DIAGNOSI E TERAPIA ENDOSCOPICA DEI TUMORI

DELLA PAPILLA

DIEGO FREGONESE

UOA di GASTRONTEROLOGIA eENDOSCOPIA CHIRURGICA

OSPEDALE DI CAMPOSAMPIERO (PD)

NATURA

• TUMORI PROPRI DELLA PAPILLA

• TUMORI “PERIAMPOLLARI” • TUMORI CEFALOPANCREATICI• COLANGIOCARCINOMI• ADENOCARCINOMI DUODENALI

NEOPLASIE MALIGNE SONO POTENZIALMENTE CURABILI

DIAGNOSI IN STADIO EARLY!!!

SEGNI

• ITTERO FLUTTUANTE

• ASSENZA DI DOLORE

• DISTENSIONE DELLA COLECISTI

< 6%

ITTERO STABILE > 84%

LITIASI CONCOMITANTE (32-38%)

LESIONI “PRE”MALIGNE

ADENOMI > POTENZIALMENTE EVOLUTIVI

• 18% DEI CARCINOMI OPERATI > AREE ADENOMATOSE (Enjoji 1988)• 35% DEGLI ADENOMI > AREE DI CA IN SITU (Yamaguchi 1987)• FAP e S.GARDNER > ELEVATA % DI K AMPOLLARI (Neumann 1991)

72% DEI CASI DI ADENOMA PAPILLARE > + x ADENOMA COLICO (Seifert 1992)

DIAGNOSI

• DUODENOSCOPIA

• ERCP

• EUS

• TAC

• COLANGIO-RMN

DIAGNOSI• FACILE

• Storia clinica > ittero ingravescente• Immagine endoscopica

• COMPLESSA• Storia clinica > ittero alterno, calcolosi compresente• Immagine endoscopica non univoca• Istologia non dirimente

LE BIOPSIE NON SEMPRE AIUTANO

CAMPIONAMENTO DIFFICILE

SPESSO TROPPO SUPERFICIALE

MACROBIOPSIA CON ANSA

RIS

CH

I

EUS

• ELEVATA SENSIBILITA’• INDISPENSABILE NELLA STADIAZIONE

PREOPERATORIA (ENDOSCOPIA/CHIRURGIA)

• ACCURATEZZA NELLA DIAGNOSI DI LESIONI T1 E T2 (biopticamente -)

• BIOPSIA PROFONDA

PSEUDOTUMORI

• GRANDE VARIABILITA’ DELLA PAPILLA

• TUMEFAZIONI “TUMORALI”

• LESIONE ULCERATA

• LESIONI INTRAMURALI

RIPETIZIONE BIOPSIE A 2-4 SETTIMANE

PAPILLOSFINTEROTOMIA

NELLA DIAGNOSI DEI TUMORI INTRAPAPILLARI

• DIFETTO DI FLUSSO DURANTE LA COLANGIOGRAFIA (Nakao, 1992)

• TALVOLTA UTILE ANCHE IN PAPILLE “NORMALI” (Huibregtse, 1988)

TERAPIA ENDOSCOPICA

• PST COME MANAGEMENT (Safrany, 1980)

• PST PREOPERATORIA ?• EFFICACE NEL RIDURRE LE COMPLICANZE

POSTOPERATORIE? > MANCANO CONFERME• MIGLIORAMENTO DEI PARAMETRI

FUNZIONALI DI FEGATO E NUTRIZIONE• PROCEDURA STANDARD IN MOLTI CENTRI

NEOPTOLEMOS et alii (1995)

OUTCOME SU 52 CASI DI K AMPOLLARE– 25 > WHIPPLE (12.5% †)– 4 > RESEZIONE LOCALE (no †)– 10 > BYPASS CHIRURGICO (60% †)– 13 > DRENAGGIO ENDOSCOPICO (23% †) SCELTI PER

ELEVATO RISCHIO CHIR (età, anemia, ipoalbuminemia)– 10/13 casi drenati con la sola PST– 2/13 solo precut– 1/13 stent

PAPILLOSFINTEROTOMIA

NUMEROSI STUDI NE DOCUMENTANO L’EFFICACIA

(TAGLIENTE e/o AGO)

– BASSA MORBILITA’ (< 6%)– BASSISSIMA MORTALITA’ (<1%)– RICORRENZA DELL’ITTERO TRA 4 E 11 MESI (50%)– POSIZIONAMENTO DI PROTESI (RARAMENTE

NECESSARIO)

PROTESI

MOLTI AUTORI LE RITENGONO NON STRETTAMENTE NECESSARIE

NON UNIVERSALMENTE CONDIVISA– EFFICACI NEL 96% DEI DRENAGGI (Huibregte, 1988)

– STENT CLOGGING NEL 36% A 1 ANNO (plastica)

PROTESI METALLICHERIDUZIONE DEL CLOGGING

LASERTERAPIA (Lambert,1988)

• LIMITATE ESPERIENZE

• SOPRAVVIVENZA NON PROLUNGATA

• NON EVITA PST e/o PROTESI

• ELEVATE COMPLICAZIONI

BRACHITERAPIA (Sieghel, 1988)

• AGHI DI IRIDIO192 IN PROTESI A 2 LUMI– TUTTI AVEVANO RICEVUTO UNA PST– TUTTI HANNO POI RICEVUTO UNA PROTESI DEFINITIVA

– NESSUNA COMPLICANZA– RIDUZIONE DI MASSA IN 2/14 CASI

AMPULLECTOMIA ENDOSCOPICA(Bohnacker, Sohendra, 2005 – 106 CASI)

• INDICATA NEI RARI CASI DI CA IN SITU

• OVERTREATMENT PER ADENOMA

• COMPLICANZE ELEVATE• Pancreatite• Sanguinamento i.o. • Sanguinamento p.o.

• RECIDIVA > 15%

• RISCHIO ONCOLOGICO > 6%

19%

CONCLUSIONI

• PST E BIOPSIA

• EUS E BIOPSIA PROFONDA

• STENT METALLICO

• AMPULLECTOMIA