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ConosCerne le insidie

Depressione

Il ruolo dei farmaci Fondamen-tali per la lotta alla malattia nelle sue forme conclamate

Tristezza o... Come distinguere quella fisio-logica dalla depressiva

I disturbi del sonno Come prevenire i danni provocati dall’insonnia

per combatterla

4idee

uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT

no 1./Dicembre 2010

2 · Depressione uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT Depressione · 3uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT

eDitoriale

la medicina di base per la salute mentale

Le caratteristiche, i fattori di rischio, le novità terapeuti-che e le prospettive per il futuro. Un’analisi per una visione più chiara del “male oscuro”.

il soggetto con temperamen-to depressivo presenta tono dell’umore basso, persistente sentimento di tristezza, bas-so livello di energia al mattino, disturbi del sonno, scarsa auto-stima, visione pessimistica del

mondo che lo circonda e frequen-te stato di paura o preoccupazio-ne. Tale condizione non è da con-siderarsi malattia ma il riscontro di questi tratti temperamentali è spesso correlato al successivo svi-luppo di depressione.

i SintomiTra i fattori di rischio vengo-no considerati: il sesso fem-

minile, con un’incidenza che au-menta con l’avanzare dell’età oltre che in concomitanza di gravidan-ze, i traumi infantili e i life events negativi, quali il lutto di una perso-na cara, la perdita del lavoro, la se-parazione o il divorzio. Per quanto riguarda i segni somatici della de-pressione vanno annoverati, le ce-falee croniche con manifestazioni atipiche quali il bruciore nella te-sta, i dolori in regione lombo-sa-crale o cervicale, i sintomi di tipo gastrointestinale (bocca secca, ga-

stralgie, nausea, stipsi o diarrea), cardiaco (pseudo-angine accom-pagnate da angoscia precordiale e tachicardia, sensazione di soffoca-mento e di oppressione), alterazio-ni del ritmo del sonno e più rara-mente disturbi dell’udito e dell’ol-fatto, iniziale caduta dei capelli. Tali sintomi non sono ascrivibili a una specifica condizione medi-ca e portano spesso a ripetute visi-te presso specialisti senza un’ade-guata risoluzione del caso.

medicina di base e medico generale

I disturbi psichici, tra i pa-zienti afferenti agli ambu-

latori dei medici di base, sono ri-scontrabili in una percentuale va-riabile tra il 10% e il 50%; nel cor-so di una settimana i pazienti con disturbi psichici che si rivolgono ai servizi di medicina generale sono circa 10 volte più numerosi di quelli che entrano in contatto con i servizi psichiatrici e 50 volte più numerosi di quelli che vengo-no ricoverati nei reparti psichia-trici e ospedalieri. La medicina di base, per tanto, riveste un ruo-lo chiave nell’ambito della salute

mentale e del riconoscimento e trattamento dei disturbi depres-sivi. È importante per il medico di medicina generale poter far com-prendere al paziente depresso che il cambiamento di comporta-menti, sentimenti e del modo di pensare, non è frutto di una “cat-tiva volontà”, ma della malattia depressiva. Tale condizione può scomparire con un’adeguata te-rapia farmacologica antidepres-siva, integrata da una psicotera-pia a indirizzo cognito-compor-tamentale.

come primaUn intervento adeguato è in grado di ripristinare l’ener-

gia vitale, eliminare pensieri e sentimenti negativi e ridare un senso non doloroso al tempo pre-sente e futuro. L’obiettivo finale che il medico deve porsi innan-zi a un paziente con depressione è il precoce riconoscimento del-la stessa al fine di favorire un mi-glioramento dei sintomi e un’ade-guata remissione dalla malattia e il soggetto potrà così tornerà a es-sere “quello di prima”.

“la medicina di base riveste un ruolo chiave nell’ambito della salute mentale e delriconoscimento e trattamento dei disturbi depressivi.”

eugenio aguglia, professore ordinario di psichiatria pres-so la Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’università degli studi di Catania.

“anche lo stress è in grado di interferire sulla percezione del dolore, sia aumentando la tolleranza al dolore sia riducendola”

riccardo tortadirettore psicolo-gia Clinica e on-cologica aou san Giovanni Battista e università degli studi di Torino.

in evidenza

paGIna 04

depressIone,prIMa edIzIone, dICeMBre 2010

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Il farmaco è lo strumento fon-damentale per combattere la ma-lattia mentale nelle sue forme conclamate. Un mancato o non appropriato uso dei farmaci può creare situazioni gravi e proble-matiche. Il trattamento non far-macologico è fondamentale come forma di aiuto e sostegno e nei ca-si meno gravi può essere utile an-che come unica terapia, infatti, solo le forme non gravi dovrebbe-ro essere trattate con terapie non farmacologiche .

Le scoperte in campo neuro-biologico degli ultimi vent’anni hanno indotto una vera e propria rivoluzione sui più importan-ti concetti associati ai meccani-smi presumibilmente coinvolti nell’eziopatogenesi delle malat-tie mentali. Al contrario, non pos-siamo dire lo stesso per lo svilup-po degli psicofarmaci ,inclusi gli antidepressivi.

Infatti, l’efficacia dei vecchi antidepressivi triciclici è stata eguagliata ma non ancora supe-rata dalle molecole di nuova ge-nerazione anche se è corretto sot-tolineare i minori effetti colla-terali, in termini quantitativi e qualitativi, indotti da queste nuo-ve molecole.

Le ricerche neurobiologiche e farmacologiche più recenti stan-no dando un contributo fon-damentale per migliorare l’ap-propriatezza del trattamento, renderlo più efficace e quindi mi-

gliorare l’aderenza del paziente alla terapia.

Un elemento cruciale emerso in questi ultimi anni è dato dall’evi-denza che il trattamento farma-cologico deve essere protratto per un tempo ben più lungo di quello necessario a ottenere una chiara risposta clinica. Infatti, gli studi neurobiologici più recenti sugge-riscono che il miglioramento dei

sintomi non coincide mai con un completo e persistente ripristino della funzione neuronale. Il neu-rone necessita di molto più tem-po per recuperare il suo “trofismo e autonomia funzionale” di quan-to non sia necessario per ottene-re un miglioramento dei sintomi. In altri termini, la sospensione della terapia dovrebbe coincidere col totale recupero trofico e fun-zionale del neurone e per ottene-re ciò sembra sia necessario un tempo molto più lungo rispetto all’esito ottenuto sui sintomi.

Le evidenze sperimentali che dimostrano come il cervel-lo dell’animale risponda, in ter-mini di plasticità e neurogene-si, in modo straordinario all’im-patto con l’ambiente arricchito, suggeriscono inoltre che la tera-pia farmacologica dovrebbe sem-pre essere associata a un idoneo supporto psicologico e/o psicoso-ciale. In particolare, alla sospen-sione della terapia deve essere ga-rantito un supporto psicosociale

“ambientale” positivo per il pa-ziente al fine di facilitare l’attiva-zione del sistema motivazionale, elemento cruciale per ridurre il rischio di recidiva. Queste indi-cazioni della più avanzata neu-robiologia diventano a mio avvi-so elementi cruciali per il succes-so di una terapia farmacologica, che come detto in precedenza deve essere comunque protrat-ta per un tempo sufficientemen-te lungo.

I concetti sopra esposti eviden-ziano quanto siano complessi i meccanismi neurobiologici e psi-cologici associati alla vulnerabili-tà per patologia mentale, ma allo stesso tempo le nuove frontiere neurobiologiche ci danno utilis-simi elementi per poter utilizza-re al meglio gli psicofarmaci che rimangono i mezzi imprescindi-bili per una più efficace e più ap-propriata terapia della malattia mentale al fine di poter almeno garantire una migliore qualità di vita al paziente.

domanda:■■ Quando può essere sospeso il trattamento farmacologico?

risposta:■■ la somministra-zione di farmaci deve protarsi oltre i primi evidenti migliora-menti dei sintomi, per ottene-re un completo ripristino della funzione neuronale.

news

il ruolo dei farmaci nella lotta alla malattia

1idea

in breve

la ricerca neurobiologica

Nell’ultimo decennio, le tec-■■niche del “Brain Imaging”, “Risonanza magnetica e PET” hanno permesso di entrare in modo non invasivo nel cervel-lo e dimostrare quanto questo organo sia dinamico e non sta-tico. La ricerca neurobiologica, sperimentale e clinica ha infat-ti dimostrato che i neuroni so-no cellule dinamiche, e il cer-vello può modificare i volumi e la morfologia delle varie aree in conseguenza delle modifica-zioni del trofismo neuronale, un fenomeno cruciale stretta-mente associato alla capacità funzionale.

Nella patologia mentale il neurone in genere perde trofi-smo e capacità plastica, ridu-cendo così il suo potenziale di adattamento e la sua funzio-nalità. Se sottoposto a stress intensi e prolungati il cervello può infatti ridurre la sua plasti-cità, divenire meno “elastico” riducendo la capacità adatta-tiva di risposta agli eventi am-bientali. Quando i nuclei cere-brali interessati a questo desti-no non forniscono più risposte adeguate, si manifestano i sin-tomi tipici della patologia.

Questi concetti sono la con-seguenza della teoria neuro-trofica della depressione attra-verso la quale si spiega anche come gli antidepressivi sia-no in grado di normalizzare la funzionalità delle sinapsi, at-traverso una migliorata plasti-cità neuronale. L’antidepres-sivo rende il neurone più resi-stente agli stimoli negativi e ne potenzia le proprietà trofi-che e quindi la capacità di adat-tamento.

domanda:■■ Quali sono le forme significative di depres-sione a sintomatologia atte-nuata?

risposta:■■ la depressione sottosoglia e il disturbo affetti-vo stagionale

La Depressione Sottosoglia (Sub-threshold Depression-SD) è un disturbo psichico che comporta elevati livelli di sofferenza sog-gettiva e di compromissione fun-zionale, ma che non esaudisce completamente i criteri diagno-stici inclusi negli attuali sistemi nosografici. La SD è una malattia che non soddisfa i criteri diagno-stici della tassonomia psichiatri-

ca; tuttavia, pur avendo una sin-tomatologia attenuata rispetto alla depressione maggiore com-porta livelli significativi di soffe-renza e di disabilità.I sintomi possono interessa-re una delle seguenti aree: umo-re depresso, anedonia, variazioni dell’appetito e del peso, distur-bi del sonno, agitazione o rallen-tamento psicomotorio, bassa au-tostima, senso di colpa, difficoltà di concentrazione, idee di morte. I più comuni sono l’insonnia nel 44,7% dei casi, l’astenia nel 42%, la ricorrenza di pensieri di morte nel 31%, la difficoltà di concentra-zione nel 22,7%, l’aumento di peso nel 18,5%, il rallentamento delle idee e l’ipersonnia nel 15,1%.

La presenza di una SD è un indi-catore di rischio per lo sviluppo di depressione conclamata per un 8% di pazienti che svilupperan-no un disturbo depressivo mag-giore entro 2 anni. Circa il 70% dei disturbi depressivi che si presen-ta al medico di medicina generale sono rappresentati da depressio-ni “mascherate” da sintomi so-matici.

disturbo affettivo stagionale

La presenza di disturbi depressi-vi secondo modalità sincronizza-te con ritmicità annuale caratte-rizzano un particolare disturbo dell’umore definito “disturbo af-

fettivo stagionale” o SAD (Seaso-nal affective disorder). La prevalenza di tale disturbo sembra variare con la latitudine, l’età ed il sesso: aumenta infatti con le latitudini più alte, alle la-titudini corrispondenti a quella italiana; l’età di esordio è giovani-le, con un picco nel terzo, quarto decennio; le donne costituiscono il 60-90% delle persone con anda-mento stagionale.La causa sembra riferita ad un au-mento della sensibilità alla ridu-zione del fotoperiodo, cioè della durata della luce diurna, coinci-dente con la stagione autunnale, con conseguente aumento di pro-duzione di melatonina per una modificazione del suo ritmo bio-

ritmo circadiano; e con alterazio-ne del bioritmo circadiano del to-no serotoninergico. Sul piano te-rapeutico è documentata l’effica-cia curativa e preventiva della fo-toterapia, ossia l’esposizione del soggetto a luce brillante di inten-sità pari ad almeno 2500 lux. Efficaci si sono dimostrati gli antidepressivi SSRI, farmaci ad azione proserotoninergica. Ha dimostrato infine risultati signi-ficativi un recente farmaco con azione sul sistema melatoniner-gico oltre che serotoninergico: la Agomelatina.

Depressione sottosoglia e disturbo affettivo stagionale

E. A.

redazione@mediaplanet.com

1 23

a cura di

Giovanni Biggio

Giovanni biggiopresidente sInpF(società Italiana di neuro psicofarmacologia)

4 · Depressione uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT Depressione · 5uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT

news news

Depressione e dolore: un campanello d’allarme

tristezza fisiologica e patologia depressiva

domanda:■■ Quanto è im-portante l’azione del filtro emozionale sulla percezione dolore?

risposta:■■ la sua impor-tanza è fondamentale soprat-tutto per tutto ciò che concer-ne i rapporti fra depressione dell’umore e dolore.

Non è facile definire cosa sia il dolore e quanto di es-so appartenga alla dimen-sione fisica, a quella emoti-va o a quella morale.

Il grande filosofo e scienziato Cartesio, nel De Homine (1649), definì il dolore come “un campa-nello d’allarme che avverte l’ani-ma di un pericolo imminente”, attribuendo a esso un significato positivo, quindi di “dolore utile”. Purtroppo, nella pratica clinica, il dolore diviene sovente “inutile” e come tale va curato: l’importanza di tale problema è finalmente ri-conosciuta, e quindi regolamen-tata, da una recente legge dello stato (L.38/2010) sul dolore e le cure palliative.

Il dolore ha almeno tre importan-ti dimensioni:

nocicettiva■■emozionale■■cognitiva■■

La dimensione nocicettiva è quella per cui uno stimolo dolo-roso (termico, meccanico, elet-trico), attraverso i recettori peri-ferici, i nervi sensitivi, le vie mi-dollari, arriva alle aree sensoria-li del cervello. L’intensità di tale stimolo risulta abitualmente mi-surabile.Quello che non è oggettivamente misurabile è l’intensità del dolo-re che il soggetto percepisce: essa è certamente correlata all’inten-sità dello stimolo doloroso, ma è anche fortemente influenzata dallo stato emozionale e dall’in-terpretazione cognitiva che l’in-dividuo attribuisce allo stimolo stesso.

A sostegno di tale interpretazione sta il fatto che il cervello processa l’input doloroso attraverso aree sensoriali, ma anche mediante

aree emozionali e cognitive. Così lo stesso stimolo nocicettivo può essere amplificato sia da emozio-ni negative (depressione o ansia), sia da interpretazioni cognitive minacciose (paura). Il dolore presenta inoltre aspetti sociali e relazionali. Questo spie-ga la reale sofferenza di un paren-te che accudisce un familiare ma-lato. Al contrario, il tenere la mano di una persona amata, quando ri-ceviamo uno stimolo doloroso, au-menta la soglia del dolore e quindi la tolleranza alla sofferenza.

Il filtro emozionale sul dolore è di fondamentale importanza cli-nica, in particolare per quanto riguarda i rapporti vicendevoli fra depressione dell’umore e do-lore: un umore deflesso riduce la soglia del dolore, così come un dolore cronico determina prima

demoralizzazione, poi vera de-pressione. In tal senso una presa in carico del dolore non può limitarsi a va-lutarne esclusivamente gli aspet-ti fisici, ma anche quelli emozio-nali: la depressione dell’umore e il dolore condividono infatti mol-ti elementi causali di tipo biologi-co, quali, alterazioni di trasmetti-tori a livello del sistema nervoso centrale, che presentano modifi-cazioni di livelli ormonali e atti-vazioni di tipo immunitario e in-fiammatorio.

Anche lo stress è in grado di in-terferire sulla percezione del do-lore, sia aumentando la tolleran-za al dolore, sia riducendola.

Gli interventi terapeutici sul do-lore sono possibili sia sul versan-te farmacologico, sia su quello co-gnitivo, sia ancora su quello rela-zionale.L’impiego dei farmaci analgesici rappresenta lo strumento fonda-mentale nella terapia del dolore, codificato in tre livelli di effica-cia crescente (FANS, oppioidi de-boli ed oppiodi forti). È opportu-no ricordare che la maggior parte dei farmaci antidolorifici funzio-na anche in quanto tali molecole dimostrano una qualche azione sui sintomi psichici di ansia e de-pressione.

domanda:■■ Come distin-guere i diversi tipi di tristezza e come affrontarli?

risposta:■■ la patologia de-pressiva non è riconducibile a un senso di scoraggiamento limitato nel tempo, ma va af-frontata tempestivamente per assicurarsi ottime probabilità di guarigione

La tristezza è un’emozione fisio-logica che ha una durata limita-ta nel tempo ed è spesso correla-ta ad eventi ambientali sfavore-voli.

La patologia depressiva, vice-versa, non è un banale scorag-giamento circoscritto nel tem-po e “comprensibile” psicologi-camente, ma un blocco esisten-ziale nel senso della impossibili-tà di condurre una vita normale relazionale, una perdita di inte-resse per tutti gli aspetti fonda-mentali e peculiari che caratte-rizzano l’esistenza del singolo.

Il paziente depresso, può pre-sentare notevole compromis-sione cognitiva con diminuzio-ne della concentrazione e atten-zione, e del sistema neurovege-tativo con disturbi del sonno, della funzione sessuale e altera-zioni dell’appetito.

La diagnosi di Depressione di-pende dalla durata, qualità e quantità dei sintomi come è evidenziato dal DSM-IV-TR, che prevede la presenza di almeno 5 sintomi depressivi uno dei qua-li umore deflesso o anedonia per una durata minima di due set-timane. Il medico non ricono-sce questa sintomatologia come “depressiva” e cura solo l’effetto senza individuare la causa.

La diagnosi risulta quindi pro-blematica, specie negli ambula-tori dei medici di famiglia. Spes-so il soggetto affetto da depres-sione lieve si reca dal proprio medico per una semplice lom-balgia e viene trattato in modo inappropriato con farmaci anti-dolorifici o antinfiammatori.

Il ritardo di un trattamento ade-

guato complica il decorso della malattia depressiva, essendo as-sociato a una minore risposta al trattamento antidepressivo e a un maggior rischio di ricadute e cronicizzazione.

La necessità di un trattamento farmacologico è giustificata dal-le profonde alterazioni neuro-biologiche riscontrabili nel sog-getto con patologia depressiva rispetto al soggetto fisiologica-mente triste.

I pazienti depressi presentano infatti alterazioni del sistema immunitario con maggior ri-schio di malattie autoimmuni e minor difesa dalle infezioni. Re-centi studi hanno mostrato co-me una lunga durata di malat-tia depressiva abbia un effetto “tossico” sul Sistema Nervoso

Centrale con evidenti anoma-lie morfologiche cerebrali alla Risonanza Magnetica Nuclea-re a livello soprattutto del lobo temporale. Il trattamento pre-coce con farmaci antidepressi-vi è di fondamentale importan-za sia per la risoluzione dei sin-tomi psichici che per corregge-re le disfunzioni biologiche di base migliorando i sintomi de-pressivi e riportando in condi-zione di omeostasi le diverse di-sfunzioni.

La patologia depressiva presen-ta quindi notevole differenze ri-spetto alla tristezza fisiologica ed è una condizione che, se trat-tata precocemente e in modo adeguato, mostra ottime proba-bilità di guarigione. Sono asso-lutamente necessari interven-ti di prevenzione primaria e se-condaria in modo da individua-re precocemente i soggetti con patologia depressiva ed evitare gli effetti dannosi di una lunga durata di malattia non trattata o trattata con terapie inefficaci come quelle solo psicologiche o con rimedi naturali che non hanno mostrato un’efficacia scientificamente dimostrabile.

”Quello che non è oggettivamente misurabile è l’in-tensità del dolore che il soggetto percepisce .”

”la necessità di un trattamento farmacologico è giustificata dalle alterazioni neurobiologiche.”

riccardo tortadirettore psicologia Clinica e oncologica aou san Giovanni Battista e università degli studi di Torino.

carlo altamuradirettore Clinica psichiatrica università degli studi di Milano

2 idea

3idea

Nella terapia del dolore l’OMS suggerisce l’utilizzo di una scala a tre gradini: il pri-mo livello di trattamento è at-tuato con anti-infiammatori non steroidei (FANS), segui-to al secondo livello dagli op-pioidi deboli, sino all’impiego di oppiodi forti (morfina). Per tutti e tre i livelli la scala pre-vede l’associazione agli anal-gesici, se necessario, dei far-maci adiuvanti, in appoggio ai farmaci antidolorifici, tra cui i farmaci antidepressivi princi-palmente utilizzati nel caso di dolore neuropatico.

Gli antidepressivi aumenta-no l’efficacia del sistema ini-bitorio discendente che par-te dal cervello e scende sino ai cordoni posteriori del midollo. I trasmettitori che fanno fun-zionare il sistema inibitorio discendente sono l’adrenalina, la serotonina e gli oppiodi en-dogeni: gli antidepressivi agi-scono su tale sistema aumen-tando la disponibilità, a livello del cervello e del midollo, dei trasmettitori sopra citati. Le classi di farmaci antidepres-sivi più efficaci che agiscono contemporaneamente sull’in-cremento della noradrenalina e serotonina per il funziona-mento del sistema inibitorio discendente, sono rappresen-tate dagli antidepressivi tri-ciclici e dagli antidepressivi duali.

I triciclici sono antidepres-sivi di prima generazione, ef-ficaci sul dolore, ma gravati da molti effetti collaterali a cari-co del sistema nervoso vege-tativo (secchezza delle fauci, stipsi, tachicardia, ipotensio-ne) che ne limita fortemente la dose prescrivibile, agiscono sul dolore ma non sulla com-ponente depressiva che ri-sponde solo a dosi più elevate di antidepressivo. Il più impie-gato nell’utilizzo sul dolore, è l’amitriptilina.

Gli antidepressivi duali SN-RI (inibitori selettivi della ri-captazione sia della serotoni-na che della noradrenalina) aumentano selettivamente la disponibilità di tali trasmet-titori, senza causare gli effet-ti collaterali provocati dai tri-ciclici, agendo sia sul dolore che sull’umore. In Italia sono disponibili sul mercato sia la venlafaxina che la duloxetina, ma solamente quest’ultima ha l’indicazione per l’uso nel do-lore neuropatico diabetico e muscolo tensivo.

antidepres-sivi e dolore

hENry borzi

redazione@mediaplanet.com

in breve

stili di vita come prevenzione

Uno dei punti cruciali nella ■■ricerca neurobiologia sulla de-pressione è comprendere qua-li sono i più importanti fattori di vulnerabilità alla patologia. Già in età infantile si può ma-nifestare vulnerabilità alla de-pres-sione.

Molteplici sono i fattori che-possono provocare una ridu-zione del trofismo, crescita e sviluppo neuronale, fenomeni che, associati a ridotta funzio-nalità, potranno slatentizza-re la patologia più avanti negli anni.

Questi studi sull’uomo ci hanno permesso di capire che alcune modificazioni nei codi-ci genetici che regola-no lo svi-luppo del cervello, possono av-venire già nella vita intrauteri-na. L’abuso di sostanze e alcol, maltrattamenti, forti e cronici stress della madre possono tra-dursi in segnali negativi per il feto.

In accordo con ciò, negli ado-lescenti gli stili di vita negati-vi, sono fattori cruciali in grado di determinare vulnerabilità a forme più o meno gravi di pato-logia mentale. Queste evidenze hanno suggerito che per ogni soggetto le vulnerabilità pos-sono essere almeno in parte in-dotte dall’ambiente.

I meccanismi epigenetici ci hanno spiegato come la fun-zione, ma non la struttura dei geni, può essere modificata, ac-celerata o ridotta dagli input ambientali, dove per ambiente intendiamo l’abitudine all’as-sunzione di sostanze, farmaci, cibi, alterazioni ormonali, inte-razioni a livello sociale, attività fisica, etc.

L’esempio più classico e sem-plice ci viene dagli studi sui ge-melli monocoriali. Pur aven-do un genoma identico hanno in genere destini differenti sul fronte della salute. La differen-za è una conseguenza del di-verso impatto o interazione con l’ambiente. È importante ri-cordare che i primi 18-20 an-ni di vita (inclusi i nove mesi di vita intrauterina) rappresenta-no forse il periodo più critico per modellare quello che sarà il cervello dell’individuo adulto.

a cura di

Giovanni Biggio

6 · Depressione uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT

l’opinione Dell’esperto

la patologia depressiva

Se la patologia depressiva presenta frequentemente un decorso naturale cronico e invalidante, gli interventi farmacologici con antidepressivi hanno prodotto risultati estremamente rilevanti sia nella remissione della fase acuta che nella prevenzione di ulteriori episodi. La prima linea nel trattamento della depressione, si è arricchita di una molecola l’Agomelatina.

oggi, il panora-ma terapeutico per la cura del-la depressione, può avvalersi, oltre che delle tradizionali vie

farmacologiche, anche di impor-tanti risultati ottenuti dalla ricer-ca negli ultimi anni; risultati che fanno intravvedere nuove possibi-lità di cura della patologia depres-siva, con una significativa riduzio-ne degli effetti collaterali.

Gli interventi farmacologiciSe la patologia depressiva presen-ta frequentemente un decorso na-turale cronico ed invalidante, gli interventi farmacologici con an-tidepressivi hanno prodotto risul-tati estremamente rilevanti sia nella remissione della fase acuta che nella prevenzione di ulterio-ri episodi. Un’importante meta-nalisi ha dimostrato come il trat-tamento farmacologico riduca del 70% il rischio di ricorrenze. Le mo-lecole con la maggior mole di dati in questo senso sono gli Inibitori Selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) a cui più recen-temente si sono aggiunti gli Inibi-tori della Ricaptazione di Seroto-nina e Noradrenalina (SNRI).I risultati relativi all’efficacia dei trattamenti antidepressivi sono stati riproposti, anche in termini

mediatici, con un tono forse ecces-sivamente ottimistico. Se i risulta-ti di molte ricerche svolte in realtà cliniche “controllate” ne testimo-niano un amplissima efficacia, in contesti più simili al mondo reale della clinica dei servizi i riscontri emersi appaiono assai meno con-fortanti. Le percentuali di remis-sione al trattamento con un primo antidepressivo sono risultate pari a circa il 30%, i tassi di risposta ai trattamenti successivi e più com-plessi sono poi decrescenti, deter-minando una quota di remissione globale di poco superiore al 50%. Questi dati spingono dunque i ri-cercatori e i clinici, da una parte, a valutare con attenzione nuove strade d’intervento farmacologico che possano fornire risultati più soddisfacenti in soggetti che non rispondono ai trattamenti, dall’al-tra parte a porre maggiore atten-zione ai trattamenti non farmaco-logici.

Una nuova soluzioneLa novità, nel panorama terapeu-tico è una nuova molecola, l’Ago-melatina, frutto di una signifi-cativa innovazione della ricerca. L’esperienza clinica maturata con oltre 40 casi trattati, quindi ane-dottica e osservazionale, indica la possibilità di utilizzo di una mo-lecola efficace nella cura della de-pressione e dell’ansia.

In particolare di fronte a sinto-mi quali perdita dell’energia, ca-lo dell’umore, ansia, disturbi del sonno, le risposte parziali ottenu-te dall’utilizzo di SSRi, accompa-gnate da effetti collaterali, quali aumento del peso e calo signifi-cativo della libido e difficoltà ses-suali, hanno avuto risposte netta-mente migliori con il passaggio a un trattamento con Agomelatina, confermando una azione positiva sui sintomi nucleari della depres-sione. Nei casi clinici trattati non ho osservato al momento effetti su pressione arteriosa, frequenza cardiaca, QTc, modesti effetti in-desiderati gastrointestinali, non azione sul peso corporeo, assenza di sonnolenza diurna e il mante-nimento di una buona funzione sessuale. In altri casi clinici, nei quali anche la componente an-siosa e i disturbi del sonno erano marcati, l’utilizzo di agomelatina si è dimostrato efficace nel ridur-re i livelli di ansia e a migliorare le qualità del sonno.

In conclusione emerge che la pa-tologia depressiva presenta un elevato grado di complessità e che le risposte terapeutiche devo-no essere mirate ai diversi aspetti dell’equilibrio biopsicosociale del soggetto al fine di ottimizzare i ri-sultati della cura.

“un’importante metanalisi ha dimostrato come il tratta-mento farmaco-logico riduca del 70% il rischio di ricorrenze.”

claudio mencaccidipartimento di neuroscienze a.o.Fatebenefratelli-oftalmico-Melloni, Milano.

Curarsi in clinica: perchè?

Dottoressa Lorenza Bolzani, Psichiatra e psicoterapeuta,

Direttore sanitario, Clinica Viarnetto,

Lugano.

I disturbi psichici affliggono circa il 30 % della popolazione e oltre alla sofferenza procurata al paziente e all’entourage, generano importanti costi sanitari e sociali diretti e indiretti.

Riteniamo pertanto che sia necessaria una presa in carico specialistica e tempestiva. Un approccio che integri un trattamento farmacologico con un percorso psicoterapeutico è in molti casi più efficace in quanto tiene conto della complessità

di queste patologie e delle loro conseguenze.

Normalmente si tende a rivolgersi alla cura ospedaliera quando la situazione è particolarmente complicata oppure quando le cure ambulatoriali non hanno dato i risultati sperati.

In realtà le cure in clinica possono essere indicate anche in situazioni diverse o in prima istanza quando è necessario, oltre che un distacco ambientale, un dispositivo terapeutico globale.

Una équipe multi disciplinare specialistica consente di condurre una presa in carico individuale psichiatrica e

psicoterapeutica affiancata da tecniche di intervento non verbale quali arte terapia, musicoterapia, dramma terapia, rilassamento ed espressività corporea.

Un programma di cure individuale tiene conto della specificità del disturbo e delle esigenze della persona. Una sorta di tailoring terapeutico !

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Via Vincenzo Monti n..8, 3°P/20720123 Milano02 467 12 729,

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Lo stress è uno dei problemi più comuni della vita quotidiana e in Europa si colloca al secondo posto tra le tematiche che inci-dono negativamente sulla salute umana. Lo stress ha un impatto negativo sulle relazioni interpersonali e la qualità del lavoro, sulla si-curezza e aumenta il rischio di incidente e si-tuazioni sgradevoli. In Italia, in materia di tu-tela della salute e della sicurezza nei luoghi di lavoro, è stato emanato il D.lgs 81/08 ed il comma 1 dell`articolo 28, relativo allo stress correlato, ha introdotto l`obbligo di valuta-re il rischio collegabile allo stress da lavoro. Nelle aziende, tale obbligo, introduce mi-sure utili a prevenire lo stress e a ridurre gli incidenti. Grazie a queste misure, il concetto di salute si allarga alla dimensione psicolo-gica e sociale dei lavoratori, garantendone la salute ed il benessere personale.

L’OMS consiglia l’EAP come servizio in gra-do di ridurre lo stressLo scopo principale di un EAP (Employee Assistance Program) è quello di aiutare i di-pendenti ad affrontare tematiche complica-te e a risolvere i problemi che distraggono

dal lavoro. Oltre il 70% dei dipendenti che usufruisce dell’EAP di ICAS, testimonia di es-sere riuscito a risolvere i problemi, a ridurre il livello di stress e migliorare la performan-ce. L’EAP di ICAS è una soluzione “win-win” che promuove la salute ed il benessere dei dipendenti, ne incrementa la produttività con conseguente ricaduta positiva per sé e per l’azienda.

Che tipo di argomenti possono essere af-frontati da un EAP? L’EAP di ICAS offre un sostegno reale alle persone che, per questioni private o lavo-rative, si sentono “soffocate” dallo stress. Per citarne alcune: conflitti, difficoltà relaziona-li, lutti, burnout, dipendenze ma anche pro-blematiche relative alla famiglia, alle finan-ze e legali. Un servizio di consulenza dove i dipendenti ed i familiari più stretti vengono sostenuti dal team di ICAS, costituito da psi-cologi, psicoterapeuti e giuristi. ICAS è stata fondata ventidue anni fa ed è oggi un’azien-da leader di mercato, grazie anche al servi-zio EAP, che assiste oltre 4 milioni di persone in tutto il mondo. Clinica Viarnetto, Via Ceresio 34/b CH-6963 PREGASSONA - Lugano (CH)

Tel: +41 91 971 32 21/2/3 - Fax: +41 91 972 87 54 - Email: info@clinicaviarnetto.ch - Internet: www.clinicaviarnetto.ch

Spiegare la malattia individuan-do un’unica causa di volta in vol-ta identificabile è un obiettivo della medicina che viene rag-giunto solo in alcuni casi, come per esempio nel campo delle pa-tologie infettive.

Le cose sono molto più diffici-li per tutte quelle condizioni la cui origine è multifattoriale e non identificabile in un tempo e in uno spazio precisi. La com-plessità delle relazioni biologi-che, intrapsichiche e sociali da cui sicuramente la depressione è influenzata non si può ridurre a un modello monocausale. Sicu-

ramente si può affermare che la depressione ha una componen-te fondamentale nella patologia dei ritmi.

Tra questi il più importante, per-ché più pesantemente coinvolto nella depressione, è il ciclo son-no-veglia. Accanto ai risultati de-gli studi poligrafici sono le osser-vazioni epidemiologiche che ci mettono in grado di affermare che nella depressione una inson-nia franca affligge circa il 90% dei pazienti.

Ma anche il rimanente 10% ha problemi con la qualità del son-no in quanto questo perde la sua capacità ristoratrice. Se invece cambiamo punto di osservazione e ci volgiamo a considerare gli in-sonni cronici, vedremo che per il 70% di loro, accanto alla compro-missione della qualità della vita è documentabile una diagnosi di disturbo dell’umore.

La clinica ci insegna inoltre che i turnisti, che si ammalano di an-

sia o depressione, esordiscono denunciando disturbi del sonno.

insonnia fattore di rischio Ovviamente non tutti gli inson-ni diventano depressi. Per colo-ro che soffrono di depressione ricorrente tuttavia, un periodo in cui addormentarsi è difficile è un segno premonitore. La loro in-sonnia è caratterizzata da un ri-sveglio precoce verso le tre-quat-tro del mattino, mentre la diffi-coltà ad addormentarsi la sera è più legata a fenomeni d’ansia. La lezione che si può trarre da que-ste evidenze è che i disturbi del sonno sono un fattore di destabi-lizzazione per l’umore e vicever-sa. La prospettiva di genere non fa che confermare la vulnerabili-tà reciproca di insonnia e depres-sione.

Le donne soprattutto dopo i 50 anni sono più soggette all’inson-nia. Non è difficile individuare

due ordini di ragioni, il mutato ruolo sociale della donna, quan-do i figli diventano adulti e un di-verso equilibrio ormonale meno protettivo nei confronti dell’in-sonnia. Anche in questi casi dob-biamo registrare che l’inciden-za della depressione è doppia ri-spetto agli uomini della stessa età. Da un lato occorre occuparsi dell’insonnia persistente come intervento preventivo sulla de-pressione. Dall’altro il clinico de-ve tenere nella dovuta considera-zione il fatto che una depressio-ne che guarisce lasciando un’in-sonnia residua è destinata a ri-presentarsi con una frequenza molto più alta. Deve perciò avere a cuore il re-cupero del sonno nel trattamen-to della depressione come inter-vento profilattico nella preven-zione delle ricadute.

mario GUazzelliprofessore ordinario di psicologia clinica dell’Università di pisa e vicepresidente della Fondazio-ne iriS.

hENry borzi

redazione@mediaplanet.com

domanda:■■ la difficoltà nel dormire può essere un cam-panello d’allarme?

risposta:■■ Il recupero del sonno nel trattamento della depressione è essenziale per evitarne l’insorgenza e preve-nirne il ritorno.

news

insonnia e depressione:una relazione possibile

Depressione · 7uno speCIale realIzzaTo da MedIaplaneT

4idea

in breve

la patologia depressiva: prevalenza e costi

Recenti studi indicano che la ■■patologia depressiva presenta livelli di prevalenza in Europa di circa il 13% nella popolazio-ne generale. Il sesso femminile presenta un rischio di svilup-pare il disturbo doppio rispetto al sesso maschile.

Le fasce di età più giovani ri-sultano le più colpite. Tali dati trovano riscontro anche nella realtà italiana. In un’area me-tropolitana come Milano nel corso di 1 anno circa 8% della popolazione ha avuto almeno 1 prescrizione di antidepressivi tramite il Servizio Sanitario Na-zionale.

Gli effetti più rilevanti di que-sto disturbo si manifestano nel-la riduzione della qualità della vita che coinvolge le dimensio-ni psicologiche sociali e lavora-tive. In particolare questo ulti-mo aspetto presenta particolare importanza, in quanto colpisce, a differenza di altre patologie mediche croniche ed invalidan-ti, persone in una fase della vita lavorativamente ancora attiva.

Tutto ciò aiuta a comprende-re meglio il costante aumento delle giornate di lavorative per-se nel corso degli anni per que-sto tipo di patologia.

C.M.

redazione@mediaplanet.com

Nasce ad iNdirizzo Neuropsichiatrico il 3 aprile 1966

totalmeNte aperta, seNza iNferriate alle fiNestre e chiavistelli alle porte: coNtestativa e rivoluzioNaria Nei coNfroNti delle strutture psichiatriche del tempo,

dodici aNNi prima della riforma Basaglia

il rispetto per il malato, quaNdo quel rispetto NoN c’era,alla Base di tutte le scelte strutturali e orgaNizzative

uN edificio immerso Nel verde di uN parco di 8 ettari coN servizi alBerghieri di livello

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attività terapeuticheDisturbi dell’umore e d’ansia - Abuso e dipendenza da sostanze stupefacenti e farmaci - Disturbi di personalità e disturbi psicotici -

Abuso e dipendenza da sostanze alcoliche, gioco d’azzardo patologico, tabagismo - Disturbi dell’adolescenza e della post-adolescenzaPsicogeriatria - Servizio per il trattamento dei disturbi alimentari - Servizio di medicina legale e psichiatria forense

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