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Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta! · Forest plot showing odds ratios and 95%...
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Ablazione di FA nella FA non parossistica: Avanti tutta!
Antonio Raviele, MD, FESC, FHRS
Presidente ALFA – Alleanza per la Lotta alla Fibrillazione Atriale, Venezia-Mestre
12° Congresso Nazionale AIAC, Bologna – 12/14 Marzo 2015
TiTANIC
PASSARE ATTRAVERSO IN ICEBERG
SENZA AFFONDARE!
AVANTI TUTTA!
Parossistica Terminazione spontanea, abitualmente entro 7 giorni e più spesso entro 48 ore
Persistente
Durata > 7 giorni o necessità di interruzione prima (dopo le 48 ore iniziali) mediante cardioversione (farmacologica od elettrica)
Persistente di lunga durata
Durata ≥ 1 anno nel momento in cui si decide di adottare una strategia di controllo del ritmo
Permanente
Presenza dell’aritmia accettata dal paziente e dal medico, ragion per cui non si tenta una strategia di controllo del ritmo
Classificazione in rapporto a durata / interruz.
Domanda
E’ giustificato eseguire l’ablazione
transcatetere nella FA non parossistica ?
Risposta Religiosa
SI
Dio ci ha dato il RS,
Noi dobbiamo mantenere il RS !
Fedele Veneziano Anonimo
Credo
Risposta Scientifica
SI
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
↓ Qualità di vita (= a quella dei pz con SC)
↑ Complicanze tromboemboliche (di 5 volte)
↑ Scompenso cardiaco (di 3 volte) / Tachicardiomiopatia
↑ Mortalità cardiovascolare (di 2 volte)
Fibrillazione Atriale
La FA non è una condizione benigna
Ognivolta che è possibile, il RS dovrebbe
essere ripristinato e mantenuto
Considerazioni
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia altamente e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
Suggested Doses for commonly used AADs
Drug Dose
Flecainide Flecainide XL
100-200 mg b.i.d. 200 mg o.d.
Propafenone Propafenone SR
150-300 mg t.i.d. 225-425 mg b.i.d.
d.l-Sotalol 80-160 mg b.i.d.
Amiodarone 600 mg o.d. x 4 w. 400 mg o.d. x 4 w. then 200 mg o.d.
Dronedarone 400 mg b.i.d.
Reduction of the number of AF recurrences at 1 year FU in studies comparing AADs with placebo or no treatment
70
40
60
30
10
50
20
Flecainide
Pro
porti
on
wit
hou
t R
ecu
rren
ce
(%
)
Propafenone Beta-blockers Sotalol Amiodarone Dronedarone 0
Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.
69% 63%
38%
49%
81%
49%
Pooled Recurrence Rates of AF at 1 year in patients treated with AADs
Lafuente C et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012 May 16;5:CD005049. doi: 10.1002/14651858.CD005049.pub3.
70
40
60
30
10
50
20
Pro
porti
on
wit
h R
ecu
rren
ce (
%)
0
43%
67%
37-57%
Gelder et al. Arch Inter Med 1996; 156: 2585-92)
Arrhythmia-free Survival after DC Shock
, + drugs 42%
27%
16%
8%
Extracardiac Adverse Events Cardiac Adverse Events Proarrhythmia
Negative inotropic effect
Impact on Mortality
AADs / Risk & Complications
Comparison vs Placebo
Treatment withdrawals
(OR)
Withdrawals due to AE
(OR)
Serious adverse events
(OR)
Proarrhythmia events (OR)
Flecainide 2.92 (0.22-38.62)
8.45 (1.02-70.40)
10.36 (1.26-58.24)
6.60 (1.52-25.58)
Propafenone 1.55 (1.08-2.22)
2.00 (1.22-3.30)
2.12 (0.80-5.60)
2.34 (0.76-7.27)
Sotalol 0.91 (0.62-1.32)
2.06 (1.18-3.62)
1.77 (0.95-1.30)
2.21 (1.21-4.01)
Amiodarone 3.92 (0.64-24.02)
8.41 (2.17-32.63)
8.10 (2.36-27.81)
2.27 (0.74-6.99)
Dronaderone 1.23 (0.85-1.77)
1.63 (1.33-2.03)
1.22 (0.59-2.22)
1.46 (1.18-1.80)
Direct meta-analysis safety summary results
Freemantle N et al. Europace 2011;13:329-345
CTAF
PIAF
AFFIRM
18% at 16 m
25% at 1 y
12.3% at 1 y
% Amiodarone Withdrawal
Total (n = 2033)
Women (n = 771)
Men (n = 1262)
P Value
Total subjects with event
92 (5%) 34 (4%) 62 (5%) 0.60
Cardiac arrest
16 (0.79%) 4 (0.52%) 12 (1%) 0.44
Torsades de pointe
12 (0.59%) 7 (1%) 5 (0.4%) 0.23
Systained VT
5 (0.25%) 0 (0%) 5 (0.4%) 0.16
Arrhythmic death
77 (4%) 27 (4%) 50 (4%) 0.60
Arrhythmic Events
Kaufman ES et al. J Am Coll Cardiol 2004; 44: 1276-82
• With the only exception of Amiodarone, all the other
AADs have a negative inotropic effect that can induce or
worsen congestive HF and increase mortality
AADs in HF patients
Overall Mortality associated with AADs
Lafuente C et al. Arch Intern Med (2006) 166: 719-728
The increased mortality of AADs due to their
adverse effects probably nullifies the potential
beneficial effects on survival of mantainance of
sinus rhythm with these drugs.
Implications
Far.Ant. x la prevenzione della FA
Poco Efficaci
Poco Tollerati
Spesso Dannosi
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono in FA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
• Short/Mid-term results
• Long-term results
Efficacy / AF Ablation
Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Short/Mid-term Results & AF Type
• Persistent AF Long-standing persistent AF
• Paroxysmal AF
40-70%
Success rate after multiple procedures in the first year following ablation
65-90%
Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
Forest plot showing odds ratios and 95% confidence intervals for AF recurrence for studies comparing catheter ablation with medical therapy.
Gareth J. Wynn et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014;7:841-852
36% vs
62%
Survival curves for the primary endpoint (AF>24H)
Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507
Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Circulation 2014; 130: 530-538
Haissaguerre M et al. Circulation 2014; 130: 530-538
• Short/Mid-term results
• Long-term results
Efficacy / AF Ablation
J Am Coll Cardiol 2012; 60: 1921-1929
Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24
Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2015; 8: 18-24
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
Death Cardiac Tamponade Thromboembolic Events PV Stenosis Phrenic Nerve Jnjury Atrioesophageal Fistula Periesophageal Vagal Injury Vascular Complications Cx Artery Acute Occlusion Air Emboli Catheter Entrapment in the MV LA flutter / Tachycardia
Complications of AF ablation
0.1% 0.0 – 2.9% 0.0 – 1.1% 0.0 – 0.5% 0.1 – 0.5%
0.03 - 0.25% 1%
0.2 – 2.5% 0.002%
- 0.01%
3 – 40%
Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Rate of Major Complications of Transcatheter AF Ablation
Authors Year Patients (no) Complications (%)*
Cappato 2005 8745 5.9
Bertaglia 2007 1011 3.7
Spragg 2008 517 5
Dagres 2009 1000 3.7
Bhargava 2009 1404 3.4
Cappato 2010 16309 4.5
Lee 2011 500 0.8
Baman 2011 1295 3.5 * Differences likely to be due to the ablation strategy used, lesion extension, patient
characteristics, and center experience
Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
Complications / Ablation of Pe AF
3%
Wyn GJ et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2014; 7: 841-852
Pts Total
Pts in SR
Off OAC
TE RF ≥ 1
FU mths
TE (%)
Off OAC
On OAC
Major Bl
Off OAC
On OAC
Oral 2006 755 522 383 180 25 1 0 1 0 0 0
Nademanee 2008 635 517 434 NR 28 5 5 0 0 0 0
Themistoclakis 2010
NR 3355 2692 1070 26 5 2 3 14 1 13
Saad 20 327 230 298 265 46 0 0 0 2 0 2
Hunter 2012 1273 1008 716 NR 37 8 4 4 12 2 10
Guiot 2012 1016 726 471 297 34 20 10 10 4 0 4
Winkle 2013 108 71 55 NR 32 0 0 0 9 0 8
Lin 2013 118 118 NR NR NR 4 1 3 NR NR NR
Gaita 2014 766 766 499 131 60 11 5 6 7 0 7
Riley 2014 1990 1031 1031 485 49 16 8 8 14 1 13
Total 10343 8344 (81)
6579 (64)
2484 (24)
37 70 (0.7)
35 (0.5)
35 (1.0)
62 (0.6)
4 (0.06)
57 (1.8)
Razionale • La FA è un’aritmia non benigna che necessita di trattamento
• I farmaci AA sono spesso inefficaci, non tollerati o dannosi
• L’ablazione della FA persistente è una terapia efficace e superiore alla terapia farmacologica
• I rischi dell’ablazione sono contenuti ed accettabili se paragonati a quelli che si corrono con i farmaci AA
• I risultati dell’ablazione sono + favorevoli quando la FA persistente è in fase iniziale (FA persistente non di lunga durata), cioè prima che si determinino alterazioni elettrofisiologiche e srutturali irreversibili (rimodellamento)
Tilz RR et al. J Am Coll Cardiol. 2012; 60: 1921-1929
AF duration < 2 yrs
AF duration > 2 yrs
Scherr D et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2015; 8: 18-24
The AFib Vicious Cycle AFCl
AF Stretch
APD Electrical
remodeling
Structural remodeling
Contractile remodeling
WL
F
Zig-zag conduction
Cytosolic Ca++
Ca++
channels Circuit size
Fibrosis Compliance
Anisotropy Contractility
Connexins Dilatation
Allessie, MA. J Cardiovasc Electrophysiol (1998) 12: 1378
Sustained AFib Induces Structural Changes
Shinagawa, K et al. Circulation (2002) 105: 2672
Fib
ro
sis
(%
)
0
4
18
10
14
16
12
8
6
2
*
* *
*
* *
* *
*
*
* *
* *
control
CHF week 5 of AFib
* p<0.01 vs CTL
While acute physiological changes may be reversible, AFib can initiate irreversible fibrosis at many cardiac sites
Domanda
E’ giustificato eseguire l’ablazione
transcatetere nella FA non parossistica ?
Risposta Religiosa / Scientifica
SI
Good Luck,
Alessandro
Alessandro all’inizio della mia relazione
Alessandro alla fine della mia relazione
Risposta Filosofica / Opportunistica
SI
Heart Rhythm 2012; 9: 632-696
Calkins H et al. Heart Rhythm 2012; 9: March (Epub ahead of print)
J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Raviele A et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 890-923
Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
Camm AJ et al. Eur Heart J 2012; 33: 2719-2747
Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
Camm AJ et al. Eur Heart J 2010; 31: 2369-2429
Circulation 2014; 130: 2071-2104
January CT et al. Circulation 2014; 130: 2071-2104