Classificazione istologica dei polipi epiteliali del colon retto

natura tipo sindrome poliposa

sconosciuta polipo iperplastico poliposi iperplastica

neoplastica adenoma tubulare FAPadenoma villoso “s. da adenomi multipli “adenoma tubulo-villosoadenoma serrato

amartomatosa polipo giovanile poliposi giovanilep. di Peutz-Jeghers s. di Peutz-Jeghers

s. di Cowden

infiammatoria polipo infiammatorio poliposi infiammatoria

Distribuzione per età e prevalenza degli adenomi colorettali(Winawer et al, Gastroenterology 1977;112:606)

Adenomi (polipi adenomatosi) -Classificazione

• Istotipo– Tubulare: architettura tubulare > 80%– Villoso: architettura villosa > 80%– Tubulo-villoso: ciascuna delle due componenti < 80%– Adenoma serrato

• Displasia– Displasia di basso grado (displasia lieve e moderata)– Displasia di alto grado (displasia grave)

Adenoma tubulare peduncolato

Adenoma tubulare piano

Adenoma villoso sessile

Adenoma serrato

displasia

lieve moderata grave

Adenocarcinoma in situ e adenocarcinoma intramucoso

• Lesioni displastiche di alto grado con atipie particolarmente marcate possono essere indicate con il termine di (adeno)carcinoma in situ (adenocarcinoma intraghiandolare o intraepiteliale)

• Adenocarcinoma intramucoso: infiltrazione neoplastica della tonaca propria della mucosa e della muscolaris mucosae (senza superamento ed invasione della sottomucosa)

Adenocarcinoma in situ ed adenocarcinoma intramucoso

• Nel colon-retto entrambe le lesioni sono prive di potenziale metastatico. Il colon-retto è probabilmente l’unico organo in cui la invasione della lamina propria della mucosa non comporta rischio di metastasi.

• Nella classificazione TNM entrambe le lesioni sono designate come pTis.

• Parte dei patologi preferisce refertare queste lesioni come “displasia di alto grado o grave”.

• Indicazioni GISCoR: “Si raccomanda di non utilizzare tali denominazioni nella refertazione di screening, comprendendo entrambe le lesioni nell’ambito della displasia di alto grado”.

CCR invasivo in fase iniziale

• Definizione: adenocarcinoma infiltrante la sottomucosa (pT1)

• Costituisce la forma piùprecoce di carcinoma con potenziale metastatico

• Spesso ha conformazione polipoide, è associato ad una componente adenomatosa e viene rimosso endoscopicamente (adenoma cancerizzato o maligno)

• Sono esclusi l’adenocarcinoma in situ e l’adenocarcinoma intramucoso

Adenocarcinoma infiltrante la sottomucosa del peduncolo

Pseudoinvasione del peduncolo in adenoma

Focolaio microinvasivo in pseudoinvasione del peduncolo

Adenocarcinoma invasivo in adenoma peduncolato

CCR invasivo in fase iniziale• Rischio complessivo di metastasi linfonodali pari

a 8-16% dei casi• Sulla base delle caratteristiche patologiche si

possono distinguere due gruppi– a basso rischio– ad alto rischio

• In caso di rimozione endoscopica del polipo, la presenza di infiltrazione del margine di resezione o di parametri associati ad alto rischio costituisce indicazione alla resezione chirurgica

Ueno et al. Gastroenterology 2004; 127: 385

CCR invasivo in fase iniziale

Dis Colon Rectum 2005;48:1588-96

Fattori di rischio considerati: margini di resezione, grado di differenziazione, invasione vascolare

CCR invasivo in fase inizialeParametri predittivi di metastasi

linfonodali

• Livello di infiltrazione• Grado di differenziazione• Invasione vascolare• Profondità di infiltrazione della sottomucosa• Ampiezza di infiltrazione della sottomucosa• “Tumor budding”

CCR invasivo in fase iniziale Stato del margine di resezione

(polipectomia endoscopica)

• La sua valutazione necessita di un corretto orientamento della lesione con identificazione del margine di resezione

• Viene considerato come interessato quando la infiltrazione è presente nel contesto della banda di diatermocoagulazione oppure giunge a < 1 (2) mm dal margine di resezione

Marginelibero

Margineinteressato

Invasionevascolare

Scarsadifferenziazione

Tumor budding

• Presenza al margine di infiltrazione di piccoli gruppi e singole cellule che si distaccano dalle strutture ghiandolari e dissociano lo stroma

• Fattore prognostico sfavorevole nel carcinoma avanzato e nel carcinoma in fase iniziale

budding

Invasione linfaticaTumor budding

Livello di infiltrazione(Haggitt et al. Gastroenterology 89, 328, 1985)

Ampiezza e profondità di invasione della sottomucosa

Ueno et al.2004

Ampiezza> 4000 μm

Profondità> 2000 μm

Pattern cribriforme Invasione vascolare

Ueno et al. 2004

CCR invasivo in fase iniziale

Ueno et al. 2004

Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa

Dae Kyung Sohn et al., JPC, in stampa

Dis Colon Rectum 2005; 48:92

Hassan C, Dis Colon Rectum 2005;48:1588-96

Indicazioni GISCoR – Adenomi Cancerizzati

• Parametri istologici che orientano la programmazione delle successive scelte terapeutiche (resezione chirurgica vs. follow-up clinico-endoscopico), da dichiarare nel referto istologico:

– Grado di differenziazione– Embolizzazione neoplastica (linfatica o venosa)– “Budding” tumorale– Stato del margine di resezione endoscopica– Microstadiazione

Indicazioni GISCoR Adenomi Cancerizzati

– Microstadiazione:

– Rapporto % adenoma/carcinoma

– Livello di infiltrazione del peduncolo (terzo superficiale-medio-profondo, Livelli di Haggitt)

– Livello di invasione della sottomucosa negli AC sessili (sm1, sm2, sm3)

– Misurazione microscopica della massima profondità ed ampiezza del carcinoma nella sottomucosa