Coordinamento Regionale per la Medicina Direzione Piani e...

Coordinamento Regionale per la Medicina

Convenzionata di Assistenza Primaria Direzione Piani e Programmi Socio-

Sanitari Servizio Medicina Convenzionata

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Area Formazione Continua – anno 2010




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La persona fragile non presenta solo problemi clinici ma anche di relazione, di inabilità e di gestione

Spesso un approccio basato sulla malattia può essere poco efficace o addirittura dannoso

Un approccio basato su linee guida che sono “verticali” (su specifiche malattie) è insufficiente a risolvere i problemi dei nostri pazienti




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Altri problemi collegati:

Scarsa attrattività del problema per il mercato

Rischio di un approccio riduzionista professionale (“non è compito mio”)

Inadeguato utilizzo delle altre risorse della rete di appartenenza ( Cure primarie)

Per: co-morbidità, disabilità, problemi sociali e relazionali non abbiamo l’aiuto dell’EBM !




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Per:

Descrivere le componenti della

complessità

Accompagnare l’instabilità

Facilitare la continuità di cura

Migliorare la qualità dell’assistenza




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Può migliorare:

gestione del tempo professionale

utilizzo dei modelli assistenziali di cure

primarie

continuità di cura tra modelli

efficacia d’intervento

DOVE POSSO MIGLIORARE L’ATTIVITA’

ASSISTENZIALE NEI CONFRONTI DEI

MIEI PAZIENTI FRAGILI?




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Area Formazione Continua – anno 2010 7

poche molte moltissime

COMPLESSO

lineari e

non-

lineari

COMPLICATO

poche SEMPLICE

sistemico

1. V

AR

IAB

ILI

3. C

AR

AT

TE

RIS

TIC

HE

DE

LL

E

RE

LA

ZIO

NI

lineari

4. APPROCCIO RISOLUTIVO

analitico

2. RELAZIONI

molte

C

C

C

SEMPLICE

COMPLICATO

COMPLESSO

Prede o ragni? De Toni, Comello : Utet 2005

Lineari e

non lineari

Approccio

risolutivo

sistemico




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Area Formazione Continua – anno 2010 14/11/2010 8




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Clinica

Disabilità

Contesto

Complessità

gestionale




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Sources: Starfield et al, Milbank Q 2005;83:457-502.

Macinko et al, J Ambul Care Manage 2009;32:150-71.

Starfield 09/04

WC 6314

“……le aree con una migliore assistenza primaria

danno risultati sanitari migliori……

L'opposto è il caso per la fornitura specialista

superiore, che è associato con peggiori risultati."




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LEGENDA 1

RISPOSTE ASSISTENZIALI

Classi di assistenza Strutture/modelli di assistenza

A

Ambulatoriale

A1 Studio medico

A2 Reti di studi medici

A3 Studio medico di gruppo

A4 UTAP - Unità Territoriale di Assistenza Primaria / Casa della Salute

A5 UCCP - Unità Complessa di Cure Primarie

D

Domiciliare

D1A SAD - Servizi Assistenziali Domiciliari (comunali)

D1B SID - Servizi Infermieristici Domiciliari

D1C ADP - Assistenza Domiciliare Programmata

D2A ADI Profilo A - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo A (fisioterapista con supporto

sociale)

D2B ADI Profilo B - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo B (infermiere con supporto sociale)

D2C ADI Profilo C - Assistenza Domiciliare Integrata Profilo C (medico con supporto sociale)

D3A ADI MED Profilo D - Assistenza Domiciliare Integrata Medica (équipe socio-sanitaria)

D3B ADI MED oncologica

D3C ADI MED avanzata (sperimentale)

DH Ospedalizzazione domiciliare

R

Residenziale

R1A Centro diurno per non-autosufficienti senza ADI attivata

R1B Centro diurno per non-autosufficienti con ADI attivata

R2A Ospedale di comunità senza ADI attivata

R2B Ospedale di comunità con ADI attivata

R3 RSA 1° livello (nuclei a ridotta-minima intensità assistenziale)

R4 RSA 2° livello (nuclei a media intensità assistenziale)

R5A RSA 3° livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi

permanenti, hospice) senza ADI attivata

R5B RSA 3° livello (nuclei ad elevata intensità assistenziale: nuclei per stati vegetativi

permanenti, hospice) con ADI attivata

H

Ospedaliera H Pronto soccorso / Ospedale




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Si nota come, per il 31% dei pazienti assistiti ambulatorialmente viene richiesta l’assistenza domiciliare.




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11/14/2010 13

Definizione di fragilità dei MMG del Veneto

“La fragilità è una condizione che coinvolge soggetti di

età avanzata o molto avanzata, cronicamente affetti

da patologie multiple, con stato di salute instabile,

frequentemente disabili, in cui gli effetti

dell’invecchiamento e delle malattie possono essere

complicati da problemi di tipo socio economico

(solitudine, basso reddito, difficoltà relazionali).

Tale condizione, caratterizzata da maggior

suscettibilità ad eventi avversi e contemporanea

incapacità o ritardo di reazione al cambiamento, è

potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura

mirate attraverso una rete di gestione integrata.”




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15

LEGENDA 3

SCALA DEI DETERMINANTI DELLA FRAGILITÀ (SDGC)

S - problemi di

salute (gravità,

comorbilità,

politrattamento)

S0 - assenza di patologie S1 - patologia/e di gravità

lieve o media

S2 - patologia/e di gravità

elevata

S3 - patologia/e instabili di

gravità elevata

D - problemi di

disabilità fisica e

cognitiva/

comportamentale

(ADL / IADL)

D0 - assenza di disabilità

D1 - disabilità lievi

(fisica: uso del bastone;

cognitiva/comportamentale:

deficit lieve)

D2 - disabilità parziali

(fisica: uso della carrozzina;


deficit medio)

D3 - disabilità gravi

(fisica: allettamento;


deficit grave)

G - problemi di

gestione del

paziente (sanitaria

e non)

G0 - assenza di problemi di

gestione del paziente

G1 - problemi di gestione

del paziente risolvibili con

interventi di un singolo

professionista



interventi multiprofessionali



interventi multiprofessionali

ad alta integrazione

C - problemi di

contesto familiare

e socio-ambientale

(incluse le badanti)

C0 - assenza di problemi

di contesto familiare e

socio-ambientale

C1 - problemi di contesto

lievi (famiglia e relazioni

deboli)


medi (famiglia e relazioni

molto deboli)


gravi (famiglia e relazioni

assenti)




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14/11/2010 16




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Dati identificativi del paziente

Cognome e nome Data di

nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______

Sesso Istruzione Data

. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare

Media Codice Fiscale

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria

Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)

A1 A2 A3 A4 A5 D1A D1B D1C D2A D2B D2C D3A D3B D3C DH R1A R1B R2A R2B R3 R4 R5A R5B H


Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)

Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)

Problemi Classi Osservazioni

S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)

D – Disabilità D0 D1 D2 D3

G – Gestione G0 G1 G2 G3

C – Contesto C0 C1 C2 C3

Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)

F – Fragilità Classe Osservazioni

F0 F1 F2 F3 T

Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

I PASSAGGI CONCETTUALI




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nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______


. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria


Assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 1)

Integrazione organizzativa dell’assistenza attuata fino alla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _




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LEGENDA 2

SCALA D’INTEGRAZIONE ORGANIZZATIVA PER L’ASSISTENZA (I)

Classe Integrazione Descrizione

AMBULATORIALE E DOMICILIARE RESIDENZIALE

I0 Nulla Nessun coordinamento tra attori Nessun coordinamento tra attori

I1 Bassa

Coordinamento tra paziente, famiglia e

operatori mediante diario clinico

assistenziale

Coordinamento tra paziente, famiglia, MMG

e operatori residenziali mediante registro

delle consegne

I2 Media


operatori mediante diario clinico

assistenziale, telefonate e incontri



delle consegne e PAI (Piano Assistenziale

Individuale)

I3 Alta


operatori e mediante diario clinico

assistenziale, telefonate, incontri e

piano assistenziale



delle consegne, PAI (Piano Assistenziale

Individuale) e incontri periodici della UOI

(Unità Operativa Interna)




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nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______


. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria

Valutazione dei determinanti della fragilità (SDGC) (vedi legenda 3)

Problemi Classi Osservazioni

S – Salute S0 S1 S2 S3 Patologie prevalenti (fino a 3): ..........(n.codice)

D – Disabilità D0 D1 D2 D3

G – Gestione G0 G1 G2 G3

C – Contesto C0 C1 C2 C3

Valutazione della fragilità (F) (vedi legenda 4)

F – Fragilità Classe Osservazioni

F0 F1 F2 F3 T




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0 - STABILE: senza alcun problema clinico, o con problemi che necessitano

per il loro controllo di un monitoraggio clinico* programmabile ad intervalli

>60 giorni.

1 - MODERATAMENTE STABILE: con problemi che necessitano per il loro

controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di 30-60

giorni.

2 - MODERATAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro

controllo di un monitoraggio clinico programmabile ad intervalli di più di

una volta al mese ma meno di una volta/settimana.

3 - INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo di un

monitoraggio clinico non programmabile presumibilmente una o più

volte/settimana ma non quotidiano.

4 - ALTAMENTE INSTABILE: con problemi che necessitano per il loro controllo

di un monitoraggio clinico quotidiano.

5 - IN FASE DI ACUZIE: con problemi che necessitano per il loro controllo di

un monitoraggio clinico pluriquotidiano

14/11/2010 22




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LEGENDA 4

SCALA DELLA FRAGILITÀ (F)

Classe Fragilità Tipo di paziente Stato del paziente Azione prevalente

F0 Assente Sano - Prevenzione

F1 Lieve Pre-fragile Reversibilità Cura e riabilitazione

F2 Media Fragile Reversibilità/Irreversibilità Presa in cura

F3 Grave Fragile grave Irreversibilità Accompagnamento

T Estrema Terminale Terminalità (indice di Karnosky < 40%) Cure palliative




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nascita

. . / . . / . . . .

Peso

kg ______


. . / . . / . . . .

Medico curante

____________________

M F

Elementare


_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Altezza

cm _____

Superiore

Universitaria

Integrazione organizzativa dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 2) I0 - Nulla I1 - Bassa I2 - Media I3 - Alta

Osservazioni_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

Assistenza proposta a partire dalla data odierna (vedi legenda 1)





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Rischio coronarico: confronto del giudizio del medico rispetto a quello stimato con la

“carta europea”

nel 30% (451 soggetti) “sovrastima” del rischi

nel 27% (392 soggetti) “sottostima” del rischio

nel 43% (638 soggetti) stima sovrapponibile




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11/14/2010 26




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RAPPRESENTAZIONE GRAFICA DELLA FRAGILITÀ, NOTE E OSSERVAZIONI

(ad esempio informazioni su particolari criticità del paziente, della famiglia, del sistema socio-sanitario, ecc.; valutazioni sull’efficacia e sugli elementi di

insuccesso dell’assistenza attuata fino alla data odierna, valutazioni sugli effetti attesi dell’assistenza proposta a partire dalla data odierna, ecc.)

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Rappresentazione unitaria della fragilità ottenuta mediante una

piramide a base quadrangolare. La base è individuata dai valori

attribuiti ai quattro determinanti, mentre l’altezza è individuata dal

valore percepito della fragilità.

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Gestione

Salute

Contesto

Disabilità

FRAGILITÀ

3

3

3

3

3

2

1

0

Anche il numero di Raynolds non è mai

stato dimostrato…….

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