Chirurgia d’Urgenza & Trauma Center: A Che Punto Siamo ?M. Chiarugi, MD, FACS

Chirurgia d’Urgenza Universitaria e Trauma Center AOUP-Pisa

Geographic variations in

MVC-mortalityBaker et al, 1987

MVC mortality (per 100 000 persons)

2.5

558

Population density (persons/sq mile)

64000

0.2

Esmerelda, NV versus Manhattan, NY

Trauma System

◼Sistema organizzato in grado di dare unaadeguata ed efficace rispostamultidisciplinare al paziente traumatizzato:– in una area geografica definita– In grado di offrire servizi sanitari “full-range”– a tutti I pazienti traumatizzati– Integrato con sistemi pubblici di educazione, prevenzione e

sorveglianza

◼Benefits– migliora l’outcome dei traumatizzati con lesioni severe– riduce l’impatto anche economico dei decessi e disabilità per

trauma– migliora l’efficacia dei componenti del sistema (feed-back positivo)

Landmark Paper

Trauma Mortality in Orange County: The Effect of Implementation of Regional Trauma System

Cales RH. Ann Emerg Med. 1984; 13:1-10

The Goals of a Trauma System

➢ Prevent as many injuries as possible

➢ Get the severely injured patient to

the best source of care as quickly as possible

➢ Immediate response/care at the scene

➢ Rapid transport from the scene to a

qualified trauma hospital

➢ Qualified trauma hospitals capable of delivering immediate medical care and ongoing treatment for the injured

An organized Trauma System links the necessary resources to maximize patient recovery

• A trauma system includes:– EMS interventions– Emergency department

interventions– Intensive and surgical in-hospital

care– Rehabilitation– Social services– Injury prevention– Research– Education– Disaster Planning

Trauma Is Still a Surgical Illness

Trauma philosophy

o Trauma patient: the most likely patient to suffermistakeso No medical history, working against time

o The least likely patient to survive mistakeso Limited physiological reserve

o Small mistakes: heavy price

o Trauma team works /reducing in-hospital preventabledeaths

o Every minute counts!

o A trauma surgeon doesn’t walk: he/she runs!

o The more you know about trauma the more you worry!

o Never hesitate to ask for help!

The 3-D Trauma SurgeonPutting Brain in Gear before Knife in Motion

(from Hirshberg & Mattox “Top-Knife”, 2005)

o Procedures span from head to toe

o Sterility is a luxury in severe hemorrhagic shock

o Always prep for a worst-case scenario

o Know the key maneuver and pitfall in every operative step

o Avoid flailing; learn to deal with technical failure

o Simplify complex tactical situations

o Know when to bailing out

o Be able to choose a definitive repair option the fail well

o Stay well ahead of the operation

o Damage control is the great equalizer of trauma surgery

Trauma Surgery: Fatti• Interventi per lesioni regione anteriore collo, torace, addome,

grossi vasi

• Tendenza alla riduzione ferite penetranti

• Espansione dei trattamenti non chirurgici

• Radiologia interventistica e procedure endoscopiche

• Riduzione carico interventi chirurgici

• Sostenibilità economica

• Minore interesse specializzandi per trauma surgery/ trauma surgeons shortage

Chirurgia d’Urgenza Università di Pisa-AOUP

Challenges in Trauma Training

• Trauma cases per year declined from 78 in 1990 to 38 in 2010;

• Laparotomy 9.97 in 1990 to 4.85 cases/resident 2010 (Patel M, et al

J Surg Res 2012)

• 55 residency graduates: 3.4 spleen procedures, 2.4 liveroperations;

• Resuscitative thoracotomy;

• Definitive Surgical Trauma Care (DSTC);

• Advanced Trauma Operative Management (ATOM) Course;

• Adanced Surgical Skills for Exposure in Trauma (ASSET) Course

• University of Southern California (USC) Course

Chirurgia d’Urgenza Università di Pisa-AOUP

Birth & Essential Components Acute Care Surgery (ACS)

❑ Trauma surgeons shortage

❑ Increasing specialization in the field of general surgery

❑ Complexity of the critical illness affecting emergency general surgery patients

❑ American College of Surgeons and American Association for the Surgery of Trauma training programs in Acute Care Surgery

❑ ACS 2005

▪ Trauma

▪ Emergency Surgery

▪ Critical Care

Emergency General Surgery (EGS) Facts

❑11% of surgical admission;

❑50% of surgical mortality;

❑Likelihood of postoperative death 8 times more thanelective surgery;

❑50% of patients undergoing EGS will developcomplications;

❑15% will be readmitted within 30 days of theirsurgery;

❑Increasing elederly population, increasing EGS.

adapted from Scott JW et al JAMA Surgery 2016;151 (6):1-7

Respect to non –RSCL benefits for:▪ Severe sepsis / septic shock patients▪ Male patients▪ Age > 70 yrs.▪ Multiple co-morbidities▪ Acidosis and elevated lactate▪ Avoid unplanned re-explorations wich occurred in 50%

of patients with severe sepsis/septic shockwhonderwent fascia closure at primary intervention

▪ Complications of medical or surgical care more frequent diagnosisthan bowel obstruction,acute cholecystitis, and appendicitiscombined;

▪ 10% of general surgery (nontrauma) admissions/consults for surgical rescue from a major complications;

▪ On average 1 patient/day seen requiring surgical rescue;

▪ More than 80% require an operation;

▪ 50% from other in-hospital services (majority surgical), 25% from the region, 25% own service.

J Trauma Acute Care Surg 2015;79(2):327

Evolving Concept of Acute Care Surgery

• ACS 2005▪ Trauma▪ Emergency Surgery▪ Critical Care

• ACS 2015▪ Trauma▪ Emergency Surgery▪ Critical Care▪ Elective Surgery▪ Surgical Rescue

A. Peitzman et al. J Trauma Acute Care Surg 2015;79(2):327

Where Are We Now and Where Are We Going?

Istituzione Sistema Integrato Assistenza al Trauma

➢ Network Ospedali➢ Centro Traumi Alta Specializzazione

(CTS)

➢ Centro Traumi di Zona (CTZ)

➢ Pronto Soccorso Traumi (PST)

➢ Volumi ricovero

➢ Concentazione di pazienti = esito migliore

Rete Emergenza

3.752.000 abitanti

PST = 12 (5)

CTZ = 14 (1 con NCH) (4)

CTS = 3 + 1 Pediatrico (1)

Trauma Center di Area Vasta Nord Ovest presso l’AOUP

Trauma Team

Centralizzazione politraumada Ospedale spoke a Trauma

Center AOUP

Richiesta di trasferimento c/o Trauma Center AOUP chiamando il PS AOUP al

numero unico dedicato 050 994660

Medico P.S. periferico

Diagnostica per immagini

Valutazione parametri per trasferimento

Medico P.SAOUP

Allertamento•Trauma Team•Specialista di riferimento

Medico P.S AOUP

Nessun trasferimento

no

sì

arrivo in P.S. Rivalutazione

necessità intervento?Trauma Team/Specialista di riferimento

Trasferimento in S.O.

Rianimatore P.S

Trattamento chirurgicoChirurgo/

anestesista P.S /S.O. spec.

Ricovero in ambiente intensivo

RIANIMAZIONE P.S.

Ricovero in sub intensivo

RIANIMAZIONE P.S./ SUB specialistica riferimento

sì no

Osservazione e nuova diagnosticaRianimazione P.S.

Rivalutazione:Intervento?Specialista riferimento

Rinvio all’ospedale

di provenienza

sì

no

Centralizzazione secondaria da

centro “spoke”

a Trauma Center

di paziente

con trauma in codice rosso

DGRT n°

1380/2016

Centralizzazione secondaria politraumada Ospedale spoke a Trauma Center AOUP

Richiesta di trasferimento c/o Trauma Center AOUP chiamando il PS AOUP al

numero unico dedicato 050 994660

Medico P.S. periferico

Diagnostica per immagini

Valutazione parametri per trasferimento

Medico P.S. AOUP

Allertamento•Trauma Team•Specialista di riferimento

Medico P.S AOUP

Nessun trasferimento

no

sì

arrivo in P.S. Rivalutazione

necessità intervento?Trauma Team/Specialista di riferimento

Trasferimento in S.O.

Rianimatore P.S

Trattamento chirurgicoChirurgo/

anestesista P.S /S.O. spec.

Ricovero in ambiente intensivo

Rianimazione P.S.

Ricovero in sub intensivo

RIANIMAZIONE P.S./ SUB specialistica riferimento

sì no

Osservazione e nuova diagnosticaRianimazione P.S.

Rivalutazione:Intervento?Specialista riferimento

Rinvio all’ospedale

di provenienza

sì

no

2. Centralizzazione secondaria

paziente traumatizzato da centro

“spoke”a Trauma Center con

richiesta attraverso numero

dedicato

DGRT n°

1380/2016

aAzienda Ospedaliero Universitaria Pisana

5,5

5,44

6,7

22,6

21

2,4 2,51,4

2,5

0

5

10

15

20

25

2018 2019

Surgical Procedures (%)

NCH

Ch. Generale

Ch. Ortopedica

Maxillo-facial

Combined procedures

Rete Emergenza

3.752.000 abitanti

PST = 12 (5)

CTZ = 14 (1 con NCH) (4)

CTS = 3 + 1 Pediatrico (1)

Comitato Strategico Rete Trauma Maggiore

• On-site visit CTS• Verifica hardware• U.O. Chirurgica dedicata = 1

Proposta:

o U.O. Trauma & Acute Care Surgery Unit /CTSo Centro Clinico Trauma Center a coordinamento chirurgico/CTS

An organized Trauma System links the necessary resources to maximize patient recovery

• A trauma system includes:– EMS interventions– Emergency department

interventions– Intensive and surgical in-hospital

care– Rehabilitation– Social services– Injury prevention– Research– Education– Disaster Planning

Chirurgia d’Urgenza & Trauma Center: A Che Punto Siamo ?

Trauma Center AOUP

Rete Trauma

Area Vasta Nord-Ovest

(AVNO)

Università di Pisa - Azienda Ospedaliera PisanaU.O. Chirurgia Generale e d’Urgenza

Sc. Specializzazione in Chir. Gen. II- Urgenza

TRAUMA TEAM

Core T.T. In House On Call

24h/24h 24h/24h Reperibilità

1 Chirurgo Ortopedico 3 Chirurghi

1 Resident Ch. Neurochirurgo2 Inf. S.O.*

1 Medico P.S. Ch. max. faciale Team Endoscopia

1 Rianimatore Oculista

1 Tecnico Rian. Otorinolaringoiatra

1 M. Radiologo Etc.

1 Tecn. Radiologo

1 Infermiere (BTLS)

Trauma Surgery: Fatti• Interventi per lesioni regione anteriore collo, torace, addome, grossi

vasi

• Gestione pazienti in Surgical Critical Care Units

• Tendenza alla riduzione ferite penetranti

• Espansione dei trattamenti non chirurgici

• Radiologia interventistica e procedure endoscopiche

• Riduzione carico interventi chirurgici

• Sostenibilità economica

• Minore interesse specializzandi per trauma surgery/ trauma surgeons shortage

Chirurgia d’Urgenza Università di Pisa-AOUP

Istituzione Sistema Integrato Assistenza al Trauma

• Network Ospedali

– Centro Traumi Alta Specializzazione (CTS)

– Centro Traumi di Zona (CTZ)

– Pronto Soccorso Traumi (PST)

• Volumi ricovero

• Concentazione di pazienti = esito migliore

CORE TRAUMA TEAM e TRAUMA TEAM ESTESO - CONFIGURAZIONE

ATTUALE

Nucleo base trauma

(CTT)

1 Chirurgo senior

1 Chirurgo

Specializzando

1 Anestesista

Rianimatore

1 Radiologo

1 Infermiere

1 Tecnico Radiologo

Presente al D.E.U. 24/24 h.

Presente al D.E.U. 24/24 h.

Presente al D.E.U. 24/24 h.*

Presente al D.E.U. 24/24 h.*

Presente al D.E.U. 24/24 h.

Presente al D.E.U. 24/24 h.*

Afferenza “in house”

(Personale di guardia)

Neurochirurgo

Ortopedico

Ch. Maxillo-faciale

Otorinolaringoiatra

Oculista

Ch. plastico-ricostr.

Internista P.S

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Presente nel nosocomio 24/24 h

Afferenza “on call”

(Personale in

Reperibilità)

3 Chirurghi

2 Infermieri S.

Operatoria

1 Tecnico Anestesia

Reperibilità

Reperibilità

Reperibilità

Rete Emergenza

To sum-up:

3.752.000 abitanti

PS = 23

DEA 1°= 12 (1 con NCH)

DEA 2°= 3 + 1 Pediatrico

Centrali Operative 118 = 8