Lo scarso successo della terapia farmacologica per la fibrillazione atriale (FA) ha incoraggiato molti ricercatori a esplorare strategie alternative (1-9). Recenti studi randomizzati hanno dimostrato che la strategia ablativa è superiore alla terapia con farmaci antiaritmici in pazienti con FA parossistica / persistente (10-12) e più di recente anche in pazienti con FA "cronica"(13). Tuttavia che questa superiorità si traduca in un reale beneficio in termini di morbilità e mortalità deve ancora essere dimostrato. Negli ultimi anni il numero delle procedure di ablazione di FA è cresciuto in tutto il mondo con tempi di procedura sempre più brevi, permettendo così l'inclusione di pazienti con patologie cardiache strutturale e con FA di lunga data/permanente. A causa delle ottime percentuali di successo riportate dai gruppi pionieristici e dalla attraente possibilità di una cura definitiva per la FA, molti pazienti hanno iniziato a ricercare questo approccio curativo cosi’ come molti elettrofisiologi e centri lo offrono in accordo con le nuove linee guida. Dal 1999 al 2007 abbiamo effettuato presso l’ospedale San Raffaele di Milano più di 15.000 procedure di ablazione di FA con un totale di successo a lungo termine > 90% nei pazienti con FA parossistica / persistente e dell'80% nella FA permanente riportando una bassa incidenza di complicanze maggiori. Nonostante lo sviluppo di sempre più nuove tecnologie e strumenti, i meccanismi della FA sono molteplici e molti rimangono ancora sconosciuti. Tre anni fa, abbiamo dimostrato per la prima volta il vantaggio della denervazione vagale in pazienti con FA parossistica che si sottoponevano all’ablazione e tali osservazioni sono ancora oggi una pietra miliare per la comprensione della fisiopatologia e del trattamento della FA. Attualmente, tuttavia, abbiamo bisogno di avere maggiori informazioni sulla fisiopatologia della FA permanente per commisurare o limitare i bersagli dell’ablazione dato che i pazienti con FA di lunga durata o permanente richiedono un’ ablazione estesa e avvolte la ripetizione della procedura. Dati recenti del nostro laboratorio indicano che la progressione dalla forma parossistica iniziale alla forma di FA persistente o permanente è relativamente rapida e può essere prevista da variabili cliniche (14). Come risultato, l'identificazione

di soggetti ad alto rischio di progressione è utile per un timing ottimale nell’esecuzione dell’ ablazione evitando una procedura tardiva quando ormai la FA è divenuta permanente. Attualmente, le strategie ablative per pazienti con FA permanente e con associate patologie cardiache strutturali sono complesse, di lunga durata, meno efficaci e sono associate ad un elevato rischio di complicanze. Nel corso degli ultimi 2 anni gruppi pionieristici hanno confermato i nostri precedenti risultati, anche in pazienti con FA permanente utilizzando un approccio graduale, che comprende l’aggiunta sequenziale di ulteriori bersagli dell’ablazione tramite ripetute procedure ablative così da limitare o modificare i substrati anatomici, elettrofisiologici e / o autonomici (15). Se l’ eliminazione del substrato è davvero cruciale per il risultato, la mappatura ed i sistemi di navigazione dovrebbero essere in grado di visualizzare con esattezza la complessità dell’ anatomia dell’atrio sinistro al fine di di collocare con precisione le lesioni evitando inutili e pericolose applicazioni della RF (radiofrequenza) compensando eventuali imprecisioni (Figura 1). L'ablazione circumferenziale della vene polmonari (o CPVA) è la procedura standard effettuata a Milano presso l’Ospedale San Raffaele. La procedura viene eseguita tramite cateteri manuali o in remoto con cateteri magnetici morbidi con tempi più rapidi rispetto ad altri approcci (16). La CPVA è costituita da grandi linee circumferenziali di lesione eseguite punto per punto tali da consentire la disconnessione di tutte le vene polmonari (PV), la denervazione vagale e la non inducibilità sia di FA che di tachicardia atriale (AT) alla fine della procedura. I dati accumulati dal nostro laboratorio indicano che nei pazienti con FA parossistica / persistente senza ingrandimento atriale la CPVA da sola è associata ad ottimi risultati, mentre nei pazienti con FA di lunga durata / persistente o permanente e con atri dilatati ulteriori lesioni lineari sono necessarie per raggiungere la non inducibilità di aritmie.

Gli obiettivi della CPVA

Lo scopo dell’ ablazione transcatetere è l’eliminazione del trigger e la modifica del substrato mediante la minor quantità di lesioni possibile. Il ripristino del ritmo sinusale

stabile e la non inducibilità a fine procedura sia di FA che di TA è il gold standard della CPVA. Tuttavia, molti pazienti con FA di lunga durata /permanente dopo il conseguimento del ritmo sinusale al termine della procedura, sono ancora suscettibili di inducibilità di FA/TA sostenute che richiedendo ulteriori lesioni lineari nell’atrio sinistro (LA) per raggiungere la non inducibilità. Gli end point della procedura di CPVA standard includono la disconnessione elettrica delle PV, la denervazione vagale, linee di lesione posteriori e la linea dell’istmo mitralico; ulteriori lesioni lineari, tra cui la disconnessione del seno coronarico (CS), sono gli ultimi bersagli. Gli obiettivi vengono ottenuti con un unico catetere mappatore/ablatore. Allo stato attuale, non usiamo la tecnologia con pallocino dato che il nostro approccio non si limita solamente alla disconnessione delle PV e dato che il raggiungimento di multipli obiettivi preclude il suo uso. Inoltre, la PV hanno anatomie largamente variabili da paziente a paziente, con una vasta gamma di diametri e la frequente presenza di osti comuni in oltre il 30% dei pazienti rendono difficile l’uso di questa tecnologia.

La disconnessione delle PV.

Le linee circonferenziali sono localizzate nel tessuto atriale al di fuori del ostio delle PV, una zona spesso denominata antro (Figura 1). Le lesioni sono disegnate per circondare le PV di destra e di sinistra singolarmente o in coppia. La convalida dell’ isolamento elettrico con il catetere per la mappatura circolare non viene eseguito nel nostro laboratorio dal momento che abbiamo eseguito un vero e proprio isolamento elettrico distale attraverso l’abbattimento dei potenziali riduzione (riduzione > 90% dell’ampiezza dell’elettrogramma), anche all'interno delle aree circondate (ampiezza dell’elettrogramma < 0.1 mV). La disconnessione delle PV viene ottenuta con la stabilità ottimale del catetere e il contatto con la parete che residua in una rapida attenuazione degli elettrogrammi atriali durante ogni erogazione di RF fino alla loro completa eliminazione (Figura 2). Segnali in zone parzialmente ablate richiedono ulteriori applicazioni di RF prima di passare al successivo sito di ablazione.

Gli obiettivi autonomici della denervazione

vagale. Quando possibile, l'eliminazione dei riflessi vagali in siti di innervazione nel corso della procedura rappresenta uno degli obiettivi più importanti dato che la denervazione vagale è un forte elemento predittore per il successo a lungo termine della procedura ablativa(Figura 3). Per prima cosa abbiamo dimostrato che la CPVA induce una denervazione vagale non a lungo termine, ma transitoria che comunque ne incrementa l’efficacia a lungo termine (8). Questi risultati sono stati confermati da molti altri autori con diversi approcci ablativi ed ora la denervazione vagale costituisce una nuova affascinante strategia per l’ablazione della FA. I nostri risultati sulle modificazioni della HRV dopo ablazione aggiungono nuove intuizioni per la comprensione dei meccanismi della FA e del suo trattamento. Mentre si praticano le lesioni standard della CPVA, le erogazioni di RF evocano riflessi vagali in circa 30% dei pazienti. Vanno annoverati come riflessi vagali la bradicardia sinusale (FC<40 battiti al minuto), l’ asistolia, il blocco AV e l’ ipotensione che si verificano entro pochi secondi dall'inizio dell’ applicazione della RF (Figura 3). Se viene evocato un riflesso di questo tipo l'energia a RF viene fornita fino a quando tali riflessi vengono aboliti, o fino ad un massimo di 30 secondi . Lo scopo dell’ ablazione in questi siti è la cessazione del riflesso, seguito da tachicardia sinusale o FA. La mancata riproduzione dei riflessi con ripetute applicazioni di RF è considerato una conferma della denervazione. In base alla nostra esperienza, abbiamo sempre tentato di stimolare e quindi ablare tali siti per denervazione vagale. Abbiamo riportato una” mappa autonomica” dettagliata del LA come obiettivo dell’ ablazione dimostrando che come la vena polmonare superiore sinistra anche la regione settale è riccamente innervata (8). Le linea posteriore e dell’istmo mitralico. Nella procedura standard di CPVA vengono praticate linee di ablazione supplementari lungo la parete posteriore ed il tetto del LA tra le due serie di lesioni che collegano le PV superiori ed inferiori e l’annulus mitralico (Figura 1). La linea dell’istmo mitralico viene

utilizzata per prevenire la tachicardia atriale macrorientrante postablazione (5,16,17) e per ridurre ulteriormente il substrato aritmico(Figura 3). La completezza della linea dell’istmo mitralico è un importante obiettivo elettrofisiologico e viene convalidata durante la stimolazione epicardica da CS (seno coronarico) e durante la mappatura del seno coronarico, in cerca di potenziali doppi lungo la linea di blocco, e confermata dal pacing differenziale (5). Il minimo intervallo tra doppi potenziali nell'istmo mitralico durante il pacing da CS dopo blocco è di 150 ms, ciò dipende dalle dimensioni atriali e dall’estensione delle cicatrici e delle lesioni (5).

Linea dell’ istmo cavotricuspidalico

I pazienti con FA e storia di flutter atriale comune o pazienti con FA permanente vengono sottoposti ad ablazione della linea dell'istmo cavotricuspidalico. Non inducibilità di FA / TA. Se tutti gli endpoint vengono raggiunti alla fine della CPVA standard ed il paziente è in ritmo sinusale, la non inducibilità di FA / TA è l’ ultimo obiettivo.

Lesioni lineari addizionali e

disconnessione del seno coronarico Se l’inducibilità della FA e della TA persiste anche dopo la cardioversione, rivediamo accuratamente le linee di lesione e le aree ablate per verificare potenziali residui e applicare radiofrequenza quando serve. Se necessario, vengono eseguite delle linee di ablazione aggiuntive (di solito tetto, setto o la base del LA) prima dell’isolamento del CS, che è l'ultimo obiettivo (Figura 4). La compartimentalizzazione viene valutata dalla presenza di un “corridoio” di potenziali doppi e dalla dimostrazione di attivazione verso la linea del blocco entrambi i lati. Una completa linea del tetto del LA può essere dimostrata dall’attivazione progressiva in senso caudocraniale sulla parete posteriore durante stimolazione dalla LAA. La fervida attività atriale dalla muscolatura del CS può essere un conduttore per la FA di lunga durata o permanete. La disconnessione elettrica del seno coronarico dall’atrio viene eseguita con l’ablazione a livello endocardico o epicardico (o entrambi). L’eliminazione

totale dell’ attività elettrica del seno coronarico è l’obiettivo ideale, ma l'organizzazione dell’attività elettrica del CS e/o il rallentamento della frequenza locale con dissociazione fra il potenziale di attività del CS e del LA viene considerato pure come prova di isolamento del CS. Siti del CS endocardici e/o epicardici sono frequenti target di ablazione nei pazienti con FA permanente ed atrii dilatati.

Rimappaggio post-ablazione

Una volta che è stata ottenuta la non inducibilità della FA/TA, il LA viene nuovamente mappato, e le mappe pre-ablazione e post-ablazione di attivazione vengono confrontate (Figura 1). Nei pazienti in ritmo sinusale, la rimappatura post-ablazione del LA viene fatta usando la mappa pre-ablazione per l'acquisizione di nuovi punti per confrontare le mappe di voltaggio bipolari pre e post ablazione. Nei pazienti in FA, dopo il ripristino del ritmo sinusale, il mappaggio post-ablazione è effettuato utilizzando la mappa anatomica acquisita durante la FA per convalidare l’accuratezza delle lesioni. Il blocco incompleto viene rivelato dalla propagazione dell’impulso in tutta la linea ablativa e richiede ulteriori applicazioni di RF peril completamento della linea nonostante la non-inducibilità. Selezione dei pazienti per la procedura ablativa. I pazienti con chiare controindicazioni alla terapia anticoagulante (eparina o warfarin) non sono considerati potenziali candidati per la CPVA, che può essere eseguita anche in pazienti anziani sino agli 80 anni di età che abbiano FA permanente e/o protesi valvolari meccaniche mitralica o aortica. La procedura è indicata in pazienti sintomatici con fibrillazione atriale refrattaria alla terapia farmacologica antiaritmica o che desiderano la possibilità di avere una terapia a lungo termine della FA, evitando la terapia anticoagulante permanente. La terapia farmacologica per le indicazioni non aritmologiche viene generalmente continuata. Sebbene non ci sia un consenso per quanto riguarda la sospensione dei farmaci

antiaritmici, per evitare effetti confondenti riguardo all’ablazione, ad eccezione di farmaci antiaritmici come l’amiodarone e la digossina vengono sospesi per dopo più di 5 emivite. Se le aritmie sintomatiche lo richiedono, una terapia antiaritmica efficace può essere continuata. Una bassa frazione d’eiezione del ventricolo sinistro non rappresenta una controindicazione assoluta alla CPVA.

Preparazione pre-procedura

Un mese prima dell’ ablazione, l’ecocardiogramma transesofageo (TEE) rappresenta l’esame di scelta per escludere la presenza di trombi in atrio sinistro o in auricola, i quali sono considerati una controindicazione assoluta alla procedura ablativa che viene rinviata sino a che la presenza di trombi cardiaci viene esclusa da un nuovo TEE durante terapia anticoagulante. Nei pazienti con FA permanente un’adeguata ed efficace terapia anticoagulante deve essere praticata e in almeno tre prelievi consecutivi bisogna avere un range di INR compreso tra 2.5 e 3.5 prima della procedura. Viene richiesto inoltre un monitoraggio elettrocardiografico Holter delle 24 ore, e registrazioni trans telefoniche quotidiane random o sintomo-guidate. Una radiografia del torace e prove di laboratorio sono anche necessarie per escludere patologie che precludano la terapia anticoagulante. Alla dimissione, si esegue abitualmente un ecocardiogramma transtoracico. Tre giorni prima della procedura, i pazienti che assumono terapia anticoagulante orale la interrompono. La notte prima dell’ ablazione, si inizia l'infusione di eparina per raggiungere valori di ACT tra 200 e 250 secondi; l’ eparina viene interrotta solo 2 ore prima della procedura per eseguire in modo sicuro la puntura transettale. Si utilizza anche una dose di infusione peso-dipendente di narcotico, come remifentanil (0,025-0,05 mcg / kg / minuto). La cardiochirurgia dovrebbe essere prontamente accessibile per eseguire procedure di emergenza chirurgica quando necessario. Un’ecocardiografia al letto del paziente in laboratorio di elettrofisiologia dovrebbe essere disponibile in primo luogo per la diagnosi di tamponamento pericardico.

Il personale medico, infermieristico, tecnico e di supporto deve essere adeguatamente formato con un'appropiata esperienza prima di iniziare un’ablazione di FA.

La procedura.

Solitamente, prima della puntura transettale, un catetere viene inserito nel seno coronarico per mappare l'attività atriale sinistra, e un catetere multipolare viene posizionato nell’atrio destro per mappare l’attività elettrica dell’atrio destro. La CPVA richiede una singola puntura transettale per il catetere di mappaggio/ablazione. Dopo l’accesso transettale viene somministrato un singolo bolo di eparina per via endovenosa e vengono prelevati 2 campioni di sangue ogni 15 minuti per controllare l’ACT che deve essere mantenuto > 250 s o più. . Individuazione dei target di ablazione. Sono necessari un’accurata identificazione dei bersagli e un’ ablazione di durata relativamente breve per evitare complicanze maggiori e raggiungere con successo tutti gli obiettivi. Attualmente, ciò viene facilitato dall’uso della navigazione 3-D e di sistemi di mappaggio che forniscono un’orientamento preciso dal punto di vista anatomico ed elettrofisiologico. La CPVA viene eseguita in 1 ora circa, ma può essere più lunga (sino a 3 ore) in pazienti con FA permanente a atrii dilatati per raggiungere tutti gli obiettivi tra cui la disconnessione del CS e la non inducibilità della FA/TA. Non utilizziamo abitualmente l’ecocardiografia intracardiaca e il catetere Lasso. L’attuale mappaggio elettroanatomico. Vantaggi e svantaggi. Generalmente, nel valutare i vantaggi relativi dei sistemi di posizionamento elettroanatomico,va per prima cosa considerata la necessità di precisione, riproducibilità e compatibilità con i cateteri ablatori. Non possono essere trascurate inoltre le questioni di costo (16). Uno degli svantaggi di tutti i sistemi di mappaggio è che essi sono operatore dipendenti dato che necessitano principalmente del movimento del catetere per creare la geometria virtuale. Mappe

elettroanatomiche incomplete o inesatte possono esitare in un’anatomia deformata, in una difficile navigazione del catetere sui target d’ ablazione pianificati o nella presenza nel set di lesioni di potenziali ad alta voltaggio. Se viene applicata una forza maggiore, la mappa virtuale risulta deformata, conducendo ad una sovrastima della superficie e del volume. Una migliore risoluzione spaziale 3-D comporta una navigazione più sicura, mappe più dettagliate, e infine una facilitazione nel raggiungimento dei target di ablazione in siti endocardici desiderati (Figura 1). La possibilità di catalogare i punti di interesse permette all'operatore di rivedere i siti di interesse in qualsiasi momento per fare linee di lesione contigue e complete. Abitualmente utilizziamo i sistemi di mappaggio CARTO (Biosense-Webster, Diamond Bar, CA, USA) e l’EnSite-NavX (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA), che hanno notevolmente accorciato il tempo di fluoroscopia migliorando il profilo di sicurezza della procedura (figura 1). La precoce adozione da parte del nostro gruppo del sistema di mappaggio CARTO, ha permesso una ricostruzione accurata della complessa anatomia atriale sinistra ed ormai viene accettata dall’intera comunità di elettrofisiologia che esegue l’ablazione di FA (2). Il sistema CARTO localizza in continuo la posizione del catetere utilizzando tre campi magnetici molto bassi, mentre il sistema NavX è basato su campi elettrici generati da tre coppie di elettrodi cutanei ortogonali in 3 assi X, Y,e Z. (Figura 1). A differenza del CARTO, il nuovo NavX consente di ottenere una ricostruzione 3-D sia della punta e che del corpo del catetere, che è particolarmente utile in aree "difficili" come gli osti delle PV, la cresta, l’anulus mitralico e l’area settale. Il monitoraggio del catetere con il sistema NavX viene ottenuto da un indicatore di vicinanza che, sulla base dell'intensità del colore della punta del catetere permette all'operatore di controllare il contatto ottimale del catetere di ablazione, contatto che quando associato all’abbattimento del potenziale atriale indica il conseguimento dell’ obiettivo (Figura 1). Durante le applicazioni della RF il movimento cardiaco, il dolore e la respirazione sono tutti fattori che influiscono sulla stabilità del posizionamento del catetere, ma il software NavX consente di ridurre al minimo l'entità del movimento dei

bersagli, nonché gli artefatti respiratori. Quando si va ad ablare la parete posteriore, che è una zona vulnerabile a maggior rischio di perforazione cardiaca, la presenza di dolore può causare modificazioni della frequenza respiratoria e la compensazione respiratoria da parte del NavX è utile per il mantenimento della stabilità del catetere. Inoltre, la tecnologia Navx è in grado di creare separatamente qualsiasi anatomia desiderata per ogni target dell’ablazione che si traduce in una più accurata ablazione in particolar modo di target difficoltosi come l’ostio delle PV, il loro antro, la parete posteriore, e il CS (figure 4 e 5). Sebbene il sistema NavX Ensite consenta di raccogliere rapidamente e sequenzialmente molti punti, nelle aree difficili si preferisce acquisire i punti manualmente come nel sistema CARTO . Un altro importante vantaggio del sistema NavX rispetto al CARTO è che i movimenti del paziente durante la procedura non riguardano la ricostruzione della mappa in quanto il catetere di riferimento si muove anche per la presenza di patch attaccati al corpo del paziente. Come per il sistema CARTO, dopo l'ablazione una mappa di voltaggio viene mostrata da un gradiente colorimetrico per verificare il completo abbattimento dei potenziali lungo le linee di lesione e al loro interno (Figura 1). Attualmente, con entrambi i sistemi elettroanatomici in pochi minuti siamo in grado di ricostruire l’anatomia del LA ed i target di ablazione. La ricostruzione delle PV e dei loro osti rappresenta il primo passo e viene confermata dall'uso simultaneo di fluoroscopia, elettrogrammi, e gradienti di impedenza. Tipicamente e contemporaneamente, una volta che il catetere entra nella PV, la punta viene vista al di fuori dell'ombra cardiaca su fluoroscopia, i valori di impedenza significativamente aumentano ( oltre 4 Ohm al di sopra dell’impedenza atriale sinistra), e gli elettrogrammi atriali scompaiono. Una volta che le PV vengono visualizzate, una ricostruzione sequenziale dettagliata dell’atrio di sinistra viene eseguita comprese le pareti posteriori e anteriori, la LAA, il tetto, il setto e l’anulus mitralico con il suo istmo. Il setto e il canale tra LAA e il LSPV spesso richiedono l'acquisizione di molti punti in più

rispetto ad altre zone. La LAA, che si identifica con la presenza di elettrogrammi atriali non frazionati e di grande ampiezza e larghi elettrogrammi ventricolari con un’ attività elettrica organizzata in FA, essa rappresenta una delle ultime aree che viene mappata. Il canale tra LAA e LSPV e mostra potenziali che tipicamente sono più piccoli di quelli della LAA ma più alto e più frazionato che nel resto dell'atrio sinistro. Se il canale non viene ricostruito con precisione, il lato sinistro della lesione circumferenziale può essere posizionato troppo vicino al LAA o all'interno dell’ostio delle PV che possono determinare una scarsa efficacia e complicanze maggiori, come la perforazione della LAA stenosi delle PV. Anche se la ricostruzione del tetto è più facile richiedendo meno punti da acquisire, una non corretta interpolazione dei dovrebbe essere evitata quando si utilizza il sistema CARTO.

Ablazione dei target desiderati

Una volta che l’atrio sinistro e le principali

vene polmonari sono state adeguatamente

ricostruite, viene erogata energia a

radiofrequenza, che nel nostro laboratorio è il

tipo di energia più frequentemente utilizzata,

per l’ablazione endocardica dei

sopramenzionati target elettrofisiologici ed

anatomici. Negl’ultimi tre anni abbiamo

utilizzato un catetere 4mm irrigato invece

dell’8 mm irrigato che ha dimostrato avere

alcune limitazioni tra le quali la propensione

alla formazione di coaguli ed una erogazione

insufficiente di energia nelle aree a basso

flusso ematico. Il catetere irrigato permette di

distribuire adeguatamente l’energia e di

ottenere delle lesioni più grandi minimizzando

il rischio embolico. Nel nostro approccio ,

l’efficacia dell’erogazione delle

radiofrequenze è e rimane importante ma

cerchiamo di moderare la loro potenza nelle

aree a rischio in funzione di una maggiore

sicurezza. Di solito utilizziamo un più basso

settaggio della potenza (30-50 W) ed un

flusso di irrigazione di 2ml/min ( durante il

mappaggio) e fino a 50ml/min durante

l’ablazione ( in base al sito d’erogazione delle

radiofrequenze). Per le lesioni

circonferenziali, le radiofrequenze vengono

erogate ad una distanza di circa 1 cm

dagl’osti (invece di 5 mm) riducendo in

questo modo il rischio di stenosi delle vene

polmonari. Se si verifica un incremento

dell’impedenza (> 10 Ohms) o il paziente

accusa un dolore urente, le radiofrequenze

vengono interrotte immediatamente. Quando

l’ablazione inizia il flusso di irrigazione

aumenta da 2 a 17ml/min mentre i valori di

impedenza e di temperatura alla punta del

catetere vengono costantemente monitorati.

L’energia in uscita viene limitata a 50 W con

una temperatura massima di 48 C durante

tutta la procedura, ma valori più bassi

vengono utilizzati nella parete posteriore e

nel seno coronarico per ridurre il rischio di

lesione delle strutture adiacenti. Di solito le

linee di lesione circonferenziali sono praticate

cominciando dalla porzione laterale

dell’annulus tricuspidalico e spostandosi

posteriormente, poi anteriormente a sinistra

delle vene polmonari, si supera il crinale tra la

LSPV e l’atrio e andando a chiudere la

lesione sulla parete posteriore dell’atrio. Le

vene polmonari di destra vengono isolate in

un modo simile e successivamente vengono

fatte posteriormente altre 2 linee che

collegano le due linee circonferenziali. Le

linee circonferenziali vengono addattate in

base all’anatomia individuale della giunzione

tra vena polmonare ed atrio. Una singola

linea circonferenziale circonda le due VP

ipsilaterali in presenza di osti distanti tra loro

meno di 20 mm, in presenza di un ostio

comune o di una dipartizione in branche

precoce. Se anatomicamente possibile noi

pratichiamo anche una linea di lesione tra i 2

ostii per ridurre ulteriormente il substrato

anatomico ed elettrofisiologico.

Caratteristicamente in paziente con FA

permanente ed atrii dilatati, mentre

effettuiamo la disconnessione del seno

coronarico e prima del ripristino del ritmo

sinusale, si assiste ad una regolarizzazione

del ciclo con una trasformazione in TA ed una

morfologia uniforme dell’onda P. Con il nostro

approccio c’è un ripristino del ritmo sinusale

in pressocchè la totalità dei pazienti con FA

permanente. Il ripristino a RS si ha

immediatamente o previa trasformazione in

TA. La procedura ha successo quando tutti

gli endpoints vengono raggiunti.

Ablazione delle aree critiche

L’ottenimento di tutti gli endpoint è cruciale

ma può essere difficoltoso in aree specifiche.

Di solito applicazioni ripetute di

radiofrequente di breve durata, alta intensità

e flusso di irrigazione più alte sono

necessarie attorno alla VPSS dove il

potenziale atrile è difficile da eliminare. . Il

completo abbattimento dei potenziali atriali

nella cresta tra la VPSS e l’auricola richiede

applicazioni di RF più lunghe e con una

potenza più elevata. Se la cresta è troppo

stretta la linea di ablazione viene fatta

passando alla base dell’auricola. Le VPD e

l’istmo mitralico sono altri due siti difficoltosi

sia per il mappaggio che per l’ablazione e

richiedono continui aggiustamenti nel setting

delle RF. Le linee di lesione incomplete

soprattutto in prossimità dell’istmo mitralico

possono residuare in gap che vanno a

sostenere una tachicardia atriale post

ablazione incessante. Nei pazienti portatori di

protesi valvolari meccaniche il mappaggio e

l’ablazione in prossimità dell’area mitralica

può risultare difficoltoso; tuttavia nella nostra

esperienza non si è verificato nessun caso di

intrappolamento del catetere. La linea

dell’istmo mitralico richiede la validazione

della disconnessione con manovre di pacing

e in una minoranza di paziente anche

applicazioni all’interno del seno coronarico.

L’ablazione dei siti di connessione tra il SC e

la muscolatura atriale richiede molta

attenzione e richiede dei settaggi più bassi

nell’energia e nel flusso di irrigazione per

evitare la perforazione ed il tamponamento

cardiaco. Di solito noi pratichiamo due

applicazioni di radiofrequenze a bassa

energia (tra i 15 ed i 30 W) dal distale al

prossimale invece che una singola

applicazione per mantenere la temperatura

bassa ed evitare potenziali complicanze. La

parete posteriore rappresenta anche un’area

potenzialmente a rischio di complicanze quali

la fistola atrio-esofagea e il tamponamento

cardiaco. E’ ben conosciuto che la parete

posteriore non solo è la parete più sottile

dell’atrio sinistro ma è in stretta correlazione

con l’esofago. Quando applichiamo

radiofrequenze in quest’area noi utilizziamo

un settaggio più basso in termini di energia e

di flusso di irrigazione.

Outcome clinico

Gestione del post procedura e delle

complicanze. Alla fine della procedura di

solito utilizziamo del solfato di protamina per

permettere la rimozione degli introduttori.

Successivamente la gestione comprende la

terapia anticoagulante embricando dapprima

eparina e warfarin (fino al raggiungimento del

valore ideale di INR) e successivamente

continuando con il solo anticoagulante orale.

La possibilità di ottimizzare i parametri in

funzione delle aree più critiche permette di

avere un minor tasso di incidenza di

complicanze maggiori. Il tamponamento

cardiaco deve essere escluso in tutti i

pazienti che hanno ipotensione nel post-

procedura. Nella nostra esperienza tuttavia

tale complicanza è molto rara se si presta

attenzione ai settaggi utilizzati. Solo pochi

pazienti hanno richiesto una pericardiocentesi

a seguito del versamento pericardico e

abbiamo riportato solo un caso di fistola

atrioesofagea. L’insorgenza tardiva (6-10

giorni dopo l’ablazione) di uno stato febbrile

con o senza sintomi neurologici dovrebbe

sempre indurre al sospetto di fistola atrio

esofagea che dovrebbe essere esclusa

tramite una tac spirale con contrasto. Nella

nostra estesa esperienza che contempla oltre

15000 casi di CPVA non ci sono stati

decessi perioperatori, o complicanze

maggiori quali stenosi delle VP, lesione del

nervo frenico o occlusione delle coronarie. Le

complicanze minori sono poco frequenti,

mentre un versamento pericardico non

emodinamicamente significativo interessa

circas il 4% dei pazienti. Un dolore

pericarditico può essere presente nei primi

giorni deel post-procedura e solitamente è

responsivo ai salicilati.

Controllo del ritmo

L’assenza di sintomatologia potrebbe non

corrispondere ad un ripristino stabile del ritmo

sinusale e l’accuratezza della valutazione

delle ricorrenze post-ablazione il più delle

volte dipende dalla durata delle registrazioni

ECG. Solitamente dopo l’ablazione invitiamo i

pazienti a sottoporsi ad una registrazione

ECG secondo Holter dopo 1,3, 6 e 12 mesi e

ad un monitoraggio ECG transtelefonico

giornaliero e questo per valutare qual è il

carico delle ricorrenze asintomatiche

dell’aritmia.

Efficacia

Nei primi due mesi dopo la procedura è

possibile che ci siano delle recidive di

fibrillazione atriale, tuttavia nella metà dei

casi esse costituiscono un fenomeno

transitorio e non richiedono una seconda

procedura. L’efficacia a lungo termine della

CPVA e > 90% nei pazienti con fibrillazione

atriale parossistica e di circa l’85% nei

pazienti con fibrillazione atriale permanente

allorquando non è stato possibile indurre FA

o TA al termine della procedura. Nei pazienti

con fibrillazione atriale parossistica e

denervazione vagale locale il tasso di

successo a lungo termine è più alto. Se c’è

ricorrenza di fibrillazione atriale persistente o

episodi frequenti di fibrillazione atriale

sintomatica o presenza di un flutter atriale

destro o sinistro sintomatico si propone una

seconda procedura a distanza di almeno sei

mesi dalla prima. La procedura è ripetibile per

un massimo di 3 volte.

Rimodellamento atriale

La valutazione delle potenziali conseguenze

dell’ablazione sulla contrattilità dell’atrio è

importante per la correlazione di questa con il

rischio tromboembolico. Dopo l’ablazione noi

valutiamo attentamente la funzione contrattile

dell’atrio sinistro sia nell’immediato post-

procedura sia durante il follow-up a lungo

termine. Nella nostra esperienza, dopo

l’ablazione i diametri i dell’atrio sinistro si

riducono e la funzione contrattile migliora, ma

la significatività di questi miglioramenti

dipende strettamente dalle dimensioni atriali

prima dell’ablazione. Nei pazienti senza

recidive e con una buona funzione atriale noi

interrompiamo la terapia anticoagulante.

Tachicardia atriale post ablazione

Se durante la procedura sono stati raggiunti

tutti gli obiettivi, la tachicardia atriale post

ablazione si sviluppa in meno del 5% dei

casi, e di solito si tratta di una tachicardia da

macro/micro rientro piuttosto che di una

tachicardia atriale focale. Nella nostra

esperienza queste tachicardie dovrebbero

essere trattate inizialmente in maniera

conservativa tramite terapia farmacologica o

con la cardioversione. Solo nei pazienti

sintomatici si ripete la procedura al fine di

ottimizzare la terapia ablativa ed in molti casi

si ottiene il successo terapeutico. L’ablazione

dovrebbe essere eseguita non mediante

lesioni empiriche ma previo riconoscimento

del meccanismo sottostante. La morfologia

dell’onda P, il suo asse, e la continua

attivazione dell’atrio fa propendere per un

meccanismo di macrorientro mentre

l’osservazione di una linea isoelettrica tra le

onde P fa propendere per una tachicardia

focale. Di routine noi eseguiamo sia una

mappa di voltaggio che di attivazione;

combinandole assieme a manovre di pacing

per un miglio risultato della terapia ablativa.

Di solito la mappa di attivazione mostra

l’attivazione più precoce e quella più tardiva

con una scala cromatica che fa riferimento ad

una finestra temporale pari al ciclo della

tachicardia. La più comune tachicardia atriale

post- ablazione è dovuta ad un macrorientro

ad origine dall’annulus mitralico.

L’entrainment con intervalli post-pacing pari

al ciclo della tachicardia misurati in più di tre

siti attorno all’annulus mitralico superiore ed

inferiore, con un tempo d’attivazione attorno

all’annulus tricuspidalico pari al ciclo della

tachicardia depongono fortemente per una

diagnosi di tachicardia atriale ad origine

dall’annulus mitralico. Come nel caso del

flutter atriale destro istmo-dipendente, l’area

più stretta del circuito si situa tra la VPIS e

l’annulus. Di conseguenza il punto migliore

dove cercare i gap residui e dove ripetere

l’ablazione è proprio l’istmo mitralico. Per le

tachicardie atriali micro rientranti (lunghezza

del ciclo inferiore all’80%) originanti dalla

riconnessione degl’osti delle VP, l’ablazione

dei siti con attivazione più precoce che hanno

un entrainment occulto risulta essere molto

efficace. Frequentemente le mappe di

voltaggio mostrano arre di voltaggio

preservato nei siti di attivazione precoce

suggerendo la presenza di aree non ablate in

precedenza o ablate in maniera insufficiente.

Il rientro attorno alle vene polmonari destre o

sinistre può essere dimostrato mediante

pacing dal seno coronarico distale e

prossimale, dal setto e dal tetto dell’atrio. La

loro gestione richiede l’uso di mappe

d’attivazione 3-D per delineare il decorso

della tachicardia e per identificare una linea di

lesione che colleghi le barriere anatomiche al

fine di interrompere i circuiti di tachicardia

atriale. Le RF vengono erogate dopo aver

ben identificato gl’istmi critici con una

dettagliata mappa elettroanatomica. Di solito

sono necessarie solo poche applicazioni di

RF per eliminare i circuiti di tachicardia e la

loro inducibilità.

Anticoagulazione

Lo stroke è una complicanza possibile e

temuta dell’ablazione dell’FA in particolare se

uno considera la possibilità che ci possano

essere degli episodi ischemici asintomatici.

Per prevenire lo stroke o altri eventi trombo

embolici in pazienti che non assumano in

cronico la terapia anticoagulante, viene

eseguito un’ecocardiogramma trans esofageo

dopo una terapia anticoagulante a breve

termine invece che dopo 3 settimane.

Anticoagulazione pre-ablazione

I pazienti con fibrillazione atriale permanente,

i pazienti a rischio (pazienti con fibrillazione

atriale persistente o con fibrillazione atriale

parossistica associata ad altri fattori di

rischio) richiedono una terapia anticoagulante

orale da almeno tre settimane documentate

da un sttento monitoraggio del valore di INR.

Raccomandiamo inoltre di eseguire un TEE

prima della procedura in tutti i pazienti che

presentino FA o che abbiano alto rischio di

eventi trombotici.

Terapia anticoagulante durante la

procedura d’ablazione

L’anticoagulazione dovrebbe essere

effettuata dopo l’esecuzione della puntura

transettale e spesso è necessario mantenere

un valore di ACT > 300 sec per ridurre il

rischio di trombosi dell’introduttore.

Strategia anticoagulante post-ablazione

Quale sia il miglior protocollo per

l’anticoagulazione nel post-procedura non è

ancora stato stabilito. A causa del rischio

embolico nel post-procedura si invita il

paziente ad osservare una terapia

anticoagulante orale nei primi 3 o 4 mesi. In

pazienti selezionati che non abbiano

evidenza di episodi aritmici a distanza di 4-6

mesi dall’ablazione noi interrompiamo il

coumadin e impostiamo una terapia con

aspirina (75-325 mg/die). In ogni caso i

pazienti ad alto rischio embolico dovrebbero

continuare la terapia con warfarin anche

qualora non ci sia evidenza di ricorrenze

aritmiche.

Mappaggio ed ablazione in remoto con

Stereotaxis

Attualmente la maggior parte delle procedure

di ablazione trans catetere vengono eseguite

manualmente in maniera tradizionale e

questo richiede un personale qualificato ed

esperto nella manipolazioni dei cateteri e

nell’ablazione. In un moderno laboratorio di

elettrofisiologia la presenza di sistemi di

navigazione magnetica fa si che vengano

limitate le differenze dovute al fattore umano

e che i risultati risultino più riproducibili. La

fattibilità di un sistema in remoto che non sia

operatore dipendente, potrebbe

rappresentare una alternativa interessante ed

attraente per i laboratori che potrebbero

ottenere in questo modo un tasso di

successo elevato minimizzando i rischi. La

recente possibilità di avere un catetere

magnetico con punta irrigata aumenterà i

benefici del sistema remoto potendo

effettuare delle lesioni più profonde

indipendentemente dall’esperienza

dell’operatore. Abbiamo dimostrato che la

navigazione in remoto potrebbe facilitare sia il

mappaggio che l’avlazione

indipendentemente dalla destrezza

dell’elettrofisiologo. Il sistema di navigazione

magnetica utilizza cateteri morbidi dotati di 3

piccoli magneti sulla punta per un

orientamento ottimale nel campo magnetico

creato da due grandi magneti posizionati su

entrambi i lati del tavolo operatorio. Questo

sistema è formato da due componenti

indipendenti che comunicano tra loro: Il Niobe

Stereotaxis MNS e il sistema di mappaggio

elettroanatomico CARTO-RMT. Il Niobe

include una interfaccia informatica che è

controllata da una tastiera e da un joystick

che cambia l’orientamento dei due magneti

modificando l’orientamento del campo

magnetico e quindi la localizzazione e

l’orientamento della punta del catetere.

L’operatore sta in una stanza separata, a

distanza dalla fluoroscopia e dal corpo del

paziente. Questo sistema è combinato con il

sistema di mappaggio CARTO che è stato

modificato per supportare la navigazione

magnetica. Un catetere con punta magnetica

da 4-8 mm (Navistar-RMT, Biosense

Webster,Inc.) può essere collegato al

CARTO-RMT ed attualmente anche in

Europa sono disponibili cateteri con punta

irrigata. I tre magneti presenti nella porzione

distale del catetere permettono al catetere

ampie possibilità di orientamento dello stesso

mentre il movimento è garantito da un device

meccanico (Cardiodrive Stereotaxis). I vettori

del campo magnetico utilizzati per ciascun

target di navigazione e di ablazione possono

essere memorizzati e reimpiegati per l’

ablazione automatizzata. Può essere creata

un’ accurata mappa elettroanatomica

semplicemente utilizzando la funzione

automatica presente nel software Navigant

che è stata specificatamente disegnato per il

mappaggio dell’atrio sinistro. C’è anche la

possibilità di prendere dei punti addizionali in

aree di particolare interesse. L’acquisizione

sequenziali di diversi punti tutti attorno all’trio

sinistro con un contatto a parete stabile

dell’elettrocatetere permette di ricreare in

maniera accurata le geometrie cardiache

anche di quelle aree più complesse con un

sorprendente grado di accuratezza ed

efficacia. Nella nostra esperienza il

mappaggio e l’ablazione in remoto è stata

possibile in tutti i pazienti che si

sottoponevano all’ablazione di fibrillazione

atriale. Inizialmente i tempi della procedura

erano un pochino più lunghi rispetto alle

procedure manuali e questo a causa della

curva di apprendimento che nelle prime fasi

richiede frequenti aggiustamenti

nell’orientamento della punta del catetere. I

tempi dell’ablazione per completare le linee di

lesione attorno ad aree critiche come le VP di

destra sono più brevi in remoto che con

l’ablazione manuale suggerendo che con la

navigazione magnetica non ci sono siti difficili

da ablare evitando così applicazioni superflue

di RF e di conseguenza complicanze

maggiori.

Vantaggi del sistema remoto

L’orientamento dell’elettrocatetere è

interamente guidato dai vettori del campo

magnetico ed inoltre il catetere RMT è molto

più morbido dei cateteri tradizionali in

prossimità del segmento distale. Se il

catetere non ragiunge la localizzazione

prestabilita l’operatore deve semplicemente

spostare il catetere dall’ostacolo anatomico e

riavanzare verso la localizzazione desiderata

manipolando il campo magnetico. Questo

porta ad una minore traumatizzazione

dell’endocardio e ad un minor rischio di

perforazione cardiaca. Sempre nella nostra

esperienza non è stato riportato alcun caso di

perforazione cardiaca durante il mappaggio

delle aree dell’atrio sinistro con pareti

muscolari sottili. I cateteri “soft touch”

utilizzati nella navigazione magnetica portano

ad una minor deformazione delle camere

cardiache rispetto ai cateteri tradizionali e

questo a vantaggio di una ricostruzione

anatomica più accurata e di un minor utilizzo

della fluoroscopia.

Limitazioni del sistema remoto

Ci sono alcune limitazioni del sistema che

potranno essere risolte con l’avanzare del

progresso tecnologico. La dimensione e la

posizione dei magneti può interferire con la

visione fluoroscopia del cuore durante la

procedura. Tuttavia questo inconveniente può

essere ovviato dalla presenza di una più

accurata mappa elettroanatomica.

Fig. 1 Pre-and post-ablation color-coded voltage

maps of the left

atrium by CARTO (Panel A) and NavX (Panel B)

systems with typical

circumferential lesions as performed by CPVA are

shown in the

postero-anterior anatomic view. Note that inside

encircled areas no

voltage gradients are evident (red color).

Fig 2 During RF applications local atrial potentials

on the lesion

lines and within encircled areas become wider and

lower (black),

completely disappearing (light blue) within 20-50

seconds.

Fig. 3 At beginning of RF applications around the

left superior PV

(ablation site on the pre-ablation voltage map) a

vagal reflex is

elicited (RF1), attenuated (RF2), and then abolished

(RF3). Of note,

the ablation site at which the vagal reflex was evoked

is included in

the standard lesion set (post-ablation voltage map).

As shown, the

reflex resulted in hypotension and high degree AV

block.

Fig. 4 Anatomical map reconstructed by NavX guidance in a patient

with permanent AF. After completing the standard CPVA lesion set,

atrial fibrillation becomes more organized and slower resembling

an AT (cycle length 540 ms) which after coronary sinus disconnection

promptly converts to sinus rhythm (cycle length 660 ms). On the

map CS geometry is depicted in red and RF applications are tagged

in green. CS disconnection is performed under electroanatomic

Fig. 5 Post-ablation anatomic maps under NavX guidance of the left

atrium with simultaneous intracardiac recordings. The coronary

sinus geometry is represented in red. Note the shape of 2 catheters,

of which one is inside the coronary sinus (yellow) as reference

catheter and the other around the right PV ostium (white with green

tip) for mapping and ablation. After ablation local atrial potentials

around the right superior PV are dissociated from LA or completely

absent indicating PV disconnection (Panels A and B).

Fig. 6 Post-ablation anatomic maps under NavX guidance with

simultaneous intracardiac recordings in a patient with permanent

AF. The coronary sinus shape catheter is represented in yellow and

the tip irrigated ablation catheter in green. After completing the

lesion set, atrial fibrillation still persists but becomes slower and

more organized. An additional ablation line to further reduce the

substrate results in a further increase of the cycle length before

conversion to sinus rhythm.