GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:GASTROENTEROLOGIA ed EPATOLOGIA:

“POLIPI e CANCRO del “POLIPI e CANCRO del

UNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIAUNIVERSITA' DEGLI STUDI DI PERUGIA

CLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIACLINICA DI GASTROENTEROLOGIA ED EPATOLOGIA

Direttore: Prof. Antonio MorelliDirettore: Prof. Antonio Morelli

Dott. Danilo CastellaniDott. Danilo Castellani

“POLIPI e CANCRO del “POLIPI e CANCRO del

COLON RETTO”COLON RETTO”

POLIPI del COLONPOLIPI del COLONPolipo peduncolatoPolipo peduncolato Polipo sessilePolipo sessile

testa

peduncolo

Pezzi operatori

Immagini colonscopia

A) POLIPI IPERPLASTICI → 90%

B) ADENOMI → 10%

1) Tubulari

2) Villosi

POLIPI del COLON Classificazione Istologica

Il 23-25% della popolazione con età tra 50 ed 80 anni ha

-A) Componente villosa: 1-25%

-B) Componente villosa: 26-75%

-C) Componente villosa: 76-99%

-D) Componente villosa: 100%

C) ALTRI (polipi infiammatori, polipi amartomatosi)

Tutti questi polipi sono benigni ma i polipi adenomatosi possono evolvere in tumore maligno

tra 50 ed 80 anni ha polipi adenomatosi

POLIPI DEL COLON-RETTO:

• forme sporadiche (acquisite): 95%• forme sporadiche (acquisite): 95%

• forme genetiche: 5%

POLIPI DEL COLON-RETTO: POLIPI DEL COLON-RETTO: A) SINDROMI EREDITARIE POLIPOSICHE

SindromeSindrome Sede dei Sede dei polipipolipi

Tipo Tipo istologicoistologico

Rischio di Rischio di carcinomacarcinoma

Lesioni Lesioni associateassociate

Mutazione Mutazione geneticagenetica

Poliposi multipla Poliposi multipla familiare (FAP)familiare (FAP)

ColonColon adenomaadenoma ≅≅ 100%100% Osteoma Osteoma mandibolaremandibolareAnormalità Anormalità dentariedentarie

gene APCgene APC

S. di GardnerS. di Gardner ColonColonIntestino Intestino tenuetenue

adenomaadenoma ElevatoElevato Osteomi, Osteomi, fibromi, lipomi, fibromi, lipomi, cisti cisti epidermoidiepidermoidi

gene APCgene APC

S. di TurcotS. di Turcot ColonColon adenomaadenoma ElevatoElevato Tumori Tumori encefaliciencefalici

gene APCgene APCS. di TurcotS. di Turcot ColonColon adenomaadenoma ElevatoElevato Tumori Tumori encefaliciencefalici

gene APCgene APCGeni Geni riparazione riparazione ““DNA DNA mismatchmismatch””

S. Di PeutzS. Di Peutz--JeghersJeghers

ColonColonIntestino Intestino tenuetenueStomacoStomaco

amartomaamartoma 39% colon 39% colon 29% stomaco 29% stomaco 13% intestino 13% intestino tenuetenue

Pigmentazioni Pigmentazioni mucocutanee, mucocutanee, cr. ovaio, cr. ovaio, mammella, mammella, pancreas, pancreas, endometrioendometrio

STK11/LKB1STK11/LKB1

Poliposi giovanilePoliposi giovanile ColonColonIntestino Intestino tenuetenueStomacoStomaco

amartomaamartoma < 50% colon< 50% colonRaro intestino Raro intestino tenue e tenue e stomacostomaco

Varie anomalie Varie anomalie congenitecongenite

DPC4DPC4PTENPTEN

Eredità: AD, a penetranza variabile (es. FAP: penetranza 50-80%)

POLIPOSI ADENOMATOSA FAMILIARE (FAP)

Pezzo OperatorioRx clisma opaco

Sindrome di Peutz-JeghersPigmentazione muco-cutanea

CANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOCANCRO DEL COLONRETTOB) SINDROMI EREDITARIE NON POLIPOSICHE (colon dx)B) SINDROMI EREDITARIE NON POLIPOSICHE (colon dx)

Test genetici: sangue e tessuto (instabilità micros atellitare e Test genetici: sangue e tessuto (instabilità micros atellitare e gene dell’HNPCC)gene dell’HNPCC)

STORIA NATURALE DEL CANCRO DEL COLONSTORIA NATURALE DEL CANCRO DEL COLON--RETTORETTO

Polipectomia endoscopicaPolipectomia endoscopicainterrruzione sequenza

adenoma-carcinoma

mucosa normale

piccolo adenoma (displasia

lieve)

grande adenoma (displasia

grave)

adenoma cancerizzato

carcinoma avanzato

fattori genetici ed ambientali

LOCALIZZAZIONE dei POLIPI e del CANCRO del Colo-Ret tale

5%

Colon trasverso

Colon ascendente Colon

discendente

15%

15%

10%

5%Cieco

AppendiceRetto Sigma

discendente

5%

45%

10%

Distribuzione anatomica simile e più frequenti nel colon sinistro (65%)Distribuzione anatomica simile e più frequenti nel colon sinistro (65%)

POLIPI ADENOMATOSI

Manifestazioni cliniche

nella maggior parte dei casi sono asintomatici

a volte vengono diagnosticati in relazione alla positività della ricerca del sangue occulto nelle feci, effettuata nel corso di screening per carcinoma colorettale, o rappresentano un reperto incidentale nel corso di un rappresentano un reperto incidentale nel corso di un clisma a doppio contrasto o di un esame endoscopico eseguito per un sospetto IBS

anemia ferrocarenziale da stillicidio cronico

ematochezia

diarrea mucosa in presenza di adenomi villosi di grandi dimensioni nel retto (rara)

Trattamento Endoscopico dei

Polipi del ColonRetto

quasi il 100% dei polipi peduncolati e il 95% dei

polipi sessili può essere asportato per via

endoscopica

tentare di asportare il polipo nella sua integrezza tentare di asportare il polipo nella sua integrezza

anatomica

per i polipi sessili: eseguire mucosectomia

endoscopica; per i polipi di grandi dimensioni (> 3

cm): eseguire trattamento“piece-meal” e recuperare

tutti i pezzi

Polipo RettoTrattamento Endoscopico (I)

Polipo RettoTrattamento Endoscopico (II)Iniezione Adrenalina alla base

Polipo RettoTrattamento Endoscopico (III)

Posizionamento Clips

Polipo RettoTrattamento Endoscopico (IV)

Posizionamento Ansa

Polipo RettoTrattamento Endoscopico (V)

Eseguita la Polipectomia

Incidenza mondiale del cancro Incidenza mondiale del cancro colorettalecolorettale

Tassi di mortalità su 100.000 abitantiTassi di mortalità su 100.000 abitanti

AltaAlta MediaMedia BassaBassa Nessun dato Nessun dato disponibiledisponibile

Parkin D.M. Doll R.Parkin D.M. Doll R.

Percentuale di incidenza stimata di cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)

Polmone 23%

Colon & retto 12%

Vescica e reni 12%

Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%

27% Mammella

14% Colon & retto

9% Utero

7% Stomaco

6% Apparato emopoietico e Vie aeree e tratto digestivo sup. 10%

Prostata 9%

Stomaco 8%

Apparato emopoietico e linfatico 7%

Fegato 4%

Pancreas 3%

Melanoma della cute 1%

Altro 11%

6% Apparato emopoietico e

linfatico

5% Polmone

4% Ovaio

4% Vescica e reni

3% Pancreas

2% Fegato

2% Melanoma della cute

2% Vie aeree e tratto digestivo

sup.

15% Altro

Percentuale di mortalità per cancro in base alla sede ed al sesso in Italia (1990)

Polmone 30%

Colon & retto 10%Stomaco 10%Prostata 7%

Vescica e rene 7%

18% Mammella15% Colon & retto10% Stomaco7% Polmone7% Apparato emopoietico Vescica e rene 7%

Fegato 7%Vie aeree e tratto digestivo sup.6%

Apparato emopoietico e linfatico 6%

Pancreas 4%Melanoma della cute 1%

Altro 10%

7% Apparato emopoietico e linfatico6% Utero6% Fegato5% Pancreas4% Ovaio4% Vescica e reni2% Vie aeree e tratto digestivo sup.1% Melanoma della cute15% Altro

Età e CCR in Italia

• 4/100.000: < 50 anni

• 100/100.000 tra 50-69 anni

• 300/100.000 > 70 anni

Fattori di rischio generale di CCR

Fattori dietetici e geografici Età Fattori genetici

Screening per una diagnosi precoce del cr. del colonScreening per una diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto

Wynder E.L. cancer, 1967

Adenoma Pregresso carcinoma

colorettale

Malattie infiammatorie

croniche intestinali

Carcinoma del Colon e del Retto

i carcinomi della porzione sinistra del colon tendono nella maggior parte dei casi a crescere in maniera circolare attorno al viscere (forme “anulari stenosanti”) con precoci sintomi di ostruzione

i carcinomi della porzioni destra del colon in genere tendono a formare masse polipoidi (aspetto “a cavolfiore”)

i carcinomi del retto si presentano come formazioni polipoidi per lo più sessili

Carcinoma del Colon e del Retto

Diagnosistoria clinica (molto importante anche l’anamnesi familiare)

esame obiettivo (fare sempre l’esplorazione rettale!)

esami di laboratorio:• emocromo → può evidenziare la presenza di un’anemia ferro carenziale

• CEA → più utile per il follow-up che per la diagnosi di cr. Colorettale

• ricerca S.O. feci

Stadiazione

ecografia addominale + Rx torace

ecografia endoscopica per cr. rettale (T, N)

TC o RMN (T, N, M)

• ricerca S.O. feci

colonscopia con biopsie . Quando non possibile: clisma opaco con d.m.c. o, meglio, colonscopia virtuale

TC o RMN

Carcinoma del RettoEndoscopia

CARCINOMA COLONCARCINOMA COLON--RETTORETTO

DIAGNOSI STRUMENTALE: DIAGNOSI STRUMENTALE: COLONSCOPIA VIRTUALECOLONSCOPIA VIRTUALE

CARCINOMA COLON-RETTO

ECOENDOSCOPIA RETTALE

Cr retto Cr retto –– stadio T1stadio T1 Cr retto Cr retto –– stadio T2stadio T2MucMuc

MMMM

SS

MuscMusc

Cr retto Cr retto –– stadio T3 N1stadio T3 N1

LinfonodoLinfonodo

Stadio T4: infiltrazione organi vicini (prostata, utero)Stadio T4: infiltrazione organi vicini (prostata, utero)

Cr retto Cr retto –– stadio T3stadio T3

Low specificity and Low specificity and sensitivitysensitivity

Virtual Colonscopy Under investigation, Only diagnosticlow invasivity,sensitive and specific

ScreeningScreeninge diagnosi precoce del cr. del colone diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto

Quali soggetti?Quali soggetti?

EtàEtà >> 5050 annianni

AnamnesiAnamnesi familiarefamiliare positivapositiva perper crcr.. coloncolon--rettoretto

AnamnesiAnamnesi patologicapatologica personalepersonale positivapositiva perper polipipolipi oo

crcr.. coloncolon--rettoretto

PoliposiPoliposi familiare,familiare, RCURCU (>(> 1010 anni),anni), MorboMorbo didi CrohnCrohn

Algoritmo per la sorveglianza negli individui a Algoritmo per la sorveglianza negli individui a rischio medio nella popolazione generalerischio medio nella popolazione generale

Rischio medioRischio medioEtà 50 anniEtà 50 anni

Sangue occulto fecale Sangue occulto fecale Con metodo immunologicoCon metodo immunologico

3 campioni3 campioniColonscopia totaleColonscopia totale

(ogni 5(ogni 5 --10 anni)10 anni)

Screening per una diagnosi precoce del cr. del colonScreening per una diagnosi precoce del cr. del colon--rettoretto

3 campioni3 campioni(ogni anno)(ogni anno)

(ogni 5(ogni 5 --10 anni)10 anni)

++++

Colonscopia totaleColonscopia totale

Modalità migliore (con miglior Modalità migliore (con miglior rapporto costo/efficacia)rapporto costo/efficacia)