Caso Clinico 2

FsC 2018 Terapia antibiotica

Stefano, studente, 16 anni

❑ Fumatore 2-3 sig/die

❑ Allergia a polvere e graminacee

❑ Prima dei 10 anni diversi episodi di tonsillite

streptococcica

❑ Negli ultimi anni 1-2 episodi all’anno di faringite

risolta con antiflogistici e sintomatici

FsC 2008: I atto

▪ Da 3 giorni faringodinia con tosse

produttiva

▪ Dolore alla deglutizione

▪ Da 2 giorni febbre 39°C

▪ Astenia marcata e dolori articolari

FSC terapia antibiotica: Stefano, 16 anni

Quali altre informazioni anamnestiche cercate?

FsC 2018: sondaggio d’aula

● Obiettività toracica e cardiologica nella norma

● Faringe iperemico con ipertrofia tonsillare,

presenza di placche tonsillari e petecchie sul

palato duro

● Linfoadenite laterocervicale bilaterale

● Cute pallida e sudata

FsC 2018: Esame Obiettivo

RICHIAMIDI ANATOMIA

● Sospetto diagnostico: è un’infezione batterica?

● Che criteri clinici utilizzate?

FsC 2018: sondaggio d’aula

Tonsillite da Streptococco ẞ-Emolitico gruppo A (SBEGA)

Diagnosi Differenziale

● Tonsillite da Adenovirus

● Altre Tonsilliti virali

● Altre Tonsilliti batteriche

● Mononucleosi → Epato-Splenomegalia

Ipotesi diagnostiche differenziali

Obiettività sovrapponibile

OBIETTIVITA’ CLINICA

DIAGNOSI CLINICA DI TONSILLITE DA SBEGA

Score diagnostici

● E’ sufficiente la diagnosi clinica?

FsC 2018: sondaggio d’aula

E’ possibile distinguere clinicamente la tonsillite da

SBEGA rispetto a tonsilliti da altre cause?

FsC terapia antibiotica 2018

Clinicamente non è possibile

distinguere una faringo-

tonsillite streptococcica dalle

altre Choby BA. Am Fam Physician 2009;79:383-90

Tonsillite da Streptococco

Diagnosi corretta →Dimostrazione dello streptococco

● Test antigenico rapido

● Tampone faringeo

FsC terapia antibiotica: diagnosi batteriologica

Scarsamente utilizzati

Eziologia Quali patogeni sono coinvolti? Vi sono

ceppi resistenti?

Sondaggio: siete d’accordo con la terapia

● Popolazione generale: 60-70% virali, 30-40%

batteriche (specie S. Pyogenes)

● Popolazione pediatrica: S. Pyogenes fino al 50%,

specie in inverno e primavera

● Batteri commensali: anaerobi Gram-positivi e

negativi, streptococco viridans (alfa-emolitico) e

Stapfilococci coagulasi neg.

Faringotonsillite: eziologia differenziale

● Haemophilus influenziae: 30%

● Moraxella C. : 80%

● Enterobatteri nosocomiali Gram-negativi

Ceppi produttori di beta lattamasi

Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

Sondaggio: quale terapia antibiotica

● Amoxicillina + Acido Clavulanco 1g 1cp

ogni 8 ore per 7 giorni

● Terapia di supporto (Ibuprofene -

antitussivi)

● Siete d’accordo?

Terapia medica prescritta

❑ Prevenire malattia reumatica

❑ Prevenire ascesso tonsillare

❑ Ridurre durata della malattia

❑ Ridurre la diffusione di SBEGA

Terapia antibiotica: obiettivi clinici

● La terapia di scelta per la faringotonsillite

streptococcica è rappresentata dalla Penicillina V

o, in mancanza di questa,

● dall’amoxicillina somministrata a 50 mg/kg/die in 2-3

dosi giornaliere per via orale per 7-10 giorni (I-A)

Cosa dicono le linee guida: la terapia

Cefalosporine di 2° generazione (cefaclor 40-50

mg/kg/die in 2 dosi o cefuroxima axetil 20-30

mg/kg/die in 2 dosi; cefprozil 15-30 mg/kg in 2 dosi)

per 5 giorni potrebbero essere utilizzate in caso di

dubbia compliance al trattamento con amoxicillina per

10 giorni

Terapia di II scelta

Macrolidi sono di prima scelta solo per:

- Mycoplasma pneumoniae - Bordetella pertussis

- Campylobacter jejuni - Legionella pneumoniae

- Chlamydia trachomatis - Chlamidia pneumoniae

- Mycobacterium avium complex

Terapia antibiotica: e i macrolidi?

Mandell GL, Bennett JE, Dolin R.Principles and Practice of Infectious Diseases 5th edition 2007

Diagnosi di quadri clinici particolari

● Angina di Ludwig: infezione batterica del pavimento

della bocca (cellulite acuta necrotizzante) in estensio-

ne ai tessuti adiacenti, con gonfiore ed ostruzione

● Ascesso peri-tonsillare: complicanza di una faringo-

tonsillite acuta, da germi altamente virulenti, Strepto-

coccus pyog. o associazione anaerobi e microaerofili

● Epiglottite o laringite sopraglottica acuta: interessa

bambini tra 2 e 7 anni, con rischio di grave ostruzione,

rara dopo la vaccinazione contro H. influenzae;

Diagnosi di quadri clinici particolari

Diagnosi e terapia differenziale

Quale diagnosi differenziale?● Diagnosi eziologica: score clinici, test rapido o

tampone faringeo

● Diagnosi differenziale con altri virus e

Mononucleosi

Quali patogeni sono coinvolti?● Streptococco pyogenes

FsC 2018: TAKE HOME

Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

● Amoxicillina senza acido clavulanico (in

alternativa Cefalosporina o Macrolide in caso di

allergia)

Quale dosaggio e durata della terapia?

● Dosaggio: 50 mg/Kg/die in 3-4 somministrazioni

per 7-10 giorni

FsC 2018: TAKE HOME

Osservazioni, dubbi e quesiti

● ……..

FsC terapia antibiotica 2018