Lidia Tondi

Reggio Emilia 3 novembre 2011

FATTORI CHE INFLUENZANO LA PRESSIONE ARTERIOSA

Pressione arteriosa = Gittata cardiaca x Resistenze vascolari periferiche

Forza ed efficacia contrattile miocardio Ritorno venoso Volemia

Tono arteriole precapillari Elasticità grandi arterie Viscosità del sangue

Resistenza offerta al flusso sanguigno

Sistema nervoso simpatico Sistema renina-angiotensina-aldosterone Rene Resistenze vascolari periferiche

FARMACI IPOTENSIVANTI

DIURETICI • Diuretici dell’ansa (furosemide,bumetanide, piretanide) • Risparmiatori di K (triamterene, amiloride, spironolattone, canrenone) • Tiazidi e simili (idroclorotiazide, clortalidone)

SIMPATICOLITICI • Ad azione centrale ( metildopa, clonidina) • Bloccanti del neurone adrenergico (reserpina, guanetidina) • Antagonisti β-adrenergici ( atenololo, propranololo, carvedilolo, ecc) • Antagonisti α-adrenergici (prazosina, doxazosina ,fentolamina) • Antagonisti misti (labetalolo)

VASODILATATORI • Arteriosi (idralazina, minoxidil, diazossido) • Venosi (nitroprussiato)

BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO ( verapamil, diltiazem, nifedipina, amlodipina, ecc)

INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA (o ACE-INIBITORI) • ( captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, ecc)

INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA II (o SARTANI) • ( losartan, valsartan, telmisartan, irbesartan, candesartan, olmesartan)

GLI ANTIPERTENSIVI HANNO QUINDI QUATTRO SITI D’AZIONE: Vasi di resistenza

Vasi di capacitanza

Cuore

Reni

DIURETICI DELL’ANSA

Agiscono a livello del tratto principale ascendente dell’ansa di Henle bloccando il trasportatore Na –K -2Cl e quindi il riassorbimento del Na filtrato. Causano una maggiore escrezione di K

Indicazioni della furosemide (cp 25 mg ; fiale 20 mg : cp 500 mg) Tutte le forme di edemi di genesi cardiaca, ascite in seguito a cirrosi epatica, ostruzione meccanica o insufficienza cardiaca, edemi di origine renale, edemi periferici, ipertensione di grado leggero o medio.

Controindicazioni • Ipersensibilità (anche ai sulfamidici: contiene gruppo sulfamidico) • Ipovolemia o disidratazione • Ipotensione grave • Ipokaliemia; iponatriemia • Precoma o coma epatico • Intossicazione digitalica • Gravidanza e allattamento

Effetti collaterali Sintomi di alterazione elettrolitica: sete, cefalea, stato confusionale, tetania, crampi muscolari, miastenia, alterazioni del ritmo cardiaco e disturbi gastrointestinali ( ATTENZIONE A VOMITO, DIARREA, INSUFFICIENZA EPATICA E CARDIACA) Sintomi di ipotensione : alterata capacità di concentrazione e reazione, confusione, cefalea, vertigini, sonnolenza, debolezza, disturbi visivi Aumento dell’uricemia con possibile attacco di gotta Riduzione della tolleranza al glucosio con peggioramento del compenso glicidico nei diabetici o comparsa di un diabete latente Reazioni allergiche cutanee e mucose Peggioramento dei sintomi in pazienti con ostruzione delle vie urinarie

Posologia cp 25 mg : 1-3 cp insieme, ripetibili dopo 4 ore se non sufficienti Nell’ipertensione 1-3 cp distribuite nelle 24 ore fiale 20 mg

Solo se è richiesta azione rapida o non è percorribile la via orale 1-2 f e.v. lentamente ( max 4 mg/min) No via i.m. ( solo se non disponibili altre vie), in particolare nell’E.P.A.

cp 500 mg ESCLUSIVAMENTE Pazienti con F.G. < 20 ml/min: Insufficienza renale acuta (oligoanuria) Insufficienza renale cronica con ritenzione di liquidi Sindrome nefrosica Nei pazienti con scompenso cardiaco cronico, che necessitano di diverse cp di furosemide, è possibile l’impiego di frazioni di cp 500 mg

RISPARMIATORI DI POTASSIO

Amiloride e triamterene bloccano i canali per il Na a livello del tubulo distale, diminuendo il gradiente elettrico che farebbe uscire i cationi e riducendo l’ escrezione di potassio

Spironolattone e canrenoato sono antagonisti dei recettori per l’aldosterone, che provoca ritenzione idrosalina e fa aumentare l’escrezione di potassio.

Amiloride è in commercio in associazione con idroclorotiazide 50 mg ( Moduretic)

Spironolattone è in commercio come Aldactone e in associazione con furosemide ( Lasitone) o con idroclorotiazide ( Aldactazide )

Indicazioni Iperaldosteronismo primario , stati edematosi da iperaldosteronismo secondario ( scompenso cardiaco congestizio, cirrosi epatica in fase ascitica, sindrome nefrosica ) e nell’ipertensione arteriosa se altre terapie non sono state efficaci o tollerate.

Controindicazioni Insufficienza renale acuta e cronica , iperkaliemia, iposodiemia, ipersensibilità

Effetti collaterali Nausea, dolori addominali tipo crampi, ginecomastia, riduzione della libido, irregolarità mestruali di norma reversibili Possibili iperkaliemia , iponatriemia , iperazotemia CONTROLLARE FUNZIONALITA’ RENALE

DIURETICI TIAZIDICI

Bloccano il trasporto di NaCl a livello soprattutto del tubulo contorto distale

Indicazioni dell’idroclorotiazide ( Esidrex cp 25 mg ) Edemi di origine cardiaca, renale o epatica. Ipertensione: in monoterapia o in associazione con altri farmaci ipotensivanti

Controindicazioni • Ipersensibilità • Anuria, grave insufficienza renale o epatica • Ipokaliemia, iponatriemia, ipercalcemia • Iperuricemia sintomatica ( storia di gotta o calcoli di urato) • Ipertensione gravidica • Clearance della creatinina < 30 ml/min • Condizioni che comportino perdita di potassio ( nefropatie, scompenso,

ATTENZIONE A VOMITO E DIARREA)

Effetti collaterali Frequenti, soprattutto a dosi elevate, ipopotassiemia e iperlipidemia Occasionali iponatriemia, ipomagnesiemia e iperuricemia Rari ipercalcemia, iperglicemia, glicosuria e peggioramento del compenso diabetico Occasionale ipotensione ortostatica, peggiorata da alcol, anestetici o sedativi Rare aritmie cardiache Raro disturbi visivi specialmente nelle prime settimane di trattamento ATTENZIONE ALL’ IPOKALIEMIA : CONTROLLARE DOPO 4-6 SETTIMANE E POI OGNI 4- 6 MESI

SIMPATICOLITICI

AGONISTI DEI RECETTORI α2 ADRENERGICI ( AGONISTI α CENTRALI)

Attivano i recettori α2-adrenergici inibitori a livello dei centri encefalici del midollo allungato deputati alle efferenze simpatiche riducendo l’attività simpatica efferente, con riduzione delle resistenze periferiche , della gittata e del rilascio di renina

Indicazioni della metildopa ( Aldomet cp 250-500 mg ) Ipertensione moderata o grave

Controindicazioni Malattie epatiche o renali in atto o in anamnesi

Effetti collaterali Sedazione, cefalea, astenia, parkinsonismo, incubi, depressione Bradicardia, ipersensibilità del seno carotideo, ipotensione ortostatica, edema

Indicazioni della clonidina ( Catapresan cps 150 mg, cerotti 2.5-5 mg, f 150 mg) Tutte le forme di ipertensione arteriosa

Controindicazioni Ipersensibilità Bradiaritmia (malattia del nodo del seno, BAV II o III grado)

Effetti collaterali • Sedazione • Secchezza delle fauci, riduzione flusso lacrimale • Disturbi del sonno, allucinazioni • Stipsi, nausea e vomito

NON SOSPENDERE BRUSCAMENTE, MA SCALARE

ANTAGONISTI DEI RECETTORI α1 ADRENERGICI ( α BLOCCANTI)

Antagonisti competitivi reversibili dei recettori α1-adrenergico post-sinaptici, inducono vasodilatazione arteriosa e venosa

Indicazione della doxazosina ( Cardura cp 2 e 4 mg ) Ipertensione arteriosa essenziale

Controindicazioni Ipersensibilità Gravidanza e allattamento

Effetti collaterali • Ipotensione ortostatica, astenia • Parestesie, tremori • Incontinenza urinaria, nicturia

ANTAGONISTI DEI RECETTORI β ADRENERGICI ( β BLOCCANTI )

I β bloccanti antagonizzano le risposte mediate dai recettori β adrenergici in seguito all’attivazione del sistema simpatico e la maggior parte di essi si comportano come antagonisti competitivi, selettivi e non.

Non selettivi Selettivi Blocco recettori β1 e β2 Blocco recettori β1 Propranololo ( Inderal) Metoprololo ( Lopresor ) Atenololo ( Tenormin ) Acebutololo ( Sectral ) Pindololo ( Visken ) Labetalolo α e β bloccante

Indicazioni del carvedilolo ( Dilatrend cp 6.25- 25 mg ) Ipertensione arteriosa essenziale, da solo o in associazione Angina pectoris Scompenso cardiaco

Controindicazioni Ipersensibilità Scompenso cardiaco in classe IV che richieda infusione di inotropi Asma, storia di broncospasmo, BPCO con componente broncospastica BAV di I e II grado, malattia del nodo del seno, grave bradicardia Ipotensione grave (< 85 mmHg )

Effetti collaterali • Vertigini, cefalea, astenia • Ipotensione, bradicardia, ipotensione, edema • Asma e dispnea in pazienti predisposti • Ipoglicemia, ma anche peggioramento del compenso glicemico e

dislipidemia

BLOCCANTI DEI CANALI DEL CALCIO ( CA-ANTAGONISTI)

Bloccano i canali del calcio delle miocellule vasali inducendo il rilasciamento della muscolatura liscia arteriolare e quindi la diminuzione delle resistenze vascolari periferiche

In base alla struttura chimica si distinguono tre classi: Fenilalchilamine: verapamil Diidropiridine: nifedipina, amlodipina ecc Benzotiazepine : diltiazem

Indicazioni dell’amlodipina ( Norvasc cp 5-10 mg ) Ipertensione arteriosa, da sola o in associazione Angina pectoris, sia stabile che variante

Controindicazioni Ipersensibilità Ipotensione grave, shock Ostruzione del tratto di efflusso ventricolare sx ( es stenosi aortica ) Insufficienza cardiaca con instabilità emodinamica dopo IMA

Effetti collaterali • Sonnolenza, capogiri , cefalea • Flushing • Edema arti inferiori • Faticabilità

INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ ANGIOTENSINA II ( ACE-INIBITORI )

Inibiscono l’enzima di conversione presente nell’endotelio di tutti i distretti vascolari, incluse le coronarie, quindi bloccano la sintesi dell’angiotensina II e inibiscono tutti i processi che essa media

Effetti o Inibizione sintesi AngiotensinaII sistemica o Inibizione sintesi locale di AngiotensinaII nel tessuto vascolare e nel

miocardio o Riduzione secrezione di aldosterone o Vasodilatazione renale →natriuresi o Vasodilatazione mediata dalla Bradichinina o Miglioramento della resistenza all’insulina o Riduzione degli effetti a lungo termine dell’AngII su rimodellamento

cardiaco e vasale

Indicazioni del ramipril ( Triatec cp 2.5, 5, 10 mg ) Ipertensione arteriosa, da solo o in associazione Insufficienza cardiaca congestizia in aggiunta ai diuretici con o senza digitalici Postumi di IMA in pz con segni di scompenso Nefropatia conclamata in soggetti non diabetici. Rallenta la velocità di progressione dell’insufficienza renale e lo sviluppo di insufficienza renale che necessita di dialisi e trapianto Complicazioni renali da diabete mellito : in pazienti con diabete mellito e microalbuminuria, riduce il tasso di escrezione urinaria di albumina Riduzione di mortalità e morbilità cardiovascolare in pazienti con elevato rischio cardiovascolare

Posologia nell’ipertensione Iniziare con 2.5 mg, raddoppiando se necessario la dose ogni 2-3 settimane. La dose massima è pari a 10 mg al giorno, ma piuttosto di aumentare la dose sopra a 5 mg è opportuno associare un diuretico o un calcioantagonista

Controindicazioni Ipersensibilità, precedenti di angioedema Stenosi bilaterale dell’arteria renale Ipotensione o instabilità emodinamica Gravidanza e allattamento

Effetti collaterali • Reazioni allergiche/anafilattiche • Tosse secca • Sintomi da ipotensione • Aumento di azotemia e creatinina, raramente della Kaliemia

ATTENZIONE ALLA DISIDRATAZIONE : SOSPENDERE IN CASO DI VOMITO O DIARRE A PROFUSI

INIBITORI DELL’ENZIMA DI CONVERSIONE DELL’ANGIOTENSINA II ( SARTANI)

Riducono in maniera potente e selettiva gli effetti dell’ATII, anche nella quota sintetizzata dalle chimasi e indipendente dall’ACE

Effetti o Contrazione cellule muscolari lisce o Risposte pressorie a rapida insorgenza o Risposte pressorie a lenta insorgenza o Sete o Rilascio di Vasopressina o Secrezione di Aldosterone o Rilascio di catecolamine dal surrene o Stimolo della neurotrasmissione noradrenergica o Aumento del tono simpatico o Variazioni della funzione renale o Iperplasia e ipertrofia cellulare

Indicazioni del telmisartan cp 40 – 80 mg Ipertensione essenziale negli adulti Riduzione della morbilità cardiovascolare in pazienti con malattia cardiovascolare aterotrombotica manifesta ( storia di coronaropatia, ictus o malattia arteriosa periferica ) o diabete mellito tipo 2 con danno documentato degli organi bersaglio

Controindicazioni Ipersensibilità Secondo e terzo trimestre di gravidanza Ostruzione delle vie biliari Insufficienza epatica grave

Effetti collaterali • Ipotensione sintomatica • Iperkaliemia, aumento creatinina e azotemia

ATTENZIONE A VOMITO E DIARREA E ALLE ASSOCIAZIONI