della collaborazione tra equipe chirurgica ed endoscopica ed entrambe necessitano di adeguato training specifico

La principale indicazione al “Rendez- Vous” è la calcolosi colecisto-coledocica accertata nel pre-operatorio (US-MRC)

Il vero problema del “Rendez Vous” rimane l’organizzazione, in quanto necessita della collaborazione tra equipe chirurgica ed endoscopica ed entrambe necessitano di adeguato training specifico

La principale indicazione al “Rendez- Vous” è la calcolosi colecisto-coledocica accertata nel pre-operatorio (US-MRC)

Conclusione (2)Conclusione (2)

Il chirurgo che affronta il “Rendez Vous” dovrebbe essere un esperto laparoscopista, in modo da poter esplorare la VBP sempre con tecnica laparoscopica mini-invasiva, in caso di fallimento dell’ERCP+ES intra-operatoria

Il chirurgo che affronta il “Rendez Vous” dovrebbe essere un esperto laparoscopista, in modo da poter esplorare la VBP sempre con tecnica laparoscopica mini-invasiva, in caso di fallimento dell’ERCP+ES intra-operatoria

Conclusione (3)Conclusione (3)