IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara.

IL CARCINOMA DEL POLMONE

Piero Balbo

UOA di Pneumologia

Novara

A.A. Prima della diagnosi Prima della diagnosi

B.B. Alla diagnosi Alla diagnosi

C.C. In trattamento In trattamento

D.D. Oltre la cura Oltre la cura

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:

A.A. Prima della diagnosi Prima della diagnosi

-- EpidemiologiaEpidemiologia-- Fattori di rischioFattori di rischio-- Prevenzione primariaPrevenzione primaria-- ScreeningScreening

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :

EpidemiologiaEpidemiologia

Incidenza Incidenza MortalitàMortalità(casi/anno) (casi/anno) (casi/100.000 ab)(casi/100.000 ab)

USA USA >180.000 >180.000 >100/100.000>100/100.000M:102.400 F:82.200M:102.400 F:82.200 M:69.5 F: 34M:69.5 F: 34

EuropaEuropa >180.000>180.000 57/100.000 57/100.000M:146.300 F:36.100M:146.300 F:36.100 M:47.3 F: 10.1M:47.3 F: 10.1

ItaliaItalia circa 38.000circa 38.000 59/100.000 59/100.000M:30.500 F: 7.400M:30.500 F: 7.400 M:50.6 F: 7.8M:50.6 F: 7.8

Incidenza Incidenza MortalitàMortalità(casi/anno) (casi/anno) (casi/100.000 ab)(casi/100.000 ab)

USA USA >180.000 >180.000 >100/100.000>100/100.000M:102.400 F:82.200M:102.400 F:82.200 M:69.5 F: 34M:69.5 F: 34

EuropaEuropa >180.000>180.000 57/100.000 57/100.000M:146.300 F:36.100M:146.300 F:36.100 M:47.3 F: 10.1M:47.3 F: 10.1

ItaliaItalia circa 38.000circa 38.000 59/100.000 59/100.000M:30.500 F: 7.400M:30.500 F: 7.400 M:50.6 F: 7.8M:50.6 F: 7.8

Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in EuropaAndamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (1) (1)

BJM 2002

Europa Europa del Nord del Nord

Europa Europa dell’Ovest dell’Ovest

Andamento della Mortalità per Tumore del Polmone in EuropaAndamento della Mortalità per Tumore del Polmone in Europa (2) (2)

BJM 2002

Europa Europa CentraleCentrale

Europa del Europa del SudSud

Year (from 1930 to 1998)Year (from 1930 to 1998)

Andamento della Mortalità (USA)Andamento della Mortalità (USA)

Chest 2003

Rat

es p

er

100

.00

0R

ates

pe

r 10

0.0

00

Incidenza del Tumore Polmonare in Italia Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Maschile)(Sesso Maschile)

Tassi per 100 000 abitantiTassi per 100 000 abitantistandardizzati rispetto standardizzati rispetto alla popolazione mondialealla popolazione mondiale


Incidenza del Tumore Polmonare in Italia Incidenza del Tumore Polmonare in Italia (Sesso Femminile)(Sesso Femminile)



Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 AnniMortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni(sesso maschile)(sesso maschile)

Mortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 AnniMortalità per Tumore in Italia negli Ultimi 30 Anni(sesso femminile)(sesso femminile)

Il carcinoma del polmone ha una eziologia Il carcinoma del polmone ha una eziologia multifattoriale in cui si riconoscono numerosi multifattoriale in cui si riconoscono numerosi fattori di rischio.fattori di rischio.

Fumo di sigaretta Fumo di sigaretta DietaDieta

Attività lavorativaAttività lavorativa Alterazioni genetiche Alterazioni genetiche

AmbienteAmbiente Alterazioni flogistiche Alterazioni flogistiche cronichecroniche

Fattori di RischioFattori di Rischio

Principali Fattori di RischioPrincipali Fattori di Rischio

82%

10%4,5% 4%

2,5%

0

20

40

60

80

100

Fumo di tabacco Radon Amianto Fumo passivo Inquinamentoatmosferico

Fumo di Sigaretta: Dati in ItaliaFumo di Sigaretta: Dati in ItaliaNel 2000, nella popolazione italiana,Nel 2000, nella popolazione italiana, i fumatorii fumatori erano circaerano circa 12 milioni:12 milioni: il 24.9% della popolazione di > 14 anni.il 24.9% della popolazione di > 14 anni.

Dal 1980 al 2000Dal 1980 al 2000 la prevalenza dei maschila prevalenza dei maschi fumatori è scesa dal 54.3 alfumatori è scesa dal 54.3 al 31.5% la prevalenza delle donne31.5% la prevalenza delle donne fumatrici è stazionariafumatrici è stazionaria (16-17%).(16-17%).

Tra 1993 e il 1999, fra i maschi diTra 1993 e il 1999, fra i maschi di età 14-16 annietà 14-16 anni si è avuto unsi è avuto un aumento dei fumatori del 33%.aumento dei fumatori del 33%.

Nel nostro paeseNel nostro paese 12.5 milioni di persone12.5 milioni di persone (il 21.9% della popolazione) (il 21.9% della popolazione) non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono non fumano ma convivono con almeno un fumatore e sono potenzialmentepotenzialmente esposti ai danni da fumo passivo.esposti ai danni da fumo passivo.

Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, Il rischio relativo di sviluppare carcinoma polmonare nei fumatori, rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 rispetto ai non fumatori è pari a 14, per i forti fumatori (oltre 20 sigarette/die) è 20.sigarette/die) è 20.

Pacifici, R. «Rapporto sul fumo in Italia 2001», IV Convegno Nazionale Tabagismo e Servizio Sanitario Nazionale, 31 Maggio 2002.

Osservatorio OSS–FAD (Fumo, Alcol, Droga) – Istituto Superiore di Sanità www.ossfad.iss.it

Concentrazioni di RADON Concentrazioni di RADON nelle Diverse Regioninelle Diverse Regionid’Italiad’Italia

100-12080-10060-8040-6020-40

Concentrazione di radon,

in Bequerel/m3

Interventi di Prevenzione PrimariaInterventi di Prevenzione Primaria(Task Force on Community Preventive Service)(Task Force on Community Preventive Service)

Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori

Interventi di comunità

Divieto di fumo e riduzione delle aree assegnate ai fumatori

Interventi di comunità

Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare.

Il numero di studi che hanno valutato l’impatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre l’esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico è insufficiente.

Efficaci nel ridurre l’esposizione al fumo passivo sul luogo di lavoro e in altri ambienti. Otto studi hanno documentato riduzioni nel consumo quotidiano di tabacco fra i fumatori abituali. Tre studi hanno registrato un aumento del numero di persone che smettono di fumare a seguito del divieto di fumare.

Il numero di studi che hanno valutato l’impatto degli interventi di tipo educativo nel ridurre l’esposizione al fumo passivo nell’ambiente domestico è insufficiente.

Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001 Eriksen and Gottlieb, 1998

Hopkins et al, 2001

A. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigarettaA. Strategie per ridurre l’esposizione ambientale al fumo di sigaretta


Aumento del costo delle sigarette

Programmi di educazione scolastica

Mass-media

Aumento del costo delle sigarette

Programmi di educazione scolastica

Mass-media

Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza).

Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nell’inizio. L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno certa.

Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza).Risultati inconsistenti negli adulti.

Efficacia nel ridurre il consumo di tabacco gli adolescenti tra i giovani adulti (8 studi, forte evidenza). Riduzione del consumo di tabacco e aumento della cessazione della abitudine al fumo (17 studi, forte evidenza).

Significativa riduzione a breve termine del abitudine al fumo, ritardo nell’inizio. L’efficacia a lungo termine sui giovani è meno certa.

Efficacia nella cessazione dell’abitudine al fumo e riduzione del consumo di tabacco e derivati nei soggetti giovani (15 studi, forte evidenza).Risultati inconsistenti negli adulti.

Hopkins et al, 2001

Lantz et al, 2000

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

Lantz et al, 2000

Hopkins et al, 2001

B. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazioneB. Strategie per scoraggiare l’abitudine al fumo e/o favorirne la cessazione


Ruolo del medico di famiglia

Agopuntura

Presidi farmacologici

Ruolo del medico di famiglia

Agopuntura

Presidi farmacologici

Importante ruolo nell’identificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo.

Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente).

La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).

Importante ruolo nell’identificare i fumatori, insufficiente evidenza nella riduzione del consumo di tabacco e nella cessazione della abitudine al fumo.

Nessuna differenza (5 studi, evidenza insufficiente).

La farmacoterapia è efficace nella cessazione del fumo: gomme alla nicotina (13 studi, forte evidenza); inalatori di nicotina (4 studi, forte evidenza); nicotina spray nasale (3 studi, forte evidenza); cerotti alla nicotina (27 studi, forte evidenza); clonidina (5 studi); nortriptilina (2 studi, evidenza sufficiente); terapie di combinazione (3 studi, evidenza sufficiente).

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

Hopkins et al, 2001

C. Provvedimenti di carattere medico-sanitarioC. Provvedimenti di carattere medico-sanitario

Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina Interventi di primo livello praticabili nell’ambulatorio di medicina generale generale

Prevenzione PrimariaPrevenzione Primaria

Minimal advice

(informazioni e consigli con un colloquio di massimo 2-3 minuti)

Creare un’alleanza con il fumatore

Mettere materiale informativo in sala d’attesa

Rafforzare il ruolo di immagine

(il medico non deve fumare in ambulatorio; i cartelli di divieto

vanno fatti rispettare)

Accertare lo status di fumatore/non fumatore degli assistiti

tra le informazioni anamnestiche in cartella clinica

Conoscere i principi della terapia sostitutiva nicotinica

Conoscere i principi della psicoterapia adiuvante

Collaborare con il Centro anti-fumo (inviare i fumatori motivati)

Chemioprevenzione:Chemioprevenzione:Studi randomizzati nei soggetti ad alto rischioStudi randomizzati nei soggetti ad alto rischio

Trial/AutoriTrial/Autori

ATBC study, ATBC study, 19941994

CARET,CARET,19961996

Hennekens et al, Hennekens et al, 19961996

EfficaciaEfficacia

NessunaNessuna

NessunaNessuna

NessunaNessuna

End points End points (N° di tumori)(N° di tumori)

474 474 402402

218218

170170

1273127312931293

Numero pzNumero pz

14 56014 56014 57314 573

94209420

88948894

11036110361103511035

FarmacoFarmaco

B-carotene/vitEB-carotene/vitEPlaceboPlacebo

B-carotene/B-carotene/Acido retinoicoAcido retinoico

Placebo Placebo

B-caroteneB-carotenePlacebo Placebo

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONERACCOMANDAZIONE

US Preventive Services Task Force US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame Nessuna radiografia o esame ee Canadian Task Force: Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomaticicitologico in soggetti asintomatici

American Cancer Society,American Cancer Society, Nessuna radiografiaNessuna radiografia American College of Physicians American College of Physicians in soggetti asintomaticiin soggetti asintomatici e American College of Radiology: e American College of Radiology:

American Academy of American Academy of Nessuna radiografia e/o Nessuna radiografia e/o Family Physicians: Family Physicians: es. citologico in soggetti es. citologico in soggetti

asintomaticiasintomatici

American Thoracic Society: American Thoracic Society: Nessuno screening di massa Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllatitranne che in studi clinici controllati

ORGANIZZAZIONEORGANIZZAZIONE RACCOMANDAZIONERACCOMANDAZIONE

US Preventive Services Task Force US Preventive Services Task Force Nessuna radiografia o esame Nessuna radiografia o esame ee Canadian Task Force: Canadian Task Force: citologico in soggetti asintomaticicitologico in soggetti asintomatici

American Cancer Society,American Cancer Society, Nessuna radiografiaNessuna radiografia American College of Physicians American College of Physicians in soggetti asintomaticiin soggetti asintomatici e American College of Radiology: e American College of Radiology:

American Academy of American Academy of Nessuna radiografia e/o Nessuna radiografia e/o Family Physicians: Family Physicians: es. citologico in soggetti es. citologico in soggetti

asintomaticiasintomatici

American Thoracic Society: American Thoracic Society: Nessuno screening di massa Nessuno screening di massa tranne che in studi clinici controllatitranne che in studi clinici controllati

ScreeningScreening

Screening: Studi PubblicatiScreening: Studi PubblicatiCaratteristiche dello Caratteristiche dello studiostudio

Criteri di eleggibilità Criteri di eleggibilità (fumo) (fumo)

Criteri di eleggibilità Criteri di eleggibilità (età) (età)

No. di partecipanti No. di partecipanti

No. (%) di noduli No. (%) di noduli scoperti scoperti

No. (%) di tumori No. (%) di tumori scoperti scoperti

No. (%) di tumori in No. (%) di tumori in stadio I stadio I

Mayo ClinicMayo Clinic

Più di 20 pack/yr Più di 20 pack/yr o ex-fumatore da o ex-fumatore da meno di 10 anni meno di 10 anni

50 anni o più 50 anni o più

1520 1520

782 (51%) 782 (51%)

15 (1%) 15 (1%)

9 (60%) 9 (60%)

Early Lung Cancer Early Lung Cancer Action Project, Action Project, Stati UnitiStati Uniti

Più di 10 pack/yr Più di 10 pack/yr

Più di 60 anni Più di 60 anni

1000 1000

233 (23%) 233 (23%)

27 (2.7%) 27 (2.7%)

23 (85%) 23 (85%)

National Cancer National Cancer Center Hospital, Center Hospital, GiapponeGiappone

Più di 20 pack/yr Più di 20 pack/yr (suggerito) (suggerito)

Più di 50 anni Più di 50 anni (suggerito) (suggerito)

1369 1369

Non riportato Non riportato

15 (0.43%) 15 (0.43%)

14 (93%) 14 (93%)

Shinshu Shinshu University, University, Giappone Giappone

Nessun criterio Nessun criterio

Più di 40 anni Più di 40 anni

5843 5843

Non riportato Non riportato

19 (0.35%) 19 (0.35%)

16 (84%) 16 (84%)

B.B. Alla diagnosi Alla diagnosi

-- Presentazione clinicaPresentazione clinica-- Esami di laboratorioEsami di laboratorio-- Diagnosi strumentaleDiagnosi strumentale-- Diagnosi citologicaDiagnosi citologica-- Diagnosi istologicaDiagnosi istologica-- StadiazioneStadiazione

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale:

Presentazione ClinicaPresentazione ClinicaSINTOMOSINTOMO RANGE DI FREQUENZA (%)RANGE DI FREQUENZA (%)

TosseTosse 8-618-61

DispneaDispnea 7-407-40

Dolore toracicoDolore toracico 20-3320-33

EmottisiEmottisi 6-316-31

Anoressia/cachessiaAnoressia/cachessia 33-5533-55

RaucedineRaucedine 3-133-13

DisfagiaDisfagia 1-51-5

Dolore osseoDolore osseo 6-136-13

Ippocratismo digitaleIppocratismo digitale 0-200-20

Linfonodi sovraclaveariLinfonodi sovraclaveari 26-4226-42

Versamento pleuricoVersamento pleurico 12-3312-33

EpatomegaliaEpatomegalia 3-203-20

Disturbi neurologiciDisturbi neurologici 4-214-21

A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale:A. Sintomi legati alla crescita endobronchiale: tosse, emoftoe e/o emottisi, dispnea

B. Sintomi legati alla crescita endotoracica:B. Sintomi legati alla crescita endotoracica: dolore toracico, disfagia, disfonia, sindrome cavale, tirage, sindrome di Claude Bernard Horner/Ciuffini Pancoast

C. Sintomi legati alla presenza di metastasi:C. Sintomi legati alla presenza di metastasi: perdita di peso, dolore osseo localizzato, cefalea, lipotimie, tremori, debolezza muscolare agli arti, recenti cambiamenti dello stato mentale

Presentazione ClinicaPresentazione Clinica

Sindromi ParaneoplasticheSindromi Paraneoplastiche

SIADHSIADH

ACTH ectopicoACTH ectopico

GinecomastiaGinecomastia

Lambert-EatonLambert-Eaton

Ipercalcemia Ipercalcemia

non metastaticanon metastatica

Osteoartropatia Osteoartropatia

ipertroficaipertrofica

Piastrinopenia Piastrinopenia

Alt. CoagulazioneAlt. Coagulazione

MicrocitomaMicrocitoma

++++++

++++++

++++

++++

++++

++

++++

++++

Grandi cell.Grandi cell.

++

++

++++++

++++++

++++

++++

SquamosoSquamoso

++

++

++++++

++++

++++

++++

Adenoca.Adenoca.

++

++++++

++++

++++++++

Tumori PolmonariTumori Polmonari

Tumore Tumore primarioprimario

++++++(centrale o parailare)(centrale o parailare)

++++(centrale)(centrale)

++(centrale o parailare)(centrale o parailare)

++(periferico)(periferico)

DiffusioneDiffusione intratoracicaintratoracica

++++++

++++

++++

++

MetastasiMetastasi

++

++++

++++++

++++++

SindromiSindromiparaneopl.paraneopl.

++++++

++++

++++++

++

SquamosoSquamoso

Grandi cell.Grandi cell.

MicrocitomaMicrocitoma

Adenoca.Adenoca.

Principali Esami di Laboratorio Principali Esami di Laboratorio ESAME di ROUTINEESAME di ROUTINE COMMENTOCOMMENTO

Emocromo completoEmocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia

Elettroliti Elettroliti Per escludere una sindrome da Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone inappropriata secrezione di ormone

antidiureticoantidiuretico

CalcioCalcio Metastasi scheletriche? Metastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica?Sindrome paraneoplastica?

Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?

Transaminasi e Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensivemetastasi epatiche, diffuse ed estensive

Creatinina Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia

ESAME di ROUTINEESAME di ROUTINE COMMENTOCOMMENTO

Emocromo completoEmocromo completo Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia

Elettroliti Elettroliti Per escludere una sindrome da Per escludere una sindrome da inappropriata secrezione di ormone inappropriata secrezione di ormone

antidiureticoantidiuretico

CalcioCalcio Metastasi scheletriche? Metastasi scheletriche? Sindrome paraneoplastica?Sindrome paraneoplastica?

Fosfatasi alcalina Fosfatasi alcalina Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?Metastasi scheletriche? Metastasi epatiche?

Transaminasi e Transaminasi e Si elevano tardivamente in caso di Si elevano tardivamente in caso di bilirubinemia bilirubinemia metastasi epatiche, diffuse ed estensivemetastasi epatiche, diffuse ed estensive

Creatinina Creatinina Anche in vista di una possibile chemioterapiaAnche in vista di una possibile chemioterapia

Marcatori TumoraliMarcatori Tumorali

Antigene carcinoembrionario (CEA):Antigene carcinoembrionario (CEA):

Marker storico. Aumenta soprattutto negli adenocarcinomi,

raramente nei SCLC. Modicamente correlato con l'estensione

di malattia e la prognosi.

Enolasi neurospecifica (NSE)Enolasi neurospecifica (NSE)

Insieme con altri più recenti markers neuroendocrini (come ad

es. il GRP-bombesina), è molto utile nel microcitoma,

soprattutto nel monitoraggio della risposta alla chemioterapia.

SOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARESOSPETTO DIAGNOSTICO DI CARCINOMA POLMONARE

Radiografia del torace e TACRadiografia del torace e TACRadiografia del torace e TACRadiografia del torace e TAC

LESIONE PERIFERICALESIONE PERIFERICA(confronto con Rx precedenti)(confronto con Rx precedenti)

LESIONE PERIFERICALESIONE PERIFERICA(confronto con Rx precedenti)(confronto con Rx precedenti)

OPZIONI DIAGNOSTICHEOPZIONI DIAGNOSTICHE

Biopsia transparietaleBiopsia transparietale

Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BALtransbronchiale e BAL

VideotoracoscopiaVideotoracoscopia

ToracotomiaToracotomia


Biopsia transparietaleBiopsia transparietale

Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia transbronchiale e BALtransbronchiale e BAL




Citologia dell’escreatoCitologia dell’escreato

Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BALbronchiale e BAL

Biopsia transparietale sotto guida TACBiopsia transparietale sotto guida TAC

Mediastinoscopia e/o PETMediastinoscopia e/o PET



Citologia dell’escreatoCitologia dell’escreato

Fibrobroncoscopia con biopsia Fibrobroncoscopia con biopsia bronchiale e BALbronchiale e BAL

Biopsia transparietale sotto guida TACBiopsia transparietale sotto guida TAC

Mediastinoscopia e/o PETMediastinoscopia e/o PET


LESIONE CENTRALELESIONE CENTRALELESIONE CENTRALELESIONE CENTRALE

CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)CARCINOMA POLMONARE LOCALMENTE AVANZATO (IIIA-IIIB)

RESECABILE MA...RESECABILE MA...RESECABILE MA...RESECABILE MA...

1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PETMEDIASTINOSCOPIA e/o PET

2. Lesioni polmonari multiple: PET2. Lesioni polmonari multiple: PET

3. Lesione surrenalica monolat: 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET

4. Lesione epatica unica: 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET

1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: 1. N2 con linfonodi > 1.5 cm: MEDIASTINOSCOPIA e/o PETMEDIASTINOSCOPIA e/o PET

2. Lesioni polmonari multiple: PET2. Lesioni polmonari multiple: PET

3. Lesione surrenalica monolat: 3. Lesione surrenalica monolat: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET

4. Lesione epatica unica: 4. Lesione epatica unica: AGOBIOPSIA e/o PETAGOBIOPSIA e/o PET

1. Dolori ossei e/o algie toraciche, 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA

2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dell’encefalodell’encefalo

1. Dolori ossei e/o algie toraciche, 1. Dolori ossei e/o algie toraciche, aumento ALP e/o calcemia: aumento ALP e/o calcemia: SCINTIGRAFIA OSSEASCINTIGRAFIA OSSEA

2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN 2. Sintomi neurologici: TAC e/o RMN dell’encefalodell’encefalo

NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...NON RESECABILE MA...

Ruolo della PET nel Carcinoma PolmonareRuolo della PET nel Carcinoma Polmonare

AccuratezzaAccuratezza Sensibilità Sensibilità Specificità Specificità Accuratezza Accuratezza

Nodulo polmonareNodulo polmonare 96%96% 88% 88% 94%94%solitariosolitario

Adenopatie Adenopatie 85% 85% 90% 90% 91%91%mediastinichemediastiniche

Diagnosi differenzialeDiagnosi differenziale 97% 97% 77%77% 91%91%fibrosi/recidivafibrosi/recidiva

Indicazioni “appropriate”Indicazioni “appropriate”

Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni Diagnosi differenziale con noduli polmonari solitari di dimensioni >> 1 cm. 1 cm.

Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M Stadiazione del parametro N e stadiazione del parametro M (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato (eccetto encefalo) in casi di carcinoma polmonare giudicato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.

Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato Ristadiazione di carcinoma polmonare già trattato e considerato potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.potenzialmente operabile con le metodiche diagnostiche tradizionali.

Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche Sospetta recidiva neoplastica non confermata con le metodiche

diagnostiche tradizionali.diagnostiche tradizionali.

Ruolo della PET nel Carcinoma PolmonareRuolo della PET nel Carcinoma Polmonare

Esami Citologici, Potenzialmente DiagnosticiEsami Citologici, Potenzialmente Diagnostici

EspettoratoEspettorato

Lavaggio bronchialeLavaggio bronchiale

Spazzolamento bronchialeSpazzolamento bronchiale

Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL)Lavaggio bronchiolo-alveolare (BAL)

Aspirato transbronchialeAspirato transbronchiale

Aspirato transtoracicoAspirato transtoracico

Esame citologico del liquido pleuricoEsame citologico del liquido pleuricoprelevato con toracentesiprelevato con toracentesi

Resa diagnostica Resa diagnostica

+ +

++++

++++

++

++++

++++++

++++

Tecnica di prelievoTecnica di prelievo

Biopsia bronchiale in corso di broncoscopiaBiopsia bronchiale in corso di broncoscopia

Biopsia transbronchiale in corso di broncoscopiaBiopsia transbronchiale in corso di broncoscopia

Agobiopsia transtoracica sotto guida TCAgobiopsia transtoracica sotto guida TC

Biopsie pleuriche a cielo copertoBiopsie pleuriche a cielo coperto


Mediastinoscopia e mediastinotomiaMediastinoscopia e mediastinotomia

Biopsie a torace apertoBiopsie a torace aperto

Biopsia osseaBiopsia ossea

Biopsie surrenaliche, epatiche..Biopsie surrenaliche, epatiche..

Resa diagnosticaResa diagnostica

+++ +++

++++

++/+++++/+++

++/+++++/+++

++/+++++/+++

++++++

++++

++++

++++

Esami Istologici, Potenzialmente DiagnosticiEsami Istologici, Potenzialmente Diagnostici

Sintomi costitutivi

Tosse, Dispnea, Dolore toracico,

Emoftoe

Sindromi paraneoplastiche

Rx torace e PFR esame clinico ed es

ematochimiciE1

Metastasi periferica?

S1Sì

No

TAC MDC TORACE (+ encefalo e

addome) E4

Interessamento pleurico? S2

Sì

NoAgoaspirato

perifericoE2

ToracentesiE3

TAC positiva o persiste

sospetto? S4

No

ESCE o altro PC

Sì

Operabile?S10

Sì

PETE8

PET negativa per N2? S14

Mediastino-scopia/tomia

E10

GIC per terapia (med)

E13

Broncoscopia + TBNA E6

Small cells?S9

Sì

No

No

Scintigrafia ossea E11

N2 neg alla TBNA?

S11

Sì

Sì

GIC per terapia chir E12

NoNegativo

per M? S12Sì

No

Conferma istologica (biopsia

extrapolmonare)E9

Conferma istologica?

S13Sì

No

Può evitare o non accetta

broncoscopia? S5

No

Citologico Escreato

E5

Sì

Citologico positivo in

paziente non operabile?

S6

No

Citologico neg. In pz che non

accetta broncos? S7

Sì

ESCE

No

FBS/TBNA diagnostica?

S8

Sì

NoTTNA/

mediastinoscopia E7

Neg? S3

Sì

No

Sì

No

DIAGNOSI DIAGNOSI E STADIAZIONE STADIAZIONE

Ragionamento Clinico Carcinoma Polmonare

Pz con segni e sintomi di sospetto K

DEA AMB

Visita urgente + RX Torace + esami

ematochimici e consul. Spec. PNE E1

Necessita di ospedalizz?

S1Sì

Ricovero ordE3No

Metastasi periferiche? S4

Sì

No

E’ possibile ter specifica? S6

No

Sì

2 accessi x Toracentesi/ago asp e poi

TACE5

GIC

DA

1 S

ETT

IMA

NA

A 3

0 G

IOR

NI

1 accesso x Diagn e stad con ago asp/

toracentesi E6

TACE4

Pos o persisite il sospetto?

S5NoEsce Sì

Cicli di accessi AMB per Diagnostica citoistologica E7

E’ necessaria biopsia transbronchiale o altra procedura

invasiva?S7

No

SìDH/DOS

E8

DEG ORD DH

Diagnosi e stadiazione completa?

S8

Sì

No

E’ poss regime amb? S3

No

Sì

Colloquio pz-pneumologo

E9

Pz con segni e sintomi di sospetto K inviati da MMG o

CAS

Valutazione specialistica + rx torace + esami ematochimici e

PFR E2

Pz ha eseguito TAC? S2

Sì

No

EN

TRO

2 o

re

Da

24

ore

a m

ax 1

5 gg

10-1

2 gg

DA

1 S

ETT

IMA

NA

A 1

4 G

IOR

NI

Percorso

Organizzativo

Stadiazione (TNM)Stadiazione (TNM)

Stadio I Stadio I A e BA e B


Stadio IIStadio IIA e BA e B


Stadio IIIAStadio IIIA(N(N11-N-N22))


Stadio IIIBStadio IIIB

C.C. In trattamento In trattamento

-- Presentazione clinicaPresentazione clinica-- NSCLC - malattia limitata NSCLC - malattia limitata

-- NSCLC - malattia metastaticaNSCLC - malattia metastatica -- NSCLC - pazienti anzianiNSCLC - pazienti anziani

-- SCLC - microcitomaSCLC - microcitoma-- Follow-up programmatoFollow-up programmato

La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :La Gestione del Paziente con Patologia Tumorale :

Incidenza in Italia: Incidenza in Italia: circa circa 38 038 000 nuovi casi/anno00 nuovi casi/anno

Incidenza in Italia: Incidenza in Italia: circa circa 38 038 000 nuovi casi/anno00 nuovi casi/anno

NSCLC: Suddivisione in Stadi Alla DiagnosiNSCLC: Suddivisione in Stadi Alla Diagnosi

40%40%60%60%

~ 60% malattia in stadio IV o III B inoperabili

~ 40% malattia locoregionale

NSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia LocoregionaleNSCLC: Suddivisione in Stadi della Malattia Locoregionale

28% T1 N0

37% T2 N0, T1 N1, T2 N1

15% T3 N0-1

10% T1-3 N2, T4 N0-1

10% Ogni T…N2 extr/bulky, N3

Incidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/annoIncidenza in Italia: circa 11.000 nuovi casi/anno

28%

37%

15%

10%

10%

RESECABILI (~ 8.800 pts)

MARGINAL. RESECABILI (~ 1.100 pts)

NON RESECABILI (~ 1.100 pts)

modificata da EC Holmes, J NCI 1991modificata da EC Holmes, J NCI 1991

Carcinoma PolmonareCarcinoma Polmonare ( (NSCLC – SCLC)NSCLC – SCLC)

TrattamentoTrattamento

CHIRURGIA

RADIOTERAPIA

CHEMIOTERAPIA

Targeted therapy

Vaccino-terapia

Terapia genica

IL CARCINOMA DEL POLMONE Piero Balbo UOA di Pneumologia Novara.

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