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Aggiornamenti in Cardiologia

Come ottenere l’ Aderenza alla terapia e

raggiungimento dei Target terapeutici: la

Rete post Sindrome Coronarica Acuta

«Il Ruolo del Medico di Medicina Generale»

Dr SCARABELLO FRANCESCO

TREVISO 5 NOVEMBRE 2015

Il Ruolo del MMGnel percorso post sindrome coronarica acuta

• Leggere la lettera di dimissione

• Prescrivere i farmaci

• Prescrivere i controlli

• Se Paziente sintomatico: - Invio al P.S.

- Visita: U-B-D-P

Nel momento storico di riorganizzazione e di

rafforzamento delle Cure Territoriali

«Comportamento condivisibile?»

Aderenza, Target terapeutico e

Rete assistenziale

Il compito del MMG è di proporre un percorso che porti le

Cure Primarie, ad Integrarsi con le Figure Professionali,

Ospedaliere, Ambulatoriali e Territoriali, così da consolidare

comportamenti Appropriati, Efficaci, Sicuri e quindi Efficienti:

- massimizzando l’efficacia

- rimuovendo gli incentivi perversi (medicina difensiva)

- individuando modalità differenti di erogazione

- minimizzando i rischi (sicurezza)

Percorso di oggi

• Definizioni

• I numeri dell’ Aderenza

• Cause della non Aderenza

• Cosa pensano i Cittadini

• Le normative

• Nuove strategie e nuovo ruolo del MMG

• Suggerimenti: Aderenza, Target, Rete

• Conclusioni

AppropriatezzaIn Sanità il termine appropriatezza è la misura di

quanto una scelta o un intervento diagnostico o

terapeutico sia adeguato rispetto alle «esigenze

del paziente» e al «contesto sanitario»,

dove gli indicatori possono essere:

- Accesso alle Cure

- Soddisfazione del Paziente

- Indicazioni cliniche (LEA-Linee guida)

- Raccomandazioni normative (Note)

- Uso etico e corretto delle risorse

Aderenza

«Corrispondenza tra il comportamento del

Paziente e le indicazioni dategli dal Medico»

Aderenza alla Farmacoterapia

E’ la misura diretta di come le dosi, gli orari, le

modalità di assunzione adottati dal Paziente,

corrispondano alla prescrizione Medica.

«Si parla di buona aderenza quando 80% della

terapia viene assunta correttamente»

Persistenza

• «Continuazione nel tempo della terapia e/o

conclusione del ciclo di terapia»

• La continuazione può essere condotta in

modo NON corretto: Il Paziente assume la

terapia, ma non nel dosaggio adeguato, in

orari diversi, modalità non prescritte,…

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Numeri dell’ Aderenza

• 50% dei Pazienti non è aderente alla terapia

cronica

(Levine A,1988)

• Articolo dal Quotidiano Sanità del 30/01/2013

“Aderenza terapeutica solo per il 50% dei

pazienti. Nasce il Manifesto per promuoverla”

Numeri dell’ Aderenza

• 43% dei Pazienti con età > 50 aa sceglie di non

essere aderente (salto della dose e/o

riduzione del dosaggio)

• 29% dei Pazienti sospende la terapia

• 22% ne prende meno del prescritto

• 12% non assume le medicine dopo averle

acquistate

• 12% non acquista nemmeno le medicine

(AAARP,1996)

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Cause di non Aderenza

• Fattori legati alla Malattia:

cronica, poco sintomatica, algico-infiammatoria

• Fattori legati alla Terapia:

numero di farmaci, numero di somministrazioni,

mancanza di efficacia, presenza di effetti

collaterali, durata della terapia, complessità

dello schema terapeutico

Cause di non Aderenza

• Fattori legati al Paziente:

convinzioni personali, paura degli effetti

collaterali, assenza di sintomatologia, scarsa

informazione

• Fattori legati al Medico:

insufficiente relazione, cattiva comunicazione,

Medico disattento (scrive al PC, telefona,..),

Medico non accogliente,….

Percorso di oggi

• Definizioni

• I «Numeri dell’ Aderenza»



• Le normative



• Conclusioni

Cittadinanzattiva

“Indagine civica sull'esperienza dei pazienti con

patologie croniche rispetto all'uso dei farmaci,

con focus su biologici e biosimilari”

Presentata a Roma 13/11/2014 in

collaborazione con

il Coordinamento nazionale delle Associazioni

dei Malati Cronici (CnAMC) e con

il coinvolgimento dell’AIFA

Cittadinanzattiva

Il 10,8% decide volontariamente di sospendere o

non intraprendere la terapia prescritta:

• per scetticismo il 56,5%

• perché non produce i risultati sperati

• mostra più effetti collaterali che benefici

• numero di somministrazioni troppo elevato il 13%

• perché si tratta di terapie che se intraprese

dureranno tutta la vita l’ 11,6%

Cittadinanzattiva

In altri casi la decisione di sospendere la terapia

dipende da una cattiva comunicazione tra

medico e pazienti

Per il 32,2% degli intervistati le informazioni

fornite dal prescrittore non erano state

sufficientemente chiare

Oltre la metà dei pazienti intervistati assume

giornalmente dai 2 (24,8%), ai 3 al (28,9%)

farmaci, più di 4 (10,5%) farmaci con problemi di

dimenticanza e di sbagliare il dosaggio

Risultati della Ricerca

• non sempre seguono la terapia alla lettera

• si fidano ancora poco dei farmaci equivalenti

• vorrebbero assumere meno pillole

• avere meno effetti collaterali

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Piano Sanitario Nazionale 2011-2013

-contiene, tra le linee prioritarie di sviluppo, la

riorganizzazione delle cure primarie nell’ ottica

di garantire una visione integrata del benessere,

dei problemi di salute e dei relativi processi di

cura…..

-prevede, tra le azioni lo sviluppo della

Continuità delle cure, dell’ integrazione

Ospedale Territorio e della rete assistenziale

territoriale

Patto per la Salute 2014-2016

«Intesa Governo-Regioni del 10/07/14»

• Art. 3 Assistenza Ospedaliera

…si conviene sulla necessità di definire…un

documento che individui criteri di appropriatezza

di utilizzo dei vari setting riabilitativi, per garantire

alla persona con disabilità un percorso riabilitativo

integrato all’interno della rete riabilitativa

….la revisione della rete ospedaliera, così come

imposta dalla spending review, non può infatti non

dipendere anche dalla riorganizzazione e dal

rafforzamento della Medicina Territoriale….

Patto per la Salute 2014-2016

«Intesa Governo-Regioni del 10/07/14»

• Art. 5 Assistenza territoriale

Al fine di promuovere un modello multiprofessionale

ed interdisciplinare, le Regioni nell’ ambito della

propria autonomia decisionale ed organizzativa,

istituiscono le Unità Complesse di Cure Primarie

(UCCP-MdiG/Integrate) e le Aggregazioni Funzionali

Territoriali (AFT) quali forme organizzative della

Medicina Convenzionata, integrata con personale

dipendente del SSN….

DGRV n. 1666 del18/10/2011

«Assistenza territoriale tramite le cure primarie»

Aggregazioni Funzionali Territoriali (AFT)

• Distribuzione geografica territoriale che

raccoglie ca 30.000 abitanti/ambiti di scelta

• Modello organizzativo funzionale cui

appartengono tutti i Medici di assistenza

primaria operanti nel territorio, sia in forma

associativa sia come singoli Medici.

• Il rappresentante AFT è un Medico

«Coordinatore» nominato dalla Direzione

Generale, per un periodo definito, su proposta

«elettiva» dei Medici dell’ AFT

DGRV n. 1666 del18/10/2011



• Le AFT presentano una attività di funzione:

dove si integrano e si organizzano le Figure

Professionali presenti sul territorio di

riferimento, nell’ offerta assistenziale secondo

gli obiettivi di salute, definiti dalla

programmazione Regionale ed Aziendale

• Applicano nell’ offerta assistenziale criteri di

equità e sostenibilità con l’ appropriatezza

clinica, organizzativa ed economica

DGRV n. 1666 del18/10/2011



• Le AFT condividono obiettivi, percorsi

assistenziali (PDTA) e strumenti di valutazione

In tre parole:

obiettivi - percorsi - esiti

• Valutazione e comparazione dei risultati per il

miglioramento del Sistema Salute (obiettivi di

risultato)

DGRV n. 1666 del18/10/2011


Medicina di Gruppo Integrata

Braccio Operativo dell’ AFT, che traduce in

risultati i percorsi assistenziali

Punti di forza:

- Accoglienza, non solo oraria

-Collaborazione ed Integrazione Professionale

-Mantenimento dell’ autonomia e responsabilità

professionale

-Valorizzazione delle Competenze e dei ruoli

-Approccio proattivo e di Iniziativa

Medicina di Iniziativa

«Promozione attiva della Salute»

-Educazione della popolazione ai corretti stili di

vita, con attività di orientamento e di «formazione

di una moderna coscienza sanitaria»

-Gestione attiva della cronicità

-Analisi e valutazione dei bisogni di Salute

tenendo conto dei fabbisogni emergenti

DGRV n. 751 del 09/06/2015

«Progetto Medicina di Gruppo Integrata»

La Regione Veneto ha approvato il «contratto di

esercizio» tipo, della Medicina di Gruppo

Integrata (MGI), identificandola quale forma

aggregativa ottimale per l’erogazione

dell’Assistenza Sanitaria ai cittadini…..

In tre parole:

- Percorsi assistenziali

- Competenza (appropriatezza-efficacia-sicurezza)

- Iniziativa

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Il Ruolo del MMG

«Rete post-SCA»

• Condividere il Percorso portando la propria

esperienza e conoscenza particolare,

del Paziente e dell’ ambiente in cui vive.

• Aderire alla stesura di un percorso «flessibile»,

adattabile alla Persona ed all’evoluzione delle

Cure Primarie Territoriali

• Portare la propria conoscenza ed iniziativa

per identificare: Quale Paziente? Cosa deve

fare? Quando va fatto? Dove va fatto?

Quale Paziente

• Criterio oggettivo:- rischio trombotico, età, sesso,.

• Criterio soggettivo:-sintomi (dolore, dispnea,

cardiopalmo,..

- stile di vita, voluttuarietà,..

-att. lavorativa, mans., turno,..

• Criterio clinico: - obiettività (edemi, aritmia,..)

- perdita di coscienza

- comorbilità

• Criterio psicologico

Criterio Psicologico

• Disturbo acuto da stress:

-abbandono del lavoro

-unità coronarica/ospedalizzazione

• Disturbo post traumatico da stress:

-minaccia di morte

-minaccia dell’ integrità fisica

-minaccia del sostegno economico (artigiano)

-sentimenti di impotenza

• Disturbo d’ ansia generalizzato: agorafobia

• Somatizzazioni e Ripercussioni sul criterio sogg.

Cosa deve fare?

-Confermare le Abilità ed il Recupero di Salute

-Rafforzare il concetto di Salutogenesi:

…la Persona viene dimessa «più sana e meno

malata», con proposta educativa comportamentale

verso lo stile di vita ed i farmaci (ti aiutano a stare

meglio!)

-Superare il concetto preventivo di ripresa di

malattia e tanto più il concetto di cura della

malattia (se sono guarito, perché devo prendere i

farmaci?), con il concetto di «Protezione» (aiuto, in

difesa di…)

Cosa deve fare?

Collaborare al recupero Psicologico in un «Setting»

multidisciplinare:

- Gestione/Elaborazione dell’ Ansia

- Gestione del senso di Fragilità/Rabbia

- Ricostruzione del senso di Sicurezza/Protezione

- Accompagnamento ad un nuovo Stile di vita

- Portare alla conoscenza della Psicosomatica

- Accogliere le modifiche della Personalità

Cosa deve fare?

• Test delle Abilità residue

- test del cammino

- test delle mansioni/carichi

- ripresa dell’ attività sessuale (può

riprendere l’ attività sessuale tra ….)

Quando va fatto? Criteri di Priorità

• Storia dell’ evento e rischio trombotico

• Ci deve essere una manifestazione clinica

(psicologica), come criterio per la richiesta di

Visita Specialistica e/o di Indagini Strumentali,

mai di «routine»

• Condivisione delle priorità complesse: «rete

telefonica con numero diretto»

• Condivisione dei Percorsi assistenziali, tenendo

presente «la flessibilità», individuale per Paziente

Dove va fatto?

• Medicine di Gruppo Integrate:

-Ambulatorio Medico, in rete, dedicato alle

problematiche cardiovascolari gestito da un Medico

Competente in grado di fornire assistenza, dalle

prestazioni croniche alle prestazioni non differibili

• Medico Singolo/Rete

- Adesione al PDTA (tempo e tipo di accertamento)

- Condivisione delle priorità complesse

- Condivisone della Cartella clinica elettronica

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Suggerimenti: Aderenza

• «Aumentare l’Aderenza Terapeutica può avere

un impatto sulla Salute della popolazione

molto maggiore di ogni miglioramento di

specifici trattamenti terapeutici»….

• «Interventi tesi ad aumentare l’aderenza

consentono un significativo ritorno degli

investimenti, con recupero di risorse»…

Adherence to long-term therapies project –WHO 2003


• Estrapolare i dati delle prescrizioni/consumo

• Monitorare l’aderenza/persistenza alla terapia

dei Pazienti

• Utilizzare le modalità comunicative più consone

«per quel Paziente» al fine di promuovere

atteggiamenti attivi con Empatia, Persuasione,

Autorevolezza, …

per orientare, sostenere, sviluppare scelte utili

e consapevoli


• Semplificare lo schema terapeutico

• Verificare che lo schema terapeutico sia chiaro e

compreso

• Mantenere «i punti di riferimento»:

-Evitare il più possibile la variazione di terapia

-Evitare la variazione della confezione

-Evitare l’inerzia terapeutica

Manifesto

• Promuovere una Relazione Terapeutica fatta di:

comunicazione, informazione, motivazione,

empatia, alleanza, dialogo, superamento delle

paure

• Continuazione nel rinforzo terapeutico

• Monitoraggio degli effetti

• Semplificazione dell’ impostazione terapeutica

• Riduzione del numero delle somministrazioni


Se questi suggerimenti sono già stati presi in

considerazione e non vi sono stati risultati;

cosa si può ancora fare?

La modifica del Setting di applicazione

potrebbe essere un suggerimento,

ed in questo, il nuovo ruolo del MMG dettato

delle recenti normative, potrebbe portare un

contributo.

Suggerimenti Aderenza: Quindi?

• Counselling educativo e di responsabilizzazione,

oltre che di informazione, con raccolta del

consenso informato registrato, per l’inserimento

in un PDTA ed in Follow-Up

• Attivare un senso di Protezione più che di Cura

• Percorsi Terapeutici condivisi e flessibili in un

Target globale possibile

• Monitoraggio delle prescrizioni

• Medicina di Iniziativa

Target globale possibile

Non un «risultato prestabilito» ma creare le

condizioni per un obiettivo possibile, in una

visione globale del tipo di Paziente:

- le competenze

- il grado di istruzione

- le condizioni socio-economico-assistenziali

- la pluripatologia (n°di farmaci, sofferenza, ..)

- la personalità (ansia, depressione, ostilità,

difese,…)

Target Globale Possibile

• Ipertensione

• Ipercolesterolemia

• Basso Colesterolo HDL

• Elevato colesterolo LDL

• Ipertrigliceridemia

• Diabete

• Fumo

• Familiarità per eventi c.v.

• Obesità

Target Globale Possibile

• Condizioni socio-economico-assistenziali

• Sedenterietà

• N°farmaci in terapia > 4

• N°somministrazioni die > 8

• Età > 75 aa

• Sesso

• Precedente evento c.v.

• Stile di vita non sano

• Compliance del Paziente (personalità)

Rete Sociale

Nelle scienze umane il termine «rete» descrive

«un insieme di punti congiunti da linee; i punti

rappresentano persone ed anche gruppi (luoghi di

lavoro) e le linee indicano quali persone stiano

interagendo (trasferimenti effettuati) con ogni altra

(persona, gruppo o sede)»(Barnes 1972 e Speed

2002)

Il concetto di Rete (o network)indica genericamente

un sistema di relazioni che interconnette un gruppo di

“nodi” (Barabàsi 2002)

Rete Sociale

Le reti sociali possono essere distinte in base a tre

livelli: la rete primaria, la rete secondaria formale e

la rete secondaria informale.

• La rete primaria si basa su legami di affinità e/o

reciprocità, rappresenta una fonte di affettività e

non di scambio monetario, dove l’Ego trova

sostegno, protezione ed è in grado di sviluppare

al meglio le proprie potenzialità.

Rete Sociale

• La Rete secondaria formale è costituita dalle

istituzioni, che sono state create per dare

determinati servizi alle persone.

• La Rete secondaria informale si realizzano per

iniziativa di alcuni membri e/o gruppi delle reti

primarie e trovano soluzioni a difficoltà e/o

problemi comuni e realizzano scambio di

servizi per rispondere a dei bisogni delle

persone

Percorso di oggi

• Definizioni




• Le normative



• Conclusioni

Conclusioni

• Formare i Pazienti (ambulatorio di competenza)

perché diventino consapevoli dell’importanza di

uno stile di vita corretto ed a sua volta

promotori di uno stile di vita sano e «Piacevole»

(il consiglio del vicino di casa funziona!)

• Medicina di Iniziativa, non solo per i controlli

delle cronicità, ma di rinforzo motivazionale

per l’Aderenza terapeutica e creare il senso di

protezione (di aiuto, di «accudimento» della

fragilità)

Conclusioni

• Coinvolgimento dei Cittadini, per la divulgazione

di informazioni e messaggi, in modo semplice ed

in forma positiva con concetti di salutogenesi

• Arrivare a sviluppare il concetto di «edonismo

sanitario», dove il fine di ogni azione umana è, e

non può non essere, il piacere che essa procura a

chi la compie

Conclusioni

Il nuovo Ruolo del MMG passa attraverso la

volontà Regionale ed Aziendale di rendere

operative le Medicine di Gruppo Integrate

«La Salute vista non più come una fonte di costi

bensì come un investimento economico e

sociale» (Patto per la Salute 2014-2016)

Il Ruolo del MMG

….è come se un ruscello dicesse al mare,

non ho nulla da dare

perché non sono un fiume…..

GRAZIE

Aggiornamenti in Cardiologia

Come ottenere l’ Aderenza alla terapia e

raggiungimento dei Target terapeutici: la

Rete post Sindrome Coronarica Acuta

«Caso clinico 3»

Dr SCARABELLO FRANCESCO

TREVISO 5 NOVEMBRE 2015

Caso clinicoP.M. di aa 68, sesso M, « Mr. Olli»

A.F. : Padre deceduto all’ età di 64 aa per K epatico

Madre deceduta all’ età di 39 aa per Epatite

virale.

Un fratello deceduto sei anni fa all’ età di 72 aa per

IMA (riferito iperteso). Altro fratello, affetto da

valvulopatia cardiaca non ben precisata, con episodio

di Sindrome Coronarica Acuta nel 2013 all’ età di 64

aa, trattato con PTCA più stent.

Quattro sorelle in apparente buona salute e riferite

non affette da patologie cardiovascolari.

Caso clinico

A. Fisiologica: Nulla di rilevante in età pediatrica

ed adolescenziale. Idoneo alla visita di leva

ha svolto regolare servizio militare.

Fuma dall’ età di 17 anni ca 20 sigarette die

Beve ca ½ litro di vino die, ai pasti

Attività fisica sporadica (bicicletta)

Pesa 82 Kg, Altezza 173 cm, BMI= 27,40

PA = 125/65

Agente di commercio in pensione

Caso clinico

APR: Riferito sempre stato di buona salute

Rx torace del 2003 (per fumo?): Negativo

Eco Addome del 2003: Steatosi epatica,

prostata di normale volume

Uroflussometria del 2005: Patologica

In Terapia con Dutasteride 0,5 mg die e

Doxazosina 4 mg die

Caso clinico

Nel 2006 cambia Medico e mi sceglie come

Curante: al primo incontro porta la

documentazione Urologica compresa di Visita:

«terapia inefficace, ripetere uroflussometria ed

indicata uretrocistoscopia» (non eseguita).

Nel 2007 crisi vertiginosa: Vs ORL «timpanosclerosi

bilaterale e segni di labirintolitiasi Dx»

Contatti solo con la segreteria per farmaci ripetibili

Caso clinico

Nel 2008 Colonscopia in screening CR: Piccolo

polipo sessile del sigma; SOF a 5 aa (2013: Neg)

Aggancio Medico: chiesti esami di routine il

03/06/2009

Colesterolo Tot. = 253 mg/dl

Colesterolo HDL= 53 mg/dl

Colesterolo LDL = 170 mg/dl

Trigliceridi = 146 mg/dl

Glicemia = 103 mg/dl

PSA = 2,01 ngr/dl

Caso clinico

Carta del rischio = dal 14,3 % al 22,3 %

Era un iperteso? (Benur per PA o prostata?)

Non ancora eventi in Famiglia!

Consigli: smettere di fumare, iniziare attività

motoria per 30 min die per 5 gg la settimana, dieta

ipolipidica ed ipoglucidica, controllo del peso.

Controllo dopo l’ estate 2009!

Caso clinico

Settembre 2011, visita per dolori addomino-

pelvici e disturbi urinari, chiesto: esami

bioumorali, ECG e visita Cardiologica; Rx torace

ed Eco addome; data terapia antibiotica.

Paziente normoteso, in sovrappeso e continua a

fumare.

Marzo 2013, in sala d’ attesa per il ritiro delle

ricette ripetibili, chiedo degli esami 2011: «sono

stato bene e non li ho più fatti!» « ripetiamo il

PSA?»).

Caso clinico

Esami bioumorali: Colesterolo totale = 201 mg/dl

Colesterolo HDL = 48 mg/dl


Trigliceridi = 81 mg/dl

Glicemia = 95 mg/dl

Gamma GT = 107 u/L ;

PSA= 3,28 ngr/dl

PAO: 130/60

Carta del rischio = 20,7 %

Caso clinico

Visto il miglioramento ho ritenuto di insistere con

i consigli sullo stile di vita.

Non sono informato sul decesso del fratello per

IMA nel 2009: se informato avrei cambiato il mio

approccio terapeutico?

Iniziato con Statina e Cardioaspirin?

Probabilmente si!

Caso clinico

Gennaio 2014 visita ambulatoriale per Herpes

Zoster spalla Dx e base del collo

Chiedo esami: VES, creatininemia, Es.Urine,

Emocromo con F., sodio, potassio, uricemia, ALT,

AST, CEA, Ca 19-9, ferritinemia, TSH reflex, ….

nella norma

Caso clinico

Colesterolo totale = 264 mg/dl (80-200)

Colesterolo HDL = 55 mg/dl (32-72)


Trigliceridi = 107 mg/dl (60-160)

Glicemia = 77 mg/dl (60-110)

Gamma GT = 80 u/L (15-85)

PSA = 4,05 ngr/dl (0,0-4,0)

SOF= positivo (un campione)

Carta del rischio= 28,4 %

Caso clinicoPaziente sofferente da nevralgia posterpetica;

PSA in incremento con LUTS; SOF Positivo.

Si decide di rinviare la terapia con statina dopo visita

Dermatologica, Urologica e Colonscopia e conclusione dei

cicli di terapia in atto (valaciclovir-tachidol-lyrica);

Dermatologia: Continuare con terapia in atto

Urologia: Consigliata biopsia prostatica ( neg. x Ca)

Colonscopia: Emorroidi, 2 polipi del sigma

Es.Istologico: ad. tubulo-villoso con displasia di basso

grado; polipo iperplastico.

Caso clinicoAPP: Per una sensazione di «farfallio», non dolore, che

andava e veniva indipendentemente da quello che faceva

ed una saltuaria dispnea da sforzo intenso, ma

soprattutto per l’evento del fratello più giovane, si è

rivolto, grazie a delle conoscenze, ad una valutazione in

Cardiochirurgia.

Visto a novembre 2014 in Cardiochirurga

ECG: pregressa necrosi inferiore;

Ecocardiogramma: funzione ventricolare Sx regionale

normale;

Test da sforzo: positivo ad alta soglia per

sottoslivellamento del tratto ST.

Caso clinico

Ricovero dal 26/02/2015 al 04/03/2015 in

Cardiochirurgia di Treviso.

Sottoposto ad intervento Cardiochirurgico di

«Rivascolarizzazione miocardica mediante triplo by-pass

coronarico: LIMA-DAMED / SVG-MO1-RI».

Acronimi: MO1= 1° Ramo marginale ottuso

RI = Ramo intermedio

DAMED= Discendente Anteriore media

LIMA = Arteria mammaria interna Sx

SVG= Vena grane safena

Caso clinico

Periodo Ricovero dal 04/03/2015 al 31/03/2015

ospedale di Motta di Livenza: Il Paziente è stato

sottoposto ad un ciclo di riabilitazione cardiologica……

Durante la degenza il paziente è stato monitorato

clinicamente e con la telemetria. All'ingresso

presentava piaga da decubito sacrale regolarmente

medicata e segni clinici di scompenso con versamento

pleurico Sx. E‘ stata incrementata la terapia diuretica

e modulata la restante terapia cardiologica (inseriti

statina e beta bloccante).

Caso clinico

Peso: Ingresso 93,8 Kg; dimissione 80,7 Kg

Esami: Colesterolo totale: 153 mg/dl (80-200)

Colesterolo HDL : 33* mg/dl (32-72)

Colesterolo LDL: 101 mg/dl

Trigliceridi: 92 mg/dl (60-160)

Gamma GT: 364 u/L (15-85)

Glicemia: 90 mg/dl (60-110)

Caso clinico

Ecocardiogramma durante il ricovero: Ventricolo Sx di

normali dimensioni con lieve ipertrofia di parete,

dissincrono, acinesia della porzione basale della parete

inferiore e del setto, normale funzione sistolica globale

(FE 64%)

Rx Torace: Opacità a prevalente componente pleurica

con associati fenomeni di organizzazione alla base

toracica di Sx

Eco Addome: Fegato francamente aumentato di volume

senza significative alterazioni dell'ecogenicità

dell'ecostruttura. Dilatate le vene sovraepatiche e la

cava inferiore. Colecisti alitisiaca ,vie biliari non dilatate

Caso clinico

Terapia: Ramipril 2,5 mg 1/2 cpr

Bisoprololo 1,25 mg 1 cpr

Atorvastatina 20mg 1 cpr

Doxazosina 2 mg 1 cpr

Furosemide 25 mg 2 cpr + 1 cpr

Avodart 0,5 mg 1 cpr

Cardioaspirin 100 mg 1 cpr

Lansoprazolo 30 mg 1 cpr

Folina 5 mg 1 cpr

Caso clinico

In data 23/04/2015 viene chiamato a nuovo

Ricovero con impegnativa del Curante: dal

29/04/2015 al 12/05/2015 ricoverato per nuovo

ciclo di riabilitazione Cardiologica… lezioni di

educazione nutrizionistica e più in generale

sanitaria finalizzate alla prevenzione secondaria

della cardiopatia

Rx del torace: chiazzetta opaca in margino-costale

del campo polmonare Dx da ricontrollare tra 1

mese con nuovo Rx torace

Caso clinico

• Ecocardiogramma 04/05/15: Ventricolo Sx di

normali dimensioni ai limiti superiori di norma e

funzione sistolica nella norma; acinesia a spessore

conservato del segmento inferiore delle pareti

posteriore, inferiore e setto inferiore. Pattern di

riempimento diastolico pseudo-normalizzato.

Insufficienza mitralica moderata in parte

conseguente ad atteggiamento prolassante del

LAM e in parte all'ipomotilità del LMP.

Trascurabile versamento pericardico posteriore.

Versamento pleurico Sx.

Caso clinico

Modificata la terapia:

incremento ACE Inibitore (Triatec 2,5 mg 1 cpr);

incremento della statina (Torvast 40 mg 1 cpr);

sospesa la doxazosina.

Suggeriti:

Visita Cardiologica con Ecocolordoppler cardiaco

a 2 mesi ca.

Emocromo fra 10 gg

Rx torace fra 1 mese

Caso clinico

20/07/2015 esegue visita Cardiologica ed

Ecocolordoppler Cardiaco (Motta di Livenza)

come suggerito alla dimissione, per controllo del

versamento pericardico e pleurico Sx; Paziente

discretamente asintomatico; PAS 110 mmHg;

PAD 60 mmHg; Obiettività cardiaca con toni

validi, ritmici, soffio mitralico 1/6; Non edemi

periferici; Non soffi alle carotidi; Torace con

scarsi crepitii alla base Sx.

Caso clinco

Ecocolordopplercardiaco: FE 61%. Ventricolo Sx

di normali dimensioni e spessori parietali.

Acinesia ed iperecogenicità basale inferiore.

Funzione globale di pompa normale. Lembi

mitralici mobili con prolasso dell' anteriore

determinante un rigurgito mitralico meso-

telesistolico di grado lieve o lieve-moderato.

Lieve dialatazione biatriale. Valvola aortica con

cuspidi lievemente ispessite, mobili. VD di

normali dimensioni, normocinetico…..

Caso clinico

Terapia: Sospeso il Lasix 25 mg, 1+1 cpr die;

Altra terapia confermata;

Lansoprazolo 15 mg 1 cp ore 8;

Triatec 2.5 mg 1 cp ore 8;

Congescor 1.25 mg 1 cp ore 8;

Cardioaspirin 100 mg 1 cp dopo pranzo;

Torvast 40 mg 1 cp ore 20;

Avodart 0.5 mg 1 cp ore 20.

Caso clinico

5/08/15 visita ambulatoriale: «Sto bene, ho una

compagna giovane, cosa posso sospendere? per

prendere un aiutino per andare…..»

12/08/15 dopo revisione della storia clinica ed

adeguata informazione al paziente ho prescritto

cialis 10 mg al bisogno (unica confezione 4 cpr)

Decisione presa per il mantenimento di una

continuità del Rapporto M/P (avrebbe potuto

autogestirsi), il mantenimento di una Relazione di

Aiuto ed il superamento del Senso di Fragilità

Caso clinico

22/09/15 richiesta farmaci: «con il cialis è

andata da Dio»….. PAO: 130/60 mmHg.

Concordo un appuntamento per il 15/10/15:

dal colloquio emerge che il «farfallio» a volte si

ripresenta. Terminato il cialis da tempo.

Obiettivamente: PAO 125/60 mmHg, Non edemi

periferici, non stasi polmonare, Cuore con toni

validi, normofrequenti, soffio mitralico 1-2/6

Caso clinico

Chiedo esami: Colesterolo totale= 129 mg/dl

Colesterolo HDL= 51,0 mg/dl

Colesterolo LDL = 67

Trigliceridi= 55 mg/dl

PSA= 5.18 ngr/dl

Gamma GT= 624 u/L

Markers epatite= Negativi

Visita Cardiologica con ECG programmati a breve

per il «farfallio» e riscontro di extrasistolia

Conclusioni e criticità«percorso post-SCA»

Non evento acuto ma un intervento

cardiochirurgico programmato

Quale Paziente? Rivascolarizzato (coronaropatia

trivasale) e con buona FE quindi potrebbe seguire

un percorso ambulatoriale, ma «necessitava di un

recupero funzionale»


Dove va fatto?

Riabilitazione Cardiologica Degenziale

«ciclo riabilitativo cardiologico caratterizzato da

scompenso cardiaco e versamento pleurico Sx»

Dimesso con programma di mantenimento della

presa in carico della Cardiologia Riabilitativa per

nuovo ciclo di riabilitazione


Quando va fatto?

Al termine del secondo ciclo viene dimesso con

richiesta di visita di controllo ed ecocardiogramma

A 2 mesi esegue ecocardiogramma e visita di

controllo, programmate alla dimissione

Nuovo controllo programmato a 12 mesi

Interruzione del percorso per evento clinico di

«farfallio» e caratteristiche individuali del Paziente

alla sottostima dei sintomi

Conclusioni e criticità

Cosa si puo fare meglio?

«Utilizzare la Rete»

Informare il Medico del ricovero e del trasferimento

Avere la possibilità di condividere con lo Specialista

alcune criticità, tramite e-mail e/o numero telefonico

dedicato

Un numero telefonico attivo, con Collega, per le

Priorità

Grazie

“Aiutatemi a capire ciò che vi dico

e ve lo formulerò meglio”

(Antonio Machado)

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