Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università...

Cattedra di Chirurgia GeneraleCattedra di Chirurgia Generale

II Clinica ChirurgicaII Clinica ChirurgicaDirettore Prof. G. De BernardinisDirettore Prof. G. De Bernardinis

Università degli Studi di Università degli Studi di Modena e Reggio EmiliaModena e Reggio Emilia

““LA CHIRURGIA LA CHIRURGIA BARIATRICA OGGI”BARIATRICA OGGI”

Modena, 9 giugno 2004Modena, 9 giugno 2004

OBESITOBESITÀÀ

OMSOMS

Condizione clinica caratterizzata da un Condizione clinica caratterizzata da un eccessivo peso corporeo per accumulo di eccessivo peso corporeo per accumulo di tessuto adiposo in misura tale da influire tessuto adiposo in misura tale da influire negativamente sullo stato di salutenegativamente sullo stato di salute

Indici antropometrici di obesitàIndici antropometrici di obesità

BMI (Body Mass BMI (Body Mass Index)Index)

Peso in Kg/AltezzaPeso in Kg/Altezza2 2 (m (m22))

%EW (eccesso di peso %EW (eccesso di peso %)%)

(Peso attuale - Peso ideale) (Peso attuale - Peso ideale) // Peso ideale x 100Peso ideale x 100

L’obesità è considerata una malattia severa perché L’obesità è considerata una malattia severa perché rappresenta un fattore di rischio rilevante per:rappresenta un fattore di rischio rilevante per:

• Diabete mellito tipo IIDiabete mellito tipo II• IpertensioneIpertensione• Ictus cerebraleIctus cerebrale• IMAIMA• Insufficienza respiratoriaInsufficienza respiratoria• Aumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. UriciAumento di colesterolo, trigliceridi ed ac. Urici• Malattia tromboembolicaMalattia tromboembolica• Malattie delle ossa e delle articolazioniMalattie delle ossa e delle articolazioni• Calcolosi della colecistiCalcolosi della colecisti• Ca colon, utero, mammellaCa colon, utero, mammella

L’effetto del sovrappeso sulla mortalità L’effetto del sovrappeso sulla mortalità persiste durante l’intera durata della vita.persiste durante l’intera durata della vita.

La mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni èLa mortalità tra i pz obesi di 25-35 anni è11-12 volte superiore rispetto ai soggetti 11-12 volte superiore rispetto ai soggetti

normopeso della stessa età.normopeso della stessa età.

Cause di ObesitàCause di Obesità

a)a) Fattori geneticiFattori genetici

b)b) Fattori endocriniFattori endocrini

c)c) Fattori metaboliciFattori metabolici

d)d) Eccessiva introduzione di cibo altamente Eccessiva introduzione di cibo altamente energetico per errate abitudini alimentari energetico per errate abitudini alimentari e/o disturbi del comportamentoe/o disturbi del comportamento

Parlando di obesità patologica, le Parlando di obesità patologica, le diete e le diete e le terapie complementari non hanno più terapie complementari non hanno più

alcuna utilitàalcuna utilità: molti pazienti perdono peso, : molti pazienti perdono peso, ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo ma quasi tutti (95%) lo riacquistano o lo

superano.superano.

Terapia ChirurgicaTerapia Chirurgica

Si prefigge lo scopo di Si prefigge lo scopo di ridurre i rischi di ridurre i rischi di mortalità e morbilitàmortalità e morbilità legati all’obesità. legati all’obesità.

IndicazioniIndicazioni

• Sovrappeso corporeo 60-100% del peso idealeSovrappeso corporeo 60-100% del peso ideale• BMI BMI 35 35• Precedenti fallimenti delle terapie medico-Precedenti fallimenti delle terapie medico-

dietetiche-comportamentalidietetiche-comportamentali• Assenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenzaAssenza di psicosi, etilismo, tossicodipendenza• Disponibilità dell’individuo ad accettare le Disponibilità dell’individuo ad accettare le

conseguenze della nuova situazione anatomo-conseguenze della nuova situazione anatomo-funzionale post-intervento.funzionale post-intervento.

Strategie chirurgicheStrategie chirurgiche

1.1. Riduzione della capacità gastrica Riduzione della capacità gastrica (interventi restrittivi gastrici)(interventi restrittivi gastrici)

2.2. Riduzione dell’assorbimento intestinale Riduzione dell’assorbimento intestinale (interventi malassorbitivi)(interventi malassorbitivi)

3.3. Combinazione dei precedentiCombinazione dei precedenti

Interventi restrittivi gastriciInterventi restrittivi gastrici

Si basano sulla separazione di una piccola Si basano sulla separazione di una piccola porzione gastrica (porzione gastrica (tascatasca) che si svuota nel ) che si svuota nel

rimanente stomaco attraverso un neo-rimanente stomaco attraverso un neo-orifizio stretto e non dilatabile (orifizio stretto e non dilatabile (neo-neo-

piloropiloro):):

1.1. Gastroplastica verticaleGastroplastica verticale

2.2. Bendaggio gastricoBendaggio gastrico

Gastroplastica verticaleGastroplastica verticale

Gastroplastica verticale Gastroplastica verticale sec. Masonsec. Mason


Si confeziona una Si confeziona una piccola tasca gastrica che piccola tasca gastrica che limita la possibilità di limita la possibilità di introdurre quantità introdurre quantità eccessive di cibo e eccessive di cibo e stimola precocemente il stimola precocemente il senso di sazietà.senso di sazietà.


Viene creata una finestra Viene creata una finestra gastrica con suturatrice gastrica con suturatrice meccanica circolare a 3 cm meccanica circolare a 3 cm dal margine della piccola dal margine della piccola curva e a 9 cm dall’angolo di curva e a 9 cm dall’angolo di His. Con una TA 90 His. Con una TA 90 bariatrica si chiude il lume bariatrica si chiude il lume gastrico lungo la luce che va gastrico lungo la luce che va dalla finestra gastrica dalla finestra gastrica all’angolo di Hisall’angolo di His


Ne residua una tasca Ne residua una tasca gastrica del volume di gastrica del volume di 25-30 cc. Viene quindi 25-30 cc. Viene quindi confezionato un confezionato un neo-neo-piloropiloro con una con una benderella in benderella in polipropilene polipropilene calibrandolo su una calibrandolo su una sonda da 32 Fr.sonda da 32 Fr.

VantaggiVantaggi

• Semplice tecnicamenteSemplice tecnicamente

• Possibile approccio laparoscopicoPossibile approccio laparoscopico

SvantaggiSvantaggi

• Richiesta di elevata compliance del pazienteRichiesta di elevata compliance del paziente• Controindicata in alcuni disturbi del Controindicata in alcuni disturbi del

comportamento (sweet eaters)comportamento (sweet eaters)• Riduzione del 50-60% del EWRiduzione del 50-60% del EW• Scadenti risultati a lungo termineScadenti risultati a lungo termine• Stenosi della benderella del neo-piloroStenosi della benderella del neo-piloro• Migrazione nel lume gastricoMigrazione nel lume gastrico• Fistola gastro-gastricaFistola gastro-gastrica• Reflusso gastro-esofageoReflusso gastro-esofageo

Bendaggio gastrico regolabileBendaggio gastrico regolabile

La tasca gastrica è La tasca gastrica è ottenuta circondando ottenuta circondando l’intera parete gastrica l’intera parete gastrica con un nastro al silicone con un nastro al silicone collegato ad un serbatoio collegato ad un serbatoio posto nello spessore posto nello spessore della parete addominaledella parete addominale


Il nastro al silicone è Il nastro al silicone è gonfiato e sgonfiato gonfiato e sgonfiato aggiungendo o togliendo aggiungendo o togliendo liquido dal serbatoio.liquido dal serbatoio.

Lo stomaco assume così Lo stomaco assume così un aspetto “un aspetto “a clessidra”a clessidra”


La tasca gastrica ottenuta La tasca gastrica ottenuta ha un volume di circa 25 ha un volume di circa 25 cc ed il diametro del neo-cc ed il diametro del neo-piloro è calibrato piloro è calibrato esattamente per mezzo di esattamente per mezzo di un’apparecchiatura un’apparecchiatura elettronica chiamata elettronica chiamata GastrostenometerGastrostenometer

VantaggiVantaggi

• Semplice esecuzione tecnica anche in Semplice esecuzione tecnica anche in laparoscopia (LASGB)laparoscopia (LASGB)

• Reversibilità al 100%Reversibilità al 100%

• Ridotta morbilitàRidotta morbilità

SvantaggiSvantaggi

• Richiesta di elevata compliance da parte del Richiesta di elevata compliance da parte del pz (*)pz (*)

• Elevata incidenza di complicanze specifiche Elevata incidenza di complicanze specifiche (slippage, migrazione endoluminale, (slippage, migrazione endoluminale, dislocazione intraepatica)dislocazione intraepatica)

• Risultati a distanza Risultati a distanza insoddisfacentiinsoddisfacenti

Raccomandazioni ai pazientiRaccomandazioni ai pazienti

• A tavola mangiare con calma, mangiare bene, A tavola mangiare con calma, mangiare bene, riappropriarsi dei sapoririappropriarsi dei sapori

• Gustare il cibo, mangiare lentamente con Gustare il cibo, mangiare lentamente con parsimoniaparsimonia

• Preferire cibi solidiPreferire cibi solidi• Interrompere il pasto al comparire del senso di Interrompere il pasto al comparire del senso di

sazietàsazietà• Evitare bevande energetiche, gassate ed i dolciEvitare bevande energetiche, gassate ed i dolci• Aumentare l’attività fisicaAumentare l’attività fisica

I pazienti con il tempo imparano I pazienti con il tempo imparano ad ingannare il bandingad ingannare il banding

Palloncino endogastrico (BIB)Palloncino endogastrico (BIB)

Consiste in un palloncino Consiste in un palloncino morbido ed espandibile morbido ed espandibile (bioentheric intragastric (bioentheric intragastric balloon), con un sistema balloon), con un sistema di posizionamento e di posizionamento e riempimento che riempimento che consente di posizionare e consente di posizionare e rimuovere il presidio per rimuovere il presidio per via endoscopicavia endoscopica

Palloncino endogastrico (BIB)Palloncino endogastrico (BIB)

Riempito con 500 cc di Riempito con 500 cc di soluzione fisiologica, soluzione fisiologica, non può migrare non può migrare all’interno dell’intestino all’interno dell’intestino e galleggia liberamente e galleggia liberamente nel lume gastrico.nel lume gastrico.

• Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i Riempie parzialmente lo stomaco e pertanto i pazienti provano precocemente senso si sazietàpazienti provano precocemente senso si sazietà

• Consente di seguire con più facilità una dieta Consente di seguire con più facilità una dieta controllata affiancata ad un programma di controllata affiancata ad un programma di rieducazione alimentarerieducazione alimentare

• Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente Utile nei pazienti in sovrappeso, ma assolutamente inefficace nelle obesità patologiche per il fatto inefficace nelle obesità patologiche per il fatto stesso che è temporaneostesso che è temporaneo

Può essere utile a volte per ridurre il Può essere utile a volte per ridurre il peso corporeo e far raggiungere al peso corporeo e far raggiungere al

paziente condizioni tali da poter paziente condizioni tali da poter affrontare i rischi anestesiologici affrontare i rischi anestesiologici

della chirurgia bariatrica maggioredella chirurgia bariatrica maggiore

ControindicazioniControindicazioni

• Esofagite di grado severoEsofagite di grado severo• Varici esofageeVarici esofagee• Ernia iataleErnia iatale• Ulcera gastricaUlcera gastrica• Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci Pz in terapia con anticoagulanti o altri farmaci

gastrolesivigastrolesivi• Dipendenza da alcool o drogheDipendenza da alcool o droghe

ComplicanzeComplicanze

• Desufflazione del BIB (8%)Desufflazione del BIB (8%)• Meteorismo (8%)Meteorismo (8%)• Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)Nausea, vomito e dolore epigastrico (3%)• Ulcera da decubito (1%)Ulcera da decubito (1%)• Perforazione gastro-esofagea (1%)Perforazione gastro-esofagea (1%)• Reflusso gastro-esofageo (15%)Reflusso gastro-esofageo (15%)

Interventi malassorbitiviInterventi malassorbitivi

Creano un malassorbimento poichè il transito Creano un malassorbimento poichè il transito intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa intestinale del bolo alimentare è ridotto a circa il 10% dell’intera lunghezza del piccolo il 10% dell’intera lunghezza del piccolo intestino:intestino:

1.1. Bypass digiuno-ilealeBypass digiuno-ileale

2.2. Bypass bilio-intestinaleBypass bilio-intestinale

Interventi a strategia combinataInterventi a strategia combinata(Restrizione gastrica + malassorbimento)(Restrizione gastrica + malassorbimento)

1. Bypass gastrico1. Bypass gastrico

2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)2. Diversione bilio-pancreatica (DBP)

Bypass gastricoBypass gastrico

Consiste nella creazione Consiste nella creazione di una tasca gastrica del di una tasca gastrica del volume di 25-30 cc volume di 25-30 cc ottenuta sezionando il ottenuta sezionando il fondo gastrico con GIA fondo gastrico con GIA 55, separata pertanto dal 55, separata pertanto dal restante stomaco.restante stomaco.


Sezione del digiuno a Sezione del digiuno a 15-30 cm dal Treitz15-30 cm dal Treitz

Gastro-entero Gastro-entero anastomosi su ansa alla anastomosi su ansa alla RouxRoux

Anastomosi a piede Anastomosi a piede d’ansa realizzata a 75-d’ansa realizzata a 75-150 cm dalla G-E 150 cm dalla G-E anastomosianastomosi


Nuovo assetto Nuovo assetto anatomico:anatomico:

1.1. Tratto biliopancreaticoTratto biliopancreatico

2.2. Tratto alimentareTratto alimentare

3.3. Tratto comuneTratto comune

Dopo tale intervento stomaco, Dopo tale intervento stomaco, duodeno, pancreas e vie biliari non duodeno, pancreas e vie biliari non sono più esplorabili con le tecniche sono più esplorabili con le tecniche

tradizionalitradizionali

Complicanze a distanzaComplicanze a distanza

• Lesioni ulcerose dello stomaco esclusoLesioni ulcerose dello stomaco escluso• Ulcere anastomoticheUlcere anastomotiche• Dumping SyndromeDumping Syndrome• Stenosi della G-E anastomosiStenosi della G-E anastomosi• Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12Anemie da carenza di ferro, folati e vitamina B12• Complicanze neurologicheComplicanze neurologiche (parestesie, debolezza (parestesie, debolezza

agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, agli arti inferiori, alterazioni dell’umore, Sindrome di Wernicke-KorsakoffSindrome di Wernicke-Korsakoff))

RisultatiRisultati

Più o meno sovrapponibili a quelli della Più o meno sovrapponibili a quelli della gastroplastica verticale, ma nei superobesi gastroplastica verticale, ma nei superobesi non sembra garantito un calo ponderale non sembra garantito un calo ponderale sufficiente.sufficiente.

Diversione bilio-pancreaticaDiversione bilio-pancreatica

• Gastroresezione parziale Gastroresezione parziale mantenendo una tasca mantenendo una tasca gastrica di circa 250-500 cc gastrica di circa 250-500 cc (ad hoc stomac).(ad hoc stomac).• Gastro-entero anastomosi Gastro-entero anastomosi su ansa ileale sezionata a su ansa ileale sezionata a 250-300 cm dalla valvola 250-300 cm dalla valvola ileo-cecale.ileo-cecale.• Incontro tra alimenti e Incontro tra alimenti e secrezioni bilio-pancreatiche secrezioni bilio-pancreatiche a 50 cm dalla valvola ileo-a 50 cm dalla valvola ileo-cecale.cecale.


L’intento è quello di L’intento è quello di creare un creare un malassorbimento malassorbimento selettivoselettivo per i grassi e gli per i grassi e gli amidiamidi


1.1. Tratto alimentareTratto alimentare

2.2. Tratto bilio-Tratto bilio-pancreaticopancreatico

3.3. Tratto comuneTratto comune

Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie Il dimagrimento si ottiene inizialmente grazie alla quota restrittiva gastrica e alla quota restrittiva gastrica e successivamente per mezzo del successivamente per mezzo del

malassorbimento selettivo, responsabile malassorbimento selettivo, responsabile soprattutto degli ottimi risultati a lungo soprattutto degli ottimi risultati a lungo

terminetermine

VantaggiVantaggi

• Calo ponderale significativo in breve tempo Calo ponderale significativo in breve tempo e costante nel tempoe costante nel tempo

• Non necessita di collaborazione da parte del Non necessita di collaborazione da parte del pazientepaziente

• ““DIMAGRIRE MANGIANDO”DIMAGRIRE MANGIANDO”

ComplicanzeComplicanze• Legate alla tecnica chirurgicaLegate alla tecnica chirurgica• Malnutrizione proteica severaMalnutrizione proteica severa• Anemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folatiAnemia da carenza di ferro e/o vit. B12 e/o folati• Osteoporosi da carenza di calcioOsteoporosi da carenza di calcio• Carenza di vitamine liposolubiliCarenza di vitamine liposolubili• Ulcera anastomoticaUlcera anastomotica• Diarrea, feci e flatulenze maleodorantiDiarrea, feci e flatulenze maleodoranti• AlitosiAlitosi• Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)Malattie della regione anale (emorroidi, ragadi, ascessi)

RisultatiRisultati

• Riduzione del 65-75% dell’EWRiduzione del 65-75% dell’EW

• Buono il mantenimento della % di peso Buono il mantenimento della % di peso perduto in condizioni di dieta liberaperduto in condizioni di dieta libera

• Riduzione della ipercolesterolemiaRiduzione della ipercolesterolemia

• Normalizzazione della glicemiaNormalizzazione della glicemia

CHIRURGIA BARIATRICACHIRURGIA BARIATRICACasistica personale (1997-2004)Casistica personale (1997-2004)

323 casi323 casi

By–pass digiuno–ilealeBy–pass digiuno–ileale 190 190

By–pass bilio–intestinaleBy–pass bilio–intestinale 133 133

Casistica personale (1997-2004)Casistica personale (1997-2004)

Sesso maschileSesso maschile 104104

Sesso femminileSesso femminile 219 219

Età Età 18 – 68 18 – 68

BMIBMI 37 - 91 37 - 91

Bypass bilio-intestinaleBypass bilio-intestinale

• Soltanto il 10% dell’intero Soltanto il 10% dell’intero intestino tenue è abilitato al intestino tenue è abilitato al transito del bolo alimentare transito del bolo alimentare (anast. digiuno-ileale L-L)(anast. digiuno-ileale L-L)

• L’ansa “defunzionalizzata” L’ansa “defunzionalizzata” è anastomizzata con il fondo è anastomizzata con il fondo della colecistidella colecisti

• Plissettature anti reflusso Plissettature anti reflusso sul versante distale dell’ansa sul versante distale dell’ansa defunzionalizzata.defunzionalizzata.

Vie di AccessoVie di Accesso

• Laparotomia mediana xifo-Laparotomia mediana xifo-ombelicaleombelicale

• Accesso mediano sottocutaneo Accesso mediano sottocutaneo con dermolipectomia e con dermolipectomia e

addominoplasticaaddominoplastica

Norme dieteticheNorme dietetiche

Astensione da bevande alcoliche e Astensione da bevande alcoliche e gassate per 24 mesigassate per 24 mesi

Astensione da cibi contenenti Astensione da cibi contenenti ossalato e ricchi di scorieossalato e ricchi di scorie

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALEBY-PASS DIGIUNO-ILEALE E BILIO-INTESTINALETerapia post-operatoriaTerapia post-operatoria

Vitamine e Sali minerali Vitamine e Sali minerali 24 mesi24 mesi

Procinetici Procinetici 6 mesi6 mesi

Vitamina D Vitamina D 12 mesi12 mesi

Calcio Calcio 3-4 g/die3-4 g/die

BY-PASS DIGIUNO-ILEALE BY-PASS DIGIUNO-ILEALE (190 casi)(190 casi)RisultatiRisultati

Calo ponderale stabile Calo ponderale stabile e soddisfacentee soddisfacente

92,22 %92,22 %

MortalitàMortalità 0,5 % (1 caso)0,5 % (1 caso)

RiconversioniRiconversioni 0,5 % (1 caso)0,5 % (1 caso)

BY-PASS BILIO-INTESTINALE BY-PASS BILIO-INTESTINALE (133 casi)(133 casi)RisultatiRisultati

Calo ponderale stabile Calo ponderale stabile e soddisfacentee soddisfacente

97 %97 %

MortalitàMortalità 0 %0 %

RiconversioniRiconversioni 0 %0 %

L’espressione e la modalità L’espressione e la modalità cronologica del calo ponderale è cronologica del calo ponderale è

soggettiva e poco prevedibile.soggettiva e poco prevedibile.

Sicuramente esiste correlazione Sicuramente esiste correlazione proporzionale con il BMI.proporzionale con il BMI.

BY-PASS INTESTINALIBY-PASS INTESTINALICalo ponderaleCalo ponderale

((follow up 30 mesifollow up 30 mesi))

Follow upFollow up% peso % peso inizialeiniziale

% EW% EW

30 gg.30 gg. 12 %12 % 18.4 %18.4 %

90 gg.90 gg. 18 %18 % 33.8 %33.8 %

180 gg.180 gg. 24 %24 % 46.1 %46.1 %

12 mesi12 mesi 40 %40 % 54 %54 %

24 – 30 mesi24 – 30 mesi 45 – 61 %45 – 61 % 85 – 100 %85 – 100 %

BY-PASS INTESTINALIBY-PASS INTESTINALIRRiduzione massa corporea (BMI)iduzione massa corporea (BMI)

((follow up 30 mesifollow up 30 mesi))

30 gg.30 gg. 9 %9 %

90 gg.90 gg. 21 %21 %

180 gg.180 gg. 29 %29 %

12 mesi12 mesi 37%37%

24 – 30 mesi24 – 30 mesi 38 – 60 %38 – 60 %

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEBY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi del follow up post-operatorioanalisi del follow up post-operatorio

Aumento temporaneo GPTAumento temporaneo GPT 12.6 % 12.6 %

(normalizzazione entro 6 mesi)(normalizzazione entro 6 mesi)

Diarrea Diarrea Riduzione graduale con Riduzione graduale con scomparsa entro 12 – 18 mesiscomparsa entro 12 – 18 mesi

Nefropatia ossalica Nefropatia ossalica 0 %0 %

Nefrolitiasi ossalicaNefrolitiasi ossalica 2.6 %2.6 %

Insufficienza epaticaInsufficienza epatica 0 %0 %

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEBY-PASS DIGIUNO-ILEALEcomplicanze ed esiticomplicanze ed esiti

• Invaginazione intestinaleInvaginazione intestinale 3,1 %3,1 % ( (fino al 1998; fino al 1998;

successivamente successivamente 0 %0 %))

• Gas bloat syndromeGas bloat syndrome 11 %11 %

• Sovrappeso residuo Sovrappeso residuo (pz.sottoposti a revisione chirurgica)(pz.sottoposti a revisione chirurgica)

5.78 %5.78 %

• Malassorbimento persistenteMalassorbimento persistente 0,5 %0,5 %

• Emorroidi e ragadi analiEmorroidi e ragadi anali 3.1 %3.1 %

• LaparoceleLaparocele 21 %21 %

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEBY-PASS DIGIUNO-ILEALEanalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgicaanalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica

INVAGINAZIONE INVAGINAZIONE INTESTINALEINTESTINALE

Enteropessi ad S sec. Noble sul Enteropessi ad S sec. Noble sul versante iniziale dell’intestino versante iniziale dell’intestino

esclusoescluso

GAS BLOAT SYNDROMEGAS BLOAT SYNDROME

CAUSECAUSE

Dismicrobismo dell’intestino escluso, Dismicrobismo dell’intestino escluso, dell’ansa funzionante e del colondell’ansa funzionante e del colon

GAS BLOAT SYNDROMEGAS BLOAT SYNDROME

PROFILASSI E TERAPIAPROFILASSI E TERAPIA

• Astensione da bevande gassateAstensione da bevande gassate

• Astensione da cibi ricchi di scorieAstensione da cibi ricchi di scorie

• ProcineticiProcinetici

• Metronidazolo (a cicli)Metronidazolo (a cicli)

SOVRAPPESO PERSISTENTESOVRAPPESO PERSISTENTE14 casi su 323 (4,3 %)14 casi su 323 (4,3 %)

CAUSECAUSE

• Reflusso nell’intestino escluso (10)Reflusso nell’intestino escluso (10)

• Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3)Iperplasia eccessiva dell’ansa funzionante (3)

• Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)Pseudodiverticolo permagno sull’anastomosi (1)

SOVRAPPESO PERSISTENTESOVRAPPESO PERSISTENTESTRATEGIA CHIRURGICASTRATEGIA CHIRURGICA

• Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di Riconfezione L-L dell’anastomosi e posizionamento di anelli antireflusso in prolene sul versante distale anelli antireflusso in prolene sul versante distale dell’intestino esclusodell’intestino escluso

• Accorciamento dell’ansa funzionanteAccorciamento dell’ansa funzionante• Resezione del diverticoloResezione del diverticolo

RISULTATIRISULTATI

Perdita stabile del sovrappeso in 13 pazientiPerdita stabile del sovrappeso in 13 pazienti

BY-PASS DIGIUNO-ILEALEBY-PASS DIGIUNO-ILEALEAnalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgicaAnalisi dei risultati e affinamento della tecnica chirurgica

GAS BLOAT SYNDROME E GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUOSOVRAPPESO RESIDUO

Modifica dell’anastomosi Modifica dell’anastomosi digiuno-ilealedigiuno-ileale

(da T-L in L-L)(da T-L in L-L)

Adozione del by-pass bilio-intestinaleAdozione del by-pass bilio-intestinale

GAS BLOAT SYNDROME E GAS BLOAT SYNDROME E SOVRAPPESO RESIDUOSOVRAPPESO RESIDUO

Risultati dell’anastomosi L-LRisultati dell’anastomosi L-L

(56 casi)(56 casi)

Gas bloatGas bloat 11 % 7,1 %11 % 7,1 %

RevisioniRevisioni 5,78 % 1,7 %5,78 % 1,7 %

BY PASS BILIO-INTESTINALEBY PASS BILIO-INTESTINALE complicanze ed esiticomplicanze ed esiti

Gas bloat syndromeGas bloat syndrome 5 %5 % (ex 11%) (ex 11%)

RevisioniRevisioni 3 %3 % (ex 5,78 %) (ex 5,78 %)

Malassorbimento Malassorbimento persistentepersistente

0 %0 %

Emorroidi e ragadiEmorroidi e ragadi 1,5 %1,5 % (ex 3,1 %) (ex 3,1 %)

LaparoceleLaparocele 13,53 %13,53 % (ex 21 %) (ex 21 %)

Obesità patologica e Obesità patologica e patologie correlate nella patologie correlate nella

nostra serienostra serie

DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’DIABETE – IPERTENSIONE – OBESITA’(Sindrome X)(Sindrome X)

• L’insulinoresistenza è l’alterazione L’insulinoresistenza è l’alterazione primariaprimaria

• L’iperinsulinemia determina:L’iperinsulinemia determina:

- aumento del riassorbimento renale di Na- aumento del riassorbimento renale di Na++

- stimolazione del sistema nervoso simpatico- stimolazione del sistema nervoso simpatico

• La stimolazione ortosimpatica incrementa La stimolazione ortosimpatica incrementa l’insulinoresistenza determinando un feed-back che l’insulinoresistenza determinando un feed-back che

perpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensioneperpetua l’insulinoresistenza e l’ipertensione

Casistica personaleCasistica personaleVantaggi del by-pass Vantaggi del by-pass digiuno-ilealedigiuno-ileale

Vantaggi del by-pass Vantaggi del by-pass bilio-intestinalebilio-intestinale

PATOLOGIAPATOLOGIAFREQ. FREQ. PREOP.PREOP.

RISOLUZ.RISOLUZ. FREQ. FREQ. PREOP.PREOP.

RISOLUZRISOLUZ..

DiabeteDiabete 17.89 %17.89 % 100 %100 % 15,78 %15,78 % 100 %100 %

Ipertensione Ipertensione arteriosaarteriosa

32,1 %32,1 % 94 %94 % 28 %28 % 96 %96 %

Insufficienza Insufficienza respiratoriarespiratoria

25.2 %25.2 % 100 %100 % 12 %12 % 100 %100 %

Sleep apnea Sleep apnea syndromesyndrome

19,47 %19,47 % 100 %100 % 13,53 %13,53 % 100 %100 %

Abbiamo osservato inoltre che:Abbiamo osservato inoltre che:

• Il tasso della colesterolemia si riduce del Il tasso della colesterolemia si riduce del 58%58%

• Il tasso della trigliceridemia si riduce del Il tasso della trigliceridemia si riduce del 37%37%

Casistica personaleCasistica personale

Reinterventi in pazienti già sottoposti a Reinterventi in pazienti già sottoposti a chirurgia gastrorestrittiva presso altri centrichirurgia gastrorestrittiva presso altri centri

(casistica personale)(casistica personale)

46 casi BMI 46 casi BMI 50 50

- - MasonMason 12 casi 12 casi

- - BendaggiBendaggi 34 casi 34 casi

In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno In 1 caso il paziente è stato sottoposto a by-pass digiuno ileale, i restanti 45 a ileale, i restanti 45 a by-pass bilio-intestinaleby-pass bilio-intestinale. . In tutti è In tutti è

stata eseguita la riconversione del precedente stata eseguita la riconversione del precedente intervento gastrorestrittivo.intervento gastrorestrittivo.

Pz con Gastric BandingPz con Gastric Banding

Problematiche chirurgiche nei reinterventiProblematiche chirurgiche nei reinterventi

• MASON: MASON: necessità di ricostruire lo stomaconecessità di ricostruire lo stomaco

• BENDAGGIO: BENDAGGIO: rimozione talvolta indaginosarimozione talvolta indaginosa

- aderenze tenaci - aderenze tenaci epatogastricheepatogastriche

- migrazioni della - migrazioni della componente componente

tubulare del sistematubulare del sistema

ConclusioniConclusioni


1)1) L’esperienza del chirurgo condiziona i L’esperienza del chirurgo condiziona i risultati immediati e tardivirisultati immediati e tardivi

(personalizzazione dell’intervento)(personalizzazione dell’intervento)


2) Il by-pass digiuno-ileale merita 2) Il by-pass digiuno-ileale merita oggettive considerazioni nei oggettive considerazioni nei soggetti colecistectomizzatisoggetti colecistectomizzati


3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce 3) Il by-pass bilio-intestinale fornisce risultati eccellenti con una minore risultati eccellenti con una minore

incidenza di complicanzeincidenza di complicanze


4) La gas bloat syndrome regredisce 4) La gas bloat syndrome regredisce con adeguata dietoterapiacon adeguata dietoterapia


5) La “compliance5) La “compliance„ dei pazienti è „ dei pazienti è massima ed ottimo il loro giudizio massima ed ottimo il loro giudizio

sull’interventosull’intervento

Cattedra di Chirurgia Generale II Clinica Chirurgica Direttore Prof. G. De Bernardinis Università...

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