CORSO DI INTRODUZIONE

ALLE CURE PALLIATIVE

St. Christophe (AO), 10 giugno 2006, 10 giugno 2006, 10 giugno 2006, 10 giugno 2006

TRATTAMENTO DEI SINTOMI COMUNI

Alessandro Valle

PREVALENZA DEI SINTOMIPREVALENZA DEI SINTOMIPREVALENZA DEI SINTOMIPREVALENZA DEI SINTOMI

NELL’ULTIMO ANNO DI VITANELL’ULTIMO ANNO DI VITANELL’ULTIMO ANNO DI VITANELL’ULTIMO ANNO DI VITA

3247STIPSI

3871ANORESSIA

3638DEPRESSIONE

3833CONFUSIONE MENTALE

3651INSONNIA

2751NAUSEA O VOMITO

4947DISPNEA

6784DOLORE

%%SINTOMO

PAZIENTI

NON ONCOLOGICI

PAZIENTI

ONCOLOGICI

A. Valle

IN CURE PALLIATIVE…

• NELLA MAGGIOR PARTE DEI CASI NON SI PUÒPIÙ INTERVENIRE SULLA MALATTIA CHE HADETERMINATO L’INSORGENZA DEL SINTOMO(TRATTAMENTO SINTOMATICO IN SENSOSTRETTO)

• L’APPROCCIO DEVE ESSERE PROPORZIONATOALLA SITUAZIONE

• NON INFREQUENTEMENTE SI IMPIEGANOFARMACI REGISTRATI PER ALTRE INDICAZIONI

• PUÒ ESSERE NECESSARIO PRENDEREDECISIONI LETTERALMENTE “IMPOPOLARI”

A. Valle

Pirovano, Maltoni, 1999

IL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMO

A DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIO

IMPOSTAZIONE DEL TRATTAMENTO

• La scelta dei principi attivi

• L’identificazione della via disomministrazione più appropriata

A. Valle

• I benefici attesi• I possibili effetti collaterali e le eventualicontromisure

• I pregiudizi relativi all’impiego deglioppioidi

• Il “promemoria domestico”• Le terapie “al bisogno”

IL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMO

A DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIO

L’INFORMAZIONE AL PAZIENTEL’INFORMAZIONE AL PAZIENTEL’INFORMAZIONE AL PAZIENTEL’INFORMAZIONE AL PAZIENTE

ED ALLA FAMIGLIAED ALLA FAMIGLIAED ALLA FAMIGLIAED ALLA FAMIGLIA

A. Valle

IL DISCORSO È UNA FORMA DI SEGNO, EPERTANTO SE NON CHIARISCE NONSVOLGERÀ LA PROPRIA FUNZIONE. LACHIAREZZA NON DEVE ESSERE NÉ UMILENÉ TROPPO ELEVATA, MA ADATTA ALSOGGETTO.

ARISTOTELE

IL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMOIL TRATTAMENTO DEL SINTOMO

A DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIOA DOMICILIO

• Verifica programmata degli interventiattuati dai familiari e dei risultaticomplessivi conseguiti

• Tempestività nell’affrontare i contrattempi

• Flessibilità d’intervento

• Integrazione stretta tra gli operatoridell’équipe

A. Valle

ALCUNI ESEMPI…

OCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALE

FISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIAFISIOPATOLOGIA

Aumento del contenuto intestinale a monte dell’ostruzione

Distensione intestinale

Aumento della superficie epiteliale intestinale

Danno dell’epitelio intestinale, iperemia ed edema della parete intestinale

Produzione di prostaglandine, VIP, mediatori nocicettivi

Secrezione intraluminale di acqua ed elettroliti

A. Valle

Aumento del contenuto intestinale a monte dell’ostruzione

OCCLUSIONE INTESTINALE INOPERABILEOCCLUSIONE INTESTINALE INOPERABILEOCCLUSIONE INTESTINALE INOPERABILEOCCLUSIONE INTESTINALE INOPERABILE

TERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVA

MORFINA CLORIDRATO O ALTRI OPPIOIDI “FORTI”

ALOPERIDOLO 2 →→→→ 16 mg/die

OCTREOTIDE 0.3 →→→→ 0,9 mg/diePOSSIEDE POTENZA E DURATA D’AZIONE MAGGIORI RISPETTO ALLA SOMATOSTATINA NATIVAINIBISCE LE SECREZIONI GASTROINTESTINALIRIDUCE IL FLUSSO EMATICO SPLANCNICOFAVORISCE IL RIASSORBIMENTO DI ACQUA ED ELETTROLITIINIBISCE LA PERISTALSIRISPETTO AGLI ANTICOLINERGICI INDUCE UNA PIÙ RAPIDA RIDUZIONE DEL NUMERO DI EPISODI DIVOMITO COSÌ COME DELLA QUANTITÀ DELLE SECREZIONI GASTROINTESTINALI

ANTICOLINERGICISCOPOLAMINA BUTILBROMURO 60 →→→→ 380 mg/dieSCOPOLAMINA IDROBROMURO 1 SISTEMA TRANSDERMICO OGNI 72 ORE(È PREFERIBILE USARE LA SCOPOLAMINA BUTILBROMURO, CHE NON PASSA LA BARRIERAEMATOENCEFALICA)

A. Valle

OCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALEOCCLUSIONE INTESTINALE

SINOOCTREOTIDE

SISI (?)ALOPERIDOLO

NOSIMETOCLOPRAMIDE

SISI (?)SCOPOLAMINA

NOSICORTISONE

NOSI (?)LASSATIVI

OCCLUSIONESUBOCCLUSIONE

A. Valle

PRURITOPRURITOPRURITOPRURITOPROVVEDIMENTI GENERALIPROVVEDIMENTI GENERALIPROVVEDIMENTI GENERALIPROVVEDIMENTI GENERALI

Terapia eziologica (quando possibile)

Cura della cute• Bagni tiepidi (né freddi, né troppo caldi)

• Applicazione di talco mentolato

• Paste all’ossido di zinco

• Mentolo al 0,25-16%

• Canfora all’1-9%

• Fenolo al 2%

• EMLA (prurito localizzato)

• Pomate cortisoniche (prurito localizzato con componente infiammatoria)

• Miscele di anestetici locali, cortisonici e mentolo in crema, gel, lozione

Evitare lavaggi eccessivi, tessuti irritanti (di lana o sintetici), bevande alcooliche

Combinazione di terapia locale e sistemica

A. Valle

TERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVATERAPIA MEDICA PALLIATIVA

DEL PRURITO COLESTATICODEL PRURITO COLESTATICODEL PRURITO COLESTATICODEL PRURITO COLESTATICO

FARMACI SPECIFICI• Rifampicina (300-600 mg/die): meccanismo d’azione non ben

conosciuto; si suppone che possa inibire la captazione di salibiliari all’interno degli epatociti e/o possa prevenire il rilasciodi sostanze pruritogene

• Ondansetron (4-8 mg/die os/ev): antagonizza i recettori per laserotonina, forse coinvolta nella genesi del prurito

• Naloxone (0,4-0,8 mg/die sc/ev): si lega ai recettori per glioppioidi endogeni; controindicato se il paziente assumeoppioidi

A. Valle

DISPNEADISPNEADISPNEADISPNEA

SENSAZIONE SOGGETTIVA DIDIFFICOLTÀ RESPIRATORIA

A. Valle

DISPNEADISPNEADISPNEADISPNEA

GLI OPPIACEI NEL TRATTAMENTOGLI OPPIACEI NEL TRATTAMENTOSINTOMATICO DELLA DISPNEASINTOMATICO DELLA DISPNEA

MECCANISMO D’AZIONE

� Deprimono la funzionalità respiratoria (è fondamentale conoscerne lemodalità d’impiego)

� Riducono la sensibilità dei centri respiratori all’ipercapnia� Riducono il precarico cardiaco� Inducono una riduzione della frequenza respiratoria rendendo più

efficiente la ventilazione� Riducono la percezione della dispnea� Inducono analgesia

A. Valle

PANICO RESPIRATORIOPANICO RESPIRATORIOPANICO RESPIRATORIOPANICO RESPIRATORIO

� BENZODIAZEPINE (diazepam, lorazepam, clordemetildiazepam,midazolam)

� OPPIOIDI (morfina)� NEUROLETTICI (clorpromazina, prometazina)� ANESTETICI LOCALI PER VIA INALATORIA (lidocaina,

bupivacaina)

IL RANTOLO(Ristagno di secrezioni non espettorabili nelle prime vierespiratorie)

• ANTICOLINERGICI →→→→ scopolamina per via:

� Sottocutanea (boli o infusione continua)� Endovenosa (boli o infusione continua)� Transdermica (cerotto)

A. Valle

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUM

SINDROME CEREBRALE ORGANICATRANSITORIA CARATTERIZZATA DACOMPROMISSIONE ACUTA DELLA SFERAATTENTIVA, COGNITIVA, PSICOMOTORIA EPERCETTIVA

A. Valle

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUM

Spesso non viene riconosciuto, poiché:

• Solo recentemente lo stato confusionale acuto è stato classificatocome un’emergenza medica

• Le manifestazioni cliniche del delirium non consistono sempre inagitazione, allucinazioni e comportamenti “inappropriati” maanche in letargia, ipoattività, cui spesso non viene dato peso

A. Valle

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinica

• COMPARE IN MEDIA NEL 30% DEI PAZIENTI ONCOLOGICI IN FASE AVANZATA DIMALATTIA

• LA PREVALENZA RAGGIUNGE L’80% NEGLI ULTIMI GIORNI DI VITA

• L’ESORDIO È SPESSO IMPROVVISO, MA PUÒ ESSERVI UNA FASE PRODROMICA(irritabilità, ansia, depressione, malessere, cefalea, ipersensibilità agli stimoli visivied acustici, illusioni, insonnia, sonnolenza diurna, sogni vividi, incubi,concentrazione ed attenzione ridotte, iniziale disorientamento: opportuno“insospettirsi” di fronte a valutazioni dello stato cognitivo diverse da parte dioperatori diversi in tempi diversi!)

• LE ALTERAZIONI COGNITIVE SONO FLUTTUANTI, POLIMORFE, CON FREQUENTEESACERBAZIONE NOTTURNA

• IL DELIRIUM È UN FATTORE PREDITTIVO DI PROGNOSI INFAUSTA A BREVETERMINE

A. Valle

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinicaClinica

A. Valle

SI CARATTERIZZA PER LA COMPROMISSIONE DI:

• STATO DI COSCIENZA

• CAPACITÀ DI FOCALIZZARE, MANTENERE, SPOSTARE L’ATTENZIONE

• IDEAZIONE (temi deliranti, spesso a carattere persecutorio)

• LINGUAGGIO (orale: frasi ripetute, lunghe pause, confabulazione, parole passepartout, incapacitàa denominare gli oggetti; scritto: scrittura tremula, errata disposizione spaziale, ecc.)

• ORIENTAMENTO SPAZIO-TEMPORALE

• PERCEZIONE PSICO-SENSORIALE (illusioni, allucinazioni, in genere visive, spesso correlate adesperienze emotive attuali o pregresse ed a tratti di personalità)

• MEMORIA (soprattutto a breve termine; tuttavia, nella fase conclamata, anche la memoria a lungotermine è seriamente compromessa)

• SFERA EMOZIONALE (angoscia, paura, agitazione, tristezza, irritabilità, rabbia, euforia, apatia)

• RITMO SONNO-VEGLIA

È POTENZIALMENTE REVERSIBILE, RARAMENTE NELLE ULTIME 24-48 ORE DI VITA

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMClassificazioneClassificazioneClassificazioneClassificazioneClassificazioneClassificazioneClassificazioneClassificazione

• FORMA IPOATTIVA (~25%): riduzione del livellodi coscienza o letargico, sonnolenza, iporeattivitàagli stimoli esterni

• FORMA IPERATTIVA (~25%): modificazione delcomportamento, ricca “produzione” mentale,disturbi della percezione e del pensiero,iperreattività agli stimoli esterni, stato di “allerta”

• FORMA MISTA (~50%): alternanza imprevedibiledei periodi di letargia e di marcata eccitazione

A. Valle

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A. Valle

ESORDIO TEMPORALE DEI SINTOMI

0. Nessuna variazione significativa rispetto al comportamento di base; disordine cronico ricorrente

• Inizio graduale, nel giro di 6 mesi

• Modificazione subacuta nella personalità, insorta in un mese

• Cambiamento acuto, in 1-3 giorni

DISPERCEZIONI

0. Nessuna evidenza, né dalla storia né osservabile

• Depersonalizzazione o derealizzazione

• Illusioni visive o mispercezioni (macropsia, micropsia, ecc.)

• Evidenza che il paziente è marcatamente confuso, non distingue realtà dal sogno

ALLUCINAZIONI

0. Assenti

• Solo uditive

• Allucinazioni visive presenti nella storia o osservate, senza allucinazioni uditive

• Allucinazioni tattili, olfattive o gustative, con o senza allucinazioni visive e/o uditive

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A. Valle

DELIRIO

0. Assente

• Delirio organizzato e persistente

• Di recente insorgenza, non presente nel quadro psichiatrico primario

• Delirio poco organizzato e transitorio, in relazione a fenomeni mispercettivi

COMPORTAMENTO PSICOMOTORIO

0. Nessuna alterazione

• Moderata irrequietezza, tremore, ansia, con evidente modificazione rispetto al comportamento precedente

• Agitazione moderata

• Agitazione severa; necessaria contenzione

STATO COGNITIVO

0. Non deficit cognitivi che non siano giustificabili con bassa scolarità o ritardo mentale antecedente

• Deficit cognitivo moderato, attribuibile a disturbo dell’attenzione dovuto a dolore acuto, astenia, depressione, ansia associate apatologia somatica

• Deficit cognitivi che coinvolgono una funzione maggiore (ad esempio la memoria), con le altre intatte

• Deficit cognitivi significativi a carico di più aree

• Deficit severi, con perseverazione motoria o verbale, confabulazioni, disorientamento, deficit di memoria

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A. Valle

PATOLOGIA SOMATICA

0. Non presente o attiva

• Presenza di disturbo somatico che può moderatamente compromettere lo stato mentale

• Presenza di problemi specifici (farmaci, infezioni, disturbi metabolici o lesioni del sistema nervoso centrale) che possono avereun ruolo nella modificazione dello stato mentale

DISTURBI DEL RITMO SONNO-VEGLIA

0. Non presenti

• Occasionale sopore durante il giorno e disturbi moderati ma persistenti durante la notte (ad esempio incubi difficilmentedistinguibili dalla realtà)

• Sonnolenza diurna con incapacità di dormire durante la notte

• Sonnolenza marcata con difficoltà a mantenere la veglia

• Stato stuporoso

LABILITÀ DELL’UMORE

0. Umore stabile

• Umore instabile, con cambiamenti indipendenti dalla volontà

• Alterazione significativa dell’umore, che risulta inadeguato alle situazioni, con rapidi cambiamenti

• Severa disinibizione con pianto, riso

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A. Valle

VARIABILITÀ DEI SINTOMI

0. Sintomi stabili e presenti quasi sempre nelle 24 ore

2. Sintomi presenti di notte

4. Marcata fluttuazione dei sintomi nelle 24 ore

Punteggio inferiore a 8: delirium improbabile

Punteggio compreso tra 8 e 11: delirium possibile

Punteggio superiore a 11: delirium probabile

A MAGGIOR PUNTEGGIO CORRISPONDE MAGGIORE SEVERITÀ DEL DELIRIUM

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientali

COMPORTAMENTI DA EVITARE

• Mettersi sullo stesso piano del paziente, ritenersi offesi dalle sue affermazioni o daisuoi comportamenti

• Interloquire con lui standogli alle spalle

• Ridicolizzarlo, usare nomignoli

• Urlare

• Manifestare paura o ansia (potrebbero aumentare la sua aggressività)

• Impiegare stimoli luminosi o acustici diretti o improvvisi

• Lasciare a portata di mano dell’ammalato farmaci, oggetti e strumenti potenzialmentepericolosi

• Eseguire le manovre attive (misurazione parametri vitali, igiene, medicazioni,somministrazione di farmaci) secondo criteri centrati sulle esigenze dell’operatore enon del paziente

• Per i pazienti ricoverati, cambiare frequentemente camera e letto

A. Valle

DELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMDELIRIUMInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientaliInterventi ambientali

COMPORTAMENTI DA ADOTTARE• Essere calmi, cortesi, rassicuranti, disponibili

• Usare frasi brevi e chiare per facilitare la comprensione

• Incoraggiare dolcemente la risposta

• Far capire all’ammalato che non gli si vuol far del male

• Parlare standogli di fronte

• Cercare di capire se c’è qualcosa che lo spaventa e le ragioni dell’eventuale aggressività

• Analizzare ed ascoltare tutto quello che dice, anche se incoerente

• Valutare se è meglio tentare di riorientarlo alla realtà piuttosto che spostare l’attenzione su altritemi

• Nel primo caso, quando possibile, fargli indossare occhiali, eventuali apparecchi acustici, inserirenel campo visivo orologio, calendario, oggetti a lui cari, come le fotografie dei familiari

• Ridurre i rumori disturbanti

• Garantire in camera illuminazione e temperatura adeguate

• Incoraggiare il coinvolgimento dei parenti, educandoli e sostenendoli

• Favorire la continuità assistenziale

A. Valle

"Oggi si muore con cuore e cervelloinnestati ai fili, che finiscono in unostrumento registratore. È la morteintubata. E il personale curante èormai un’équipe di meccaniciimpegnati a badare che la flebosgoccioli e che l'ossigeno arrivi”

Ferdinando Camon, 1996