Comitato consultivo AIFA Cure Primarie La …€¦ · Tutor e docente Corso di formazione specifica...

a cura di: Saffi Giustini medico di MG, Montale (PT) Tutor e docente Corso di formazione specifica in Medicina Generale.

Comitato consultivo AIFA Cure Primarie

La prescrizionee il farmaco

in medicina generale

con la collaborazione di Anna Fedi Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)

e di Irene Sacco medico chirurgo (Montale PT).

© Luglio 2014

- 3 -La prescrizione e il farmaco in medicina generale

La prescrizione e il farmaco in medicina generale

Vademecum sulla attività prescrittiva per il tirocinio in medicina generale1

Saffi Giustinimedico di medicina generale

con la collaborazione di Anna Fedi Tirocinante II anno Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale, Firenze (Pistoia)

e di Irene Sacco medico chirurgo (Montale PT)

Edizione luglio 2014

1 Modificatoinpartetrattoda“Iltirocinioinmedicinagenerale”delDr.G.RossimedicodiMG

- 4 - La prescrizione e il farmaco in medicina generale

Una “memoria pratica” 2

1.Usarepochifarmaci,benconosciuti2.Farmacinuovisoloseindispensabili3.Quandodevi aggiungere un farmaco in politerapia domandati se gli altri hanno serimotiviperrimanere

4.Tenereinordineeaggiornatoildatabaseconfarmacicontinuativieintolleranze5.Rivedereperiodicamentelepoliterapieeleterapiedivecchiadata6.Prevedereperevitare:valutareilrischiodiADRsu“quel”paziente7.Difronteaisintomivalutaresemprel’ipotesiiatrogena8.Anamnesiededucazionesull’usodiprodottidabanco,fitofarmaci,integratori,medicinealternativeedeventualmentesospenderli

9.Tenersiinformatisuindicazioni,tossicitàeinterazionifarmacologiche10.Segnalarelereazioniavverseafarmaciefarlobene

Note per la compilazione e la trasmissione della scheda di segnalazione di reazioni avverse da farmaci Insito.http://www.farmacovigilanza.org/Laschedadisegnalazionepuò:

• essererichiestaalresponsabiledellaFVdellapropriaASLoAO• esserescaricatadirettamentedaquestosito,dallasezionemodulistica •essere richiesta all’informatore scientifico del farmaco di qualsiasi industriafarmaceutica.

• Lascheda,unavoltacompilata,vainviataalresponsabiledellaFVdell’ASLodellaAOdiappartenenza.

2 FonteDr.F.GerminimedicodiMG


AbbreviazioniCp=compresse;Cps=capsule;supp.=supposte;gtt=goccebust.=bustineA=farmacoprescrivibileacaricodelSSN,ricetta“rossa”C=farmacononprescrivibileacaricodelSSN,ricetta“bianca”Ab=albisognoPz=pazienteIM=intramuscoloEV=endovenaMMG=medicodimedicinageneraleeMG=medicinageneraleSSN=SistemaSanitarioNazionale

La dispensazione e vendita dei farmaci può avvenire nei seguenti modi

Farmacisoggettiaprescrizionemedica(FarmaciEtici)a.possonoesserevendutisolodietropresentazionediricettamedica.b. Possono essere dispensati in regime assistenziale dal Servizio Sanitario Nazionale asecondodellaclasse.

Farmacinonsoggettiaprescrizionemedicac.Medicinali senzaobbligodi ricettamedicao da consiglio (SPo SOP) Possonoesserevendutisenzaricetta,suconsigliodelfarmacista.PossonoesseredispensatiinregimeassistenzialedalServizioSanitarioNazionale.

d.Medicinalidabancoodi automedicazione (OTC,OverTheCounter).Possonoesserevendutisenzaricetta,susemplicerichiestadelpaziente.NonsonodispensatiinregimeassistenzialedalServizioSanitarioNazionale.

La prescrizionedeifarmacicostituisceunattomedicocaratterizzatononsolodaaspetticlinicimaancheamministrativiedetici.LacrescenteattenzionecheleAziendeSanitarierivolgonoallaprescrizione,alfinedirenderlaappropriata,rendel’aspettoamministrativoparticolarmenteimportanteunitamenteallaefficacia/efficienzadeitrattamenti.Laprescrizionemedica,attocomplessoavalenzasiaclinicachegiuridica,èstatasottopostanegliultimianniaripetutiinterventilegislativi,chehannosemprepiùmessoinrilievoleresponsabilità incuiincorreilmediconelmomentoincuiredigelaricetta.


L’IMPORTANZA di mettere nero su bianco …E’ sempre importante scrivereunabreve relazione clinicadopo le visiteeseguite sia inambulatorio, inquesto facilitatidalle cartelle cliniche informatizzate, siaadomicilio, susupportoinformaticoinambulatorioo,incasodivisitedomiciliari,sulproprioricettariodalasciarealpazienteanchecomepromemoria.E’necessarioriportareleinformazioniprincipalidellavisitaeseguita,unabreveanamnesi,l’EOeiconsigliterapeutici.

AdesempioSig.XY•Motivodellavisita[esempio]riferiscedadueggfebbreemaldigola.• EOfaringeiperemica,nonlinfoadenopatie,EOtoracicononrumoripatologici,etcetc•Conclusioniverosimilesdrinfluenzale.•ConsiglioViadolorbust.1dopoipasti(negapatologiagastricaeallergieaFANS)•Astensionedall’attivitàlavorativa• (rilasciatocertificatoINPSprognosiggXXsc)• EventualecontrolloadistanzadiggXXdata,timbro(conindirizzo)Firma


La ricetta “rossa”Checosaprescriverenellaricetta“rossa”(inattesadellaricettaelettronica…)•DueconfezionidifarmaciacaricodelSSN(FasciaA);•massimotreconfezionidifarmaci,omogeneipercodicediesenzione,acaricodelSSN• (al massimo 2 principi attivi esempi con esenzione 031-ipertensione arteriosa:AmlodipinaoNorvasc10mgcptrescatole;oppureAmlodipina10mgcpduescatoleeLosartan100mgLortaancpunascatola);

•Massimoseiconfezionidiantibioticiiniettivi;•Massimo otto accertamenti omogenei per area diagnostica (es. Rx di otto segmentiossei;ottoesamibioumorali);

• Propostadivisitaspecialistica;•Propostadiricoveroospedaliero;• 8cicliditerapiariabilitativa;•Presidivari

– strisciereattiveperglicemia,siringheeaghipungiditoperdiabetici,aghiperpennedainsulina;

– Pannoloniperincontinenti; – ossigenogassosoperpazienticoninsufficienzarespiratoria; – presidi ortopedici (carrozzina, comoda, letto ortopedico, deambulatore,materassoantidecubito);

– ciclodicuretermali(acaricodelSSNsolo1ciclol’anno).

La ricetta “bianca”Ilricettariopersonale“bianco”,riportanteiltimbroidentificativodelmedico,èutilizzatosiaperscopi prescrittivi,perifarmacinonacaricodelSSN(fasciaC),checertificativi.QuandoilricettariopersonaleèusatoperscopicertificativisipuòutilizzareilseguenteSchema:Per cognome e nome del paziente.P. farmaco cp /gtt/f im ev S. posologiaLuogo, data, timbroFirma


La ricetta ripetibile (RR) La ricetta ripetibile (RR)dimedicinaliautorizzatièlanormalericetta:restadiproprietàdelpazienteepuòessereingenereutilizzatapiùvolte.Ènecessariaaffinchéunpazientepossaritirare infarmacia lemedicinechepresentanonellaconfezione ladicitura“davendersidietro presentazione di ricettamedica” e che, se utilizzati secondo le raccomandazionimediche, non determinano rischi significativi. L’elenco di tali farmaci è riportato nellaTabellan.4dellaF.U.vigente.Nonèindispensabileindicareintalericettailnomedelpazienteequestipuòritirareinfarmaciailfarmacoper10voltenell’arcodiseimesi.All’attodellacompilazionedellaricettapossiamomodificaresiailsuoperiododivalidità,siailnumerodivolte(nonpiùdi10)cheilpazientepuòritirareilfarmacoinfarmacia.Seilmedicoinveceindicaunnumerodipezzisuperioreall’unità,laricettamedicaconsenteilprelievodelnumerodipezziindicato,inmodosimultaneooppurefrazionatoarichiestadell’utente,nelperiododivaliditàdiseimesi(ocomediversamenteindicatodalmedico).Laricettascadutarimaneallafinediproprietàdelpaziente.

La ricetta non ripetibile (RNR) Farmaci che possono determinare nei pazienti, se utilizzati in maniera indiscriminata,statitossicifinoaprovocaregravirischiperlasalute,necessitanodiricetta non ripetibile (RNR). Leconfezionidi tali farmacicontengono laseguentedicitura“da vendersi dietro presentazione di ricetta medica utilizzabile una sola volta”.SonoelencatinellaTabellan.5dellaF.U.vigente. Intalericettailmedicodeve indicarenomeecognome(o ilcodicefiscale)delpaziente,confezioneedosaggiodelfarmaco(seincommercioneèpresentepiùdiuna),eilnumerodiconfezioni.Laricettaèvalidaper30giorni(esclusoquellodelrilascio)enonèripetibile,cioèvienetrattenutadalfarmacistaall’attodellaconsegnadelfarmacoeconservatainfarmaciaper6mesi;successivamentevienedistrutta.Incasodiprelievofrazionato,questopuòessereeffettuato,entro30giorni,nellafarmaciaacuilaricettaèstataconsegnatalaprimavolta.

Ricetta medica limitativa Alcuni farmaci sono prescrivibili solo da taluni medici o intaluni ambienti (es. ospedale) e necessitano di ricetta medica limitativa ripetibile o non ripetibile (RRLoRNRL).IlMMGdeveconoscere l’esistenzadi tali farmaci edi taletipodi ricettapernonincorrereinerroriprescrittivi.Alcuniditalifarmacisonoades.l’eritropoietina,laclozapina,ildiazossido,gliinterferoni,ecc.Le confezioni di tali farmaci presentano diciture di questo tipo“Uso riservato a…… (con la specificazione dello specialista autorizzato alla prescrizione)”oppure“Uso riservato agli ospedali. Vietata la vendita al pubblico”.Alcuniditalifarmacisonosoggettiapianoterapeutico,allorapossonoessere


prescrittidaiMMG,dopoaverpresovisionedellostesso,glialtridevonoessereprescrittidirettamente(anchesuricettarossa)dallospecialistaautorizzato.

Alcuni testi di uso corrente 3

Attività sportiva:sicertificacheilsig.XYsullabasedellavisitamedicadameeffettuataèidoneoall’attivitàsportivanonagonistica(aggiungere“aerobicaeditipomoderato”neipazientianziani).

Malattia (anche a fini “assicurativi”): si certifica che il sig. XY risulta affetto da……… enecessitadigg……s.c.diriposoedellecuredelcaso.

Guarigione (anche a fini assicurativi): si certifica che il sig. XY è guarito senza postumiinvalidantioppureconpostumiinvalidantidavalutarsiinsedemedico-legale.

Certificato di morte percausenaturali:sicertificaildecessodiXY,avvenutopresumibilmenteilgiornoXYalleoreWZpercausenaturali(seilpze/olacausaènotavaspecificataesempiopercachessiaterminale,persospettoIMA,pergravepolitrauma);all’esamenecroscopicomidriasifissa,assenzadiattivitàcardiorespiratoria.

Trattamento sanitario obbligatorioAlSindacodelcomunediXYSiproponetrattamentosanitarioobbligatorioper ilsig.MRcherisultaaffettoda…(es. psicosi acuta delirante)ilpzrifiutagliurgentiinterventiterapeuticichedovrannoessereeffettuatiinambienteospedaliero.Notabene:talepropostadeveessereconvalidatadaunsecondomedicodellaAUSL(es.medico118,psichiatra): iduecertificativerranno inviatialSindacochedovràemetterel’ordinanzaperilTSOnotificandolaalGiudiceTutelare.

3 FonteDr.G.RossimedicodiMG


Vademecum sulla pratica prescrittiva …


AnticoagulazioneTrattamento con anticoagulanti orali (TAO) INRrangeterapeutico2.0-3.0NB esame esente ticket con l’esenzione 002-affezioni del sistema circolatorio

Trattamentodell’iperdosaggioinTAO:1. INR<6 senza emorragie:sospendere la terapia per 1-2 gg poi ridurre il dosaggio ericontrollarel’INRdopounasettimana;2. INR tra 6 e 10 senza emorragie: sospenderelaterapia,somministrarefitomenadione (vitaminaK1sintetica)10mgKonakion(fasciaA)ericontrollarel’INRdopo24ore,quindiregolarsiperlaTAO;3.INR<6 con emorragia lieve tipoepistassi:sospenderelaterapia,somministrare3-5gttdifitomenadioneericontrollarel’INRdopo24ore;istruireilpzarecarsiinospedaleincasodipeggioramentodell’emorragia.Incasodimaggiorrischiorispettoai3puntiprecedentiinviareilpzinospedale.

TAO-istruzionieconsigliperilpazienteintrattamentoconanticoagulantiorali 9 Assumereladoseprescrittasempreindoseunicaesempreallastessaorapreferibilmenteprimadicena.

9 Incasodidimenticanzanonraddoppiareladosemaavvertireilmedicocurante. 9 Non modificare mai la dose del farmaco anticoagulante senza avvertire il medicocurante.

9 Ricordare sempre a qualsiasimedico che dovesse prescrivere dei farmaci che si staassumendoanticoagulanteorale.

9 Ogni nuovo farmaco potrà essere assunto dopo aver consultato il proprio medicocurante.

9 Evitaredi assumere farmaci contenentiacidoacetilsalicilico (Aspirina,Cemirit,Kilios,Ascriptin,Aspro,Alkaseltzer,Viamal,AntinevralgicoKnapp,Vivincedaltri)eticlopidina(Tiklid,Anagregal,Ticlodoneedaltri).

9 Tenereunadieta la più equilibratapossibile, assumendopochequantitàdi bevandealcoliche.Molticibi ricchidivitaminakpossonobloccare l’azionedeidicumarolici (=valorediINRpiùbasso)comeadesempioleverdurerosse,cavolfiore,spinaci,fegato,broccoli,lattuga,rape,verza,piselli,asparagi.

9 E’beneevitareognitipoditerapiaintramuscolareperevitareematomilocali. 9 E’opportunochel’assistitoportisempreconséundocumentodacuirisultila“condizionedisoggettosottopostoaterapiaconanticoagulantiorali”.


Glianticoagulantihannolacapacitàdirendereinefficientia livelloepaticoifattoridellacoagulazioneagendoinmodocompetitivoconlavitaminak.

Situazione clinica Range terapeutico – INR DurataProtesivalvolaricardiachemeccaniche 3.0–4.5 SinedieProtesivalvolaricardiachebiologiche1 2.0–3.0 3mesiCommissurotomiamitralica4 2.0–3.0 3mesiStenosimitralica4 2.0–3.0 3mesiTrombosinellecavitàcardiache4 2.0–3.0 3mesiFibrillazioneatrialenonreumatica22 2.0–3.0 3mesiTrombosivenosaprofonda33 2.0–3.0 3–6mesiosinedieEmboliapolmonare3 2.0–3.0 3–6mesiosinedieArteriopatieperiferiche 2.0–4.0 SinediePrevenzionetvpinchirurgia 2.0–2.5 Dagiorno-4a

giorno + 10

•Ricordarsidieseguiresemprelaprofilassicontrol’endocarditebattericainprevisionedimanovrechirurgichecruenteedestrazionidentarie.

• In caso d’estrazioni dentarie non sempre è indicato sospendere la TAO. Il pazientepuò esseremantenuto nel suo range terapeutico utilizzando antifibrinolitici (Tranex,Caprolisin)persciacquiorali(10mldiunasoluzioneal5%diacidotranexamico4volteal giorno per almeno 2 minuti). In caso di gemizio locale dopo estrazione dentaria,comprimereper20minuticonunagarzaimbevutadiacidotranexamico.

• Il rischio emorragico si ritiene che compaia quando l’INR è superiore a 5. Ricordarechelavitaminak(Konakion)richiedealmeno6-8oredilatenzaperessereefficace,sesomministrataperviaendovenosaepertantononèindicataincorsodiemorragiepercuineicasiurgentisidovràricorrereinpsalsangueinterooalplasmafresco.

• Se l’INRè inferioreal range terapeuticodesiderato,gli incrementiprogressividevonoesseredi¼dicp(controllandoadognivariazioneterapeutical’INR).

•Al contrario se l’INR è lievemente o modicamente superiore al range terapeuticodesiderato,sideveridurredi¼dicpildosaggio.

• Fraifarmaciantinfiammatorieantidolorificisonorelativamentesicuriilparacetamolo;fragliantibioticilepenicilline,comelosonoicorticosteroidi,l’aminofillina,ladigossina,lafurosemide,ildiltiazem,ilverapamile,l’atenololo,ilsalbutamolo.

• Farmaci potenzialmente pericolosi nel senso di un potenziamento dell’attivitàanticoagulante sono: amiodarone, aspirina, fenilbutazone, ketoprofene, caf,cefamandolo, cefoperazone, cefotetan, eritromicina, miconazolo, ketoconazolo,allopurinolo,androgeni,eparina,tamossifene.

•Molticibiricchidivitaminakpossonobloccarel’azionedeidicumarolici(adesempioleverdurerosse).


Asma – terapia di mantenimentoBeta stimolante long acting formoterolo (foradil oeolus)osalmeterolo (salmetedur)spray1puffore7(al risveglio)e1puffore22quandosi corica seguitidopo10minutidasteroideinalatoriobeclometasoneo fluticasone o budesonide (clenil jet 250 mcg,flixotide)1puff.Se miglioramento stabile almeno tre mesi, cessarebetastimolanteeprovareamantenereilpzsoloconlosteroidiinalatorio.Hafattoproveallergologicheespirometria?

Asma bronchiale - terapia di attaccosalbutamoloventolinspray2puffmassimo6in20minutisteroidemetilprednisloneesempio:medrol16mg½cpdopocolazionee½dopocenaper3ggpoi¼cpdopocolazionee¼cenaper3ggpoi¼cpper7ggincasodifebbresegiovanimacrolideesempioclaritromicina500mgx2dieper7formoterolo o salmeterolo 1 puff ore 8 e 2 ore 22 seguiti dopo 10minuti da steroidebeclometasoneofluticasoneobudesonidespray1puffore7e1ore22.


Aerosol per rinosinusite acutaFareunaerosolmattinaeseraper20minutimescolandoinsiemebeclometasone(cleniloprontinal)1flaconcino– conTiamfenicologlicinatoacetilcisteinatomg810 (fluimucilantibiotico500mg)½flacone–allungandocon2mldisoluzionefisiologicaper10gg.

Aerosol per bronchiteFareunaerosolmattinaeseraconinsiemebeclometasone(cleniloprontinal)mescolandoinsiemesalbutamolo e ipratropiobromuroBrevada5a10gocce(se+/-broncostenosi)oBiwind(unfl.nocontenitoreda0,5mlèparia10gocce.Unagoccia(0,05ml)contiene:187,5mcgdisalbutamoloe37,5mcgdiipratropiobromuroeambroxolofluibron½flac.no allungando con 2ml di soluzione fisiologica – dopo l’aerosol fare gargarismo conacqua.

Allergia ad esame con mezzo di contrastoAntistaminicoidrossizinaAtarax25mgcp1cpdopocenaper3sereprimadell’esamesteroidetipoprednisoneDeltacorteneforte1cpore7e1ore22per3ggprimadell’esame.


Allergia orticaria eritemaMetilprednisoloneMedrol16mg1cpsubitopoi½cpdopocolazionee½dopocenaper3ggpoi¼cpdopocolazioneper4gg+Cetirizina10mgcp1cpsubitopoi1cplaseraper7gg.

Abrasioni - ferita abrasaAttenzioneaipazienticondiabete.Impacchi tiepido umidi con: una busta di Steridrolo in 1 litrodi acqua per due impacchi di 20 minuti al giorno applicarealternativamente Sulfadiazina Sofargen crema e FitostimolinecremasulleabrasionipiùdelicateeaggiungereAmoxicillina1gr1cpogni8o12oreoClaritromicina500mgx2die.

Ansia con DAP (attacchi di panico)Laterapiafarmacologiaprevedesolitamentel’usodidueclassidifarmaci:lebenzodiazepinee gli antidepressivi. Le benzodiazepine (alprazolam, clonazepam, diazepam, lorazepam)produconouneffettoansiolitico immediato,macon il tempopossonodareproblemididipendenzaesintomidiastinenza.Perquestosonosolitamenteprescrittenellafasiinizialidella cura in associazione agli antidepressivi per essere gradualmente sospese quandointervienel’effettodiquestiultimi.Tra gli antidepressivi, gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)come, paroxetina, citalopram, fluoxetina, fluvoxamina e sertralina rappresentano unabuona soluzione. Gli antidepressivi triciclici (imipramina, clomipramina, desipramina,trimipramina e dotiepina) sono solitamente prescritti a coloro che non hanno rispostoagliSSRIperchéspessoprovocanofastidiosieffetticollateralicomeboccaasciutta,stipsioeccessivasudorazione.Esempio -Alprazolancp0.50mg1cpogni8ore.Sedisturbocontrollatocontinuarepercirca60ggaltrimentiaumentareinsiemea(ansiolitico)BromazepanLexotan1.5–3mgogni 8 ore-

Artrite sinovite •MetilprednisoloneMedrol16mg½cpdopocolazioneper10ggpoi¼cp• Idrossiclorochinasolfato1cpdopocenaper7ggpoi1dopopranzoecena• Ibuprofene(brufenospidifen)1bustinadopoiduepastiper10gg


Arteriopatia obliterante arti inferioriCessareilfumo,camminare1oraalgiornoASA Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo e se nontollerataTiclopidina250mg1cpdopocenaper7ggpoi1dopocolazioneecena.Controlloemocromoepiastrineunavoltalasettimana(x4volte).

Ascesso dentarioAmoxicillina 1 gr 1 cp x 3 die x 5 gg insieme a Jodosancolluttorio20gttin½bicch.acqua3sciacquiegargarismialgiorno;comeantiinfiammatoriosetolleratoketoprofeneOkibuste1x2die.

BPCOTerapia vedi tabelle•TiotropioSpiriva1cpdainalarealgiorno.•BetastimolantelongactingsalmeterolooformoteroloForadil1capsuladaaspirarelamattinaore8e1ore21

Terapia combinataNei pazienti in cui sono indicati sia i beta-2 agonisti a lunga durata d’azione sia icorticosteroidiinalatori(BPCOmoderata-grave,moltograve),lasomministrazionediquestifarmaci incombinazionemostraunamiglioreefficaciarispettoaisingolicomponentisudiversiparametriclinico-funzionali(sintomi,funzionepolmonare,tolleranzaallosforzoequalitàdellavita)e,soprattutto,determinaunariduzionedelnumeroedellagravitàdelleriacutizzazioni(provadiefficaciaA)(Falk2008).


BPCO riacutizzata Ossigeno. Ilsupplementodiossigenodovrebbeesseretitolatopermigliorarel’ipossiemiadelpazienteconunobiettivodisaturazionedi88-92%.Broncodilatatori. I β2-agonisti inalatori a breve durata d’azione con o senza glianticolinergiciabreveduratad’azionesonoibroncodilatatoripreferitiperiltrattamentodiunariacutizzazione.Corticosteroidi sistemici. Icorticosteroidisistemiciriduconoladuratadellariacutizzazione,migliorano la funzione polmonare (VEMS) e l’ipossiemia arteriosa (PaO2) e riducono ilrischiodirecidivaprecoce,fallimentodeltrattamentoeduratadelladegenzaospedaliera.E’raccomandatoundosaggiodi40mgdiprednisolonealgiornoper5giorni.Antibiotici. Gliantibioticidovrebberoesseresomministratiaipazienti:Coniseguentitresintomicardinali:1.aumentodelladispnea,aumentodellaquantitàdiescreato,aumentodellapurulenzadell’escreato;

2.Conaumentodellapurulenzadelcatarroeunaltrosintomocardinale;3.Cherichiedonoventilazionemeccanica.


Levofloxacina (levoxacin o tavanic) 500 mg 1 cp al giorno per 10 gg o Amoxicillina/clavulanato1gx2(Clavulin1grx2diex10gg)operviaintramuscolareUnasyn1fimx2diex7gg+Medrol16mgper3gg½cpore8e½ore20poiper3gg½cpore8poiper4gg¼cpore8continuareTiotropio(spiriva)1cpdainalaredieedeventualmentesebroncostenosiBetastimolantelongactingsalmeterolo(perinalazione,50µg(2spruzzio1dose)2voltealgiorno;finoa100µg(4spruzzio2dosi)2voltealgiornonelleostruzionipiùgravi)oformoteroloperinalazionedipolvere,6-12µg1-2voltealgiorno,daaumentarea24µg2voltealgiornonelleostruzionipiùgravi(Foradil1capsuladaaspirarelamattinaore8e1ore21).

Bronchite Labronchiteacutadeveesseredifferenziatafondamentalmentedall’infiammazioneacutadellepiccolevieaeree(bronchiolite,asma);èdifficiledistinguereleformeviralidaquellebatteriche;fattorichedepongonoperunaformabattericasonoiltempodi incubazionelungo(2-3settimane)el’esordiogradualedeisintomi.Terapiaantibioticanonèindicatanellagranpartedeicasi(eziologiavirale).Riduceinmodononsignificativoladuratadellatosse(menodi1giornoinmeno)enonriducel’incidenzadellecomplicanze.


Bronchite da intracellulariPuò essere utile un aerosol mescolando insieme ½ flac. no di Fluibron + 1 flac. nobeclometasoneCleniloProntinal+2mldisoluzionefisiologicaduevoltealgiornoper20minutiper7gg.Claritromicina500mg1cpx2x14gg.InalternativaLevoxacina500mg1cpdopocenaper2settimane

PATOGENO COMMENTO TERAPIAV.influenzale Febbre,brividi,cefaleaetosse NonindicataV.parainfluenza Epidemieinautunnodisolitonelle

struttureNondisponibile

Virusrespiratoriosinciziale

Importantelastoriafamiliare:esposizioneadunbambinoconbronchiolite.Invernooprimavera.Otalgia

Nondisponibile

Coronavirus Neglianzianisintomirespiratorigravi NondisponibileAdenovirus Simileall’influenzaconimprovvisa

febbreNondisponibile

Rhinovirus Infezionelievesenzafebbre NondisponibileBordetella pertussis Incubazione1-3sett.Interessa

adolescenti.Tossecaratteristicaper>2sett.,febbrerara

Azitromicina500mg/dieper5ggoequivalentioClaritromicina500mgx2x7ggIIscelta:Trimetoprim-sulfametossazolo800mgX2/dieper14gg

Mycoplasma pneumoniae

Incubazione2-3sett.Esordiograduale2-3 gg

Azitromicina500mg/dieper5ggoequivalentioppureoClaritromicina500mgx2x7ggIIscelta:Doxiciclina100mgX2/dieper5gg

Chlamydia pneumoniae

Incubazione3sett.Raucedineprimadellatosse,esordiograduale

Azitromicina500mg/dieper5ggoequivalentioClaritromicina500mgx2x7ggIIscelta:Doxiciclina100mgX2/dieper5gg


Candidosi vaginale Econazolo(Pevaryl)6ovulivag.150mg1laseraeFitostimolinelavandavaginale1lavandalamattina

Cefalea muscolo tensiva con impronta emicranica Flunarizina5–10mg1cplaseraprimadicoricarsi(gradient5mgcp)Eventualmenteaciclidi10ggalmesemiorilassanti(tizanidina2/4mg1cpx2-3die).Ildolore nell’emicranico rispondebeneaitriptanisesomministratiallasuainsorgenza(es.Imigran1cp50mgripetibiledopo2oreoppurespraynasalesepresentevomito,fasciaA).Sitrattadiunacategoriadifarmaciconeffettovasocostrittivo,percuisonocontroindicatinei pazienti vasculopatici. In alternativa usare Difmetré cp o supp. (associazione diindometacinacaffeina,proclorperazina,fasciaC).

Quandosospettareunacefalea“pericolosa”:• inpresenzadiunprimoesordioinpazientidimezzaetàoanziani,odiuninspiegabilepeggioramentodiunacefaleapre-esistente,

•quandoildolorericorresempredallostessolato,•nonrispondealtrattamento,•haundecorsoprogressivo,• siaccompagnasegnineurologici,disturbidelsensorio,vomitoprofuso.

Cervicalgia Miorilassanti(comemuscorilosirdalud)1cpdopocolazioneeprimadicoricarsiper10ggParacetamolo1grcp1cpogni8oreper5gg.

Cistite – IVUChinolonico(Norfloxacina400mg1cpore8e1ore20per7ggoCiprofloxacina500mgx2die)associareeventualmenteantispastico(Buscopan1suppostamattinaeseraper3gg)eseemorragicaTranexflperos500mgx2/3die.

Cistite in gravidanza Amoxicillina1gr½cpdopoi3pastiper3gg;dopo7ggesameurineeurinocoltura.


Colica renale Dietaliquidaperdueggcioèbereapiccolisorsioacucchiai,acquazuccherata.Evitareassolutamenteperdueggcaffè,latteebibitegassate.Dopodueggriprendereconbrodovegetale,pesce,patate,zucchini,carotelesseesolodopoaltredueggaggiungerelacarne,affettati,formaggi)Terapiaper ildoloreacutoDiclofenac75mg fusoim1punturaogni12oreoppureParacetamoloconcodeina(TachidoloCodamoloCoefferalgan1b.ocpogni8ore.SeinfezioneurinariaNorfloxacina400mg1cpx2per7gg.

Depressione I farmaci più utilizzati sono i SSRI. Tra questi laParoxetina (cp 20 mg, dosaggio medio 1 cpr die,fascia A) è utilizzabile non solo nella cura delladepressione,maancheneltrattamentodeidisturbid’ansia (disturboossessivo-compulsivo,daattacchidipanico ,d’ansiasocialeegeneralizzata,disturbodastresspost-traumatico).Un miglioramento del tono dell’umore va attesodopocirca4settimaneeiltrattamentovaprotrattoperalmeno2mesi.L’effettocollateralepiùfrequente(dose-dipendente)èlanausea.Nei pazienti anziani, quando alla depressione si associa insonnia e agitazione, si puòprescrivere il trazodone (Trittico cp da 75 e 150mg a rilascio prolungato, fascia A) inmonosomministrazioneserale,1cprprimadicoricarsi.Nella distimia (quadro depressivo minore con ansia e somatizzazioni) trova utilizzol’amisulpride(DenibanfasciaC),1cprdieper2-4settimane.

Dermatite da contatto Xerial 30pomatamattinae seraa cicli 20ggalmeseeNutraplusalfa crema idratantemattinaesera.

Dermatite e prurito con infezione sovrammessaSteroideBentelan0,5mg1cpore8e15per3ggpoi1cpore8per7ggAmoxicillina1gr1cpdopocolazioneecenaper6gg


Cetirizina10mgcp1cpore10per15gg.

Dispepsia dolorosa senza segni o sintomi di allarmeDomperidonecp1cp10minutiavantiipastiper7gginsiemeaRanitidina150mg1cpore7e1cpore21per7ggSedurantelacuraodopoi20gglasintomatologiapersisterichiedereEGDS.

Diabete mellitoIldiabeteèunamalattiacronicachevacuratapertuttalavita.Lacuraèessenzialenonsolopereliminareidisturbi legatiall’iperglicemia,spessoassenti,maperminimizzareilrischiodicomplicanzecroniche.Perquestafinalitàsonostatiindividuatiiseguentiobiettividicura:•Gli obiettivi di un buon trattamento del diabete sono dunque un’emoglobina glicatainferiorea7%ingenerale;inferiorea6,5%nelgiovanecondiabeteappenadiagnosticatoesenzaaltrepatologieassociate;mentrediventa‘accettabile’ancheunvaloredi8-8,5%nell’anzianofragile,conmalattiadilungadurataealtrepatologieassociateocomplicanzedeldiabeteinfaseavanzata.

•Gli obiettivi di glicemia a digiuno e prima dei pasti sono 70-130 mg/dl; quelli dellaglicemia1e2oredopounpastosono<160mg/dl

• l’HbA1cvamisuratadinorma4volteall’annomapuòesseremisurata2-3volteincasodistabilebuoncompenso.

• glicemiapost-prandiale inferiorea180mg/dl,salvo icasi incui l’obiettivodiHbA1cèsuperiorea7%

Normoglicemiaadigiuno<110mg/dl (digiuno=nonassunzionedialimentida8h);2hdopocaricoorale<140mgdl

Stima INDICATIVA della glicemia media per valore di emoglobina glicata HbA1c% Glicemiamediamg/dl

StudioADAG StudioDCCT

5 97(76-12)6 126(100-152) 1357 154(123-185) 1708 183(147-217) 2059 212(170-249) 240

10 240(193-282) 27511 269(217-314) 31012 298(240-347) 345


Indicazioni al trattamento con insulina:Glicemiaadigiuno>270mg/dl;perditadipesoconsistente,assenzadieccessoponderaleObiettivoterapeutico:emoglobinaglicata<7%

SulfonilureeGliclazide80mgcpr,farmacogenerico,dose/die80-240mg,fasciaA.GlimepidirdeAmarylcpr2-4-6mg,dose/die1-8mginmonosomministrazione.glibenclamide(Gliboral): lecprsipossonoingeriresenzamasticarleconunpo’diacquadurante i pasti. L’azione ipoglicemizzante delle sulfaniluree può essere aumentatadal dicumarolo e derivati, dagli inibitori delle monoaminossidasi, dai sulfamidici, dalfenilbutazoneederivati,dalcloramfenicolo,dalprobenecid,dalfeniramidoloedaisalicilati;essapuòessereinvecediminuitadall’adrenalina,daicorticosteroidi,daicontraccettivioraliedaidiureticitiazidici.Ingeneralelesulfanilureeseassunteconalcooldannovampatenel10%deipz.

BiguanidiMetformina 500-1000 mg cpr dose/die da 500mg a 3g die. Metforal, Metfonorm,Glucophage:daassumereduranteedopoipasti.Seilpzdovràeffettuareunesameconmezzodicontrastoiodato,interromperelametformina48oreprimaeriprendere48oredopol’esamecontrollandofunzionerenale.Nonusareconalcolici.

GlinidiRepaglinide Novonorm cpr 0.5-1-2 mg; dose /die 3-12 mg in 2-3 somministrazioni: Siassorberapidamenteedopoun’oraraggiungeilpiccoematicoeciòrendequestofarmacoindicatonellacorrezionedelpiccoglicemicopost-prandiale.repaglinidevaassunta20minutiprimadelpasto;nonusarecongemfibrozilotrimetropin;gli induttoridelcitp450modificanolaconcentrazione,quindimonitorarelaglicemiaseèassuntaconerbadisgiovanni, rifampicina, itro/ketoconazolo, fenitoina, fenobarbital.L’effetto ipoglicemizzante della repaglinide può essere ridotto inoltre dalle seguentisostanze: contraccettiviorali, carbamazepina,tiazidici, corticosteroidi,danazolo,ormonitiroideiesimpaticomimetici.

GlitazoniMigliorano la sensibilità periferica all’insulina, ma possono indurre ritenzione idrica ecomportano un aumentato rischio di scompenso cardiaco nei pz già a rischio per talepatologia.RitiratodalcommercioinFrancia10giugno2011Actospioglitazonecpr15-30mg;dose/die15-45mg1voltadie;Competactpioglitazone15mg+metformina850mgda1a2cprdie.lecompressedipioglitazonevengonoassunteperviaoraleunavoltaalgiornoconosenzacibo.Lecompressedevonoessereinghiottiteconunbicchiered’acqua.Sesomministratocon gemfibrozil e rifampicina controllare attentamente la glicemia (il primo aumental’effetto e il secondo diminuisce l’effetto del pioglitazione). Non influenza digossina,


warfarinemetformina.

Insulina

Ilfabbisognomediodiinsulinaèdi30U/dieperledonneedi42U/diepergliuomini,percui il trattamento insulinicopuòessere iniziatocondosidi0.6UI/kgdipesocorporeoideale.Ades.inunsoggettodicirca70kgsipotràiniziareiltrattamentocon5UIdiinsulinaprontaacolazione,15UIapranzoe10UIacena,aggiungendoperilfabbisognonotturno7-8unitàdiinsulinaadazioneritardata.

Perquantoriguardal’insulinadeipasti(Actrapid,HumulinR,Humalog,Novorapid):Eseguireildosaggiodellaglicemiaprimadellasomministrazionediinsulinaaipasti.1. Selaglicemiaècompresatra80e120,fareladosediinsulinaprevista2. Selaglicemiaècompresatra120e150,aumentareladosedel20%(ades.,seladose

previstaeradi10U,farne12)3. Selaglicemiaècompresatra150e200,aumentareladosedel30%4. Selaglicemiaèoltre200,aumentareladosedel40%5. Selaglicemiaècompresatra60e80,ridurreladosedel30%6. Selaglicemiaèinferiorea60,nonfareinsulina

Perquantoriguardal’insulinadellasera/notte(Protaphane,HumulinI,Monotard,Lantus):1. Se la glicemia almattino a digiuno è compresa tra 90 e 120,mantenere la dose di

insulinanotturna2. Selaglicemiaalmattinoètra120e160,aumentarelainsulinadellanottedel20%3. Selaglicemiaalmattinoètra160e200,aumentarelainsulinadellanottedel30%4. Selaglicemiaalmattinoètra60e90,diminuirelainsulinadellanottedel20%

EsempioUomodi60Kg

•Dosetotale0.5UIxKg/pesoovvero0.5x60Kg=30UIdie•DosediboloHumalog50%(20%circadelladosedipartenzatotaleadognipastoovvero15UI=(15%colazione,30%pranzoe30%acena)ovvero3UIore8;6UIore13;6UIacena=15UItotale

•Dosebasale(Lantusglargine)50%delladosetotaleprimadicoricarsiovvero15UIore22


Attenzione alla “Ipoglicemia”I sintomi (disturbi) dell’ipoglicemia sono: sudorazione, tremore,sensodifreddoobrividi,sensodifame,batticuore,ansia,irritabilità,confusionementale,difficoltàaparlare,vistaannebbiata,capogiroomal di testa. Senon si intervienealla svelta, in alcuni casi puòesserciperditadicoscienza(svenimento).Nelsospetto(quandononsipuòmisurareconilglucometro)onellacertezza dell’ipoglicemia bisogna agire subito prendendo 15 g di

zuccherisemplici,adesempiounofraiseguenti:• 2 caramelle fondenti• 3 caramelle dure• 3 zollette di zucchero• 3 bustine di zucchero sciolte in acqua• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di zucchero• 1 cucchiaio da brodo e mezzo colmo di marmellata• 1 bicchiere grande (circa 150 ml) di una bibita zuccherata (es. Coca-Cola)• 1 bicchiere piccolo (circa 100 ml) di succo di frutta • 1 bicchiere grande e mezzo (circa 200 ml) di spremuta di arancio


Disidratazione nell’anziano E’spessocausatadaunariduzionepersistentedellostimoloaberee/odaunadisfagiaperiliquidi:ilpzpuòquindimanifestareperditadipeso,oliguria(<800mldiurine/24h),linguasecca,disturbicognitivi.Gliesamidilaboratoriodiunostatodidisidratazionesonounaumentodelpesospecificourinario,dellasodiemiaedelrapportoazotemia/creatininemia(>20/1).L’introitodiliquididiunanzianodovrebbeesseredi1600ml/24h,sepossibileassuntiperviaorale,maseilpznonèingradodiberesipossonosomministrareadeguatiquantitatividiliquidiperviasottocutaneaagttlenta(anche1000ml/24hdisoluzionefisiologica),conilvantaggiodiunapiùfacilegestionedellastessainambientedomiciliaredapartedelcaregiverrispettoallaviaendovenosa.

DiverticoliteDolore/fastidioaddominaleintermittenteMeteorismoeflatulenzaAlvoirregolare(fecicaprinee/odiarrea/stipsi)Nausea,malesseregenerale,tenesmoRettorragiaminoreSintomiurologici(disuria,stranguria)Febbricola

Rifamixina1cpx4dieo(meglio)ciprofloxacina250mgx2diex7ggoppureantibiotico-terapiaampiospettrocomeamox+acclav/cipro+metronidazolo

Diverticolosi - stipsi cronicaDomperidoneoMotilexcompresse1avantiiduepastiper3settimanePerlastipsiLattulosio,Pergidalbuste,Movicolosimili1o2bustealgiornoper20gg.


DoloreInpatologieflogistichesuperficialicomeletendinitisonoutiliancheicerottiacessionetransdermicadiantinfiammatorio(es.Diclofenac,uncerottosullazonadolentedaapplicaredurantelanotte),lepomateabasediFANS(es.MuscorilTrauma,VoltarenEmulgel).

ParacodinaconcodeinacomeTachidolbustineocproCoEfferalgan:iniziareconmezza½dose/secontrollodolore½ogni8ore;altrimentisaliredi½bustinalavoltafinoa1doseogni8ore.• MorfinaOramorphgocce10-20mgogni4ore(paria0,5-1mloppurea8-16gtt).• Depalgos5–10–20mg(ossicodone+325mgparacetamolo)1cpx2die• Ossicontin5–10–20–40mg1cp22die• FentanilDurogesicsistematransdermico25mcgogni3giorniperildoloredifondoal

qualeaggiungerealtrooppiaceo.Esisteincerottida50,75e100mcg• Tramadoloseingocceiniziareneipzanzianiconbassedosiesempio5gttx3diesalendo

inunasettimanafinoa30gttx3die

Attenzione: tutti gli oppiacei possono dare stitichezza; pertanto usare lassativo tipoLattulosio1/2cucchiaidieoMovicol1bustinaduevoltealgiorno.

Oppioidi Note sulla prescrizione.- Gli oppiodi “forti” come laMorfinaaduso orale, la bruprenorfina transdermica, l’Ossicodone cp e ilFentaniltransdermicoeperviaoralepossonooraessereprescrittisulla normale ricetta rossa non ripetibile, fornendo al pz unquantitativochecoprafinoa30ggditerapiainbasealfabbisognogiornaliero,chevaspecificatoinricettausandosololetterecomeperildosaggioeilnumerodiconfezioni.Laricettaaricalcointriplicecopiarimaneinpraticainusosoloper

laformulazioneiniettivadellamorfina,conlestesseregoleprescrittive.

Codeina+paracetamolo(Co-Efferalgan,Tachidol)eossicodone+paracetamolo(Depalgos,neidosaggi5e10mgdiossicodone),possonoaltresìessereprescrittisuricetta“rossa”neltrattamentodeldoloreseveroincorsodiunadelleseguentipatologie:


Quali sono i farmaci per la gestione del dolore in gravidanza e allattamento

di Emilia Vaccaro http://www.pharmastar.it/ fonte ColuzziF.etal. Chronic pain management in pregnancy and lactation.

MinervaAnestesiol.2014Feb;80(2):211-24.

Ildoloredurantelagravidanzapuòesseredovutoaproblematichepreesistenticomemalditestaolombalgiamaancheesseresecondarioaaltriproblemicomeartritereumatoideofibromialgia.Ildolorepiùfrequente,chespessopersisteanchedopoilparto,èquellolombalgico.

Ingenerale,ildoloreingravidanzanonètrattatoedimediciaspettanochepassidasolomaquestoatteggiamentonellapazientepuòprovocarel’insorgenzadicomorbiditàcomeipertensione,ansiaedepressionechepossonoavereeffettipesantiingravidanza.Gli autori del presente lavoro sono tutti ricercatori eprofessoriuniversitariappartenentiadIstitutispecializzatinellamedicinadeldolore,tracuilaProf.ssaFlaminiaColuzzidel Dipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche eBiotecnologiedellaSapienzadiRomanonchéCoordinatoredel Gruppo Italiano di Studio sul dolore acuto e cronico(SIAARTI).Laloropuntualetrattazionenelpresentelavoroècominciatacol considerare l’effetto dei farmaci, in generale, sullosviluppodell’embrionenellevariefasidellasuamaturazioneedèpoiproseguitaconunattentaanalisidell’effettodellesingoleclassi farmacologiche sullo sviluppodel fetoedelneonatoallattatoconlattematerno.Gli autori hanno però evidenziato chemolti farmaci nonsonostativalutatiinstudiappositiperilloroutilizzoingravidanzael’indicazionedinonusarliriportatanelfogliettoillustrativoderivadaproveaccumulatenelprimoannodiusoclinicodelfarmaco.Glieffettipiùdannosisull’embrionesiesplicanoduranteilprimoutilizzodiundeterminatofarmaco,quandomoltedonnenonsannoancoradiessereincinte,quindi,bisognerebbeporreattenzioneanchealledonnechestannopianificandounagravidanza.All’inizio della gravidanza e precisamente nella prima settimana di gestazione il dannodovutoafarmaci,sedavveroconsistente,puòrisultarenellaperditadellozigote/blastocisti;inquestasettimanal’effettodelfarmacoèditipotutto(interruzionedellagravidanza)onulla.Perquanto riguarda i difettidel nascituro, i farmaci sono responsabili solo del 2-3%diquesti. Prima della terza settimana di gestazione molti composti tossici comportano


aborto (effetto tuttooniente)mentredopo tale settimana farmaci teratogenipossonocrearedifettinellacrescitaenellamaturazionefunzionaledidiversiorgani.L’organogenesiè ilperiodochevadallaterzaall’ottavasettimanadigestazione; inquestoperiodoogniorgano,cheèappunto in fasedi formazione,èpiù sensibileall’effettodi fattoriesterni(comeifarmaci),ognunoinunaspecificasettimanatralaterzael’ottava;adesempio,ilcuoreèpiùsensibilenella terzaequartasettimana, igenitaliesterninell’ottavaenellanona. Il cervello, invece, comincia a svilupparsi nella terza settimana e continua anchedopolanascita,ancheseallafinedell’ottavasettimana(finedelperiodoembrionico)lastrutturadelcervelloedelsistemanervosocentraleèdefinita.Purtroppoilrischioteratogenicononèstatodeterminatoperil90%deifarmaciapprovatiinAmerica.IfarmacipassanoalfetoattraversolaplacentaequestopassaggioèmodulatodaglienzimidifaseIeIImetabolizzantiifarmaciepresentinellaplacenta;variazionidiquestienzimiinfluenzanol’esposizionedelfetoaduncertocompostotossico.Alcunistudihannoanchevalutatol’influenzapaternanellosviluppodelfetoemanonèstatatrovatanessunaevidenzadicollegamentocondifettiallanascitaefarmacipresidalpadreprimadelconcepimento.Perquantoriguardal’allattamento,ancheinquestocasononcisonomoltistudiinmerito.L’esposizionediunneonatoallattatoalsenoè5-10volteinferiorerispettoalfetoeifattoricheinfluenzanoilpassaggiodiunamolecolaattraversoillattematernosonodiversi:pesomolecolare,lipofilicità,biodisponibilità,emivitadelfarmaco,livelliplasmaticidelfarmaconellamadreepHdellattematerno.E’importanteanchelosviluppodelsistemametaboliconelneonato,soprattuttoseprematuro.L’Fdanel1979hastilatolaprimanormativaassegnandoognifarmacoadunadellecinque“categoriedellagravidanza”asecondadiquanto talemolecolaera ritenutadannosa inquestafaseinbaseaglistudifinoadalloranotinell’animaleosuevidenzenell’uomo.Nel2001,l’AmericanAccademyofPediatricshapubblicato7tabelleconlecategoriedifarmacicompatibiliconl’allattamento.

Nel2008l’Fdahapropostounaggiornamentodellaprimanormativadel1979considerandonuovidatidistudisull’uomoenell’animalesulrischiopotenziale di alcuni farmaci; il processo per la pubblicazione di questasecondanormativaèancoraincorso.

InItalia,nel2005l’AgenziaItalianadelFarmacohapubblicatolaprimalineaguidaEuropeasull’usodifarmaciingravidanzaconvalutazionifondatesulleevidenzedirischioteratogenodiognifarmacodisponibilesulterritorionazionale.Nonsitrattaperòdiunaclassificazionestandardenonè,quindi,utilenellapraticaclinica.Quindi, in questo lavoro di revisione della letteratura gli autori hanno utilizzato l’unicaclassificazione internazionaledisponibilechederivadallaprimanormativadell’Fdapervalutarelevarieclassifarmacologiche..


Farmaci analgesici, FANS et alGli antinfiammatori non steroidei (FANS) sono i farmaci più prescritti e comunque piùusatidalledonneingravidanza;leindicazioniallorousoperdolorecronicoingravidanzariguardanolamalattiainfiammatoriaintestinaleelamalattiareumaticacronica.Possono avere effetti collaterali sulla madre e sul feto a seconda della ciclossigenasi(COX)cheinibiscono.Hannoeffettosull’impiantodellablastocistienelleprimifasidellagravidanzamapossonoancheavereeffettisul fetoesulneonato,quindi, il lorousovaattentamentevalutato.Alcuni dei FANS non selettivi per una COX come ibuprofene, aspirina e naprossenepotrebberoesseremaggiormentecollegatiadifettinelnasciturocomedimostratoinalcunistuditracui il“NationalBirthdefectspreventionstudy” incui il22.6%deibambinicondifettieranonatidamadricheavevanopresoiFANSsopranominati,durantelagravidanza.Cisono,invece,menostudisugliinibitoridelleCOX2quindiillorousoècontroindicatoingravidanza.

Lacosacambianell’allattamentoperchéiFANSdiffondonopoconellattematerno.L’aspirina è l’antinfiammatoriopiùstudiatoedèstatocollegatoaanomaliecongeniteebassopesoallanascita;comunqueadosibasse(60-80mg/algiorno)talemolecolanonèassociataacomplicazioninellamadreeneanchenelneonato.L’ indometacinaèconsideratasicuraneitrattamentidibrevedurataenonsembraprodurremalformazioni fetali nel primo trimestre; dopo la 32 esima settimanapotrebbero perògenerareipertensionepolmonarenelneonatomaancheproblemirenali,sanguinamentointracranico etc. anche se si tratta di complicazioni non comuni. Nell’allattamento èconsideratasicura.L’utilizzodell’ibuprofenenelprimotrimestreèconsideratosicuroancheserecentementeil suoutilizzoadaltedosièstatoassociatoaunariduzionedellamineralizzazionedellevertebrelombari.E’consideratosicuronell’allattamento.Il ketorolacnonmamostratocollegamentocondifettiallanascita inmodelli animali;èstato poco studiato e potrebbe aumentare il rischio di sanguinamento. E’ consideratocompatibileconl’allattamentoancheseesistonopochistudiinmerito.Ancheildiclofenacèconsideratoabbastanzasicuronelprimotrimestreconpochicasidinefrotossicitàriportati.

ParacetamoloIlparacetamoloèunodeifarmacipiùusatialmondoperilcontrollodeldoloreanchesehaunmeccanismod’azioneancorasconosciuto.Alcunistudihannocollegatoilsuoutilizzonellamadreaaumentato rischiodiasmanelnascituroquindiandrebbeevitatounsuousoeccessivoingravidanza.Perl’allattamentocisonodatimenocertimaèconsideratocompatibile.

OppioidiPerquantoriguardal’utilizzodioppioidiingravidanzaèstatovistounusoeccessivoancheserisultanotossicisulfeto.Illorousoèstatoassociato,infatti,adifetticardiaci,difettidel


tuboneurale,spinabifida.Possonoinsorgereancheproblemididepressionerespiratorianeonataleenellavelocitàcardiaca quando usati come analgesici nel travaglio anche se il fentanyl, la morfina,il tramadolo e l’idromorfone sono sicuri. Inoltre, l’anestesia spinale riduce le loroconcentrazioninelplasmamaternaequindinelfetoenellatte.Altrodiscorsoriguardaglioppiaceid’abuso,illororimpiazzoconmetadoneebuprenorfinain gravidanza può comportare ipereccitabilità del SNC, problemi gastrointestinali erespiratoridelneonatochesono itipico“Sintomidaastinenzaneonatale” (NAS).Livellifinoa20mg/algiornodimetadonesonoconsideraticompatibiliconl’allattamentocomeanchelasomministrazionedifentanyl,perunperiodobreve.Ilcerottoabasedifentanylsembrasicuroingravidanzaedallattamento.L’usoditramadoloingravidanzavalimitatoseperperiodilunghimentrepassapoconellattematerno.L’usodellacodeinanonsembracollegataamalformazioninelneonatomadopouncasodimorte in allattamentononè considerata sicuraperproblemi legatiadenzimi che lametabolizzano.

BenzodiazepineLebenzodiazepine(BDZ)sono, invece,collegateaabortospontaneoenel fetopossonocomportaredeformazionidelpalatoelabbroleporinocomenelcasodeldiazepam.Non tutti questi farmaci comportano malformazioni, ma in generale il loro uso ècontroindicatofinoalquartomese.Glieffettisull’allattamentosonomenonotiancheseildiazepamèstatoritrovatonelsierodelneonato.

AntidepressiviIl lorousoè , in generale, consentito in gravidanzaanche se ci sonopocheevidenzeasupporto del loro uso. Alcuni studi hanno evidenziato anomalie cardiovascolari dopol’utilizzomaternodiimipramina;anchelavenlafaxinaèstataassociataadalcunidifettiallanascitainunrecentestudiocaso-controllo.GliSSRI(inibitoriselettividelreuptakedellaserotonina)hannomostratounaumentodi6voltenelrischiodi ipertensionepolmonarepersistentenelneonatosoprattuttonell’usoprolungato.Bisogna inoltre valutare bene l’interruzione del trattamento con SSRI nella madre ingravidanza per il rischio di ricadute di depressione nella madre e che possono esseredavverodannose.Nel caso dell’allattamento se le percentuali che si ritrovano nel latte sono davverobasseèraccomandatononinterrompere il trattamentocomenelcasodell’amitriptilina,nortriptilina,desipramina,clomipramininaesertralina.

AntiepiletticiLa prima generazione di antiepiletticimostrava effetti avversi fetalimentre quelli dellasecondagenerazionedovrebberoesserepiùsicuri;l’unicoperòstudiatoeapprovatoèlalamotriginaancheseènecessariounmonitoraggiocontinuoedavolteunaggiustamento


della dose. Sugli altri antiepilettici ci sono pochi dati e contrastanti che non portano adecisioniconclusivi.Bisognacomunqueconsiderareconcautelafarmacimetabolizzatidalleuridin-difosfatoglucuronosiltransferasi(UGT)perlabassacapacitàmetabolicanell’infante.

CorticosteroidiI corticosteroidi usati per trattare l’asma come beta2-agonisti a breve durata d’azione,corticosteroidiinalatori,teofillinaeinibitorideileucotrieninonhannoeffettisullacrescitafetaleeanchelecomplicazioninelneonatosonoridottesel’asmamaternaècontrollata.Il loro collegamento alla nascita pretermine non è stato confermato da nuovi studi sugrandinumeri.Noncisonostudisull’usoneldolorecronicoquindibisognavalutarebeneinquestocasoilrapportorischio/beneficio.

Analgesici per mal di testa e emicraniaIdatimaggioripresentiinletteraturariguardanoitriptaniesembranonsianoassociatiaaumentodelrischiodimalformazionicongenite.Studi sul sumatriptan hanno mostrato aumentato rischio dipreclampsia,nascitapretermineebassopesoallanascita.Cisonopoche evidenze riguardo agli altri triptani. Per quanto riguardal’allattamento non sono stati visti effetti collaterali in seguitoall’assunzionedelsumatriptancheèquindiconsideratosicuro. Ibetabloccantisonostatimoltostudiatiingravidanza;sonostatievidenziatibassopesoallanascita,alcunicasidimorteperinataleeipoglicemiaseusatinelterzotrimestre.Sonocomunqueconsideratisicuriingravidanzaesonocompatibiliconl’allattamento(es.verapamil).

In conclusione, la gestione del dolore in gravidanza è un tema molto dibattuto.Purtroppomancano studi sumolti farmaci contro il dolore nel delicato periodo della gestazione,mabisognaancheconsiderare, comesottolineanogli autoridel lavoro, cheunamadredolorantesimuovemenoequestopuòcausareeffettiavversisulfeto.Per quanto riguarda la somministrazione di tali farmaci nell’allattamento bisognaconsiderare non solo la loro farmacocinetica ma anche caratteristiche genetiche dellasingolamadrenelmetabolismodiquestemolecole. Infine, le lineeguida internazionalinecessitanodiun’accuratarevisioneallalucedeinuovistudipresentiinletteratura.

Emicrania L’emicraniacronicaèunacondizioneneurologicadisabilitantechecolpisceil2%dellapopolazionegenerale;ipazienticontaledisturbolamentanomalditestaperpiùdi15giornialmeseepresentanoalmeno8 giorni almese in cui il loromal di testa è associato asintomi che rientrano nei criteri diagnostici dell’emicrania. Inquestocasol’emicraniaèdefinitacronica,mentresesiverificapermenodi15giornialmeseèdefinitaepisodica.


La prevalenza dell’EC per abuso di farmaci e lo 0.3%-1.1% dei casi nella popolazionegenerale.Almenolametàdellepersonechesipresentanonelleclinichespecialisticheperilmalditestaabusanodifarmacicollegati.LatrasformazioneadECdipendemoltodallafrequenzad’usodiquestifarmaci.Ilrischiomaggioreèassociatoall’usodibarbiturici(OD1.7;frequenzacriticad’usocinquegiornialmese),oppioidi(OD1.4;frequenzacriticad’uso8giornialmese).Maanchel’usoeccessivoditriptanièassociatoatalerischio.Gliantinfiammatorinonsteroidei,invece,riduconoilrischioditrasformazionedell’emicraniainpazienticonpiùdi9episodidimalditestaalmese,mentreaumentanotalerischioinpazienticontalesintomatologiaperalmeno10-14giornialmese.Trattamento preventivo: Betabloccanti come propranololo (inderal) 20 mg o calcio-antagonisti(nimodipina15mgoflunarizina5mg)TrattamentosintomaticoAspecificocomeFans,antiemetici,associazioni(comeMigpriv)Specifico:triptani(agonistidella5HT)nonsuperareledue/tresomministrazioninelle24ore.Almotriptan12.5(almogran);eletriptan20–40mg(relpax),frovatriptan2.5mg(rilamig);sumatriptan50–100mg(imigran);rizatriptan10mg(maxalt);zolmiltriptan2.5mg(zomig)

EmorroidiDietariccadifibreeacquaDiosmina450mgeflavonoidiespressiinesperidina50mgarvenumodaflon500mg2cpx33diex7ggpoi1cnfdopoi3pastiper15gg,Proctosedylcremaalbisogno.

Epididimite Uretrite-prostatite 9 Ciprofloxacina500mgcp1cpx2per14ggalmeno 9 AntiinfiammatoriononFanstipoFlaminasecps.1cpdopoi3pastiper10gg

Controlli:ecografiascrotaleevieurinarie-visitaurologica.

ErisipelaAmoxicillina1gr1cpx3dieper10ggoAmocillina/clavulanato1gx2x10gg.Impacchitiepidoumidicon:unabustadiSteridroloin1litrodiacqua-dueimpacchidi20minutialgiorno;dopol’impaccoapplicareEritromicicinacrema

FaringiteJodosancolluttorio20goccein½bicchierediacqua:ogni8oresciacquiegargarismi• Setosseseccainsistente:Paracodina20gttogni8ore.• Seraffreddoreconscolodenso:Rinovitgttnasali½contagoccepernariceogni8ore

per5gg.• Perfebbreedolore:Paracetamolo1000mgogni8ore(attenzionealpeso)• Sefebbrepersistenteoltre48oreconeventualedolorosa linfoadenopatiaassumere:

Amoxicillina 1 gr 1 cp x 3 x 6 gg oppure nei soggetti allergici a betalattamine -


Claritromicina500mgcpr1cpx2x7gg.

FibromialgiaFarmaci miorilassanti: tra i tanti miorilassanti esistenti, due sono quelli che hannodimostrato azione più specifica nella FM, la ciclobenzaprina (Flexiban) e la tizanidina (Sirdalud).Farmaci che potenziano l’attività della serotonina:lamaggiorpartediquestifarmacisonoclassificati tragli antidepressivi,questoperché la serotoninaè implicatanellagenesidialcuneformedidepressione.Iprimi farmaciadazionesullaserotoninautilizzatigiàdamoltiannisono i triciclici (es.amitriptilina: Laroxyl; trazodone: Trittico), attualmente si preferiscono i nuovi inibitoridellaricaptazionedellaserotonina(es.fluoxetina:Fluoxeren,Prozac;paroxetina:Seroxat,Sereupin;sertralina:Zoloft;citalopram:Elopram,Seropram).

Paracetamolo1000mg1cpperdolore(1cpx3die)

Flebite- tromboflebiteAnalgesiciebendaggiocompressivo.TalorautileEparina0.2ml insiringaPU1punturasottocuteogni8oreper10ggCirca il 75%delle trombosi venose profonde sonoasintomaticheopresentanosintomiaspecifici,epossonopertantoesordireconun’EP.IncasodiunquadroclinicosuggestivoperTVPdiunarto(edema,doloreedolorabilitàinsededidecorsovenoso,segnidiflogosi)associato alla presenza di uno o più fattori di rischio tromboembolico, inviare il pz inospedalepereseguireuneco-dopplervenoso.IltrattamentoelaprevenzionedelleTVPsieffettuaconleeparineabassopesomolecolare(EBPM)comeades.l’enoxaparinasodica(Clexanefs.c.,fasciaA),utilizzabilecomesegue:Profilassi:1f4000UIdiefinoallamobilizzazionedelpz.Trattamento:100UI/kgx2dieper10ggefinoaquandononsiinstaurainadeguataterapiaconanticoagulantiorali(Warfarinoacenocumarolo,INRtra2e3);disponibilifialeda6000,8000,10000UI.

Tracheite Suffumigi o fomenta caldoumidi con Fomentil 1 cpperusoesterno. 1-2 compresse inmezzo litrocircadiacquabollenteerespirare ivapori raccogliendoliopermezzodiunimbutodicartone,oconlemani,per3-4minuti,3-4voltealgiorno.Perbambinialdisopra30mesimetterevicinoallettodeipazientiuncatinoconl’acquabollenteesciogliervi3-4pastiglie,unaallavolta.Iltrattamentonondeveessereprolungatoperpiùdi3giorniperirischiassociatiall’accumulodiderivatiterpenici,qualiadesempiocanfora,cineolo,niaouli,timoselvatico,terpineolo,terpina,citrale,mentoloeoliessenzialidiaghidipino,eucaliptoetrementina(acausadelleloroproprietàlipofilichenonènotalavelocitàdimetabolismoesmaltimento)neitessutienelcervello,inparticolaredisturbineuropsicologicioppureconCalyptolinalante1fiala,darespirarneivaporiperalmeno10minutipervolta


1voltaalgiornoper5gg.

Forfora dermatite–eczemacuoiocapellutoShampoo2volte lesettimanaconSDRNORMoprodottosimilare;poiacapelloancoraumidofareleggerafrizioneconDiprosonelozioneper4settimane.Lo shampoo SDE-Neutro, privo di coloranti e profumi, è indicato per l’impiego quotidiano ed é particolarmente consigliato alle persone con manifestazioni allergiche cutanee e ai bambini. L’uso alternato dello shampoo SDE-Neutro con gli shampoo SDE-Zinc e SDE-Tar potenzia e prolunga gli effetti degli shampoo specifici contro la forfora. Modalità d’uso: applicare il prodotto sui capelli bagnati, frizionare fino a produrre abbondante schiuma, sciacquare. Ripetere l’operazione lasciando agire la schiuma per circa 5 minuti e risciacquare poi abbondantemente.

GastroenteriteDomperidone 1 supposta ogni 12 ore o 1 cp ogni 8 ore se forte nausea e se vomitometoclorpropamidePlasilfim1ogni12ore.PerDiarreaYovisbusteoCodexbuste1x2x5gg.Dietaidricaper48oreescludendobevandegassate,caffè,latte.

Gerd con HP positivo(IPP)omeprazolo20mgcp1cpsore7e1ore21per1settimanapoi1cpore7per4settimane+Amoxicillina1gr1cpore7e1ore19per7gg+Claritromicina500mg1cpprimadicolazioneecenaper7gg.Farepastipiccoliefrequentiedopoipastinonsdraiarsisudivanoelettoprimadiunpaiod’ore,megliosedopoaverpasseggiato.

Eradicazione dell’Helicobacter.L’Helicobacter Pylori è la principale causa di gastrite cronica e ulcera peptica; talebatterioècollegatoall’insorgenzadel linfomagastricodellazonamarginaleextranodalee dell’adenocarcinoma gastrico. La sua presenza nell’organismo è anche associatoall’insorgenzadianemiaferropriva,trombocitopeniapurpuraidiopaticaealladeficienzadivitaminaB.InpzconinfezionedaHpaccertatatramitesierologia,breathtest,esameistologicoilpiùcomuneschemaditerapiaeradicante(“tripliceterapia”)prevede:IPPx2die+Claritromicina500mgx2die+Amoxicillina1grx2die(oMetronidazolo250mgx2die).NB-1ifarmacivannoassunti½oraprimadicolazionee cena; in caso di fallimento della triplice terapiastandard, per il ri-trattamento dell’infezione da Hpricorrereall’associazioneIPPx2+Levoxacina250mgx2+Amoxacillina1grx2per10gg.


-:ilBreathTestelaricercadell’antigenemonoclonalenellefecivannoeseguitiadistanzadi4-6settimanedalterminedellaterapiaeradicante;vannoevitatiantibioticieIPPalmeno2settimaneprimadeisuccitatitest.

Gotta - artrite acutaColchicina-1granulomattinaeseradaportarea3granulialgiornodopo2ggsenoninsorgediarreaoppureIndometacinaMetacen1cpdopopranzoe1dopocenaoppureLiometacen1fimx2die.

Herpes Simplex Aciclovircpr200mgx5die

Herpes Zooster detto “Fuocodi Sant’Antonio” è un’infezioneacuta associata alla riattivazionedel virus varicella-zoster (VZV); ècaratterizzatodadoloremonolateraleedaun’eruzionevescicolosaobollosalimitataalterritoriodiinnervazionediunnervosensitivo(dermatomero).Iltermine“herpeszoster”ciriconduceall’antichità. “Herpes” deriva da“hérpo”chenelgrecoanticosignificastrisciare;ilsostantivo“herpetón”indicailserpente.“Zostér”,significacintura.Lamalattiaè in costante aumento per l’allungarsi della vitamedia: la frequenza infattiaumentaconl’età:trai20ei50annisiammala1personasu1000ogniannomentreoltregli80anniunasu100.Ingenere,ilfuocodiS.Antoniosimanifestaunasolavoltanellavita.Neipazientipiùanzianil’impiegodifarmaciantiviralièingradodiprovocareunmodestomiglioramentodeisintomimasoprattutto,se iniziatoentro72oredallacomparsadellevescicole,sembraingradodiridurreilrischiodinevralgiapost-erpetica.Lazonacutaneaincuicompaionolelesionipuòesserelavatadelicatamenteconacquaesaponeedèsconsigliatal’applicazionedicreme.Neltrattamentodellanevralgiapost-erpeticasiutilizzanoglistessifarmaciperleformedidolore:Gabapentin(300mgx3dieopiù)cometerapiadifondoeinacutoancheoppioidi.Aciclovir800mgx5die

Iperidrosi plantarePermanganatodipotassio0.25x1000soluzioneacquosa1litroeTravocortcrema


Ipertensione arteriosa Effettuaremisurazioniaffidabilifrequenti errori sono:InesattataraturadellostrumentoManicottididimensioninonadeguateErratoposizionamentodelbraccioDesufflazionetropporapidaArrotondamentiPosizionedegliocchidelmisuratorechenonpermettel’esattaposizionedelmeniscodimercurio

Corretta terapia … come?LasceltadeveessereguidatadaindicazioneecontroindicazionispecificheIldosaggioinizialenondeveesseretroppoelevatoconobiettivo-targetpressorioinalcunesettimaneIlpazientedevericevereinformazionieistruzionidettagliateEsisteunaclassedifarmacidi1°sceltasenonesistonoindicazionispecifiche?

Linee Guida NICE 2006

I >50annie/orazzanera:Diureticoocalcioantagonista

• NonutilibetabloccanticomeIsceltasoprattuttoatenololo

• ARBsaipazientichenontolleranoACEi

• Introdottiinuovicriteridirazzaedetà

• Ibetabloccantisonoancoraconsigliatiinristrettecategoriedipazientidigiovaneetà:donneinvistadiconcepimento,soggettisimpaticotonici;pazienticoncontroindicazioniointolleranzaaACEioARBs

<50anni:ACEi(senontollerato,ARBs)

II AggiungereACEi(oARBs)Aggiungerediureticoocalcioantagonista

III Diuretico+calcioantagonista+ACEi(oARBs)

IV Aggiungerealfabloccantiobetabloccanti


Review Con quale classe di farmaci iniziare il trattamento? Wright JM, Musini VM.First-linedrugs forhypertension.CochraneDatabaseSystRev.2009Jul8;(3):CD001841.(Review)PMID:19588327

Classe (n. RCT) MortalitàRR(95%IC)

StrokeRR(95%IC)

CHDRR(95%IC)

Eventi CVRR(95%IC)

Tiazidici (19) 0,89(0,83-0,96)

0,63(0,57-0,71)

0,84(0,75-0,95)

0,70(0,66-0,76)

Beta-B (5) 0,96(0,86-1,07)

0,83(0,72-0,97)

0,90(0,78-1,03)

0,89(0,81-0,98)

Ca-antag (1) 0,86(0,68-1,09)

0,58(0,41-0,84)

0,77(0,55-1,09)

0,71(0,57-0,87)

ACE-inib (3) 0,83(0,72-0,95)

0,65(0,52-0,82)

0,81(0,70-0,94)

0,76(0,67-0,95)

Sartani ? ? ? ?Alfa-B ? ? ? ?

Inizialmenteconvieneimparareadusareunamolecolaperciascunaclassefarmacologia;lasceltadell’antipertensivoconilqualecominciareunaterapiavienefattatenendocontodellesuecontroindicazioniediunaeventualepatologiaconcomitante.In un paziente giovane adulto, iperteso senza problemi particolari, si può iniziare iltrattamentoconildosaggioefficacediunfarmacodiqualsiasiclasseterapeutica.

Ilfarmacodielezioneperl’ipertensioneingravidanzarestacomunquel’alfa-metil–dopa(Aldometcpda250o500mg).ControindicatigliACE-inibitorieisartani.

Valutareinprimabattutasepossibilesomministrarediureticiabassadosee/oACEIe/obetabloccanti• Igroton25mg½o1cpore8e/o• Ramipril5o10mg(Triatec,Unipril)1cpore8(senontolleratiusareARBsValsatartan,

Telmisartan)e/o• Nebivololo5mg½cppoi1cpoCarvedilolo25mg½cppoi1–2dieoMetoprololo.

Nell’anziano• Escludereipotensioneposturaleepseudoipertensione• Iniziareconbassedosidiunfarmacoodiun’associazionedi2farmaci• Ridurrelentamente(settimane)laPA

LombalgiaParacetamolo1000mg1cpogni8oreperildolore(edeventualmentemiorilassantetipoMuscorilosimili1capsuladopoitrepasti)per5–7gg.


Micosi corpoEconazolo(Pevary)lbuste1bustascioltasuunaspugnaimbevutadiacquadapassaresultronco(toraceeschiena)dopodocciaper6sere.

Micosi dita piediFare pediluvio con acqua tiepida + 1 punta di cucchiaino dibicarbonatolaseraper20minutiLamattinaapplicareEconazolopolverecomesefosseborotalcoelaseradopopediluvioapplicareEconazolocremaper20ggPer il prurito: Polaramin AR 1 cnf la sera (attenzionesonnolenza).

MononucleosiNonusareaspirinaepenicillinaederivatiNonesisteterapiaspecificaSiassociaspessotonsillitestreptococcica(10ggdimacrolidi)ColluttoriocomeAntoraloJodosanPerfebbreedolore:Paracetamolo1000mg1cpogni8oreIncasodinecessitàprednisone–Deltacorteneforte25mgx2dieper3ggpoi25mgper2ggpoi10mgper2ggpoi5mgper2gg.

Oculorinite allergicaCetirizina10mgcp1cplaseraper30ggCorticoSteroidiinspraycomeTurbinalspraynasalemattinaeserapervianasaleDSCGcomeTilavistcolliriomattinaeseradainiziareprimadellastagioneIncasodidisturbimoltofastidiosisteroidiperbreveperiodoUrbason4mg1cpore8eore20per3ggpoi1cpore8per4–7gg.

Orticaria - dermatite (anchedainsetti)Localmente applicare Pomata “idrocortisone + lidocaina” due volte al giorno. Per osCetirizinacp10mg1cpalgiornoseraper7-10ggeincasodipeggioramento:Medrol16mgcps.¼cpore8e¼ore20per3ggpoi¼cpore8per4ggpoi¼aggalterniper6gg.

OssigenoterapiaLaprescrizionediossigenoterapiaalungotermineconossigenoliquidoodaconcentratoreè di pertinenza dello specialista pneumologo, che l’effettuerà in presenza di un’ipossiastabile(PO2<55mmHg)noncorreggibileconlecomuniterapiefarmacologiche(talelimitevieneinnalzatoa60mmHginpresenzadipolicitemiastabileodisegniclinicostrumentalidicuorpolmonarecronicoocardiopatiaischemica).IlMedicoMG può prescrivere esclusivamente l’ossigeno gassoso a scopo di sollievo opalliativoquandodevetrattareadomiciliopazienteconinsufficienzarespiratorialegataades.amalattianeoplasticaavanzata,apatologieneurodegenerative,aflogosidellebassevierespiratorie.


Laricetta“rossa”deveessereredattanelseguentemodo:P.O2litri3000,unabombolaS.1.5/litrimin.inpzconinsufficienzarespiratoria

OssiuriasiPirantelpamoatoCombantrimnegliadulti4cp insiemelaseraperunvoltadaripeteredopo20gg.Iltrattamentodeveriguardarenecessariamentetuttiimembridellafamiglia.

Osteoporosi: sì o noQualiesami?

9 VES 9 Emocromocompleto 9 Protidemiafrazionata 9 Calcemia 9 Fosforemia 9 Fosfatasialcalinatotale 9 Creatininemia 9 Calciuria24h

Indicazioniall’esecuzionedelladensitometriaossea:• Precedentifratturedafragilità(causatedatraumaminimo)oriscontroradiologicodi

fratturevertebrali;• Donneinmenopausaconanamnesifamiliaredifratturaosteoporoticainetà<a75anni;• Donneinmenopausaconindicedimassacorporeainferiorea19kg/m2;• Donne in postmenopausa con presenza di uno solo dei seguenti fattori di rischio:

inadeguato apporto di calcio, carenza di vitamina d, fumo>20 sigarette/die, abusoalcolico>60g/die;

• Donneinmenopausaprecoceochirurgica;• Donneeuominiintrattamentoprolungatoconalcunifarmaci;• Donneeuominiinpresenzadicondizionipatologichearischiodiosteoporosi.

Osteoporosi terapiaCalcio+vitaminaD3tipoEurocalvitaminaD31bustailpomeriggiopermesi(controllareperiodicamentecalcemiaefunzionerenale).AcidoclodronicoDifosfonaloClasteonfialeim1punturaalgiornoper20ggpoi1ogni3ggpermesioppureAlendronato70g1cpore7unavoltalasettimanarestandoinpiediperalmenomezz’oraenonassumerecibisolidinélatteperalmeno60minuti.SedoloreTramadoloiniziandoda10gocceogni8orepoialbisognoocprda50mgx3die.

OtiteOtalgia(50-75%,soprattutto>2anni),ipoacusia(inmedia25dB),Febbre(<50%),Otorreapurulentadaperforazionetimpanica,Dolorabilitàallapressionedell’antitrago.


ComplicanzeCronicizzazione Danni otovestibolari (calo dell’udito, perforazionetimpanica, colesteatoma) anche permanenti ritardonello sviluppodi linguaggioecapacitàcognitive,disturbicomportamentaliMastoiditeacutaBatteriemia, meningite od altre rare complicanzeintracraniche (ascesso cerebrale od epidurale, empiemasubdurale,trombosidelsenolaterale)DiagnosiOtoscopia:presenzadiessudatonell’orecchiomedio,iperemia,opacità,estroflessioneedimmobilitàtimpanica(sensibilità81-94%,specificità74-93%)StrategieterapeuticheApprocciotradizionalenordamericano=terapiaantibioticaimmediataApproccio“aspettaedosserva”nordeuropeo=terapiasintomaticaTerapia (durata: 10 gg se <2 anni, 5-7 gg se >2 anni)IsceltaAmoxicillinaadaltedosi:1gx3(30mg/kgx3)Amoxicillina/clavulanato1gx2(25,7mg/kgx2)Cefuroximeaxetil250mgx2(15mg/kgx2)Cefixime400mg/die(8mg/kg/die)Ceftriaxone1g(50mg/kg/die)i.m.per3ggIIscelta(pazientiallergici)Claritromicina500mgx2(7,5mg/kgx2)Alto sospetto di pneumococco resistente (età <2 anni, frequenza di asili-nido, impiegodi antibiotici nell’ultimo mese, recente ospedalizzazione) e patogeni beta-lattamasi+Amoxicillina/clavulanatoadaltedosioCeftriaxonei.m.per3gg.Cefuroximeaxetil500mgx3die

Otite cronica Aureomixgocce:3gttogni8oreper10gg;AcquadiSirmioneflac–4-5nebulizzazionipernarice4voltealgiornoper10gg.Deflan6mgcp1cpdopocolazione,pranzoecenaper4ggPoi 1cpdopocolazioneepranzoper2gggrcp1cpdopocolazionee1dopocenaper10gg.

ParotiteIncubazione:13-21gg.Infettività:da7ggprimaa10ggdopolascomparsadellatumefazione.Nonesisteterapiaspecificamasolosintomatica(idratazione,analgesici,ecc.).Riposoalettofinchépresentefebbreeisolamentofinoariduzionedelgonfiore.Antibioticinongiustificati.Cortisonicidalimitareaicasipiùimpegnati.


PatereccioImpacchiconunabustaSteridroloin1litrodiacquaperdueimpacchi di 20minuti al giorno dopo l’impacco applicareBactropancremasullalesione.Perviagenerale:ClaritromicinaoAmocillina/clavulanato1gx2/3die(Clavulin,Augmentin).

Periartrite di spalla Medrol16mg½cpdopocolazioneecenaper2ggpoi½cpdopocolazioneper3ggpoi¼dopocolazioneper4ggOppioidideboliperildoloreApplicazionedighiaccio5–10minutiognioraEseguireRxedecografiacontrolloortopedico

Polimialgia reumatica AumentoVESePCR–attenzioneapazienticondiabeteeglaucoma.Medrol16mgcp1cpcolazione,1cpdopocenaper10ggpoicalaredi¼cpogni10gg.SebrucioreodoloredistomacoRiopangel1misurinoogni8oreoGavisconbustex3dieoppure“inbianco”Lansoprazolo15mg1cpore7

PolmonitePerilpatologolapolmoniteèun’infezionedeglialveolie/odelleviebronchialidistalie/odell’interstiziopolmonare.Per ilclinicoessaèdefinitadaun insiemedisintomiesegni(febbre,brividi,tosse,doloretoracico,espettorato, ipero ipotermia,tachipnea,ottusitàallapercussione,soffiobronchiale,crepitiiesibili,sfregamentipleurici)inassociazioneconun’opacitàallaradiografiadeltorace.Laspecificitàdelladiagnosinonèassolutapoichéalcunemalattienoninfettivepossonopresentarelostessoquadrosintomatologicoeradiologico.E’utilesuddividereicasidiCAPinquellichepossonoesseretrattatiambulatorialmente(out-patients)daquelliche,potenzialmentepiùgravi,richiedoilricoveroospedaliero.Iseguentiobiettivirappresentanoloscopodeltrattamento:• Ridurrelamortalità;Ridurreleospedalizzazioni• ridurrelagravitàdellamalattiaelesuecomplicanze• Evitareitrattamentiinefficaci• ridurrelatossicitàfarmacologiaeglieventiavversi• Evitarelacomparsadiresistenzaantibioticaneipatogeniincausa• Ridurrelalunghezzadellaospedalizzazione• Recuperarelaintegritàfisicaelenormaliattivitàquotidiane• Ottenerelasoddisfazionedelpaziente• Limitareicostideltrattamento


Correlazione fra condizioni favorenti e agenti eziologiciCondizionifavorenti PatogenicomunementeincontratiAlcolismo Pneumococco,Anaerobioraliresidenti,Klebsiella Pn.,

Acynetobacter,Mycobatterium tbcBronchitecronicaostruttivae/ofumo

Haemophilus In.,Pseudomonas ae.,Legionella,Pneumococco,Moraxella Cat.,Clamydia Pn.

Polmonitidaaspirazione Enterobatterigramnegativi,anerobiresidentioro-faringei

Esposizioniapipistrelliouccelli

Histoplasma capsulatum,Clamydia psittaci

Morsoditopooconiglio Francisella tularensisEsposizioneadanimalidifattoria

Coxiella burnetti(febbreQ)

InfezioneHIVcorrelataprecoce

Pneumococco,Hemophilus In.,Mycobatterium tbc

InfezioneHIVcorrelatatardiva

Pneumocystis jirovecii,Cryptococcus,Histoplasma,Aspergillus,Mycobatteriatipici,Pseudomonas ae.Pneumococco,Hemophilus In.,Mycobatterium tbc

Soggiornoinalbergoobarca(1)

Legionella Pn.

Soggiornoincomunitàconendemiainfluenzale

Virusinfluenzale,Pneumococco,Stafilococcoaureo,Haemophilus In.

Malattiepolmonari(esbronchiectasie)

Pseudomonas ae.,Staficoloccoaureo

Usodisostanzestupefacentiperviavenosa

Stafilococcoaureo,Anaerobi,Pneumococco,Mycobatteri

(1) in particolare si fa riferimento agli operatori del settore (idraulici) e agli ospiti di ambienticondizionati(alberghiebarchedadiporto)Infinevisonodellecondizioniche fannopresumere lapossibilitàdipneumococcopenicillinoe/omacrolideresistente(2)elencatenellaTabella3.

TerapiaantibioticaLaprecocitàdellaterapiaèconsideratafattorepreminentenellaprognosidellamalattia.NeltrattamentodellaCAPdomiciliarelaterapiadicombinazionefraβlattamicoemacrolideè considerata più efficace rispetto alle singole monoterapie. Fra i fluorochinolonici, laLevofloxacinainmonoterapiaèconsiderataequivalenteallaterapiadicombinazione.


Terapia antibiotica empirica iniziale per la CAPPazienteambulatorialeinassenzadicomorbiditàodifattoridirischio

Macrolide(^)

Pazienteambulatorialeconcomorbiditàe/ofattoridirischio

Fluorchinolonicoconspiccataattivitàvspneumococco(Levofloxacina500mg/750mgdie)(*)Βlattamico+macrolideofluorchinolonicoperos

Pazientedestinatoalricoveroospedaliero(classedirischioelevata)

cefotaximeoceftriaxone+macrolide(claritromicinaoazitromicina);perquantoriguardailfluorochinolonico,èopportunoconsiderarelalevofloxacina,inquantoattivasulloSt.Pneumoniae.

Polmonitedaaspirazione(succogastrico)

Nessunaterapiaantibiotica.Eventualecomportamentocomenellapolmonitedainalazione

Polmonitedainalazione(ciboocontaminantiorali)

Cefalosporinadi3°generazioneoImipemenoPiperacillina/Tazobactam+Metronidazoloofluorochinolonico

(^)Macrolidi:sonodaconsiderarelaClaritromicina500mgx2dieel’Azitromicina500mgdiex3gg,particolarmentesesisospettaunainfezionedaH.Influentiae.FluorochinolonicoconattivitàsulloS.Pneumoniae:Levofloxacina500mg.PotrebbeesserepreferibilelaClaritromicinaneipazientidietàinferioreai50aachenonhannoaltrepatologie,mentreneipazientidietàsuperioreai50aae/oaffettidapatologieconcomitantilaLevofloxacinasarebbepiùindicata.

Profilassi endocardite battericaAmoxicillina1grcp2cp1oraprimadelprocedimentoodontoiatricoe1cpe½seioredopo.

Scabbia - pediculosiNixcrema1%permetrinaAdultiebambinialdisopradi6mesidietà:lavareicapelliconunoshampooadeguato,secondoleistruzioni.Dopoilrisciacquofinale,asciugarliinmodocherimanganoumidi.-applicareilNixallapelleeaicapelliinquantitàsufficienteafarsìcheentrambinesianoben ricoperti. Prestare particolare cura alla zona dietro alle orecchie ed alla nuca. Laquantitàdicremanecessariaperiltrattamentovariaovviamenteinrelazioneallospessoreedallalunghezzadeicapelli.Ingenere,neisoggetticoncapigliaturanormale,unflaconedi Nix è sufficiente per un trattamento individuale nellamaggior parte dei soggetti. E’


consigliabileeseguireunaccuratocontrolloanchealrestodeicomponentidellafamigliaeda coloro che sono stati in stretto contatto con il paziente colpitoedeventualmenteestendereiltrattamentoancheaquesti.LasciaragireilNixsuicapelliper10minuti,poirisciacquarli beneedasciugarli. -nellamaggioranzadei casi èdinormasufficienteunasingolaapplicazionepereliminareipidocchidalcapo.Leuovadeiparassitirimangonoaderentiaicapellianchedopoesserestatedistrutteeciò,pertanto,noncostituisceunsegnodiinefficaciadeltrattamento.Pettinare i capelli al finedi rimuovere leuovae i parassitimorti,nonènecessarioperl’efficaciaterapeuticamapuòesserefattoperragioniestetiche.

Scompenso cardiacoDiuretici:Furosemide25mgfino125mg(1/4cpda500)Acei:Ramipriltriateciniziandoda2.5titolandoasalire5mgcpBetabloccantiabassodosaggio:Carvedilolo6,25mg½cpiniziopoisalireSpironolattone:Aldactone25mgdieControllofrequenteelettrolitiefunzionerenale,peso.

SinusiteNoallergiaalleβ-lattamine Allergiaalleβ-lattamine

Norecenteusodiantibiotici

AmoxicillinaAmoxicillina/clavulanato(2gr/die)CefalosporinaoralediII-IIIgenerazione

CotrimossazoloMacrolideDoxiciclina*

Recente(<6settimane)usodiantibiotici

Amoxicillina/clavulanato(3gr/die)Ceftriaxonei.m.Fluorochinolonirespiratori*

Cotrimossazolo**Macrolide**Clindamicina+rifampicinaFluorochinolonirespiratori*

EfficaciaclinicaprevedibiledegliantibioticinellaterapiadellasinusitebattericaacutaAdulti Bambini

Amoxicillina/clavulanato,Ceftriaxone,Fluorochinolonirespiratori*

90-92% 91-92%

Amoxicillina,CefuroximeAxetil,Cefixime,CefpodoximeProxetil,Cotrimossazolo

83-88% 82-87%

Clindamicina,Doxiciclina,Azitromicina,Claritromicina 77-81% 78-80%Cefaclor 65-66% 67-68%Nessunaterapia 62% 63%


Stipsi Beremoltaacqua(circa2litrialgiorno),pocoallavolta,spesso,ancheapiccolisorsi.Mangiare200grdiverduree200grdifruttaaipastiLattulosiosciroppo2cucchiailaseraprimadiandarealettoper2settimaneoPergidaloMovicoloFibrolaxbuste1/2die,eventualmenteDomperidone10mg1cp15’avantii3pastix20gg.Ognitreggtenerel’intestinoliberooconglicerinasuppostaoconclisterigiàprontiacquistabiliinfarmacia.

Statine Prevenzione secondaria in pazienti non diabeticiIn pazienti con pregresso evento cardiovascolare (infarto o ictus) la terapia inizialeraccomandataè:simvastatina(nonsuperarei40mgdie).IltargetèrappresentatodaC-LDL<100mg/dL,senonraggiuntopassareadatorvastatina20poi40mgdie.UnariduzionedelC-LDLdel40%èunobiettivoaccettabilepertuttie,specialmente,percoloroche,acausadeilivellibasalimoltoaltie/odellascarsatollerabilitàversodosielevateomassimalidistatina,nonriesconoaraggiungeregoallipidicipiùbassi.

Statine e diabeticiAttuare lemisure non farmacologiche per abbassare la colesterolemia (dieta, eserciziofisico,perditadipesoecontrollorigorosodellaglicemia):lastatinaèraccomandata,indipendentementedalvalorediC-LDLbasale,intuttiidiabeticidi età > 40 anni senza complicanze cardiovascolari, nei diabetici con pregresso eventocardiovascolare (infarto o ictus) e nei portatori dimalattia coronarica o di arteriopatiaperiferica.Lastatinadausareinprimascelta:simvastatina40mg/die.TargetC-LDL<100mg/dL.UnariduzionedelC-LDL30-40%èaccettabilesedosistandardomassimalidistatina,nonriesconoaraggiungereigoallipidicipiùbassi

Terapia con alte dosi di statinaDosi elevate di statina, in pazienti selezionati a rischio molto elevato, riduconosignificativamenteglieventicardiovascolari.manonlamortalitàtotale,rispettoadosipiùbasse.Statinadapreferire:atorvastatina(80mg/die).Alte dosi di statine possono essere adottate nei pazienti a rischiomolto elevato senzaporsi comeobiettivo il raggiungimentodiun targetdiC-LDL<70mg/dL, indicatocomefacoltativonellelineeguidaattuali. LealtedosidiatorvastatinapermettonodiottenereunbeneficiomaggioreneipazienticonC-LDLbasalepiùelevatoeriduconoilrischiodieventiCVmaggiorineipazienticonACSrecente,manonrendonopiùcredibilel’ipotesichesiapiùvantaggiosoridurreilC-LDLfinoauntargetdi60mg/dL.


TeniasiNiclosamide.Yomesan4cpr500mgadultiebambinioltre6anni:4compresseL’interadosegiornalieravaassuntasubitodopolacolazionedelmattino.Le compresse vannomasticatefino adessere ridotteadun impastoomogeneo che vadeglutitoconpocaacqua.Lecompressepossonoancheesseredisciolteinunliquidoepoiingerite.Dopodueorepurgantesalino.

TineaFaredocciaconacquatiepidapoiapplicareeconazoloPevarylschiumaunabustasuunaspugnainumiditaepassarlasulcorpoinsiemeafluconazoloDiflucan100mg1cpdieper20gg.

Trigemino NevralgiaCarbamazepina200mg1cpseraper3ggpoi1cpore8e1ore21per6giornipoi1cpore8–15–22insiemeadunantidolorificopurovedi“doloreoppioidi”.OppureGabapentin300mg1cpore21per3ggpoi1cpx2per4ggpoi1cpx3dieper30–40gg.

Ulcera arteriosa arti inferioriImpacchidiac.Boricounabustada30grin1litrodiacquaperdueimpacchidi60minutialgiornodopol’impaccotoccatureconfuxinaalcolica(fuxinabasicagr3+acquag.0.3+alcoolg.100)eintornoall’ulceraElasepomataduevoltealgiornoPerviagenerale:eparinacalcicafPU0,2x2dieoppureClexanefPU40001diePerildoloreParacetamolocodeinCo-EfferalganoTachidol1cp2/3voltealgiorno.

Ulcera venosa trofica flogosata arto inferiore Impacchitiepidoumidicon:unabustadiSteridroloin1litrodiacquaperdueimpacchidi60minutialgiornodopol’impaccoapplicareSofargencremasullalesioneeintornoallalesioneFlubason1bustinaunavoltalaseraClaritromicina1cpx2x10ggoAmocillinaclavulanato1gx2.


Unghia incarnita alluce PediluviconSteridrolounabustain1litrodiacquaduevoltealgiornoPerviagenerale:Amocillinaclavulanato1gr1cpx2/3diex10gg.Chirurgo.

Ustione Impacchitiepidoumididuevoltealgiornocon:unabustadiSteridroloin1litrodiacquaperdue impacchidi30minutialgiornodopo l’impaccoapplicaresulfadiazinaSofargen cremasullalesioneAmocillinaclavulanato1gx2–3diex10gg

VaricellaAciclovir800mg1cpore7–11–15–19–23per7ggPerpruritotalcomentolatoePolaraminsciroppo1misurinoogni8orePerlafebbreParacetamolo1000mg1cpogni8ore

VertigineLacapacitàdimantenerel’orientamentodelcorporispettoalmondoesternoderivadaunaseried’informazioni“periferiche”provenientidallavista,dallabirintoedaipropriocettorichevengonointegratealivello“centrale”nelcervellettoenelcervello.Vertigineperiferica:• Vertigineposizionaleparossisticabenigna• Labirintite(virale)• MalattiadiMeniere• Neurinomadell’acustico• Spondiloartrosicervicale• Traumicranici• Tossicitàdafarmaci(macrolidi,diureticidell’ansa,FANS,chemioterapici)• ChinetosiNOTE.LaVPPBdurapochisecondiedèscatenatadaicambiamentiposturali;lamalattiadiMeniere si accompagna a sintomi vegetativi (nausea e vomito) e disturbi dell’udito(diminuzione dell’udito, orecchio pieno, ovattato, tinniti);il neurinoma dell’acusticoprovocaunasintomatologiapiùsfumataconunaprogressivadiminuzionedell’udito)

Vertiginecentrale:• Lesionicerebellari• Lesioniischemiche/emorragichedeltroncocerebrale• Sclerosimultipla


• Neoplasietronco-encefaliche• EmicraniaNOTEElementicheindirizzanoversoun’origine“centrale“dellavertiginesonol’insorgenzaspontaneadiunavertiginedidurataprolungataaccompagnatadadeficitneurologiciassociati e/o cefalea severa:in questo caso il paziente vasottopostointempiebreviaTCoRMcranioencefalica.Frequenti sono le pseudovertigini di origine psicogenache altro non sono che una manifestazione del corteosintomatologicodiformeansioso-depressive.

TerapiacrisiacutaIncasodicrisiriposoalettoper2/3ggSevomitoPlasil1fialaimalbisognomassimo1ogni8oreoTorecan1cpogni12oreTerapiadifondoCardioaspirin100mg1cpdopopranzoper30gg;Flunarizina5mg1capsulaore21Vertiserc24mg1cpogni12oreper7gge/oTorecan1cpogni12oreper3gg

Zecca – puntura da borrelia burgdorferi1scelta:tetracicline250mgogni6oreper2-3settimane-somministrareastomacovuoto,nonassociareconaltre2scelta:amoxicillina,cefuroximaaxetilBassado100mg1cpsx2x2/3settimaneosenontollerataClaritromicina500mg1cpx2x10gg.Lapunturanonprovocanèdolorenèprurito,percuispessopassainosservata:casualmente,peresempioduranteunbagnoounadoccia,siriscontralazeccaattaccataallapelle.Quandolazeccasistacca,lazonadellapunturasipresentacomeunpiccolorigonfiamentorossoconlazonacentraleunpo’ribassata,chesitrasformabenprestoincrosta.

Checosafare• Lazeccarimaneattaccataallapelleattraverso

la sua bocca. Tentativimaldestri di asportarela zeccapossonopertanto facilmente causareil distacco della testa dell’insetto, che rimaneinfissanellapelleedeveessererimossa.

• Utilizzateunpaiodipinzette,o,inalternativa,ledita,ounfiloavvolto intornoallemascelledella zecca

• Cercate di serrare la presa il più possibilevicinoallapelle,possibilmenteincorrispondenzadellatesta;tiratepoilentamentemacostantemente, finchè l’insettononmolla la presa. Evitatepossibilmentemovimentioscillatori,cherischianodistaccareilcorpodellazeccadallatesta


• Seaveterimossolazecca,malatestaèrimastaattaccata,lazeccanonpotràcomunquepiùtrasmetterelamalattiadiLyme.Latestadellazeccadovràcomunqueessererimossaconunagosterile(operandocomeperrimuovereunascheggia)

• Una volta rimossa la zecca, disfatevene rimettendola nel suo ambiente naturale, obuttandolanelwater,onellaspazzatura

• LavatelemanielazonadellapunturaconacquaesaponeChiamateilmedicose:• nonriuscitearimuoverelazecca• latestadellazeccaèrimastainprofonditànellapelle• nellasettimanasuccessivaallapunturacompaionofebbreouneruzionesullapelleCosanonfare• Non cercate di rimuovere la zecca facendola oscillare o tirandola bruscamente:

favoriresteildistaccodellatesta• Nonuccidetelazeccaschiacciandolaconlemani• Noncercatedistaccarelazeccacospargendoladismaltoperleunghie,alcoolopetrolio:

si tratta di tentativi di interromperne la respirazione, destinati però all’insuccesso,perchèlazeccarespirasolopochevolteinun’ora.Talitentativipossonoinoltreindurrenellazeccailvomito,contribuendoamettereincircolotossinedannose.


Nutraceutica E’unneologismosincraticoda“nutrizione”e“farmaceutica”esi riferisceallostudiodialimentichehannounafunzionebeneficasullasaluteumana.IltermineèstatoconiatodalDr.StephenDeFelicenel1989.[Gli alimenti nutraceutici vengono comunemente anche definiti alimenti funzionali,alicamenti,pharmafoodofarmalimenti.Unnutraceuticoèun“alimento-farmaco”ovverounalimentosalutarecheassociaacomponentinutrizionaliselezionatipercaratteristichequali l’alta digeribilità e l’ipoallergenicità, le proprietà curativedi principi attivi naturalidicomprovataericonosciutaefficacia.Inrealtàsidovrebbefareunadistinzionetral’usodei termini “nutraceutico” e “alimento funzionale”(o “farmalimento”):mentre il primosi riferisce alla singola sostanza con proprietà medicamentose presente nell’alimento,il secondo termine tende piuttosto a identificare l’intero cibo che presenta proprietàbenefiche.

Integratori alimentari fonte http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?lingua=italiano&id=1267&area=Alimenti particolari e integratori&menu=integratori

Gli integratori alimentari sono definiti dallanormativachelidisciplina(Direttiva2002/46/CE,attuataconildecretolegislativo21maggio2004, n. 169) come: “prodotti alimentaridestinati ad integrare la comune dieta eche costituiscono una fonte concentratadi sostanze nutritive, quali le vitamine e iminerali,odialtresostanzeaventiuneffettonutritivo o fisiologico, in particolare, manon in via esclusiva, aminoacidi, acidi grassiessenziali, fibre edestrattidi origine vegetale, siamonocomposti chepluricomposti, informepredosate”.Gli integratori alimentari sono solitamente presentati in capsule, compresse, bustine,flaconciniesimili,epossonocontribuirealbenesseredell’organismoottimizzandolostatonutrizionaleoppurecontribuendoalbenessereconl’apportodinutrientiosostanzedialtrotipo. L’immissione in commercio è subordinata alla procedura di notifica dell’etichetta alMinisterodellaSalute.Unavoltasuperatataleprocedura,iprodottisonoinclusiinunappositoelencoconunospecificocodice,icuiestremipossonoessereriportatinellastessaetichetta. Alivellonazionale,lelineeguidaministerialisugliintegratorialimentaricontemplanounaseriedidisposizioniperquantoriguardagliapportidivitamine,minerali,aminoacidi,acidigrassi,fibraalimentare,probiotici.E’tuttoraincorsoalivellocomunitarioladefinizionedei livelli di apporto ammessi per le vitamine e iminerali,mentre non vi sono ancorariferimentiarmonizzatiperquantoconcernel’impiegodeglialtrinutrientiedellesostanze


dialtrotipo.Gliestrattivegetaliimpiegabilinegliintegratori,peralcunideiqualisonoprevistespecificheavvertenzeda riportare inetichetta, sonopubblicatisul sitowebdelMinistero insiemeall’elencodipianteritenutenonammissibiliperilparticolareprofilodiattività.E’ importante sottolineare che una sostanza, per poter essere usata in un integratorealimentare, deveaver fatto registrare in ambitoUEunpregresso consumo significativocomeprovadisicurezza.Senonricorretalecondizione,lasostanzasiconfiguracomeunnuovoingrediente(“novelfood”)ounnuovoprodottoalimentareaisensidelregolamento(CE) 258/97 e, pertanto, un eventuale impiego anche nel solo settore degli integratoririchiedeunapreventivaautorizzazionealivellocomunitario.Inoltre,seilpregressoconsumoèavvenutoconisoliintegratori,l’aggiuntadellasostanzaaglialimentiportacomunqueadapplicareaquestiultimiilregolamento(CE)258/97perlanuovasituazionediconsumochesidetermina,darivalutare inrelazioneall’aumentodellefontidisponibilidellasostanzainquestioneedei livellidiesposizionedapartedeiconsumatori.

Consulta:1. registronazionale2. servizionline

• nuovanotificadiintegratorealimentare• variazionediintegratorealimentaregiànotificato• accordoRepubblicaSanMarino

• NuovanotificadeiprodottialimentariprovenientidaSanMarino• VariazionedeiprodottialimentariprovenientidaSanMarinogiànotificati

• certificatoliberavendita

Per effettodell’articolo10del decreto legislativo21maggio2004n. 169 gli integratorialimentari,unavoltaconclusafavorevolmentelaproceduradinotifica,vengonoinclusiinun Registro,cheilMinisterodellasalutepubblicaeaggiornaperiodicamente.Siprecisacheilcodiceattualmenteattribuitoèditiponumerico(esempio:“2031”).Ilcodiceprecedenteditipoalfanumerico(esempio:“N072031-Y”)potràessereutilizzatofinoallosmaltimentodelleetichettegiàstampate.E’ facoltà dell’impresa interessata citare gli estremi dell’inclusione nel Registro con unfrasedeltipo:“ProdottoinclusonelRegistrodegli integratoridelMinisterodellasalute,codice…..“IlRegistroèpresentatoindueparti:ParteA-Elencoinordinealfabeticoperprodotto(.pdf,3Mb)ParteB-Elencoinordinealfabeticoperimpresa(.pdf,3Mb).

Vi sono in commercio una moltitudine di integratori alimentari la cui vendita è oggipossibileanchefuoridaicanaliistituzionali(farmacie).IlMedicoMGdevepertantoavereun’ideadell’effettofarmacodinamicodelprodottocheprescrive.


Aminoacidi.Argininaelisinastimolanol’aumentodellamassamuscolare,quelliacatenaramificata(leucina,isoleucinaevalina)rallentanoilcatabolismodelleproteine,favorisconolarispostaanabolicaeritardanolaformazionedilattato.Creatina.E’unfattorepro-energeticoutilenelleprestazionibrevieripetute.Carnitina.Sembracoinvoltanell’utilizzodegliacidigrassinelciclodiKrebsequindinellaproduzionedienergiaalivellomuscolare.Maltodestrine.Sonocarboidraticomplessichefornisconoglucosioconunmeccanismoalentorilascio.VitaminegruppoBAiutanoatrasformareinutrientiinenergia.VitamineC,E,acidoalfalipoico.Sonoantiossidanti.Elettrolitipotassioemagnesio,servonoperilriequilibriodelleperditeidro-saline.

Alcuniprodottiincommercio:• Sportivo:NeovisSport,duebust./die,cheoltreaglielettroliti,contieneunaltodosaggio

di creatina/ bust. (1.5gr),carnitina e antiossidanti. Dinamica ratiopharm resistance,due bust./die, con aminoacidi anche ramificati ,è utile particolarmente in fase dipreparazionefisica.

• Convalescenza:Neovisflù,duebust./die,concomposizionesimileel’aggiuntadivit.C.• Esitifratturativi:Restorfast,concalcioeVit.D3,unabust./die,utileanchenell’osteopenia

lievepost-menopausale.• Deplezionedi potassio; (terapia diuretica, ipersudorazione) KCLRetard cpr l’unico in

fasciaA-,3-6cprdie,oppurePolasebust.due/die.

L’uso di integratori alimentari aumenta nella popolazione ma lo stesso non può dirsi per dello stato di salute generale E’quantosostieneunaricercachedefinisce“asimmetrico”ilrapportotrailconsumodiintegratoriel’effettivobenesseredeiloroconsumatori,chesicomportanoinmodopiùindulgenteversosceltenonsalutari.I ricercatori della National University di Kaohsiung, a Taiwan hanno condotto dueesperimenti sul tema. I volontari arruolati sono stati divisi in due gruppi: nel primo, ipartecipantisonostatiinvitatiaprendereunmultivitaminicomentrequellidelgruppodicontrollohannoassuntounplacebo.Inverità,a tutti ipartecipantisonostatisomministratideiplaceboma i risultatihannomostrato come coloro che credevano di aver preso integratori alimentari si sentivano“invulnerabilirispettoairischiperlasalute”.Sisonoimpegnatimenoinattivitàfisicheehannopreferitoalimentinonsanirispettoalgruppodicontrollo.Iricercatorihannoconclusochel’assunzionediintegratorialimentariècomeseautorizzasseunasortadi“auto-indulgenza”rispettoaicomportamentisalutari


Appendice 1Una ricetta per prescrivere ... le ricette

ArabellaFestainsitohttp://www.pensiero.it/news/news.asp?IDNews=1168Fonte Schiff GD, Galanter WL, Duhig J, Lodolce AE, Koronkowski MJ, Lambert BL.Principlesofconservativeprescribing.ArchInternMed2011;171:1433-40.doi:10.1001/archinternmed.2011.256Sugli Archives of Internal Medicine un team statunitense enuncia 24 principi, con convincenti motivazioni, per guidare la prescrizione dei farmaci.

Leparoled’ordine:prudenzaetradizione.Almenonellasceltadeifarmaciilconsumismovienemessoalbando:alpostodiquantitàenovità(newerandmore isbetter),“menofarmaci,echesianodamoltotemposulmercato”.

Comecomportarsidopoaverformulatounadiagnosi?Non pensare esclusivamente a un trattamento farmacologico, think beyond drugs:verificaresevannotrattatelecauseallabasedeldisturbo,piuttostocheildisturbostesso;prendere inconsiderazione laprevenzioneesuggeriresenecessariocambiamentidellostiledivita.

Applicareunastrategiaefficace:rimandareitrattamentifarmacologicinonurgenti;evitaredicambiarefarmacisenzasolidimotivi;cautelarispettoausinonverificati;introdurreneitrattamentiunsolofarmacoallavolta.

Massimasorveglianzadeglieffettiavversi:sospettarereazioniaifarmaci;essereconsapevolidellapossibilitàdisindromidadeprivazione.

Cautela rispetto ai nuovi farmaci: cercare informazioni imparziali; aspettare che ifarmacisianostatisulmercatoperalcunianni(circa7anni);esserescetticirispettoaglioutcomesurrogati,dandolaprecedenzaaglieffettivioutcomeclinici;evitarediampliarearbitrariamenteleindicazioni;esercitarelospiritocriticoneiconfrontideirisultatideitrial,chetalvoltamettonoinrisaltosoloirisultatifavorevolialfarmacostudiato.

Lavorare con il paziente per un’agenda condivisa: non acconsentire automaticatmentealle richieste di farmaci dei pazienti; evitare di prescrivere nuovamente trattamentifarmacologicigiàrisultatiinefficaci;sospenderetrattamenticonfarmaciinutili;rispettareleriservedellepersoneriguardodeterminatifarmaci.

Prendereinconsiderazionepiùampieffettialungotermine:valutaregliesitialungotermineeessereconsapevolicheunapiùattentaimpostazionegeneraledellaterapiapuòprodurrerisultatimiglioridiquellichesipossonoottenereintroducendonuoviaffascinantifarmaci.

“Un ‘ingrediente’ essenziale in un regime farmacologico che funziona è un/una paziente informato che sa perché, quando e come assumere un farmaco e che è stato istruito sugli effetti avversi”, si legge al termine dell’articolo: un distillato di esperienza, buon senso, e valutazione delle migliori evidenze.


Appendice 2Farmaci Equivalenti e bioequivalenza in quindici punti

o quasiacuradiDavidColettamedicodiMGeCoDirettoreDipartimentoInteraziendaleperlacontinuitànell’assistenza(Empoli)-SaffiGiustiniMedicodiMGSIMG(Pistoia)-CTRReg.

Toscana

1) Il farmaco“generico” (introdottodall’art.130, comma3della L.28.12.1995,n.549)èunaspecialitàmedicinaledefinitacome“essenzialmentesimile”adunprodotto il cuibrevettoèscaduto,edelqualeimitalaformulazione,edèquindicostituitodallastessacomposizione quali-quantitativa di principio/i attivo/i e da una forma farmaceuticaequivalente.Iltermine“Generico”,sièdimostratoinfeliceperchépercepitodalpubblicocomeunasortadi rimediopassepartout: simile,manonugualeaunoopiùmedicinaliindicatiperlastessapatologia.Perquestaragioneiprodotti“generici”sonostatiridefiniti“medicinali equivalenti” (L. 149 del 26 luglio 2005). Inoltre, nello spirito del codicecomunitario concernente i medicinali per uso umano (Dlgs 24 aprile 2006, n. 219), le“specialitàmedicinali”,sonostateridefinitemedicinali,conloscopodievitarel’attribuzionedicaratteristicheparticolarialtermine“specialità”.Imedicinaliequivalentisonoregistratiecommercializzaticonladenominazionecomuneinternazionaledelprincipioattivoseguitodal nome del produttore (titolare dell’autorizzazione all’immissione in commercio) edevonoavereunprezzoinferioredialmenoil20%rispettoaquellodelprodottoinnovatoreobrand(connomedifantasia).Poiesistonoigenerici/equivalenti,connomedifantasia;questicomeliconsideriamo?

2)LaequivalenzadeimedicinaligenericiaifarmacidimarcavienestabilitadalleAgenzienazionalideifarmaci(perl’Italia l’AIFA)sullabasediLineeguidaediproceduredefiniteda normative uniformi in tutti i Paesi europei. I farmaci generici sono registrati per lastragrandemaggioranzaconproceduradimutuoriconoscimento.Ciò significache lo stessogenerico-equivalenteèpresente,poichè registrato sullabasedellostessodossierdibioequivalenza,intuttiiPaesieuropei.L’equivalenzaèvalutatacasopercasodopoattentaanalisidiundossierpresentatodaognisingolaAziendafarmaceuticacontenentedatirelativiallapurezzadelmedicinaleeallasuaequivalenzaterapeuticainterminidibiodisponibilità,valeadire in relazioneallaquantità,alleconcentrazioniealtempodipermanenzadelfarmaconelplasma.

3) In biologia, maanche in chimica, in fisica e in ogni attività umana, nonpuò esserciqualcosaperfettamenteuguale(identico)aqualcos’altro,perchéifenomeninaturalisonosoggettiavariabilitàpiùomenoampiapercui,inunqualsiasisoggetto,l’orecchiodestrononè–enonpuòessere–ugualealsinistro,maneèessenzialmentesimile.Tralasciandoleproblematicheconcettuali,quelladarisolvere,conmetodologiastatistico-matematica,èdefinireilimitientroiqualidue“oggetti”(cellule,farmaci,concentrazioni


bio-umoralietc.)possonoconsiderarsiessenzialmentesimili.

4)Due specialità medicinali,peressereperfettamenteuguali,devonoessere licenziatedallo stesso impiantodi produzione; avereun’identica composizione inprincìpi attivi (iqualidevonoaverelastessagranulometriaenondevonopresentaresignificativedifferenzepercentualiinterminidieventualipolimorfi)edineccipienti;esserestatesottoposteallastessalavorazionetecnologica.Questosignificacheilmedicinaledefinitoequivalente(exgenerico)nonèmaiperfettamenteugualealprodottoimitato,ma“essenzialmentesimile”.Tuttavia,ledifferenzenonsonotalidacomportarerisultatiterapeuticisignificativamentedifferentinellapopolazione.Inaltritermini,ilmedicinaleequivalenteè,perdefinizione,terapeuticamenteequivalentealprodottoimitato.

5)Ancheiprodotti in co-marketingsoggiaccionoallostessoproblema.Nonèdettochelasimvastatinacommercializzata in Italiasottovarinomicommercialisiaprodottanellostessostabilimento,percuianchetraSivastineSinvacor(adesempio)deveesserestabilitala bioequivalenza (ameno che non provengano dalla stessa linea di produzione). CosìcometraAulin,Nimenol,Ledoren,Sulidamorecc.chesonosìprodottibrandmafattidaaziendediverseequindiconbioequivalenzadaverificare.Per questi prodotti copia, in commercio prima della normativa del 1995, non dovevaessere dimostrata la bioequivalenza – che nessuno ha mai studiato - ma sono statiabbondantementeprescrittidaimedici inmodo interscambiabile senzaeccepirealcunaproblematica.Il problema non è quindi, comemolto semplicisticamente viene posto, tra NimesulideTeva,DoromDocetc verso l’Aulin,ma fra tutte lenimesulidi tra loro. E se l’Aulin fosseprodottoinduestabilimentidiversi,anchetraAulineAulin.

6) L’equivalenza terapeutica tra dueprodottipuòesseredimostratamediante ricercheclinichecomparative,effettuatesugruppidipazienticonprecisidisegnisperimentali.Nelcasodiprodottigenerici,laloroequivalenzaterapeuticaconiprodottibrandimitatipuòesseredimostratainmodoindiretto(senzaunanuovasperimentazioneclinica)mediantestudidibioequivalenza.Dueprodottifarmaceuticisonoconsideratibioequivalentiquandoiloroprofiliconcentrazione-tempo,ottenuticonlastessadosesomministrata,sonocosìsimilicheèimprobabileproducanodifferenzerilevantineglieffettiterapeuticie/oavversi.Ilproblemaè,appunto,similiquanto.Selanciounamoneta100volte,miaspettocheesca50voltetestae50voltecroce;masemiesce49voltetestae51voltecroce,lamonetaètruccata?Ilbuonsensocidicedinoecheladifferenzaèdovutaalcaso.Maseilrapportofosse40a60o45a55?Insommaquantodeveesserealmassimounadifferenzaperesseredovutaalcaso?Diquestosioccupalastatistica,conmedia,errorestandardeintervallodiconfidenza.

7)Itestdibioequivalenzasonobasatisulconfrontostatisticodiparametrifarmacocineticiche caratterizzano la biodisponibilità dei due prodotti: generalmente vengono usati iparametriAUC(Areasottesaallacurva),Cmax(concentrazionemassima)etmax(tempo


massimo di esposizione). Una formulazione da testare e una formulazione standard diriferimento sono definite bioequivalenti se si può determinare, con un buon livello diconfidenza,cheladifferenzatralelorobiodisponibilitàrientriinunintervallopredefinitocome“intervalloaccettabile”dibioequivalenza,convenzionalmenteritenutocompatibileconl’equivalenzaterapeutica.Inpratica,itestdibioequivalenzaconsistononeldimostrareche le differenze di biodisponibilità, che inevitabilmente esistono tra due prodottiessenzialmentesimili,nonsuperinouncertointervallodivariazione.

8) Quindi, bioequivalenza significa equivalenza media di due farmaci aventi profilodi biodisponibilità accettabilmente simile (compreso, come intervallo di confidenzanoncomesingolovalore,eneppurecomevaloremedio,nelrangedicircail20%inpiùo inmenodel rapporto tra learee sotto la curva (AUC)del genericoedell’originatore,masoprattuttononcomequantitàdelfarmacooefficaciaterapeutica!Inrealtàgiàunadifferenzadiconcentrazionedel3-4%determinalafuoriuscitadell’intervallodiconfidenzadailimitistabilitimentrel’equivalenzaterapeuticaèunparametropresuntoinbaseadunabioequivalenzamediacompresaneiparametridiaccettabilità.

9)Conun accordo internazionale(nonl’AIFAoilMinisterodellaSalutemaancheEMA,AFPASS,FDAetcetc),sièindividuatol’intervallodiconfidenzaaccettabiledibioequivalenzaadeguato a confrontare la biodisponibilità del prodotto test con quella del prodottostandard.Tale intervallodiconfidenzaèfissatonelrange0,80-1,25,quandosiconsidera lamediadei rapporti individuali tra laAUCdella formulazione assoggettata a test equella dellaformulazionedi riferimento;oppureèfissatoentro il range±0,20quando siutilizza ladifferenzatraparametrinormalizzataperilparametrodellaformulazionestandard;illivellodiconfidenzaègeneralmentefissatoal90%.Comepossiamobencapireèmoltodiversodallaruotaequivalentedellafavola,conundiametrodi80cmcontroquellodi100dellaruotabrand.Ilvalore±20%èstatosceltoperchéifenomenibiologici(comeillanciodellemonete)sonovariabili,infatti,dueunitàposologichedellostessofarmaco,somministrateaduedifferentisoggettio indiversimomenti,dannocurvedibiodisponibilitàdifferentientrounrangedel±20%(ancheAulincontroAulininpersonediverse!).Insomma,sesomministroAulina10personediverselavariabilitàdell’AUCdeveessere,nelle10persone,entroillimitedel20%inpiùoinmeno,perché–perfortuna–siamoindividuibiologicamenteciascunodiversodall’altroequelchevaleper lenostrecellulenonèdettochevalgaancheperlecellulediunaltro.Nellarealtàlavariabilitàèmoltominorema–comedicelasaggezzapopolare-nelpiùcistailmeno.

10)Un problema serio(stranamentefuoridaognidiscussioneeconsiderazionesultema)consistenelfattocheitestdibioequivalenzasonofattitrailsingoloprodottogenericoedilprodottobrand.Questasituazionenongarantiscechedueopiùgenericidellostessobrandsianotralorobioequivalenti.Peresempio,supponendocheungenericoabbiaunabiodisponibilità(AUC)+15%edunsecondogenericounabiodisponibilità–15%;entrambi sonobioequivalenti rispettoallo


standardcheimitano,manonsonotralorobioequivalenti.QuestoproblemanonèstatoancoraaffrontatoinItaliaedEuropa,adifferenzadegliStatiUniti,doveunOrangeBookperiodicamenteaggiornato, riporta tutte lebioequivalenzestudiate,indicandoperognigenericoqualialtriprodottipossasostituire.Questavariabilità“interna”trafarmacigenericinonpermetteundirettoconfrontotradiloroinquantoessivengonoconfrontatiesclusivamenteconlaspecialitàdiriferimentoenonèfacileestrapolareunaequivalenzatradiloro.Ilconcettodibioequivalenzanongodedellaproprietàtransitiva:nonèpossibileconcludere,senzaunaverificadiretta,chedueprodotti,ciascunobioequivalenteconlostessostandarddi riferimento, sianobioequivalenti tradi loro.Questoproblemaovviamenteèunodeimaggioriostacoliallaliberasostituibilitàdelprodottodapartedeifarmacisticonprodottiequivalenti. Data questa situazione ci chiediamo come sia possibile dare al farmacistala possibilità si sostituire un prodotto generico di unamarca con quello di un’altramasoprattuttocichiediamocomesiapossibilechel’antitrustlopropongacomeobbligoechealcunimedicisianoentusiastidellaprescrizioneperprincipioattivo.Esempio: ieri il farmacista ha consegnato a quel paziente citalopram xxx che ha unabioequivalenzadi+15%rispettoal “modello”brandelopram (quindiaccettabile) tra20giorniconsegneràcitalopramyyychehaunabioequivalenzadi-15%rispettoalmodello(quindiaccettabile),ma idue farmacinon sonoaccettabili tra loroperché ladifferenzadiventa30%!In quest’ottica va l’iniziativa della Regione Toscana del 2006 (Circolare 08/06/2006 delsettorefarmaceuticodeldipartimentodirittidicittadinanza)sullasostituibilitàdeifarmacida parte dei farmacisti, che precisa che solo nel caso il medico non indichi l’aziendaproduttrice del generico o prescriva un farmaco avente prezzo superiore a quello diriferimento, il farmacistapuòconsegnare il farmacodisponibile,diversamenteè tenutoaconsegnareilfarmacoprescritto.Purtroppoquestacircolareètroppospessodisattesa.Quandol’ideologiametteilcappelloallascienza,puòfaresolodanno.SidiràcheinGranBretagnailmedicoprescriveperprincipioattivoeilfarmacistadispensaquelchevuole.È vero, ma si tace sul fatto che in quel paese il farmacista è un professionista che fafarmacovigilanza,haunaschedapazientesullaqualeannota il farmacochehavendutoinprecedenzaeconsegnatuttelevoltequellodellastessamarca.Inquestocontestobenvengalaprescrizioneperprincipioattivo.

11)Diversistudiosihannosottolineato il fattoche,almenoperalcuni farmaciaventiun indice terapeutico modesto,l’intervalloconvenzionaledibioequivalenzapotrebbeesseretroppoampioequindiinadeguatoagarantireconsufficienteaffidabilitàchedueprodottibioequivalentisianoancheterapeuticamenteequivalenti.E’possibilequindiaffermarechelametodologiautilizzataattualmenteneglistudidibioequivalenza,consentedistimarela“bioequivalenzamedia”ela“bioequivalenzadipopolazione”manonconsentedivalutarela “bioequivalenza individuale”. Inbase aquesta considerazione ilmedicoe il pazienteche utilizzino un farmaco “bioequivalente” possono aspettarsi un risultato terapeutico“mediamente equivalente” nella popolazione complessiva degli utilizzatori, ma non èpossibilefornireinformazionicircalaprobabilitàchelarispostadelsingolopazientealle


dueformulazionidiverse(farmacodiriferimentoegenericobioequivalente)sialastessa.Il problema è particolarmente rilevante per i farmaci destinati ad uso continuativo ecaratterizzatidaunmodestoindiceterapeutico.Purrimanendoquindivalidogenericamente, ilconcettodisostituibilitàtra il farmacodiriferimentoeunfarmacogenericobioequivalenteèevidentecomepossaessereimportanteper il medico conoscere, per i singoli prodotti alternativi, il range di scostamento deiparametridiconfrontoondepotereventualmentescegliereilprodottochepiùsiavvicinaaquellodiriferimento.

12)Ilproblema degli eccipienti.Lanormativavigente,basatasulDL323del1996stabiliscecheigenericidebbanoavere“lastessacomposizionequali-quantitativainprincipiattivi,lastessaformafarmaceuticaelestesseindicazioniterapeutiche.”.Lanormativanonprevedelacomposizionedeglieccipienti.Glieccipientisonogliingredienti“neutri”(farmacologicamentenonattivi)diunfarmaco.Essi vengonoaggiuntiperdiversimotivi: renderemaneggevoleun farmacoprescrittoadosimoltobasse,sciogliereilprincipioattivoquandolostessodeveesseresomministratoper iniezione,migliorare il saporeper farmaci adusooralee così via.Alcuni eccipientipossonointerferireconlafasediassorbimentodelfarmaco,rallentandola(sostanzegrasseo polimeri), accelerandola (ciclodestrine o salificazioni del principio attivo), inibendolanello stomaco e consentendola solo a livello intestinale (polimeri gastroresistenti). Diquestimezzisiavvale il formulatorepermodificarelavelocitàdiassorbimentoequindiinqualchemisuraladuratad’azionediunfarmaco.Imedicinaliequivalentinondevononecessariamente contenere gli stessi eccipienti del medicinale originatore. Ciò chedeveesseregarantitoèche ilprofilodirilasciodelprincipioattivodall’originatoreedalmedicinaleequivalentesiailmedesimo.Talegaranziasiottienetramiteladimostrazionedellabioequivalenza.Indipendentementedallacomposizioneineccipienti,seilprincipioattivoèrilasciatoallastessavelocitàenellastessaquantitàdalmedicinaleoriginatoreedalfarmacoequivalente(ossiaiduefarmacisono,appunto,bioequivalenti)anchel’azioneterapeuticasaràlastessa.Tuttavia ci sono eccipienti, sia nei farmaci originatori che nei rispettivi medicinaliequivalenti, che richiedono cautela nell’uso da parte di alcune particolari categorie dipazienti. Lapresenzadiquestieccipienti in ciascunmedicinale, indipendentementedalfatto che si trattidi un farmaco originatore o di un equivalente, è segnalata nel foglioillustrativoconappositeavvertenze.L’elencodiquestieccipientièstilatodallacommissionedell’Unione Europea ed è reperibile sul sito internet dell’agenzia regolatoria europea,al quale rimandiamo per approfondimenti:http://www.emea.europa.eu/pdfs/human/productinfo/3bc7a_200307en.

13)Generici con indicazioni diverse: off-label sì, off-label no ...LeindicazioniterapeutichesonoidentichealmedicinaleoriginatorecommercializzatonelPaesedacuipartelaproceduradiMutuoRiconoscimento.IntalePaeseilprodottodimarcapotrebbenonaveretutte le indicazionicheunmedicinalecontenete lostessoprincipioattivohainItalia,sel’autorizzazionedelprodottoitalianoèsolo”nazionale”.QuandolaproceduradelgenericogiungeinItaliaèpossibilequindicheleindicazionipropostesiano


difformi, ingenerepiùlimitate,rispettoalcorrispondentefarmacodimarcapresenteinItalia.Queste problematiche sono ben chiarite nella circolare formulata dall’AIFA (prot.STD4/191.Pdel16.02.2011),inrispostaadunquesitodellaRegioneEmiliaRomagnasulladifformitàdiindicazionedeidiversimedicinalicontenenticlopidogrel.LasuddettaNotariportainfattiche:“(...)IlPlavix®eisuoigenericinonsonoun’eccezioneinquantoladifferenzadelleindicazioniterapeuticheèpiuttostolanormanelleprocedureeuropeediversedallacentralizzata.Inquestocontestoèpossibilerassicurare tutti che la prescrizione di un medicinale al posto di un altro non costituisce una prescrizione off-labelperchélasostituibilitàdiunoriginatore(esempioPlavix®)conunsuogenericosibasasulladocumentazionedibioequivalenzaenonsull’esecuzionedistudipreclinicicieclinici”.

14) Qualche confronto potrà aiutare a capire il fenomeno. In Danimarca, i genericicostituisconopocomenodel60%delmercato,inGermaniail50%,inOlandapocomenodel40%.Ilmercatoinglesesibasasullaprescrizioneperprincipioattivo.Nel2003il76%(~90%nel2007)delleprescrizionierasulprincipioattivoeil55%(~60%nel2007)dellecorrispondentidispensazionierarelativaalgenerico.Igenericinonhannounprezzodiriferimentofisso,fintantocheilprezzodivenditarimanesottoquellodell’originator.Lasostituzionenonèammessaperlegge.Imediciprescrittorihannodegliincentivilegatialrispettodeibudgetstabilitiperlaspesafarmaceutica.I farmacisti ricevono profitti per oltre 500 milioni di £ annualmente solo dai prodottigenerici.La Francia, apparentementedisallineatahaunmercato intornoal 10%,ma il costodeifarmacidimarcaèdecisamentepiùbasso,ancheperchétradizionalmentec’èstataunapoliticafavorevoleaifarmacifotocopia,cioèprodottibenpocodifferentiunodall’altromalacuicompetizioneabbassavailprezzo.

15)Che cosa è il WTO?L’Organizzazione Mondiale del Commercio (WTO), è un’organizzazione internazionalecreata allo scopo di supervisionare gli accordi commerciali e le regole sulla proprietàintellettuale(brevetti)traglistatimembri.Viaderivano,a lugliodel2008,153Paesia cui si aggiungono30Paesiosservatori, cherappresentanocircail97%delcommerciomondialedibenieservizi.Obiettivo generale del WTO è quello della abolizione o della riduzione delle barrieretariffarieal commercio internazionale,nonsoloper ibenicommerciali,maancheper iservizieleproprietàintellettuali.Laduratadeibrevettideifarmacieleregoleattinentiaquestomercatodeltuttoparticolare,sononormatedaquestoorganismointernazionaleedognistatomembrodeveadeguarelaproprialegislazione,coerentementeconquantostabilitodaWTO.Tanto per fare un esempio, dopo innumerevoli rinvii e colpi di scena nel 2003, i Paesimembri dell’Organizzazionemondiale del commercio hanno formalmente approvato aGinevral’accordosuisalvavita(peresempiocontroAids,malariaetubercolosi).


Grazie a specifiche deroghe al diritto sui brevetti, sono state agevolate le importazionidapartediqueipaesichesonoprividi industrienelsettoredi farmacigenericiabuonmercato.Ibrevettirispettanolacaducitàumanaedanchelorodecadonodopouncongruonumerodianni.Com’ègiustochesia.Immaginiamociunmondodoveifrigoriferi,lelavastoviglie,imotoriascoppio,itelefoni,icellulari,itrenisonomonomarca,quelladell’inventore,magaridi100annifa.Anoinonpiace.

… Una considerazione e una domanda.

La considerazione:lenormeeleregolesonolestesseintuttaEuropa(edancheinCanadaedUSA),leaziendeproduttriciidem(laTevaolaSandozquandofannolapasticchina,lafanpertutti;laTevaèunmultinazionaleisraelianacheproduceoncologicipertuttoilmondo,quandofalacompressinadicitalopramnonpensiamochelafacciadiversaperimediciitaliani!)

La domanda:qualesaràallora-datelepremesse-lacausadell’accanimentodeimediciitalianicontroifarmaciequivalenti?


Dott. Saffi Ettore GiustiniViaGUngaretti59-51037Montale(PT)

LaureatoinMedicinaeChirurgia,UniversitàdiFirenze(110/110).Dal1978al1988assistentemedicoservizioIgienePubblicaedelTerritorioAUSLN.3Pistoiaedal1976adoggièmedicodimedicinageneraleconvenzionato.AnimatorediFormazione(1990),iscrittonell’AlboRegioneToscanaedal1994èMedicoTutor(CorsoRegionaleToscano02/1994;Corso24/03/2007).CoordinatoreAFTAgliana–Montale

Docente inoltre200eventiformativipermedicidiMG, farmacistietirocinantimolti dei quali commissionati da ASL delle Regioni Toscana, Emilia Romagnae Sicilia; inoltreèdocenteal corsodi FormazioneComplementare inMedicinaGeneraledellaRegioneToscana.

E’ stato Membro del Consiglio Sanitario della Regione Toscana fino al 2005;“Referee” della Commissione Nazionale per la Formazione Continua MINSAL(2003 – 2005); della Commissione Tecnico ScientificaA.USLN. 3 Pistoia, dellaCommissioneTerapeuticaRegioneToscana(2004–2012).

Dal2000èResponsabileNazionaledell’AreaFarmacoall’internodelsegretariatoscientificodellaSocietàItalianadiMedicinaE’statonominatopiùvolteconsulentedellaAgenziaItalianadelFarmaco(AIFA)(Sottocommissione FV 09/2005; Comunicazione, Campagna “Buon uso delfarmaco e farmaci generici” 2007/2008); Comitato Scientifico MonitoraggioIncretineeIvabradina2007/2010)edespertodelComitatoConsultivoAIFA“CurePrimarie”(dal2011).E’autoredioltreuncentinaiodipubblicazionisurivisteitalianeediunadecinacensiteinPubmed.

Si ringrazia Assogenerici per il contributo che ha permesso la stampa di questa pubblicazione

Dr. Saffi Ettore GiustiniMedicodimedicinageneraleMontale(PT)

TutoredocenteCorsodiformazionespecificainMedicinageneraleGruppoAIFAfarmacicureprimariee-mail:[email protected]

Edizioni Ma.Ga.Ma. Pistoia - tel. 0573 534871

Comitato consultivo AIFA Cure Primarie La …€¦ · Tutor e docente Corso di formazione specifica...

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