Formazione dell’impulso elettrico Tessuto di conduzione ... · • Blocco Seno-Atriale ......

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Tessuto di conduzione.Elettrocardiogramma. aritmie cardiache.

Prof. Gerardo NigroCattedra di Cardiologia S.U.N.

Nodo Seno-atriale

Formazione dell’impulso elettrico

Nodo Atrioventricolare

Conduzione dell’impulso elettrico

Fascio di HIS


scaricato da www.sunhope.it

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Branca Sinistra

Fascicolo PosterioreB.S.

Fascicolo AnterioreB.S.

Branca Destra


Fibre di Purkinje



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.


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Aritmie ipocinetiche

•Disturbi della formazione dell’impulso elettrico cardiaco

•Disturbi della conduzione dell’impulso elettrico cardiaco

Disfunzione del Nodo del Seno

• Bradicardia Sinusale• Arresto sinusale• Blocco Seno-Atriale• Sindrome Bradi-Tachi


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Allungamento del TRNSc: v.n. < 550 msec Sintomi dovuti a disfunzione del NSA e/o NAV

•Sincope o pre-sincope•Vertigini•Confusione Mentale•Palpitazioni•Dispnea•Ridotta capacità all’esercizio•Scompenso Cardiaco

Disfunzione del Nodo del Seno:Bradicardia Sinusale

• Frequenza cardiaca inferiore a 50bpm• Origine attivazione atriale dal NSA• Propagazione impulso dall’alto verso il

basso e da dx verso sn (P + I;II;III; avL; avF)


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Disfunzione del nodo del seno:Arresto Sinusale

• Mancata “produzione” da parte del nodo del seno dell’”impulso elettrico”

• Assenza di depolarizzazione atriale con prolungata asistolia ventricolare (in assenzadi ritmo sostitutivo)

• Episodi intermittenti di bassa ed elevata attività del nodo seno-atriale

Disfunzione del nodo del seno:Sindrome Bradi-Tachi

Disfunzione del Nodo AV-Blocco AV -

• Blocco AV I°• Blocco AV II°

– tipo Mobitz I e II• Blocco AV III°

Blocco AV di primo grado

• La conduzione Atrio-Ventricolare è rallentata e l’intervallo PR è prolungato(PR>200ms)


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Blocco AV di primo grado

• Cardiopatia Ischemica• Miocardite• Malattia reumatica acuta• Cardiopatie Congenite• Iatrogeno(Digitale;β-bloc.,Chinidina)

• Iperpotassemia• Ipertono vagale (sportivi)

Prolungamento Intervallo “PR”

Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach)

Progressivo prolungamentodell’intervallo PR finchè un onda P non è condotta al ventricolo (P non seguita dalQRS)

Blocco AV di Secondo Grado Mobitz I (periodismo di Luciani-Wenckebach)

•IMA (specie inferiore)•Miocardite•Malattia reumatica acuta•Cardiopatie Congenite•Iatrogeno(Digitale;β-

bloc.,Chinidina)•Ipertono vagale (sportivi)


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BAV II° Mobitz 1 (tipo

Wenckebach)

Blocco AV di Secondo GradoMobitz II

Blocco intermittente di un battitoventricolare (onda P bloccata) in presenza di un intervallo PR costante, prima e dopo il singolobattito bloccato.

BAV II°Mobitz 2

BAV II°Mobitz 2

(2:1)


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Utilita’ Studio elettrofisiologico

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Blocco AV di Terzo Grado

•Dissociazione Atrio-Ventricolare

•Mancata attivazione ventricolare a seguito dell’impulso atriale

•Può essere presente ritmo di “scappamento ventricolare”

Blocco AV di Terzo Grado

•Cardiopatia Ischemica•Cardiomiopatia•Valvulopatia Calcifica•Miocardite•Collagenopatie•Amiloidosi•Blocco Congenito

BAV III°


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Ritmo da Pace-Maker Ritmo da Pace-Maker

Meccanismi Elettrofisiologicidelle Tachicardie

•Esaltato automatismo.

•Rientro.

Esaltato Automatismo

•Tachicardia sinusale

•Tachicardia atriale “ectopica”

•Tachicardia giunzionale ectopica”

Tachicardie dette anche “Automatiche”


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Tachicardia “sinusale”

•Ipertiroidismo•Febbre•Anemia•Embolia polmonare•Miocardite•Scompenso cardiaco

TAE: Meccanismi elettrofisiologici


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Tachicardia atriale ectopica

•Frequenza TAE: 150-200•Sporadica variabilità del ciclo•P evidenti che precedono il QRS•Morfologia P: identificazione origine•Warm-up•Cooling-down•Conduzione AV può essere variabile•Blocco AV non influenza persistenza TAE


Tachicardia Giunzionale ectopica

Tachicardia atriale ectopicaSATE/SEE

•Non permette innesco TAE•Non interrompe TAE•SEE per mappa attivazione endocardica•SEE pre ablazione


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Tachicardia atriale ectopicaManovre vagali e test farmacologici

acutiManovre vagali: variazione conduzione AVciclo TAE non varia, rara interruzione

D.D. tachicardiareciprocanteRisposta all’ATP: BAV e persistenza TAE

Raro allungamento cicloRisposta all’Atropina-Isop.: Accorciamento cicloRisposta al Propr.-Verap.: Allung.ciclo/inte

Tachicardia atriale ectopicaTrattamento del pz. in acuto

•ECG•Ecocardiogramma•RX•Prelievo per elettroliti•Visita clinica con valutazione PA•Linea venosa e monitoraggio continuo ECG•Terapia infusionale / orale


Pazienti in compenso

Pazienti in scompenso

Terapia

Tachicardia atriale ectopicaTerapia

•Digitale Inefficace ed Inutile•Iniziare terapia anti-aritmica specifica

Os

E.V

Paziente in buon compenso Emodinamico


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Obiettivi del trattamento

•Miglioramento condizioni emodinamiche•Controllo Aritmia

Paziente in Scompenso


•Digitale (ev; os)•Diuretici•Farmaci Antiaritmici (?)Amiodarone•Ablazione (???)


os

ev (?)

Riequilibrio condizioni cliniche

Approccio farmacologico pz. in compenso

Tachicardia atriale ectopicaTerapia

•AA cl. Ic (Encainide, Flecainide, Propafenone)•Beta-bloccanti (Propranololo, Metoprololo)•Calcio-antagonisti (Verapamil)•AA classe III (Amiodarone, Sotalolo)•Associaz. farmacologiche scarsamente efficaci•Ablazione relativamente sicura ed efficace


•SATE/SEE: Inefficace•DC Shock: Inefficace•Azione sul NAV per controllo FC: Pericolosa (Verapamil; Diltiazem; B-bloccanti)•Amine simpaticomimetiche: ⇑ FC -Pericolose



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Fibrillazione Atriale

•Origine attivazione atriale da focolai diffusi

•Non identificazione onde P (presenza onde “f” a dente di sega)

•Irregolarità complessi ventricolari

Fibrillazione Atriale

Fibrillazione Atriale Fibrillazione atrialeTerapia

•Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di Blocco sul nodo atrio-ventricolare)•Conversione Farmacologica(Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III)•Conversione Non-Farmacologica(DC Shock)

Terapia per la prevenzione del rischio embolico cerebrale


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Tachicardie da “Rientro”

•Presenza di un “circuito”funzionale o anatomico con un braccio percorso (in particolari condizioni) in senso anterogrado ed uno in senso retrogrado

Tachicardie da “Rientro”•Rientro Intra-atriale (TRIA; Flutter atriale)•Rientro Nodale•Rientro Atrio-Ventricolare (Sind. di W.P.W., tachicardia da via anomala AV occulta)•Rientro Intra-ventricolare (TV post-ischemiche, TV cicatriziali, TV da rientro branca a branca)

Flutter Atriale

•Presenza di un circuito intra-atriale•Mancanza di onde P sostituite da oscillazioni regolari ed uniformi (onde F) con frequenza di circa 300bpm•Onde F neg. in II; III, avF•Il ritmo e la FC dipendono dal rapporto tra battiti atriali e battiti ventricolari

Flutter Atriale

•Più spesso si ha una conduzione AV 2:1; 3:1; 4:1•Spesso i rapporti di conduzione variano nello stesso tracciato, per cui il ritmo ventricolare è irregolare•Le manovre vagali hanno uno scarso risultato sulla frequenza atriale, ma rallentano la risposta ventricolare aumentando il grado del blocco AV


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Flutter Atriale

Flutter Atriale

Registrazione transesofagea dell’attività atriale nel Flutter

Onde F

Flutter atrialeTerapia

•Riduzione della frequenza cardiaca (Azione di blocco sul nodo atrio-ventricolare)•Conversione Farmacologica(Farmaci anti-aritmici classe Ic; classe III)•Conversione Non-Farmacologica(Pacing atriale transesofageo o endocavitario; DC Shock)


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Sindrome di WPW e TRAV Pre-eccitazione Ventricolare

•PR “corto” (<0.12 sec)

•Presenza di onda “Delta”(impastatura sulla branca ascendente del QRS)

Pre-eccitazione Ventricolare Sind. di Wolff-Parkinson-White

•Segni ECG di pre-eccitazioneventricolare

•Tachicardia sopraventricolare


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TPSV da Via Anomala AV

•Elevata incidenza (80% in epoca neonatale e prima infanzia)•Relativamente ben tollerata emodinam.•Elevata sintomaticità(raramente Cardiomegalia !!)•“Rischio” differente in rapporto all’età(“conducibilità” della via e “rischio” di FA)

Approccio al paziente con TPSV da Via

Anomala AV

•Diagnosi (ECG, Manovre vagali, SATE) •Valutazione condizioni cliniche (Anamnesi, sintomi, segni clinici, Eco)•Terapia

TPSV da Via Anomala AV: ECG

•Regolarità dei complessi •QRS largo (via anomala percorsa dall’alto verso il basso: “TPSV antidromica”)•QRS stretto (via anomala percorsa dal basso verso l’alto-ortodromica: “TPSV ortodromica”)•Onda P non facilmente evidenziabile (alla registrazione transesofagea l’onda P segue il QRS: “P retrocondotta”)•Brusca interruzione mediante manovre vagali (azioni sul nodo che fa parte del circuito)

Pazienti in compenso

Pazienti in scompenso

Terapia



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•Manovre vagali•SATE•Adenosina/ATP (cautela !!)•DC Shock•Terapia farmacologica e.v.

Cattive condizioni emodinamiche

TPSV da Via AnomalaAV

ECG basale Durante TRAV

Onda P retrocondotta

ECG durante TRAV con elettrogramma trans-esofageo OVER DRIVE SUPPRESSION


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Interruzione TRAV

Trattamento “cronico”TPSV da Via Anomala

AV

•Interruzione TPSV con SATE•Immediato miglioramento condizioni cliniche•Prescrizione trattamento farmacologico (digitale, diuretici, ace-inibitori, propafenone)•Valutazione efficacia (SATE)

•Tachicardia Antidromica e/o PEV manifesta•“Vulnerabilità” atriale alla FA

Criteri di guida per la terapia e.v.


•Tachic. Ortodromica e/o PEV non manifesta•Età paziente e dimensioni atriali

•Bloccanti il nodo AV•Bloccanti la Via Anomala

Terapia Farmacologica e.v.



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Cautela in presenza di : •PEV manifesta•TPSV antidromica•Vulnerabilità atriale alla FA

Bloccanti il nodo AVTPSV da Via Anomala

•Nodo Bloccato•Elevata conducibilità lungo la via Anomala FA ⇒FV

Bloccanti il nodo AV:

Verapamil (bolo 0.1 mg/kg)Propanololo (0.01-0.1 mg/kg in 20 min)

Terapia Farmacologica ev


Bloccanti la Via Anomala:

Propafenone (bolo 0.5-2 mg/kg)(mantenimento 10 mg/kg/die)

Flecainide (1-2 mg/kg in bolo) (mantenimento 4 mg/kg/die)Amiodarone (5 mg/kg in 20 min carico)

(mantenimento10mg/kg/die)Sotalolo (1-1.5 mg/kg in 20 min) (mantenimento 5-8 mg/kg/die)

TPSV da Via Anomala


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Trattamento “cronico”

TPSV da Via Anomala

•Interruzione TPSV•Prescrizione trattamento cronico•Valutazione efficacia (clinica/Sate)•Interruzione trattamento al I°anno•Valutazione in wash-out (clinica/Sate)•Ripresa trattamento/Follow-up•Terapia cronica /Ablazione

TPSV da Rientro Nodale AV

•Elevata incidenza in adolescenza•Relativamente ben tollerata emodinam.•Elevata sintomaticità•Non rischio di “Morte Improvvisa”


•“Circuito” della tachicardia interno al Nodo Atrio-Ventricolare•ECG normale al di fuori della crisi •Regolarità del QRS•Non evidenza di onda P atriale •Alla registrazione transesofageaatrio e ventricolo coincidenti


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Terapia•Farmaci bloccanti il NAV (antiaritmici classe IC, beta-bloccanti, Calcio-antagonisti, adenosina)

•Pacing atriale transesofageo o endocavitario

Elevata risposta alle Manovre Vagali




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Riepilogo Diagnosi Elettrocardiografica TPSV

•Fibrillazione atriale

•T.atriale con blocco

•T.atriale multifocale

•Flutter a conduz. variab.

•T. sinusale

•T. atriale

•Flutter atriale

•T. da rientro nodale

•T. da rientro AV

QRS regolare QRS irregolare

Riepilogo effetti della stimolazione vagale

•T. Sinusale Temporaneo Rallentamento

•T. Atriale Temp. blocco AV o no effetto

•Flutter Atriale Temp. blocco AV o no effetto

•Fibr. Atriale Temp. blocco AV o no effetto

•T. da rientro nod. Brusca Interr. o no effetto

•T. da rientro AV Brusca Interr. o no effetto

Riepilogo approccio al pz con TPSV

•Valutazione Anamnestica•Eventuali patologie associate•Valutazione clinica•ECG (basale -se possibile- e durante crisi)•Manovre Vagali•Eventuale registrazione trans-esofageaDiagnosi Trattamento

Tachicardie Ventricolari

•Da Esaltato Automatismo

•Da Rientro


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Tachicardie Ventricolari

•Ischemiche e Post-Ischemiche•Cicatriziali (Post-operatorie)•Miocardite e Post-Miocardite•Displasia Aritm.Ventricolare Destra•Idiopatiche•Sindr. Di Brugada•Sind. QT lungo Congenito•Sind. QT Corto

Tachicardie Ventricolari•Tachicardia a QRS largo•Assenza di “relazione” tra attività atriale ed attivitàventricolare (Dissociazione A-V)•Torsione di Punta: se mutamento dell’asse del QRS nel corso della tachicardia•Degenerazione TV FV

Cardiopatia Ischemica QT lungo congenito


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Torsione di Punta

TV idiopatica


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Tachicardia Ventricolare

Tachicardia VentricolareTrattamento

•Controllo delle condizioni emodinamiche

•Interruzione TV mediante DC Shock

•Terapia acuta con Xilocaina

•Terapia cronica con Amiodarone, Sotalolo

•Impianto Defibrillatore Automatico

Defibrillatore Automatico


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