G. Penduzzu

IMRT- IGRT

TOMOTERAPIA: extended

fields, concomitant boost,

Brachiterapia

NEL TRATTAMENTO DELLE

NEOPLASIE GINECOLOGICHE

La RT è usata frequentemente nei tumori ginecologici,

in setting -> Neoadiuvante, Radicale o Adiuvante.

INTRODUZIONE

Essa è impiegata tradizionalmente come RT esterna

(EBRT) +/- associata a brachiterapia (HDR-BT).

Moderna radioterapia

Ovvero cosa è cambiato in questo ultimo decennio

La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:

vantaggi della 3D-CRT

L‟utilizzo di una tecnica 3D-CRT

permette un buon risparmio degli OAR

con riduzione del volume di trattamento

del 7%,rispetto ad una tecnica 2D,

attraverso una miglior conformazione

della dose intorno al target.

(Gerstner N et al. Radiother Oncol, 1999)

In particolare il vantaggio si ha soprattutto per vescica e piccolo intestino

Con la tecnica 3DCRT basata sull‟uso della TC per la definizione dei volumi di

interesse, si riduce il rischio potenziale di “geographic miss” e di conseguenza

migliora controllo il locale.

Infatti nella definizione dei volumi di trattamento, bisogna, considerare la reale

anatomia delle singole pazienti con le personali eventuali varianti anatomiche.

La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:

La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:

Già nel lontano „94 lo studio di Kim

raccomandava fortemente l‟uso della

TC per la pianificazione del

trattamento.

Kim RY et al, Radiather Oncol 1994, IJROBP 1995

Moderna tecnologia

Percorso della paziente in

EBRT• Visita di Consulenza

• TC di simulazione

• Contouring

• Pianificazione

• Trattamento ( Tomoterapia)

• Dimissione

Nonostante i vantaggi della 3D, permane ALTO il rischio di tossicità, in

relazione agli ESTESI volumi di OAR irradiati.

Il rischio di complicanze severe dopo RT , AUMENTA nel TEMPO.

Tossicità G3: a 3 e 5 anni del 7,7 e

9,3% rispettivamente

La tossicità aumenta di un 0,34% per

ogni anno nel corso dei successivi

10-20 anni.

Nonostante le più Severe Tossicità

sono riscontrate entro 2-3 anni dalla

RT, il rischio continua ad aumentare

progressivamente fino a 25 anni dopo

il trattamento, particolarmente a carico

dell‟apparato GU.

3D-CRT: Tossicità GU e GI

1784 pz con ca cervice radiotrattate

EBRT + BT + CT

EBRT con 3D-CRT: 45 Gy/25 fraz + boost 54-59,4 Gy

su N+ pelvici o LA

BT (LDR o HDR): 85 Gy low dose rate equivalent, al

punto A

CT (cisplatino)

Follow up 38 mesi

La EBRT nelle neoplasie ginecologiche:

Tossicità ematologica

Non bisogna dimenticare la tossicità ematologica che, nelle pazienti sottoposte a

radio-chemioterapia, può richiedere anche interruzioni del trattamento

Tossicità ematologica G 3-4: Acuta 81%; Cronica 40%Tossicità ematologica G 3-4: Acuta 81%; Cronica 40%

Già nel 2004 in USA L‟IMRT era ampiamente impiegata nella

pratica clinica il 74% dei radioterapisti oncologi utilizzavano l‟IMRT

nella loro pratica clinica:

- di questi il 35% dei casi erano tumori ginecologici (IV° sede piu‟

comune trattata con tecnica IMRT)

Quindi ->IMRT nei tumori ginecologici

Mell LK Survey of IMRT use in USA 2004. Cancer 104: 1296, 2005

l‟IMRT è ormai entrata nella routine nei tumori ginecologici

l’IMRT nei tumori ginecologici Miglior conformazione della dose al target

Riduzione del volume di intestino irradiato di un fattore 2 (p = 0.0005);

Riduzione del volume di retto e vescica irradiati del 23% (p = 0.0002 e

p = 0.0005, rispettivamente)

Quindi -> riduzione della tossicità GI e GU sia acuta che tardiva

Riduzione del volume di midollo osseo irradiato

Quindi -> riduzione della tossicità ematologica

Migliore qualità di vita

Roeske IJROBP, 2000 - Ahamad IJROBP 2002 - Mundt , IJROBP,

2002,2003 - Heron, Gynecol Oncol, 2003 - Chen IJROBP, 2001 -

Beriwal, Gynecol Oncol, 2006 - Hong, IJROBP, 2002 - Lujan,

IJROBP, 2003 - Salama, IJROBP, 2006 – Brixey IJROBP, 2002

TOMOTERAPIA ELICOIDALE (TE)

Trattamento con tecnica IMRT dinamica ad arco altamente

conformazionale, con irraggiamento “slice-by-slice”

a geometria elicoidale e sistema IGRT con MV-CT incorporato

DATI TECNICI TOMOTHERAPY

IRRADIAZIONE CONTINUA SU 360°51 irradiazioni (proiezioni) 1 ogni 7°

MOVIMENTO LONGIUDINALE DEL LETTINO (irradiazione elicoidale e modulata)

BORE 85 cm

MLC

TECNICA IMRT

DATI TECNICI TOMOTHERAPY

IRRADIAZIONE CONTINUA SU 360°51 irradiazioni (proiezioni) 1 ogni 7°

MOVIMENTO LONGIUDINALE DEL LETTINO (irradiazione elicoidale e modulata)

BORE 85 cm

MLC

TECNICA IMRT

Adaptive RadiotherapyLa tecnica di trattamento è l’IMRT

Piani di trattamento estremamente

conformati anche su campi complessi

con risparmio degli OAR

SBAGLIARE POCO = SBAGLIARE IL

TRATTAMENTO

QUINDI: tutte le variazioni che possono

intervenire durante la terapia rispetto alla

pianificazione (set-up, dimensioni

Targhet, dimensione OAR, variazioni

ponderali del pz) comportano una

ripianificazione del trattamento

ADAPTIVE RADIOTHERAPY

Benefici dell’IMRT su small bowel,

vescica e retto: studi dosimetrici

Roeske IJROBP 48: 1613, 2000; Ahamad IJROBP 54: 42, 2002;

Heron Gynecol Oncol 91: 39, 2003; Chen IJROBP 51: 332, 2001

Diversi studi dosimetrici confermano che con l‟IMRT vi è una diminuzione

dei volumi di intestino, vescica e retto riceventi la dose di prescrizione

Vantaggi dosimetrici dell’IMRT sul midollo osseo

IMRT ->

< DOSE al MIDOLLO OSSEO

Considerando, che il 40% del

midollo osseo totale, è prodotto

nella pelvi, e, che sovente

queste pazienti associano una

chemioterapia concomitante,con

una ,tossicità ematologica che

può richiedere interruzioni del

trattamento

IMRT -> GRANDI VANTAGGI

Hong L, IJROBP, 2002 - Lujan AE, IJROBP, 2003 – Salama JK et al, IJROBP, 2006

Gli studi clinici confermano che il maggior risparmio degli

OAR dato dall’IMRT si traduce in una riduzione della tossicità

GI acuta e tardiva.

Minore tossicità GI cronica: 50% con RT

convenzionale vs 11% con IMRT

Mundt et al, 2002-2003 - Beriwal et al, Gynecol Oncol, 2006

Minore tossicità GI acuta: Percentuale di

pazienti NON RICHIEDENTI ANTIDIARROICI

(75% con IMRT vs 34% con RT convenzionale)

Vantaggi dell’IMRT: studi clinici

Minore tossicità anche nelle pazienti trattate su volumi estesi (pelvi + LA)

Tossicità tardiva GI a 3 anni di grado ≥ 2 del 3.3%

Minore tossicità anche nelle pazienti trattate con CT concomitante.

Tossicità GI severa (grado ≥ 3): 2% acuta (1 pz/46) e 2% cronica (1 pz/46)

Volumi di midollo osseo irradiati a

differenti dosi di 3D-CRT e IMRT

L‟IMRT permette di ridurre i

volumi di midollo osseo

riceventi dosi elevate (30, 40

e 50 Gy). Non vantaggi sulle

basse dosi (dose diffusa + alta).

Hui B et al, Int J Gynecol Cancer, 2014

Vantaggi clinici dell’IMRT sul midollo osseo

Minore tossicità ematologica con

IMRT, con una mediana di nadir di

WBC e conta assoluta dei

neutrofili (ANC) significativamente

più alta rispetto alla 3DCRT

Con IMRT diminuisce la % di pazienti con tossicità ematologica di grado severo,

con migliore tolleranza alla CT

Incidenza e severità della tossicità acuta ematologica con 3D-CRT vs IMRT

Brixey, IJROBP 2002 - Hui B et al, Int J Gynecol Cancer, 2014

Vantaggi clinici dell’IMRT sul midollo osseo

L’elevata CONFORMAZIONE e la RAPIDA

CADUTA della DOSE

-Dose fuori del target -> PROBLEMA della

CORRETTA RIPRODUCIBILITA’

del trattamento che deve tener conto di:

1) Possibili SPOSTAMENTI del TARGET in

relazione a movimenti degli organi interni

(retto e vescica)

2) Possibili MODIFICAZIONI VOLUMETRICHE

del target (generalmente per regressione

tumorale)

Buchali, Radiot Oncol, 1999 – Taylor, Radiot Oncol, 2008 –

Georg, Radiot Oncol, 2006

L’IMRT pero’ espone ad alcuni rischi

Rischio di “geographic miss” e/o

di irradiazione eccessiva di OAR

Utile nella fase di contornamento l‟ utilizzo di RM e PET TC, anche in

fusione, per meglio delineare i volumi di trattamento.

La IMRT dovrebbe SEMPRE essere erogata con apparecchiature che

consentano una ->IGRT(es. TOMOTERAPIA)

IGRT fondamentale nell‟utilizzo della IMRT, ci permette di monitorare

costantentemente:

1) Il corretto “set – up” della paziente

2) l‟eventuale modificazione del target

Pianificare quindi, se necessario, una nuova TC, effettuare un nuovo

contornamento, e , quindi, eseguire un nuovo piano di cura

(ADAPTIVE RT)

La IMRT permette campi estesi e dose escalation.

IMRT - IGRT -TOMOTERAPIA: PERMETTE

Extended fields e dose escalation

Grigsby et al, J Clin Oncol 2001; Ahmed et al IJROBP, 2004

Le pazienti ginecologiche con malattia localmente

avanzata, ad esempio, con linfonodi LA positivi ,

potrebbero beneficiare di irradiazioni più estese ,

e/o dosi più elevate

L’IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA permette di effettuare una dose

escalation in sicurezza

Passando da 45 Gy (con 3D-CRT) sino a 50,4 Gy e poi 54 Gy (con

IMRT) sui volumi pelvici

Usando l‟IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA, il volume di intestino che

riceve 45 Gy -> e‟ ridotto del 33% salendo a 50,4 Gy e del 18%

salendo a 54 Gy (rispetto alla 3DCRT a 45 Gy)

IMRT – IGRT - TOMOTERAPIA:

Extended fields e dose escalation

D’Souza et al, IJRBOP, 2005

Lujan, Med Phys, 2001 - Mutic, IJROBP, 2003 - Ahamed, IJROBP, 2004

IMRT- IGRT - TOMOTERAPIA

Simultaneous Integrated BoostL‟IMRT- IGRT- TOMO, permette di irradiare, volumi anche molto estesi ed irregolari,

consentendo, di erogare contemporaneamente differenti livelli di dose a diverse zone

del target (tecnica SIB), impiegando schemi di ipofrazionamento, più o meno moderato,

e, riducendo il tempo complessivo di trattamento, con vantaggi radiobiologici.

La tecnica IMRT-SIB è utile per:

irradiare profilaticamente i linfonodi lomboaortici

irradiare sedi ad alto rischio (parametri)

irradiare linfonodi positivi

In pazienti non candidabili alla BT (non compliance perche‟ troppo anziane, per

motivi anestesiologici non addormentabili,..) l‟IMRT-IGRT-TOMOTERAPIA può

rappresentare una valida alternativa, permettendo di erogare in sicurezza un

sovradosaggio con tecnica esterna

Total dose of 76-81

Gy by IMRT

IMRT- IGRT-TOMOTERAPIA come

alternativa alla brachiterapia

Mundt, Roeske, IJROBP, 2006

NOSTRA ESPERIENZA

IMRT-SIB-IGRT con TomotherapyNOI USIAMO nella pianificazione del

trattamento, un IMAGIN MULTIMODALE in

fusione (RM, PET- TC) che ci permette una

miglior identificazione dei volumi target.

Tale precisione viene mantenuta anche

nella sala di trattamento grazie all‟uso

dell‟IGRT volumetrica con TOMOTERAPIA

che ci permette una verifica più precisa del

trattamento, in particolare nei casi di

extended fields o tecnica SIB.

IGRT: Imaging in radioterapia

ginecologica

In linea con le raccomandazioni NCCN 2015 CA CERVICE dove

e’vivamente consigliato :

1) l’uso della RM come modalita’ per meglio delineare i tessuti

molli e i parametri in pazienti con malattia localmente avanzata

2) la PET TC nelle pazienti che non hanno avuto una stadiazione

chirurgica per meglio definire i volumi di interesse linfonodale

Nostri protocolli

IMRT-SIB-IGRT con Tomotherapy ADAPTIVE RT

PET-TC BASALE PET-TC DI RIPIANIFICAZIONE

(dopo 18 sedute di RT)

Immagini alla megavolt mostravano una modificazione dei volumi del T importanti

Se avessimo continuato con

il vecchio PDC, avremmo irradiato,

con alta dose, le anse del tenue

Immagine di MV Immagine di MV

PDC BASALE

RIPIANIFICAZIONE dopo 20 sedute

IMRT-SIB-IGRT con Tomotherapy ADAPTIVE RT

Questi sono due casi

eclatanti -> mostrano, come

l’IGRT sia FONDAMENTALE

in GINECOLOGIA;

Le modificazioni di utero e

cervice in corso di RT sono

frequenti -> forse anche

dovuto al fatto che questi

organi sono per NATURA

estremamente “mutevoli”

nella loro forma, un po’

come la vescica .

La RIPIANIFICAZIONE con

l’avvento della IGRT e quasi

sempre la NORMA

Brachiterapia HDR

• nel post-operatorio la brachiterapia HDR è indicata come

sovradosaggio (boost) a livello della cicatrice della

neocupola vaginale da sola o in aggiunta alla

radioterapia esterna, eseguita a livello pelvico;

• nel trattamento radicale/esclusivo la brachiterapia HDR

può essere indicata:

• come unica terapia in tumori di dimensioni limitate;

• come boost a livello cervico-uterino in aggiunta alla

radioterapia pelvica esterna.

Obiettivo

• Posizionamento di impianti radioattivi e

collegamento alla fonte radiogena per la

somministrazione di elevate dosi di radiazioni in

sede tumorale, riducendo al minimo

l'esposizione di organi e tessuti adiacenti.

• Nel nostro istituto la sorgente utilizzata è l‟Iridio

192, inserita all‟interno di un sistema di controllo

di tipo “remote after loading”;

BHDR

Operatori coinvolti• Medico Radioterapista

• Medico Anestesista

• Medico Ginecologo

• Infermiere di Day Surgery

• Infermiere di Radioterapia

• Infermiere di Ambulatorio

• Operatore Socio Sanitario

• TSRM di Radioterapia

• Fisico Sanitario (per elaborazione ed esecuzione del

Piano di trattamento di RT).

Attività

• Ricovero in day surgery (previo

prericovero)

• Posizionamento impianto presso sala

chirugica

• TC di Simulazione

• Contouring

• Trattamento

TC Simulazione

Brachiterapia HDR

L‟IMRT- IGRT- TOMOTERAPIA è una tecnica molto utile per

RIDURRE la DOSE agli OAR (intestino, vescica, retto, midollo

osseo) in TUTTI I SETTING di pazienti (neoadiuvante, adiuvante

e definitivo).

Gli iniziali STUDI PUBBLICATI suggeriscono un beneficio clinico

in termini di RIDUZIONE del RISCHIO e della SEVERITA‟ della

TOSSICITA‟ -> GU e GI ed EMATOLOGICA rispetto alla 3D-CRT

L‟IMRT- IGRT -TOMOTERAPIA appare una TECNICA

PROMETTENTE per trattare le neoplasie GINECOLOGICHE che

richiedano irradiazione di VOLUMI estesi e/o alte dosi e/o

CHEMIOTERAPIA concomitante

Sono necessari ULTERIORI STUDI che esplorino il RUOLO

dell‟ADAPTIVE RADIOTHERAPY, specialmente nei setting

ESCLUSIVI

La Brachiterapia ad alto rateo di dose (HDR) continua ad avere

un ruolo importante

CONCLUSIONI

REDIFINE-REINVENTE così, infine, come per la nostra amata CINQUECENTO,

anche per“ L’ADAPTIVE RT ” con L‟ALTA TECNOLOGIA, che

ormai tutti noi abbiamo a disposizione, molto probabilmente bisognerebbe:

- RIDEFINIRE -> NUOVE DOSI- REINVENTARE -> NUOVI VOLUMI

E quindi RISCRIVERE una NUOVA LETTERATURA

“la tecnologia fa di tutto perché

si perda di vista la catena delle

cause e degli effetti”

U. Eco

Grazie per l’attenzione!