Cirrosi Epatica

Marco Romano

Gastroenterologia SUN

marco.romano@unina2.it

0815666714

Struttura del fegato

Vena Centrale

Sinusoidi

Branca dell’arteria epatica

Dotto biliare

Vena porta

Pattern Lobulare del Fegato

1

2

3

Il flusso ematico è perpendicolare alle triadi portali e drena nella vena epatica terminale. All’interno dell’acino sono indicate le regioni periportali (1), medie (2), e pericentrali (3)

Adapted from Katz n , N Y Raven Press, 1993

Dotto biliare

Arteria epatica

Vena porta

Vena epatica terminale o

vena centrale

Triade portale

Acino di Rappaport

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Fegato: Sinusoidi Definizione

• Esito di progressiva e diffusa necrosi epatocitaria associata ad infiammazione e fibrosi che conduce a perdita della architettura lobulare epatica con formazione di noduli di epatociti circondati da tessuto connettivo, con conseguente distorsione e perdita della normale vascolarizzazione del fegato e sviluppo di shunts porto-sistemici.

Fegato: Funzioni

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Istologia

Cirrosi epaticaClassificazione Morfologica

• Micronodulare (< 3 mm)

• Macronodulare (> 3 mm)

• Mista

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Fibrogenesi Epatica Cirrosi epatica Etiologia

• Alcol• Virus C,B, D• Biliare (CBP, CSP)• Autoimmune• Metabolica (sindrome metabolica) Steatosi• Farmaci/tossici ambientali Steatoepatite• Wilson, emocromatosi, deficit A1AT• Vascolare (Budd-Chiari)

SPIDER NAEVI SPIDER NAEVI

Volto, arti superiori, tronco (sempre sopra il diaframma)

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Unghie bianche

Retrazione dell’aponeurosi palmare

(Dupuytren’s contracture)

Eritema palmare

Ginecomastia

Reticoli venosi superficiali

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Paziente con Cirrosie Ascite

Stigmate di cirrosi- Ginecomastia- Telangiectasie- Nevi aracneiformi- Circoli collaterali

Atrofia muscolareErnia ombelicale

Elementi clinici di sospetto di evoluzione in cirrosi di una epatite cronica

• Spider naevi• Splenomegalia ?• Leucopiastrinopenia• Ipertrofia del lobo caudato all’ecografia• Irregolarità dei margini epatici (ecografia)• Rigidità o aumento di calibro della vena

porta (ecografia)

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Cirrosi epaticaLaboratorio

Ipersplenismo Anemia AST/ALT, GGT/FA + Ipergammaglobulinemia + Coagulopatia (già segno di scompenso)

Albumina , Bilirubina , ... (già segni di scompenso)

Alterazioni specifiche dell’ etiologia

Punteggio 1 2 3

Ascite Assente Lieve Severa

Encefalopatia No Grado I-II Grado III-IV

Albumina (g/L) >3.5 2.8 - 3.5 <2.8

Bilirubina (mg/dL)Mal. colestatiche

<2<4

2 - 34-10

>3>10

T. Protrombina %o INR

>50<1.7

30 - 501.8-2.3

<30>2.3

Classe Punti Sopravvivenza ad 1 anno

Sopravvivenza a 2 anni

A 5-6 100 85

B 7-9 80 60

C 10-15 45 35

CLASSIFICAZIONE DI CHILD-PUGH

Varici esofagee Varici gastriche

ENDOSCOPIA DIGESTIVA Cirrosi epaticaProvvedimenti generali

• Nutrizione: dieta, non alcol• Vaccinazione epatiti• Evitare FANS, sedativi e farmaci

epatotossici• Gravidanze a rischio• Valutazione del rischio chirurgico

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Cirrosi epatica Follow-up

• Revisioni cliniche ogni/6-12 mesi• Ricerca di varici esofagogastriche ogni/2-3

anni/(da modificare in base al quadro endoscopico)

• Ricerca di epatocarcinoma– Alfafetoproteina (poco sensibile)– Ecografia (6 mesi)

Cirrosi epatica Complicanze

• Ittero• Ascite• Disfunzione renale• Emorragia da varici (esofagee/gastriche)• Encefalopatia• Infezioni• Epatocarcinoma

Manifestazioni Polmonari

• Sindrome Epatopolmonare

• Ipertensione Portopolmonare

Sindrome Epatopolmonare

• Ipossiemia (PaO2< 70mmHg) resistente, dilatazione vascolare intrapolmonare, epatopatia cronica, ipertensione portale.

• Clinica: clubbing digitale, cianosi, spider naevi, riduzione saturazione arteriosa di ossigeno in ortostatismo da shunting intrapolmonare per apertura di comunicazioni arterovenose da overproduzione di ossido nitrico

• Rappresenta una indicazione per OLT

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Cirrosi epatica storia naturale

• Sopravivvenza a 5 anni:–Compensata: 90%–Scompensata: < 20%

Cirrosi epaticaIndicatori di prognosi cattiva

• Atrofia epatica• Malnutrizione• Ascite refrattaria• Disfunzione renale• Encefalopatia epatica ricorrente

CIRROSI SCOMPENSATA

Sindrome Epato-RenaleDefinizione

• Deterioramento della funzionalitàrenale FUNZIONALE in pz con Cirrosi Epatica

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Frequenza:• La Sindrome Epatorenale (HRS) compare in circa

il 4% dei pazienti con cirrosi scompensata, In Pz ospedalizzati con ascite, il tasso d’incidenza è del7-15%.

• Razza: Pz con malattia cronica epatica di tutte le razze sono a rischio di HRS.

• Sesso: La frequenza è uguale in entrambi i sessi.

• Età: La maggior parte dei Pz con malattia cronica epatica appartengono dalla quarta alla ottava decade.

I Fatti 1

• Mortalità/Morbidità: Sono state descritte 2 differenti forme di SER. Sebbene la loro fisiopatologia sia simile, le loro manifestazioni cliniche ed esiti sono abbastanza differenti.

– La SHR Tipo 1 è caratterizzata da una rapida e progressiva compromissione renale precipitata comunemente dalla PBS. Insorge, infatti, in circa il 25% dei pazienti con PBS, malgrado la rapida risoluzione dell’infezione con gli antibiotici. Senza trattamento, tutti i pazienti muoiono entro le 10 settimane dall’inizio dell’insufficienza renale.

I Fatti 2

– La SHR Tipo 2 è caratterizzata da una moderata e stabile riduzione del FGR ed avviene comunemente in pazienti con una funzione epatica relativamente conservata. La sopravvivenza mediana è di 3-6 mesi. Sebbene questo sia un periodo di tempo molto più lungo della SER tipo 1, esso è molto più breve se si confronta con la sopravvivenza di pazienti con cirrosi e ascite ma che non hanno insufficienza renale.

I Fatti 3Meccanismi patogenetici della sindrome epato-renale

Ipertensione portale

Vasodilatazionesplancnica arteriosa

Attivazione di:• sistema nervoso simpatico• sistema renina-angiotensina-aldosterone• ADH

Vasocostrizione renale

Ischemia renale

Ridotta sintesi renale di vasodilatatori

Aumento produzione intrarenale di vasocostrittori

Sindrome epatorenale

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Sindrome Epato-RenaleFattori precipitanti

• Ittero progressivo• Infezioni gravi: sepsi, PBS• Emorragia digestiva• Paracentesi di grandi volumi• Farmaci: diuretici, FANS• Contrasto intravenoso

Wong F. Liver Transpl Surg 1996;2(5)

SER I Tipo

• Progressiva oliguria, rapido aumento di creatinina, prognosi molto grave (sopravvivenza media < 1 mese)

• No proteinuria, sodio urinario < 10 mEq/L; osmolaru/osmolarp >1.5.

• Escludere altre cause di IR non funzionale

• Terapia: albumina i.v. + terlipressina

• Se pz sopravvive: OLT

SER Tipo II

• In pz con ascite refrattaria

• Moderato ma stabile aumento di creatinina

• Prognosi migliore

Encefalopatia Epatica

• Sindrome neuropsichiatrica causata da epatopatia• Disturbo biochimico delle funzioni cerebrali: reversibile

non associato ad alterazioni anatomo-patologiche• Insufficienza epatica e shunt portosistemici: fattori

patogenetici• Effettori: sostanze azotate di origine batterica intestinale

non metabolizzate dal fegato: ammoniaca, acido ga,mma-aminobutirrico

• Ruolo per falsi neurotrasmettitori (octopamina, mercaptani, acidi grassi)

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Encefalopatia epaticaAmmonio

Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13

• Principale fattore implicato• Favorisce l’ edema cerebrale • Provoca modifiche nell’ astroglia per

accumulo di glutammina intracellulare, il che risulta in edema cellulare.

• Interagisce con i recettori di GABA/BZD • Livelli variabili (in vena?) senza correlazione

con la clinica. Ammonio libero (gassoso) responsabile?

Encefalopatia epaticaSerotonina / Triptofano

Ong, Mullen. E J Ge & Hep 2001;13

• Falsi neurotrasmettitori – aminoacidi aromatici• Anomalie nei sistemi di neurotrasmissione

dopaminergica e serotoninergica.• Elevazione del Triptofano (precursore della

Serotonina) nel sangue e LCR dei pazienti con EE.

FATTORI SCATENANTI

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Number Connection Test Aprassia Costruttiva

Encefalopatia epatica. Gradi

Howdle P. Clinical Hepatology 2000

Grado Clinico

Segni Clinici Asterixis

Grado IProdromico

Allerta. Euforia / Depressione. Irritabilità. Scarsa concentrazione. Ritardo mentale (Bradipsichismo). Inversione del ritmo veglia-sonno.

+ / -

Grado IIPre-Coma

Stordimento. Letargia. Comportamenti inappropriati. Disorientamento. Atassia. Alitosi aromatica

+

Grado IIIComa superficiale

Stuporoso ma “svegliabile”. Confusione chiara. Linguaggio incoerente. Sonnolenza. Amnesia. Nistagmo. Rigidità muscolare (troclea dentata).

+

Grado IVComa profondo

Coma. Scarsa / nulla risposta a stimoli dolorosi. Midriasi. Postura da decerebrazione.

-

Esame Fisico

• Asterixis (Flapping tremor)

• Incapacità ad eseguire semplici esercizi matematici o a disegnare

• Iperreflessia e Babinski positivo

• Foetor hepaticus (mercaptani)

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Terapia

• Trattare o rimuovere le cause scatenanti• Sopprimere la produzione di neurotossine da parte dei

batteri intestinali• Restrizione proteica non più adoperata perché

scarsamente palatabile e può aggravare lo stato di malnutrizione tipico del cirrotico

• Lattulosio (15-30 ml/8h): aumentare la dose fino ad ottenere almeno due evacuazioni al giorno.

• Meccanismo: lassativo osmotico, riduce pH intestinale limitando l’assorbimento di ammoniaca (formazione di NH4+) aumentata incorporazione di azoto nei batteri

• Neomicina (1-4 g/4 h); rifaximina 400 mg tid: antibiotici intestinale

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