Catania, 16-17 Marzo 2007

CORSO DI AGGIORNAMENTOTEORICO-PRATICO

DI OFTALMOLOGIA PEDIATRICA

Le indicazioni della tossina botulinica

Costantino SchiaviUniversità di

Bologna

Tossina botulinica

Meccanismo d’azione

•Inibisce il rilascio di acetilcolina dalla terminazione nervosa impedendo l’attacco della vescicola presinaptica alla mem. citoplasmatica

•Il danno alla sinapsi è irreversibile

Caratteristiche d’azione

•Durata d’azione: 4-6 sett. (tempo di rigenerazione sinaptica)

•Somministrazioni ripetute provocano alterazioni irreversibili (atrofia del muscolo)

Tossina botulinica

Razionale d’uso nello strabismo

•Modifica l’equilibrio tra muscoli antagonisti responsabili di un’anomala posizione del bulbo nell’orbita

•Si instaura una contrattura dell’antagonista omolat. e del sinergista controlat. (effetto duraturo)

Tossina botulinica

•In presenza di visione binoculare normale, le vergenze fusionali contribuiscono a mantenere l’allineamento binoculare, una volta cessato l’effetto farmacologico della tossina

Razionale d’uso nello strabismo

Tossina botulinica

Tossina botulinica

Indicazioni nello strabismo infantile

•Paralisi acquisite del VI n.c.

•Esotropia concomitante acuta

normosensor.:

Franceschetti, ET accomodativa scompensata

•Esotropia essenziale infantile

Paralisi del VI n.c. nel bambino

Diagnosi differenziale

•EEI (pseudoparalisi degli abducenti)

•Duane tipo 1

•Sd. Di Moebius

Tossina botulinica

•Trattamento efficace se precoce (entro 1 mese)

Paralisi del VI n.c. nel bambino

Indicazioni all’uso della T.B

Esotropia concomitante acuta

Frequente esoforia residuapossibili recidive Ripetere i trattamenti

•Dopo interruzione della binocularità

(occlusione)

•Burian-Franceschetti

•Normosensoriale tardiva di Lang

•Concomitante del miope (Bielschowsky)

ET concomitante acuta del miope di Bielschowsky

•Diplopia omonima prima p.l. poi anche p.v

•Motilità oculare normale

Indicazioni all’uso della T.B

ET concomitante acuta tipo Franceshetti

•RMN encefalo !!

Indicazioni all’uso della T.B

Risultati controversi

•Recidive•Necessità di iniezioni ripetute

Cause

•Trattamenti monolaterali•Trattamenti non in età precoce

Tossina botulinica nella EEI

E.C CAMPOS, C. SCHIAVI, C. BELLUSCI

Critical age of botulinum toxin treatment in essential

infantile esotropiaJ. Pediatr. Ophthalmol. &

Strabismus

•Pazienti trattati : 51

•Età: 5-8 mesi (media: 6.5 mesi)

Tossina botulinica nella EEI

Pazienti 51•Elevazione in adduzione 18•DVD 10•Nistagmo latente 5

Tossina botulinica nella EEI

Criteri di inclusione

1)Alternanza di fissazione

2)Età < 8 mesi

3)Errori refrattivi < 2 D

4)Assenza di incomitanze

5)Assenza di anisometropia

Tossina botulinica nella EEI

Angolo di deviazione

30-45 DP(Hirshberg test)

Tossina botulinica nella EEI

•Exotropia a grande angolo temporanea (2-6 sett)•Poi ortotropia o esotropia a piccolo angolo

Tossina botulinica nella EEI

Risultati

•38/51: esotropia a piccolo angolo• 6/51: ortotropia• 7/51: esotropia residua o recidivata

Tossina botulinica nella EEI

Risultati

• 44: Pazienti corretti: età media 6,9 mesi

• 7: Pazienti ipocorretti: età media 7,8

mesi

• 15/18: Scomparsa dell’elevazione in

adduzione

• 8/10: Scomparsa della DVD

• 4/5: Scomparsa del nistagmo latente

Tossina botulinica nella EEI

Follow-up

6 anni:5 anni:4 anni:3 anni:2 anni:1 anno:

5 pazienti4 pazienti12 pazienti9 pazienti13 pazienti8 pazienti

Tossina botulinica nella EEI

Tecnica di inoculazione

•Anestesia per insufflazione (Sevoflurane)

•Apertura della congiuntiva

•Inoculazione sotto visualizzazione

diretta

•Aghi 30-G

•2.5-3 U (Botox)

•Iniezioni bilaterali

Tossina botulinica

•Età media dei pazienti con risultato soddisfacente: 6,5 mesi

•Età media dei pazienti risultati ipocorretti: 7,8 mesi

(p < .001)

Tossina botulinica nella EEI

•Incremento del difetto ipermetropico durante il follow-up (fino a +3,50 e.s.) in taluni pazienti

•I pazienti risultati ipocorretti sono stati success. sottoposti a intervento chirurgico convenzionale

Tossina botulinica nella EEI

Conclusioni

1)Trattamento in età precoce2)Inoculazione sotto visualizzazione diretta3)Iniezioni bilaterali

Tossina botulinica nella EEI

T.B. efficace nell’EEI se:

•Non modifica la prognosi sensoriale

•Efficace sull’elevazione in adduzione?

•Riduce l’incidenza di exotropia

consecutiva?

Conclusioni

Tossina botulinica nella EEI

Conclusioni

Tossina botulinica nella EEI

Età critica per il trattamento con TB nell’EEI?

•Trattamenti tardivi inefficaci per

contrattura RRMM

•Meccanismi sensorio-motori modificabili solo in età precoce