CASO CLINICO: CANCRO OVARICO E

Università degli Studi di PadovaDipartimento di Scienze Ginecologiche e della Riproduzione Umana

Scuola di Specializzazione in Ginecologia e Ostetricia

CASO CLINICO: CANCRO OVARICO E

DERMATOMIOSITE

Sindromi paraneoplastiche dermatologiche e neoplasia ovarica maligna

DottDott. Daniele . Daniele NicheleNichele

CASO CLINICO

� P.I. ♀ 58 aa, 92 kg, 160 cm.

� PARA 2002: 2 PS, ultimo nel 1976

� Cicli mestruali regolari per RQD

� Menopausa fisiologica a 52 aa, no HRT

� Anamnesi patologica remota ginecologica negativa

� Marzo 2009: diagnosi di DERMATOMIOSITE (in trattamento con Plaquenil

(idrossiclorochina) 200mg 1cpr/die alternata a 2 cpr/die, Deltacortene 5 mg/die), tiroidite

di Hashimoto.

� Pap-test e colposcopia marzo 2009: negativi

CASO CLINICO

Ricovero c/o Clinica Medica III per eruzione eritemato-papulosa a tronco

ed arti, rush cutaneo a collo e viso , accompagnati da algie muscolari

diffuse , astenia al cingolo scapolare ed importante limita zione funzionale il

07.03.2009:

�CPK 1774U/L, mioglobina 501 ug/L.

�LAD 1074 U/L.

�C3 e C4 nella norma.

�Crioglobuline assenti.

�Ab anti mitocondrio negativi , Ab anti muscolo liscio negativi , ANCA negativi , SSA negativi ,

SSB negativi , Sm negativi , RNP negativi , Jo1 negativi , Scl70 negativi , IFI positivi con aspetto

finemente punteggiato.

�CEA, CA 19.9 ed AFP nella norma.

�CA 125 98.5 kU/L, CA 15.3 36.7 kU/L, NSE 21.6 ug/L, CYFRA 21.1 5.4 ug/L (lievemente aumentati).

� EMG: segni di sofferenza muscolare primitiva , segni di neuropatia AAII a carattere

sensitivo-motorio, qualche segno di denervazione periferica.

� PET-TC: non aree di significativo patologico ipermetabolismo .

� Bio cutanea : aspetti di dermatite, edema del derma, flogosi cronica perivascolare ed

CASO CLINICO

� Bio cutanea : aspetti di dermatite, edema del derma, flogosi cronica perivascolare ed

intersiziale, compatibile con diagnosi di dermatomiosite .

� Ecografia pelvica TV marzo 2009 : CU di 89 x 66 x 71 mm diffusamente

fibromatoso, in particolare mioma cervicale di 24 x 24 mm, sovrastato da raccolta

transonica endoluminale senza significato patologico, EE di 4.2 mm, superficie

omogenea, bilateralmente CA liberi, ovaie regolari per volume e morfo logia,

non free-fluid nel Douglas.

� Isteroscopia marzo 2009 : canale cervicale indenne, cavità uterina normale,

endometrio ipotrofico, superficie omogenea, vascolarizzazione normale, osti tubarici

visibili.

DIAGNOSI DI DERMATOMIOSITE VEROSIMILMENTE PRIMITIVA

CASO CLINICO

Trasferimento in Clinica Ginecologica in data 02.12 .2009 dal Reparto

di Clinica Medica III per versamento addominale in dermatomiosite

inattivainattiva

� Visita ginecologica : Genitali esterni regolari, utero di volume modicamente

aumentato. Campo annessiale destro libero. Campo annessiale sinistro con

massa solida palpabile. Non peritonismo. Addome globoso.

� Esame obiettivo : vigile, collaborante, orientata S/T, addome globoso, � Esame obiettivo : vigile, collaborante, orientata S/T, addome globoso,

trattabile, modicamente dolente alla palpazione profonda, teso, ottusità alla

percussione come da versamento ascitico, peristalsi presente valida ,eupnoica,

innalzamento delle basi polmonari, MV abolito alle basi, non rumori aggiunti

PAO 125/90, FC 100 bpm, apiretica.

CASO CLINICO

� Ecografia pelvica transvaginale : CU irregolare per la presenza

di nodo di mioma intramurale della parete posteriore. EE regolari. Non echi

patologici in cavità. Campo annessiale destro libero. Ovaio destro non chiaramente

visualizzato. A partenza del campo annessiale sinistro con estensione med iale formazione

solida di 10 cm di dubbio significato (possibile origine ovaricasolida di 10 cm di dubbio significato (possibile origine ovarica

sinistra) e, con abbondante versamento liquido peritoneale.

CASO CLINICO

� TAC addome completo del 26.11.09 : […] in piccolo bacino, in sede mediana è

presente grossolana formazione ipodensa, disomogenea con diametro trasversale

massimo di circa 9 cm e presenza nel contesto di zone francamente ipodense. Tale

formazione non appare dissociabile dalla regione annessiale sinistra , ingrossata e

disomogenea, ed appare scarsamente dissociabile a tratti dal margine supero anteriore

dell’utero, anch’esso disomogeneo. […] alcune formazioni nodulariformi di circa 1 cm

verosimilmente di tipo linfonodale in piccolo bacino. Riconoscibile qualche minuto

ispessimento circoscritto a livello del peritoneo . […] Riconoscibile minuta

ipodensità di circa 2-3 mm a livello dell’ VIII segmento epatico . Presenteipodensità di circa 2-3 mm a livello dell’ VIII segmento epatico . Presente

abbondante versamento endoaddominale.

CASO CLINICO

� Esami ematochimici all’ingresso :

� Fibrinogeno 6.70 g/L� Leucociti 9.43 x 10.9/L

� Hb 114 g/L

� PTL 504.000

� PT 82

� INR 1.05

�APTT 34 s

� Fibrinogeno 6.70 g/L

�Albumina 30 g/L

� K+ 3.2 mmol/L

� Na+ 140 mmol/L

� Creatinina 66 umol/L

� Urea 3.10 mmol/L�APTT 34 s

CASO CLINICO

� Andamento markers tumorali

CA 125kU/L

CEAug/L

CA 19.9kU/L

CA 15.3kU/L

AFPug/LkU/L ug/L kU/L kU/L ug/L

Data (0 – 35) (0 – 5) (0 – 37) (0 – 31) (0 – 7)

26.11.09 1798 < 0.5 36 123,6 4,4

03.12.09 2296 < 0.5 4.4 141.5 3.9

11.12.09 2967 < 0.5 5.7 159.1 8.1

22.12.09 3962 < 0.5 15.5 270 -

Variazione AFP 107.7 % (significativo >36%)

Variazione CA15.3 69.7% (significativo > 24%)

Variazione CA125 33.5% (significativo > 40%)

CASO CLINICO

� In data 03.12.09 si è proceduto a posizionamento di paracentesi,

con progressivo drenaggio di 800 cc di liquido ascito.

� Invio di liquido ascitico per esame citologico: quadro comp atibile

con localizzazione di adenocarcinoma.

� Si instaura terapia con Lasix 20 mg 2fl x 3 volte/die come da

consulenza pneumologica per persistenza di versamento toracico

bilaterale e comparsa di episodi di dispnea, e con Kanrenol 100 mg/die.bilaterale e comparsa di episodi di dispnea, e con Kanrenol 100 mg/die.

� Compensazione di potassio e albumina.

�Dal 10.12.09 nutrizione parenterale per inappetenza, nausea,

dispepsia

CASO CLINICO

� In data 09.12.09 consulenza oncologica e programmazione

di CT neoadiuvante per:

� quadro ecografico atipico, con formazione a partenza

dall’infundibolo pelvico, di grandi dimensioni

� fissità della formazione annessiale

�quadroTAC (linfonodi ingrossati, aspetti di carcinosi

peritoneale)

� condizioni cliniche della paziente

CASO CLINICO

� In data 14.12.09 I ciclo CT neoadiuvante:

Taxolo (125 mg/mq): 300 mg/tot

Carboplatino (Auc 5): 500 mg/tot

Poi riciclo ogni 21 giorni.

� II ciclo in data 05.01.2010

� III ciclo in data 26.01.2010

TUMORE OVARICO

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

STADI INIZIALI DI MALATTIA E FACILE AGGREDIBILITA’ CHIRURGICA

� Chirurgia citoriduttiva e staging chirurgico

� Chemioterapia adiuvante (3/6 cicli)

(Paclitaxel 175 mg/mq + Carboplatino AUC 6

Docetaxel 75 mg/mq + Carboplatino AUC 5)

� Second look chirurgico

� Follow- up� Follow- up

TUMORE OVARICO

TRATTAMENTOTRATTAMENTO

STADI AVANZATI DI MALATTIA E DIFFICILE AGGREDIBILIT A’ CHIRURGICA

�Chemioterapia neoadiuvante (3 cicli)

(Paclitaxel 175 mg/mq + Carboplatino AUC 6

Docetaxel 75 mg/mq + Carboplatino AUC 5)

� Chirurgia citoriduttiva e staging chirurgico

� Second look chirurgico

� Follow- up� Follow- up

CASO CLINICO

�In data 23.12.09 posizionamento�In data 23.12.09 posizionamento

catetere Groshong in succlavia destra per

nutrizione parenterale domiciliare e per

successiva CT.

� In data 24.12.2009 dimissione e programmazione TAC ed

ecografia transvaginale dopo la CT neoadiuvante

CASO CLINICO

Markers del 26.01.10 (ultimo ciclo di CT neoadiuvante):

�CEA: 0.9 ug/L.

�CA 125: 467.8 kU/L (-88.2% vs precedente , significativo

>40%).

�CA 15.3: 148.6 kU/L (-45% vs precedente , significativo >24%)

CASO CLINICO

TC pre-operatoria del 11.02.10:

Scomparso il versamento ascitico , persiste ispessimento, a

tratti nodulare del peritoneo in sede anteriore. Non lesioni focali

a carico degli organi parenchimali né adenopatie addominal i

retroperitoneali . Lievemente ridotta la lesione espansiva a

carico dell’annesso sinistro (71 x 60 mm), sempre a contatto

sia con l’utero che con la vescica ed a contatto con il colon

discendente sigma senza sicuri segni di infiltrazione.

CASO CLINICO

18.02.10: ITA + AB + LINFOADENECTOMIA PELVICA

BILATERALE E LOMBO -AORTICA + OMENTECTOMIA

TOTALE + RESEZIONE SIGMA + APPENDICECTOMIA +

VISCEROLISI

Omento coinvolto da malattia neoplastica [..], a carico dell’annesso sinistro si

osserva formazione solida di 7 cm adesa al sigma , interessato per un tratto di

5 cm da formazioni nodulari. Docce parieto-coliche, glissoniana, legamento5 cm da formazioni nodulari. Docce parieto-coliche, glissoniana, legamento

falciforme e cupola diaframmatica esenti da malattia. [...] Residuo di malattia

intraperitoneale pari a zero .

CASO CLINICO

19.02.10 SOSPETTA LESIONE INTESTINALE: LAPAROTOMIA

ESPLORATIVA + DIGIUNOSTOMIA

[...] Presenza di una perforazione duodenale sotto-pilorica. [...] Sutura a

punti staccati della stessa. [...] Digiunostomia a scopo alimentare a livello

della seconda ansa digiunale ed esteriorizzazione della stessa attraverso la

parete addominale in ipocondrio sinistro. [...] PE tracce .

Esam i pre-operator i: GB 13.63x10^9/L , Hb 100 g/l , Hct 30.4%, PT 48, APTT

46s, ATIII 48%, K 5.2 mmol/L, albumina 29 g/L, PCR 235 mg/L.

Esami post-operatori (ISTAR I) : GB 2.95x10^9/L , Hb 63 g/L , Hct 19.8%, PT

35, APTT 59s, ATIII 19%, albumina 16g/L , mioglobina 1002 ug/L .

DERMATOMIOSITE

� Alterazione infiammatorio degenerativa dei muscoli striati

(polimiosite) con frequente interessamento cutaneo

(diagnostico).(diagnostico).

�Incidenza 0.7-1/100.000.

�Tipo I: solo polimiosite.

�Tipo II: quadro tipico.

�Tipo III: paraneoplastica (15% dei casi, spt k ovaio,

mammella e polmone).mammella e polmone).

�Tipo IV: infantile (15% dei casi).

�Tipo V: associata ad altre connettiviti.

�“Dermatomyositis sine myositis”

�Survival 95% a 5 aa, 84% a 10 aa.

DERMATOMIOSITE - CLINICA

�Papule di Gottron �Papule di Gottron

(patognomoniche), localizzate al dorso

di mani ed avambracci.

�Eritema rosso-lilla “eliotropo” .

�Edema palpebrale .

�Alopecia cicatriziale post-erosiva del

cuoio capelluto.

DERMATOMIOSITE - CLINICA

�Poichilodermia .�Poichilodermia .

�Teleangectasie periungueali .

�Debolezza muscolare - fino a

tetraparesi , muscoli oculari e mimici

risparmiati. Tardivo coinvolgimento

dei muscoli del collo (head drop),

faringei e respiratori.

IMMUNOPATOGENESI

DERMATOMIOSITE

�Istologicamente è presente intenso infiltratolinfocitario interstiziale con fibrosi a carico dicute e muscolo striato (con degenerazionedelle fibre e scomparsa delle caratteristichestriature).striature).�Aumento degli enzimi muscolari in circolo(CPK).�Aumento dell’escrezione urinaria di creatina.�Autoanticorpi: ANA, anti-Jo1, anti-PM/Scl,anti-Ku .�Elettromiografia: potenziali polifasici diampiezza diminuita, potenziali di fibrillazione ariposo e scariche ripetute.

DERMATOMIOSITE

Terapia:

�Corticoterapia a dosi elevate (prednisone 1-2 mg/kg/die).

�Azatioprina (fino a 3 mg/Kg/die).

�Methotrexate ( 7.5 mg per 3 settimane, poi aumentare di 2.5 mg a settimana fino a 25 mg

settimanali).

�Ciclofosfamide (0.5-1 g mensile per 6 mesi).�Ciclofosfamide (0.5-1 g mensile per 6 mesi).

�Immunomodulazione con Ig e.v.

DERMATOMIOSITE PARANEOPLASTICA

�SINDROMI PARANEOPLASTICCHE: manifestazioni patologiche che accompagnanotumori sia benigni sia maligni ma che non sono dovute all’effetto massa dell’invasionedel tumore primitivo o delle sue metastasi.

�Sdr. paraneoplastiche endocrinologiche (produzione ectopica di ormoni).

�Sdr. paraneoplastiche ematologiche (produzione ectopica di fattori di crescita specifici).

�Sdr. paraneoplastiche neurologiche (immuno-mediate).

�Sdr. paraneoplastiche dermatologiche (dermatomiosite, pemfigo paraneoplastico,�Sdr. paraneoplastiche dermatologiche (dermatomiosite, pemfigo paraneoplastico,

istiocitosi acquisita, lupus-like syndrome, sclerodermi a, eritema annulare).

DERMATOMIOSITE PARANEOPLASTICA

�DM paraneoplastica si manifesta nel 6-60% delle neoplasie maligne.

�L’associzione più alta si ha con il CARCINOMA OVARICO (20% dei casi), con unamortalità del 100% ed una sopravvivenza media di 11 mesi (range 0-28 mesi).

�Nelle donne tra i 40 ed i 60 aa l’insorgenza di DM aumenta il RR per carcinoma ovarico�Nelle donne tra i 40 ed i 60 aa l’insorgenza di DM aumenta il RR per carcinoma ovaricodi 16.7 volte .

�Il RR per insorgenza di carcinoma ovarico è maggiore soprattutto nel primo anno dopo ladiagnosi di DM e ritorna normale dopo 5 aa dalla dignosi.

�L’insorgenza della DM precede la diagnosi di CO in media di 11 mesi.

�Il trattamento del carcinoma ovarico spesso determina la regressione della DM(meccanismo patogenetico comune) .(meccanismo patogenetico comune) .

DERMATOMIOSITE PARANEOPLASTICA

Differenze tra DM paraneoplastica e DM classica:

�Assenza fenomeno di Raynaud.�Assenza fenomeno di Raynaud.

�Assenza di associazione con altre connetiviti.

�Assenza di autoanticorpi.

�Resistenza alle terapie standard .

DERMATOMIOSITE PARANEOPLASTICA

CONCLUSIONI:

�DM può essere la prima manifestazione di un OC

�Donne > 40 aa che sviluppano de novo DM sono a maggior rischio di OC .

�DM paraneoplastica può essere distinta dalla DM classica per l’assenza di particolari

elementi diagnostici.

�DM può essere la prima manifestazione di un OC

misconosciuto.

�L’unica cura per la DM paraneoplastica è la cura della patologia neoplastica sottostante.

DERMATOMIOSITE PARANEOPLASTICA

BIBLIOGRAFIA :

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