Diarrea – definizione (1)

Da un punto di vista clinico può essere definita diarrea qualsiasi

situazione in cui si verifica aumento del contenuto liquido fecale

e/o aumento del numero di evacuazioni

Le variazioni individuali possono essere molto marcate: la normale

frequenza dell’alvo può variare da 2/giorno a 2-3/settimana.

Anche la consistenza delle feci è variabile e soggettiva

Flusso giornaliero di fluidi nel tratto digerente

Introito orale 1-2 L

Secrez. gastrica 1-1.5 L

Secrez. Pancreat. 1 L

Riassorbim. Intest. 5-6 L

Total IN

6-8 L/die

Secrez.biliare 1 L

Flusso osmot. digiunale

(digestione) 3 L

Riassorb. Colico 1 L

Volume fecale c.a 0.2 L

FISIOPATOLOGIA

-osmotica: l’acqua è trattenuta nel lume intestinale da agenti

osmoticamente attivi.

-secretoria: un eccesso di acqua e di elettroliti

viene trasportato nel lume.

-motoria: alterazioni della motilita’ intestinale (riduzione del

tempo di transito).

-infiammatoria/infettiva: associata a patologia infiammatorie

Generalmente comunque ogni forma di diarrea è

MULTIFATTORIALE

CLASSIFICAZIONE

1) ACUTA

• infettiva (90%) e non infettiva. In genere si autolimita

• durata inferiore a 2 settimane

• provocata da agenti infettivi (batteri,virus,parassiti)

• contaminazione in genere oro-fecale

•severità e sintomi dipendono dall’agente patogeno

• età pediatrica (rotavirus)

• durata superiore a 2 settimane

• durata superiore a 4 settimane (sindrome colon

irritabile; Patologie croniche infiammatorie intestinali)

2) PERSISTENTE

3) CRONICA

Principali cause della diarrea

-intossicazione alimentare, esagerazioni dietetiche

- nevrosi ansiosa (consigliato uso di blandi sedativi)

- alterazioni della flora intestinale (consigliato uso di

fermenti lattici: lactobacillus acidophilus normale ospite del

nostro intestino)

- infezioni specifiche (gastroenteriti virali, colera, tifo)

- diarrea da farmaci

La diarrea acuta in genere si autolimita . Tuttavia

spesso è necessario un trattamento sintomatico,

soprattutto nel bambino e nell’anziano.

Il cardine della terapia della diarrea e’ il ripristino

delle perdite idriche ed elettrolitiche.

In alcuni casi si può intervenire con farmaci

antidiarroici per ridurre la sintomatologia

Trattamento della diarrea

Bacillus clausii (Enterogermina®), Lactobacillus acidophilus

(Lacteol Forte®, Yovis®), Saccharomyces boulardii (Codex®).

Trattamento della diarrea

Trattamento della diarrea ha come scopo di aumentare il

riassorbimento di acqua da parte dell’intestino

• Reidratazione per ripristinare i liquidi e i sali persi: e.v.

soluzioni elettrolitiche per terapia infusionale contenenti

NaCl, KCl, glucosio,

• riducendo la motilità e quindi favorendo il riassorbimento

AGENTI ANTIMOTILITA’

OPPIOIDI SINTETICI

Azione di tipo oppiaceo sull’intestino

(attivazione dei recettori presinaptici degli oppioidi nel SNE)

Riduzione liberazione di Ach

Riduzione della peristalsi

LOPERAMIDE (Imodium®; Dissenten®;

Lopemid®)E’ 40-50 volte più potente della morfina come agente antidiarroico.

Penetra scarsamente nel SNC ed ha elevato metabolismo di primo passaggio.

Meccanismo d'azione: agonista recettori µ, κ e δ generando una riduzione della motilità e della

peristalsi gastrointestinale, oltre ad una riduzione delle secrezioni e ad un aumento

dell'assorbimento di acqua.

Per la sua efficacia e sicurezza è disponibile come OTC. E’ disponibile in capsule, sospensioni e

compresse masticabili

Agisce rapidamente dopo somministrazione orale. Può causare stanchezza, vertigini o

stordimento. E’ quindi preferibile usare cautela nel guidare autoveicoli o adoperare macchinari

pericolosi.

La dose abituale e’ di 4 mg seguita da 2 mg ad ogni scarica fino ad un massimo di 16 mg/giorno

Efficace nella diarrea del viaggiatore

“diarrea del viaggiatore”

condizionata da due ordini principali di fattori:

la località geografica

l'attitudine a consumare cibi e bevande le cui garanzie

igieniche sono inferiori agli standard medi.

Patogeni responsabili della sindrome diarroica sono

frequentemente isolati: E. coli, ceppi enterotossigenici,

Campylobacter, Salmonella, Shigella, rotavirus

La profilassi si basa sull'osservanza delle norme igieniche,

sull'utilizzazione preventiva di fermenti lattici

DIFENOSSILATO

Più potente della morfina come agenti antidiarroici.

A dosi elevate può dare effetti centrali e pertanto portare a

potenziale d’abuso e tossicomania

Disponibile in preparazioni ad uso orale contenenti piccole dosi di

atropina per scoraggiarne l’abuso

Efficace nella diarrea del viaggiatore

Alle dosi abituali è privo di effetti analgesici

Effetti collaterali: sonnolenza, crampi

addominali e capogiri

Controindicazioni: non usare nei bambini

piccoli e nei pazienti con colite di grado elevato

AGENTI ADSORBENTI

Caolino, Pectina, Silicato di magnesio e alluminio

Azione: adsorbono le tossine e i microrganismi intestinali,

rivestono e proteggono la mucosa intestinale.

Sono molto meno efficaci degli agenti antimotilità

BISMUTO SALICILATO

Azione: riduce la secrezione liquida del colon. Ha una certa azione

antimicrobica diretta

Utilizzato nella diarrea del viaggiatore

Prodotti a base di bismuto possono determinare malattie al feto

COLESTIRAMINA E COLESTIPOLO

Resine a scambio ionico – sono in grado di legare secretagoghi

intestinali come i sali biliari

Terapia sintomatica della diarrea da malassorbimento di sali biliari

OCTREATIDE

Analogo peptidico della somatostatina – Effetto antisecretorio-

Presente in forme iniettabili (s.c.), anche retard

Diarrea da inappropriata secrezione ormonale che si verifica in

tumori secernenti VIP, serotonina, gastrina

BSS = bismuto sub-salicilato

Tannato di gelatina

Sodio butirrato

Dispositivo medico (acido tannico + gelatina A) –

bustine pediatriche e capsule per adulti- forma un

film protettivo sulla parete intestinale, inibisce

mediatori infiammazione, lega mucoproteine,

azione antibatterica e antiossidamte.

Alimento a fini medici. Attività eutrofica ed

antinfiammatoria a livello della barriera intestinale,

attività antimicrobica diretta

Costipazione o Stipsi

1.La stipsi è un disturbo caratterizzato da

defecazione perennemente difficoltose o

apparentemente incomplete.

2.Di frequente sono gli stessi individui che si

autodefiniscono stitici, utilizzando criteri propri,

per decidere se assumere o no lassativi

autoprescritti.

Stipsi

La stipsi, è un disturbo caratterizzato da una diminuzione dell’emissione di feci.

È corretto parlare di stipsi quando l’evacuazione delle feci è inferiore a 2-3 volte la settimana ma anche quando si ha una perenne difficoltà di svuotamento intestinale.

È consigliato esporre il problema al medico quando questi disturbi compaiono o si aggravano improvvisamente.

- stipsi da rallentato transito intestinale (legato ad

alterazioni neuromuscolari. Si tratta di una forma rara e

molto difficile da trattare);

- stipsi da ridotta sensibilità rettale (spesso legata all’abuso

di lassativi: in questo caso il soggetto è come se perdesse la

sensibilità ad andare di corpo);

- stipsi da dissinergia addominopelvica (caratterizzata da

una mancata coordinazione tra i muscoli che favoriscono

l’espulsione delle feci).

Le cause

Se la stipsi non deriva da patologie

A) errate abitudini alimentari

mancanza di fibre insufficiente apporto

d’acqua

B) vita sedentaria

A + B fanno sì che questo disturbo si cronicizzi e

diventi sempre più diffuso.

• Cause

– Inadeguato apporto di fibre e di acqua

– Funzionali: colon irritabile

– Endocrine: ipotiroidismo, iperparatiroidismo, diabete mellito

– Fattori psicologici

– Squilibrio idro-elettrolitico

– Ostruzione meccanica: cancro, infiammazione cronica, ischemia cronica,

endometriosi, ernie, neoplasie dell’ovaio, dell’utero, volvolo cronico

– Farmaci (abuso di lassativi, anticolinergici, oppiacei)

– Neuromuscolari (paralisi, lesioni spinali o sacrali, sclerosi multipla)

– Patologie anorettali (emorroidi, ragadi, cancro, ascessi, fistole)

Costipazione o Stipsi

Approccio iniziale: correzione dello stile di vita

- aumento dell’attività fisica

- aumentare la quantità di fibre nella dieta, specialmente quelle

insolubili come la crusca (oltre a non venir assorbite dal tratto

intestinale, le fibre insolubili assorbono acqua, inducono

l’aumento della massa fecale accelerando il transito ed

esercitano anche una buona azione di rieducazione dei

movimenti muscolari dell’intestino)

- assumere un adeguato apporto di acqua assieme a questo tipo

di fibre, almeno pari 1,5-2 litri al giorno.

LASSATIVI E PURGANTI

La distinzione tra i due termini è necessaria quando si parla di

EFFETTO FARMACOLOGICO:

EFFETTO LASSATIVO: eliminazione di feci molli ma formate

EFFETTO PURGANTE: evacuazione liquida

Lo stesso farmaco può essere lassativo o purgante a seconda del

dosaggio

Utilizzati spesso in modo inappropriato

LASSATIVI FORMANTI MASSA

Aumentano il volume del residuo solido non assorbibile

Metilcellulosa; sterculia; agar; crusca; isphagula; psyllium

LASSATIVI OSMOTICIAumentano il contenuto di

acqua nell'intestino

Purganti salini (fosfato di sodio, solfato di magnesio, idrossido di magnesio);

Carboidrati non assorbibili (Lattulosio, glicerina, sorbitolo, mannitolo)

LASSATIVI EMOLLIENTI DELLE FECI

Modificano la consistenza delle feci

Docusato di sodio;Olio di ricino

LASSATIVI STIMOLANTIAumentano la motilità e la

secrezione intestinale

Derivati del difenilmetano(Fenolftalenia, Bisacodile);Derivati dell'Antrachinone(Senna, Cascara)

I lassativi costituiscono una categoria molto ampia di farmaci.

LASSATIVI CHE AUMENTANO LA MASSA FECALE

Sono colloidi idrofili

Aumento contenuto acqua delle feci

Distensione delle pareti intestinali

Aumento riflesso della peristalsi

Polisaccaridi: compresa metilcellulosa, fibre alimentari, semi di

psillio che aumentano il volume delle feci e le rendono più molli

(effetto dopo 2-3 gg);

Effetti indesiderati

� Rare reazioni allergiche

�Metilcellulosa e psillio

contentgono Na+

� La cellulosa puo’ ridurre l’assorbimento intestinale di altri farmaci :

salicilati, glicosidi cardiaci.

�Alcune preparazioni contengono destrosio (att.ne pazienti diabetici)

� Ostruzione intestinale: Tutti questi composti devono essere assunti associati a

elevate quantità di acqua per evitare disidratazione e ostruzione

PURGANTI SALINI e OSMOTICI

Sali di magnesio

lattulosio, mannitolo

Richiamo di acqua nel lume intestinale

per proprietà osmotiche

feci fluide

aumento motilità intestinale

OSMOTICI

Lattulosio: disaccaride semisintetico

FRUTTOSIO + GALATTOSIO convertito dai batteri

intestinali nei 2 componenti zuccherini

↓

fermentazione

↓

a.lattico e a.acetico = lassativi osmotici

Effetti indesiderati: crampi e dolori addominali.

�Alti dosaggi causano diarrea, perdita di fluidi e K+ (attenzione alla disidratazione)

�Preparazione contenente zuccheri non consigliata a pazienti diabetici

SALINI

A dosi piene (15 gr): evacuazione semifluida o acquosa (prima di processi diagnostici o

interventi)

A dosi basse (5 gr): effetto lassativo

Effetti indesiderati: 20% del Mg++ viene riassorbito

(att.ne pazienti con patologie renali e insufficienza cardiaca congestizia)

EMOLLIENTI (O SURFACTANTI) DELLE FECI

Agenti di superficie che si emulsionano con il contenuto dell’intestino,

producono feci più morbide e ne facilitano il transito

Vengono impiegati in casi di ritardo del transito intestinale con indurimento

delle feci, oppure dopo operazioni alle emorroidi per diminuire lo sforzo

defecativo per effetto lubrificante sulle feci.

Hanno azione su tutto l'intestino dopo 6-8 ore dall'assunzione.

Assunti per via orale o rettale (supposte, clismi).

Effetti collaterali e avvertenze:

Irritazioni del retto, riduzione dell'assorbimento di vitamine liposolubili.

Olio minerale; Glicerina (supposte); Docusato

PURGANTI IRRITANTI E STIMOLANTI

(O CATARTICI)

BISACODILE (Dulcolax; Falqui)

GLICOSIDI ANTRACHINONICI (frangula, cascara

sagrada,senna)

OLIO DI RICINO

PICOSOLFATO (Guttalax; Euchessina)

IL PLESSO MIENTERICO è posto

tra gli strati longitudinale e circolare

della muscolatura liscia della tonaca

muscolare. Esercita in primo luogo il

controllo sulla mobilità della muscolatura

liscia del tratto digerente.

Il plesso mienterico, quindi,

controlla la peristalsi

Il S.N.E. può funzionare autonomamente, anche se le normali funzioni digestive richiedono

collegamenti con il Sistema Nervoso Centrale (S.N.C.), grazie alle fibre del Sistema Nervoso

Autonomo (S.N.A.) ma anche grazie a connessioni dirette.

SISTEMA NERVOSO ENTERICO

Componenti fondamentali del S.N.E. sono 2 plessi di neuroni inseriti nel tratto digestivo

dall’esofago all’ano: il plesso mienterico e quello sottomucoso

PURGANTI STIMOLANTI

-Stimolazione terminazioni nervose sensitive

-Stimolazione plesso mienterico

-Ridotto assorbimento di acqua ed elettroliti

Aumento della peristalsi intestinale

Aumento della velocità di transito

indicato nel trattamento sintomatico della costipazione cronica

negli adulti a cui i lassativi non riescono a fornire adeguato

sollievo.

Prucalopride (Resolor®)

Attività procinetica gastrointestinale. E’ un agonista selettivo ad

alta affinità del recettore della serotonina (5-HT4) e ciò spiega

probabilmente i suoi effetti procinetici.

• Il largo consumo di lassativi è spesso ingiustificato e privo di unrazionale terapeutico. Molti soggetti si autoprescrivono lassativi perregolarizzare la frequenza, quantità e consistenza delle feciconsiderando tale controllo benefico per la propria salute.

• Alcuni individui abusano di questi farmaci a fine dimagrante. Si trattain questi casi di comportamenti estremi, compresi vomito ed abuso didiuretici, sul controllo del peso corporeo. Questa è una situazione chesi verifica più spesso in giovani donne affette da bulimia e/o anoressia

nervosa.

• Il fatto che i lassativi siano facilmente reperibili senza ricetta medicanon vuol dire che siano privi di effetti collaterali. L'uso abituale eprolungato di questi farmaci può essere dannoso.

Lassativi

Spiccano fra le categorie di farmaci a maggior diffusione nei paesi industrializzati.

In Italia molti appartengono alla categoria OTC o SOP, oltre ad essere venduti come

prodotti erboristici.

Già nel 1997 la Commissione Unica del Farmaco (CUF) aveva deciso di modificare la

classificazione dei lassativi da medicine da banco a farmaci senza obbligo di prescrizione

in conseguenza del loro uso sempre più diffuso ed alle loro conseguenze talvolta

negative. Con il decreto Lg.vo 16-04-1998, pubblicato sulla G.U. del 21-04-1998 il

Ministero della Santità ha stabilito delle linee guida appropriate riguardo la pubblicità

dei lassativi al fine di contenerne il dilagante uso.

''un esplicito riferimento alla necessita' di assumere il farmaco solo episodicamente'' e al

fatto che ''il ricorso ad essi per piu' di 3-4 volte al mese deve indurre a consultare il

medico''.

Lassativi

All'abuso possono conseguire diarrea, disidratazione con perdita di elettroliti,

osteomalacia della colonna vertebrale per un'eccessiva escrezione di calcio

nelle feci.

Soprattutto gli irritanti (sembra) possano dare dipendenza

L'uso cronico, poi, può comportare comparsa di stipsi per atonia colica creando

un'ulteriore motivazione nel soggetto nel continuare l'automedicazione ed

innescando un circolo vizioso (Bisacodil – Senna - Dantrone –Docusato -

Glicerolo (Glicerina) - Picosolfato . Studi recenti indicano però che siano

sicuri nella maggior parte degli individui.

Le conseguenze dell'abuso di lassativi possono essere gravi: disordini

elettrolitici con disturbi della conduzione cardiaca per ipokaliemia, danni

cerebrali per iponatriemia, oltre che lesioni della mucosa intestinale e

costipazione cronica.

Effetti avversi

I lassativi dovrebbero essere impiegati per breve tempo.

I lassativi possono essere utili nei pazienti:

a) con emorroidi

b) nelle stitichezze farmaco-indottec) dopo terapia antielmintica

d) prima di procedure chirurgiche e radiologiche.

L’uso dei lassativi nei bambini deve essere sotto controllo medico.

Avvertenze

Dulcolax (bisacodile)