Come gestire le complessità cliniche in UTIC

L’embolia polmonare massiva

Chiara ArcangeliDipartimento del cuore e dei vasi

AOU Careggi

EpidemiologiaEpidemiologia Embolia polmonare incidenza Embolia polmonare incidenza 0.5-1 nuovo caso / 1000 abitanti/anno0.5-1 nuovo caso / 1000 abitanti/anno

Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED)Embolie polmonari massive 10% ( PIOPED) 4,2% (ICOPER )4,2% (ICOPER ) Mortalità 58% pazienti instabili Mortalità 58% pazienti instabili

(ICOPER(ICOPER))

58%

ICOPER: International Cooperative Pulmonary Embolism Registry

EMBOLIA POLMONARE MASSIVAEMBOLIA POLMONARE MASSIVA

Definizione da utilizzare oggi per Definizione da utilizzare oggi per definire lo stato clinico di un definire lo stato clinico di un paziente e non il grado di paziente e non il grado di ostruzione anatomica ostruzione anatomica

PZ CRITICO CON INSTABILITA’ EMODINAMICA

massiva non massivamassiva non massiva critica non criticacritica non critica

instabilità emodinamica con disfunzione Vdxinstabilità emodinamica con disfunzione Vdx( ACC( ACC-shock-ipotensione -shock-ipotensione (EP submassiva)(EP submassiva)assoluta PA<90mmHg o relativa >40 mmHgassoluta PA<90mmHg o relativa >40 mmHg ) senza disfunzione ) senza disfunzione

senza instabilità emodinamica senza instabilità emodinamica ( ( Dispnea intensa persistente o recidivante,Dispnea intensa persistente o recidivante, sincope recentesincope recente ) )

Linee guida ESC (2000)Linee guida ESC (2000) Linee guida ANMCO-SIC (2001) Linee guida ANMCO-SIC (2001)

EMBOLIA POLMONAREEMBOLIA POLMONARE

Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

The relationship of severity and mortality in patients with MPE

Wood, K. E. Chest 2002;121:877-905

Pathophysiologic cycle of MPE

PRESENTAZIONECLINICA INIZIALE

PAZIENTE CRITICO o EP “massiva”

PAZIENTE NON CRITICOo EP “non massiva”

Diagnosi e terapiaal più presto

Iter diagnosticosequenziale

e terapia conseguente

“Lisi” del trombo “Stop” progressione processo trombotico

SOSPETTO CLINICO di EP (fattori di rischio, sintomi, segni, ecg, ega, rx torace)CONDIZIONI CLINICHE CRITICHE

BASSA PROBABILITA’

CLINICA

INTERMEDIA PROBABILITA’

CLINICA

ALTA PROBABILITA’ CLINICA

1a1a 22 33

ECOCARDIOGRAMMA

COMPATIBILE con EP e BASSA PROB.

CLINICA

NON PROBATIVO NON COMPATIBILE con EP

1b1b 44

COMPATIBILE con EP e

MEDIO/ALTAPROB. CLINICA

INDICATIVO di ALTRA PATOLOGIA

in grado di spiegare il quadro clinico

SCINT. POLM.O

TC SPIRALEO

ARTER. POLM.

TERAPIA TC SPIRALEO

ARTER. POLM.O

SCINT. POLM.

• TEST INDICATIVI di altra patologia (emocromo…)

• SCINT. POLM. O TC SPIRALE O ARTER. POLM.

TERAPIASPECIFICA

LG EP ANMCO-SIC 2001

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva Supporto emodinamico e Supporto emodinamico e

respiratoriorespiratorio

Somministrazione “giudiziosa”di Somministrazione “giudiziosa”di liquidi liquidi

Dopamina e dobutamina Dopamina e dobutamina Norepinefrina Norepinefrina NO , sildenafil NO , sildenafil Ventilazione meccanica Ventilazione meccanica

Kucher, Circulation 2005

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

Cosa FareCosa Fare ? ?Fibrinolisi

Embolectomia chirurgica

Embolectomia percutanea

Massive Pulmonary Embolism

Circulation 2006; 113:577-582

2392 pazienti con EP acuta e nota Pressione Arteriosa Sistolica (PAS) alla presentazione (ICOPER)

EP MASSIVA (PAS < 90 mmHg) in 108/2392 pz (4.5%)

TerapiaTerapia EP massiva (108 EP massiva (108 pz)pz)

No terapia No terapia riperfusivariperfusiva 73/108 (68%)73/108 (68%)

Trombolisi

Embolectomia percutanea

Embolectomia chirurgica

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

Trombolisi è la terapia di prima scelta Trombolisi è la terapia di prima scelta

Più rapida risoluzione della ostruzione Più rapida risoluzione della ostruzione embolica (angiografia, scintigrafia, embolica (angiografia, scintigrafia, emodinamica, ECO) rispetto alla eparina emodinamica, ECO) rispetto alla eparina

Riduzione della mortalità e delle recidive Riduzione della mortalità e delle recidive emboliche nei pz in shockemboliche nei pz in shock

Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa Nei pz in AC sembra migliorare la ripresa del circolo spontaneo e forse la del circolo spontaneo e forse la sopravvivenzasopravvivenza

TROMBOLISI VERSUS EPARINA

≥ 5 days 3-123-12 months: 2A months: 2A

vitamin K antagonists vitamin K antagonists INR 2.0-3.0: 1AINR 2.0-3.0: 1A

iv Heparin: iv Heparin: 1A 1Asq LMWH: 1Asq LMWH: 1ATrombolysis: 2BTrombolysis: 2B

Terapia dell’EP: linee guida ACCP 2004

2004

Harry BullerGiancarlo AgnelliTom HyersRussel HullMartin PrinsGary Raskob

Embolia polmonareEmbolia polmonareRischio emorragicoRischio emorragico

Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con Rischio emorragico è maggiore nei pazienti con embolia polmonare massivaembolia polmonare massiva

Incidenza emorragie con terapia trombolitica Incidenza emorragie con terapia trombolitica 5 studi randomizzati con EPM5 studi randomizzati con EPM 22 % emorragie maggiori 22 % emorragie maggiori

1,2% emorragia cerebrale 1,2% emorragia cerebrale ICOPER 21,7% emorragie maggioriICOPER 21,7% emorragie maggiori 3.0% emorragie cerebrale 3.0% emorragie cerebrale

1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta 1/3 dei pz con embolia polmonare massiva presenta controindicazioni alla trombolisicontroindicazioni alla trombolisi

FIBRINOLISI VERSUS EPARINAFIBRINOLISI VERSUS EPARINA

Controindicazioni alla trombolisi

Ital Heart J Suppl 2001; 2(2):161-199

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva

CardiochirurgiaCardiochirurgia

Mortalità 20-50%Mortalità 20-50%

•Disponibilità sala operatoria

•Accesso

•Tempi trasporto

Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism:Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggresive surgical approachM. Leacche, D. Unic, S Z. Goldhaber, J D. Rawn, SF. Aranki, ,GS. Couper, T. Mihaljevic, RJ. Rizzo, LH. Cohn,L Aklog ,and JG. Byrne. J Thorac Cardiovasc Surg 2005

Mortalita 6% Mortalità storica 20-50%

Sistemi per aspirazione

Sistemi a frammentazione

Sistemi di tipo reolitico

Embolectomia meccanica percutanea

Vantaggi:

-brevità dei tempi di intervento

-attuabile durante l’angiografia

-rapida rivascolarizzazione con riduzione della PAP

-eseguibile anche in pz. ad elevato rischio chirurgico e emorragico

Embolectomia Percutanea

• controindicazioni assolute alla trombolisi

• inefficacia della trombolisi

• in associazione alla trombolisi

Embolia polmonare massiva

INDICAZIONI

2001-2005

25 pz. con EPM ( 8 shock, 12 ipotensione, 5 submassiva)

•Elevata applicabilità e efficacia del device

•Riduzione dell’indice di Miller , rapido migliorameto dei parametri emodinamici e clinici in tutti

•4 pz deceduti : 2 shock, 1 recidiva embolica, 1 emorragia cerebrale

•Follow-up medio 61 mesi : 1 solo deceduto per IMA

l

American Journal of Cardiolgy, in press

Indice di ostruzione e di Indice di ostruzione e di perfusioneperfusione

IOpre IOpost

0

5

10

15

IPpre IPpost

0

2

4

6

8

10

12

14

P < 0.001 P < 0.001

Indice di MillerIndice di Miller

IMpre IMpost

0

10

20

30

P < 0.001

Embolectomia percutaneaEmbolectomia percutanea

UTICDistribuzione e arruolamento

32 / 29

22 / 24

46 / 47

%

56795SUD

TOTALE

CENTRO

NORD

1959296

47669

916132

IMAUTIC

32 / 29

22 / 24

46 / 47

%

56795SUD

TOTALE

CENTRO

NORD

1959296

47669

916132

IMAUTIC

Distribuzione UTIC e reclutamento omogenei sul territorio nazionale rispetto alla popolazioneElenco completo dei Centri pubblicato sul Bollettino e disponibile su sito WEB ANMCO

ACCESSIBILITA’ ?

Embolia polmonare massivaEmbolia polmonare massiva Conclusioni Conclusioni

Mortalità ancora elevata Mortalità ancora elevata Importanza di diagnosi e terapia tempestiva Importanza di diagnosi e terapia tempestiva Terapia fibrinolitica di prima sceltaTerapia fibrinolitica di prima scelta Embolectomia chirurgica o percutanea può Embolectomia chirurgica o percutanea può

essere una valida alternativa in paziente ad essere una valida alternativa in paziente ad elevato rischio emorragicoelevato rischio emorragico

(in centri esperti terapia di prima scelta ?) (in centri esperti terapia di prima scelta ?)

Sono necessari trial prospettici su ampie Sono necessari trial prospettici su ampie casistiche casistiche