Cosa fare quando il paziente è in preda al Delirium.Solo i farmaci sono di aiuto?

Stefania Francioni Monia Leonardi

le sottoscritte …………………stefania francioni monia leonardi………..• ai sensi dell’art. 3.3 sul Conflitto di Interessi, pag. 17 del Reg. Applicativo

dell’Accordo Stato-Regione del 5 novembre 2009, •  • dichiarano

•   che negli ultimi due anni NON hanno avuto rapporti diretti di finanziamento con soggetti portatori di interessi commerciali in campo sanitario

Cosa sappiamo noi sul Delirium?

1/3 dei casi di Delirium potrebbe essere prevenuto

Il Delirium può essere considerato come una “finestra” che permette di esaminare la qualità di cura erogata dal sistema sanitario ai pazienti

INDICATORE DI QUALITA’ DI CURA E SICUREZZA

più alta è l’incidenza di delirio

peggiore è la qualità di cura erogata

Delirium? What can I do?!

Essere consapevoli che i soggetti ricoverati in ospedale o nelle lungodegenze possono essere a rischio di Delirium

Disordine acuto o complesso che si può sviluppare in ore o nell’arco di

alcuni giorni e che nella sua evoluzione produce un significativo declino

dello stato cognitivo, percettivo e di coscienza/attenzione del soggetto.

DELIRIO: dal latino DE-LIRIUM uscire dal solco, dalla linea retta

EZIOLOGIAle cause di delirio sono molteplici

esistono 2 tipi di fattori che incidono sull’insorgenza di delirium:

Fattori predisponenti

•Depressione, demenza, ansia

•Insufficienza renale, malattie metaboliche e endocrine

•Età avanzata

•Astinenza da alcool, farmaci e droghe

•Terapie farmacologiche ed interazioni tra farmaci

Fattori precipitanti

•Disidratazione ,malnutrizione

•Immobilizzazione

•Dolore

•Ipossiemia

•Sepsi

•Psicofarmaci

•Costipazione

•Chirurgia

V vascular

I infection

N nutrition

D drugs

I injury

C cardiac

A autoimmune

T tumors

E endocrine

D drugs

E emotional

L low oxigene

I infection

R retention

I ictal

U undernutrition/ underhidration

M metabolic

S subdural/sleep deprivation

Flaherty, 2004

• Paziente ortopedico (frattura anca)

• Paziente chirurgico (chirurgia vascolare)

• Paziente terapia intensiva

Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalized older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669-676.

VALUTAZIONEMONITORAGGIO

DIAGNOSI

NON FARMACOLOGICAFARMACOLOGICA

DECISIONETERAPEUTICA

Valutazione punteggio RASS

• Osserva il paziente– Paziente sveglio e tranquillo, irrequieto,

agitato, molto agitato o combattivo

• Se non è sveglio, chiama il paziente per nome e chiedigli di aprire gli occhi e di guardare il suo interlocutore:

SOPOROSO: paziente risvegliabile, mantiene aperti gli occhi e il contatto visivo

LIEVEMENTE SEDATO: paziente risvegliabile, apre gli occhi e riesce ad instaurare un contatto visivo, ma non riesce a mantenerlo per più di 10 secondi

MODERATAMENTE SEDATO: paziente che si muove o apre gli occhi in risposta allo stimolo verbale, ma non riesce ad instaurare un contatto visivo

• Quando non si ottiene una risposta alla stimolazione verbale, stimolare fisicamente il paziente scuotendogli la spalla o premendo sullo sterno:

SEDAZIONE PROFONDA: il paziente presenta alcuni movimenti alla stimolazione fisica

NON RISVEGLIABILE: il paziente non presenta alcuna risposta alla stimolazione dolorosa

Tratto da: Sessler CN, et al. The Richmond Agitation-Sedation Scale validity and reliability in adult Intensive Care Unit Patients.

• Se il punteggio RASS è -4 o -5: STOP e RIVALUTA il paziente più tardi

• Se il punteggio RASS è maggiore di -4 (da -3 a +4): PROCEDI al secondo passaggio

Sessler, et al. AJRCCM 2002Ely, et al. JAMA 2003

ROTREALITY ORIENTATION THERAPY

Cos’è la ROT?È la più diffusa terapia cognitiva applicabile ai pazienti con

decadimento di tipo lieve e moderato

FOLSOM 1958

FOLSOM-TAUBLEE anni 60

Finalizzata a riorientare il paziente• Rispetto a sé

• Alla propria storia• All’ambiente che lo circonda

Obiettivo: evitare l’isolamento

2 tipi di ROT

ROT INFORMALE

O DELLE 24H

ROT INFORMALE

O DELLE 24H

ROT INFORMALE

NEL TEMPONEL TEMPO

NELLO SPAZIONELLO SPAZIO

RISPETTO A SE’RISPETTO A SE’

• Rallenta almeno temporaneamente la progressione della malattia (Zanetti, 1995)

• Diminuizione dei sintomi neuropsichiatrici e dell’intervento farmacologico (Bono, 1997)

Componente comportamentale

Componente comportamentale Componente cognitivaComponente cognitiva

Spector, Cochrane Library, 2005

Limiti della ROT

• Mancanza di protocolli omogenei

• Mancanza di risultati quantificabili attraverso strumenti standardizzati

PLSTProgressively Lowered Stress Threshold

• Il PLST può fornire un quadro di riferimento per capire e ridurre i comportamenti anomali associati alla malattia di Alzheimer e alla demenza.

• Secondo il PLST le persone con demenza hanno difficoltà di recezione, elaborazione e risposta a stimoli (interni ed esterni), diretta conseguenza del progressivo deterioramento cognitivo e funzionale.

Stress-induttori interni

• Dolore non gestito o disagio• Stanchezza, fame• Insoddisfazione della qualità di vita (amore,

successo, amicizia, intimità)• Compromessa abilità a comunicare ed

esprimere bisogni• Sentimenti negativi (sentirsi un fallimento,

indesiderati, solitudine, paura)

Stress-induttori esterni• Distrazioni ambientali• Sovraccarico di rumore• Caregiver impaziente• Caregiver “diverso”

Connessione tra ambiente esterno e sensazioni interne

Giornata tipica in cui diversi induttori di stress si accumulano

• Notte insonne• ADL frettolose (“solo pulizia del paziente”)• Provare imbarazzo durante le ADL• Stare seduti più di 1 ora in attesa di un pasto• Stare seduta in una sala da pranzo grande,

rumorosa ed affollata• Difficoltà ad alimentarsi da solo (perdita

autonomia)

Giornata tipica in cui diversi induttori di stress si accumulano• Urinare e defecare nel pannolone ed aspettare

per essere cambiati• Vagare da solo per i corridoi e lasciare che siano

soli• Sentire dolore e non essere in grado di

comunicarlo• Non essere impegnati socialmente (perdita

autostima)

Metodi proattivi per ridurre i fattori di stress• Parlare con il paziente, renderlo partecipe delle attività e

farlo sentire importante, ogni giorno

• Curare il benessere fisico ed emotivo• Gestione proattiva del dolore (bagni, massaggi,

movimento)• Ridurre al minimo il sovraccarico sensoriale• Pianificare il riposo diurno

• Creare piccoli spazi di ristorazione in cui rumore e distrazioni sono ridotti al minimo

• Utilizzare caregiver che hanno costruito rapporti di fiducia e sicurezza con il paziente e sostenere il concetto di “non-rotazione” del caregiver

• Assicurarsi che il bagno sia caldo ed invitante• Monitoraggio intestinale e urinario• Formare tutto il personale nella cura del

paziente con demenza (COMMUNICATION SKILLS)

Il PLST ci aiuta ad identificare il comportamento “potenziale” innescato da induttori di stress interni ed esterni e pianificare strategie opportune.

Se siamo in grado di ridurre lo stress in modo proattivo, siamo in grado di ridurre notevolmente il comportamento negativo, gli oneri sul caregiver ed aumentare la qualità della vita e la sicurezza del paziente.

Hall, G., Buckwalter K. (1987), Progressively lowered stress threshold: A conceptual model of care of adults with Alzheimer’s disease. Archives of Psychiatric Nursing

• Tutte le evidenze suggeriscono che è più facile prevenire il delirium che trattarlo

• La prevenzione del delirium è più facile in ambienti di cura intensivi (“DELIRIUM ORIENTED”)

From: Delirium in the Elderly: Bree Johnston MD MPH, UCSF. Primary Care Geriatric Lectures, University of California.

La prevenzione è la La prevenzione è la cura migliorecura migliore