Pillole dalla LetteraturaCoordinamento Giovanni Di Nardo

Colite severa

Area IMIBD

•  Non esiste una definizione univoca di colite severa. •  Adulto: criteri di Truelove (1955) > 6 scariche di feci con

sangue, VES > 30, TC>37.8 °C, FC>90 bpm, emoglobina <10.5 g/dL¹.

•  ECCO (European Crohn’s Colitis Organization): ≥ 6 scariche di feci liquide con sangue al giorno e almeno una delle altre 4 caratteristiche descritte da Truelove².

Nel bambino un PUCAI (Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index) >65 indica un episodio severo. Il PUCAI, oltre ad essere non invasivo e facilmente ripetibile, restituisce un valore continuo che consente di monitorare il decorso dell’episodio durante il trattamento.

DEFINIZIONE

¹Truelove SC Lancet. 1974 ²Travis SLP J Crohn Colitis 2008

Pediatric Ulcerative Colitis Activity Index (PUCAI) ITEM PUNTEGGIO

1. Dolore addominale - assente - non disturba le normali attività - disturba le normali attività

0 5

10

2. Sanguinamento rettale - assente - piccole quantità in < 50% delle evacuazioni - piccole quantità nella maggiorparte delle evacuazioni - grandi quantità (>50 % del contenuto delle feci)

0

10 20 30

3. Consistenza media delle feci - formate - parzialmente formate - non formate

0 5

10 4. Numero evacuazioni/die - 0-2 - 3-5 - 6-8 - >8

0 5

10 15

5. Evacuazioni notturne - no - si

0

10 6. Limitazione dell'attività - nessuna - occasionale - severa

0 5

10

PEDIATRIC ULCERATIVE COLITIS ACTIVITY INDEX (PUCAI)

Totale 0 – 85 Attività di malattia: •  Nessuna 0 – 10 •  Lieve 10 – 34 •  Moderata 35 – 64 •  Severa >65

•  60-80% di bambini presentano una malattia estesa

(pancolite) già al momento della diagnosi. •  25-30% di riacutizzazioni severe di malattia con

necessità di ospedalizzazione (adulto 15%). •  34% (vs 29% nell’adulto) il tasso di coliti severe

refrattarie alla terapia steroidea. •  61% di colectomie nel bambino vs il 50% nell’adulto.

•  1% tasso di mortalità (perforazioni, megacolon tossico e complicanze infettive).

EPIDEMIOLOGIA

Gower-Rousseau C, et al. Am J Gastroenterol 2009

•  I bambini con un quadro di colite severa acuta, dilatazione intestinale (megacolon tossico), dolore addominale, e manifestazioni sistemiche (anemia, ipoalbuminemia, febbre) richiedono un’ospedalizzazione immediata.

•  In presenza di un quadro clinico-laboratoristico di colite severa, soprattutto all’esordio, è importante confermare la diagnosi di RCU prima di procedere al trattamento attraverso un completo iter diagnostico, inclusa una rettosigmoidoscopia con biopsie (controindicata, per il rischio di perforazione, la colonscopia completa).

•  Escludere infezione da Clostridium difficile prima di iniziare qualsiasi terapia immunosoppressiva. La ricerca del CMV su tessuto andrà riservata ai pazienti non responsivi alla terapia steroidea.

•  Attenta e quotidiana valutazione del grado di severità della malattia, attraverso il calcolo del PUCAI, in caso di fallimento della terapia di prima linea iniziare terapia di seconda linea.

MANAGEMENT: TERAPIA DI PRIMA LINEA¹

¹Turner D, Levine A, Escher JC, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

Criteri per la definizione di megacolon tossico nel bambino (A) Evidenza radiologica di distensione intestinale (diametro del colon trasverso ≥ 56mm o > 40 mm < 10 anni)

PIU'

(B) Prove di tossicità sistemica, quali:

1.  Febbre >38°C 2.  Tachicardia (frequenza cardiaca > 2 d.s. sopra la media corretta per età 3.  Disidratazione 4.  Squilibri elettrolitici (sodio, potassio o cloro) 5.  Alterato livello di coscienza o coma 6.  Ipotensione o shock

•  Gli steroidi (CS) rappresentano la terapia di prima linea della

colite severa. Il metilprednisolone è il cortisonico di scelta da somministrare al dosaggio di 1,5-2 mg/kg/die fino ad un massimo di 60 mg al giorno suddivisibili in due dosi.

•  Il decalage del farmaco andrà effettuato lentamente una volta raggiunta la remissione della malattia.

•  L’utilizzo degli antibiotici, non essendo supportato da evidenze, non può essere raccomandato in tutti i pazienti. D’altra parte, vista l’elevata frequenza delle infezioni da Clostridium difficile nei pazienti con RCU e la relativa sicurezza dei farmaci, l’inizio di un trattamento antibiotico su base empirica (ad esempio con metronidazolo) in pazienti ospedalizzati non sembra essere irrazionale.

•  Vanno escluse la perforazione intestinale e l’addome acuto in bambini con dolore addominale severo o ingravescente.

¹Turner D, Levine A, Escher JC, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012

•  La decisione riguardo l’inizio di una terapia di seconda linea, in caso di fallimento della terapia cortisonica ev, ed un suo corretto timing rappresentano un passaggio fondamentale nella gestione della colite severa acuta. • Un PUCAI >45 in terza giornata di terapia steroidea impone di prepararsi all’introduzione di una terapia di seconda linea. • Un PUCAI > 65 in quinta giornata di terapia steroidea ne impone l’inizio. •  I pazienti con un’attività di malattia moderata (PUCAI compreso tra 35 e 65) al giorno 5 devono essere considerati dei responsivi lenti e devono essere trattati con steroidi per altri 2-5 giorni prima di passare ad un terapia di seconda linea la cui eventualità è esclusa nel caso di un PUCAI < 35 al giorno 5².

MANAGEMENT: TERAPIA DI SECONDA LINEA¹

¹Turner D, Levine A, Escher JC, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2012 ²Turner D, Griffiths A. Inflamm Bowel Dis. 2011

•  I farmaci di seconda linea sono i biologici (infliximab, 5 mg/kg per l’induzione a 0-2 e 6 settimane) e gli inibitori della calcineurina (ciclosporina, 2-7mg/kg/die in infusione continua fino al raggiungimento di livelli plasmatici di 150-300 ng/ml; successivamente per os al dosaggio di 5-8 mg/kg/die in due dosi; negli adulti il tacrolimus appare efficace quanto la ciclosporina, con un migliore profilo di sicurezza; i dati pediatrici sono molto limitati e mostrano una limitata efficacia sia a breve che a lungo termine). •  La ciclosporina andrebbe somministrata solo come terapia ponte al trattamento con tiopurine che deve essere iniziato precocemente; l’elevata tossicità impone la sua sospensione una volta che le tiopurine inizino il loro effetto terapeutico, tipicamente dopo 3-4 mesi. •  Nei pazienti già in terapia con tiopurine, invece, è da preferirsi l’infliximab. •  Nei pazienti naive alle tiopurine non ci sono dati riguardo la scelta tra infliximab come terapia di mantenimento o come terapia ponte per le tiopurine. ¹Turner D , Griffiths A. Inflamm Bowel Dis. 2011

•  Dati nell’adulto con colite severa non responsiva alla terapia di secondo livello evidenziano che una terapia sequenziale, ciclosporina e infliximab o viceversa, può avere successo nel 30-40% dei casi circa¹.

• Tuttavia, sulla base della letteratura corrente, tale approccio non può essere raccomandato a causa dell’elevatissima tossicità e dell’aumento della morbidità chirurgica qualora la colectomia trovasse futura indicazione².

• In tali casi l’intervento chirurgico rappresenta l’approccio terapeutico successivo³.

FALLIMENTO DELLA TERAPIA DI SECONDA LINEA

¹Maser EA Gastroenterol Hepatol 2008 ²Manosa M Digestion 2009 ³Travis SLP Journal Crohn Colitis 2008

•  La colectomia, sebbene difficilmente accettata dai genitori e dai pazienti, deve sempre essere valutata attentamente in considerazione della sua efficacia, del suo ruolo salva vita e del risparmio di terapie estremamente tossiche che consente¹.

•  Da considerare con cautela nei pazienti al di sotto dei 5 anni nei quali spesso la diagnosi del tipo di IBD è incerta e, se possibile, nelle donne, considerato il rischio di infertilità che la realizzazione di una pouch ileale comporta².

•  Un‘anastomosi ileo-anale è preferibile nei bambini piccoli e nelle donne, negli altri casi anche in età pediatrica la scelta ricadrà sull’anastomosi ileo-anale con pouch³.

CHIRURGIA

¹Travis SLP Journal Crohn Colitis 2008 ²Cornish JA Dis Colon Rectum 2007 ³Pakarinen MP Pediatrics 2009

•  Diversi aspetti della colite severa in età pediatrica rappresentano sfide estremamente complesse per il clinico.

•  Le decisioni riguardo la scelta del trattamento non possono non tenere conto delle conseguenze legate all’età.

•  Attualmente, considerata la disponibilità di terapie mediche di seconda linea efficaci, una loro introduzione entro 5-7 giorni nel paziente non responsivo a cortisonici è raccomandabile¹.

•  Ogni decisione deve essere presa in accordo con la famiglia, informata attentamente su tutti i pro e i contro di qualsiasi opzione terapeutica disponibile, tenendo presente che non esiste un trattamento specifico che possa essere universalmente raccomandato in ogni caso.

CONCLUSIONI

¹Turner D, Griffithes A. Inflamm Bowel Dis 2010

ALGORITMO PER LA GESTIONE DELLA COLITE SEVERA

¹Emocromo, urea, creatinina, elettroliti, enzimi epatici (GOT, GPT), albumina, PCR, VES, emocoltura (in caso di febbre). ²Coprocoltura allargata per Salmonella, Shigella, Campylobacter e Escherichia coli. Devono inoltre essere raccolti da 3 a 5 campioni di feci per la ricerca della tossina del Clostridium difficile.