Caso Clinico 3

FsC 2018 Terapia antibiotica

● Da ieri sera comparsa di otalgia intensa

● Non febbre

● Nega calo dell’udito

● Nega altri sintomi generali

FsC 2018: Pietro, 13 anni

● In anamnesi ripetute rimozioni di tappo di

cerume

● Fuma 5 sigarette al dì

● Svolge regolare attività ginnica e

sportiva

FsC 2018: Pietro, abitudini di vita

Quali altre informazioni ricercate?

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA E PROSSIMA

RICHIAMI DIANATOMIA DELL’ORECCHIO

● CUE iperemico, edematoso e desquamato,

dolente all’otoscopia, occupato da secrezione

ceruminosa biancastra

● Udito apparentemente nella norma tranne

sensazione di ovattamento

● Apiretico; obiettività generale nella norma

Esame Obiettivo generale e locale

Ha un’infezione batterica?

Se si, quali patogeni sono coinvolti? Vi sono ceppi

resistenti?

Sondaggio: criteri prescrittivi

OTOSCOPIA: DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Otite esterna: fattori predisponenti

Otite esterna: infezione della cute e del sotto-

cutaneo, batterica, micotica od allergica

Otite esterna diffusa: eziologia

Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

Quale dosaggio, durata della terapia e follow-up?

Sondaggio: criteri prescrittivi

Ciprofloxacina gtt

(Oftacilox) 4gtt x 2/die +

lavaggi con H2O borica

Diagnosi e terapia prescritta a Piero

Siete d’accordo sulla terapia somministrata?

SONDAGGIO D’AULA: CRITERI TERAPEUTICI

● Trattamento iniziale topico per otite esterna non

complicata

● Trattamento sistemico se la patologia si estende

oltre il canale o se esistono fattori di rischio

(perforazioni-drenaggi-diabete-

immunodeficienze)

FsC 2018: indicazioni terapeutiche

Otite esterna: le opzioni terapeutiche

● In casi di otite esterna estesa al di fuori

del condotto

● Nei casi di insuccesso della terapia locale

● Nel paziente anziano, diabetico, immuno-

compromesso

● Nei casi di otite media associata

Indicazioni alla terapia antibiotica sistemica

● Otite esterna maligna: coinvolgimento del

CUE, temporale e strutture adiacenti

● Pz. immunodepressi (HIV, onco-

ematologici) e diabetici

● Terapia: fluorchinolonici, Piperacillina-

Tazobactan, Ceftazidime, Antimicotici

Otite esterna maligna: terapia sistemica

● Ritorna al controllo riferendo un

miglioramento dell’udito ma con

peristenza del dolore

● All’otoscopia è possibile visualizzare

solo una parte del timpano, che appare

iperemico ed estroflesso

Follow-up dopo 5 giorni

Quali ipotesi diagnostiche?

Sondaggio: criteri prescrittivi

● Otite media acuta → Timpano intensamente

iperemico o giallo-grigiastro con estroflessione delle

membrane

● Otite media effusiva → MT estroflessa per

accumulo di secreto sieroso/mucoso, senza segni di

flogosi, con possibili livelli

● Salpingite acuta o catarro tubarico: senso di

tensione o di ovattamento che si instaura in poche

ore e regredisce spontaneamente in alcuni giorni

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

1. Esordio acuto, inteso come recente (entro 72 ore)

ed in genere improvviso inizio dei sintomi

2. Segni di infiammazione dell’orecchio medio,

inclusi iperemia e colore giallastro del timpano

3. Presenza di essudato (effusione) nell’orecchio

medio, indicata da estroflessione (bulging) della

membrana timpanica, limitata mobilità timpanica od

otorrea da perforazione spontanea

OMA: criteri diagnostici

● Color tympanic membrane (colore)

● Other conditions (livelli idro-aerei, perforazione,

retrazione, otorrea, timpanosclerosi)

● Mobility (mobilità)

● Position (posizione)

● Lighting (luminosità)

● Entire surface (visualizzazione di tutti i quadranti)

● Translucency (trasparenza)

● External auditory canal (canale auricolare esterno)

● Seal (tenuta d’aria)

Parametri otoscopici, COMPLETS

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

Quali patogeni sono coinvolti? Vi sono ceppi

resistenti?

Quale terapia antibiotica empirica, con quale

dosaggio e durata?

Sondaggio: criteri prescrittivi

I patogeni più frequentemente responsabili di OMA

sono gli stessi delle rinosinusiti acute:

● S. pneumoniae

● H. influenzae

● M. catarrhalis

● S. pyogenesNelle aree ad alta diffusione del vaccino pneumococcico vi è una

maggior incidenza di casi sostenuti da H. influenzae rispetto a S.

pneumoniae

LLGG: patogeni coinvolti nell’OMA

La resistenza di S. pneumoniae alla penicillina è in

aumento, pur se ancora relativamente contenuta,

mentre elevata quella ai macrolidi;

● circa un quarto dei ceppi di H. influenzae

è b-lattamasi produttore e

● circa l’80% dei ceppi di M. catarrhalis è b-

lattamasi produttore

Quali resistenze agli antibiotici?

Durata della terapia: 10 gg giorni in bambini a

rischio di evoluzione sfavorevole (minori di 2 anni e/o

otorrea) e 5 gg in bambini maggiori di 2 anni

LLGG:terapia antibiotica dell’OMA

Quale diagnosi differenziale?● Otite media secretiva: presenza di liquido nell'orecchio

medio senza segni o sintomi di infezione acuta dell’ orecchio

● Otite media acuta: Infezione batterica ad inizio rapido con

segni e sintomi dell’infiammazione acuta dell'orecchio medio

(dolore, febbre, eritema, otorrea e rigonfiamento della MT).

● Otite estrena: infezione della cute, batterica, micotica o

allergica, del CUE con edema, ostruzione e dolore al CUE,

specie nel periodo estivo dopo bagni

FsC 2018: TAKE HOME

Quali patogeni sono coinvolti?

● Otite media secretiva: non infezione

● Otite media: The infernal trio rino-

sinusale: Streptococchi, Hemophilus e

Moraxella catharralis

● Otite estrena: Pseudomonas,

Stafilococchi, miceti

FsC 2018: TAKE HOME

Quali antibiotici sono efficaci sui patogeni?

● Otite media secretiva Nessuno

● Otite media Gli stessi delle infezioni

rinosinusali: amoxina senza e con Clavulanato,

cefalosporine di II generazione

● Otite estrena: Ciprofloxacina per os,

Cefalosporina im, antimicotici

FsC 2018: TAKE HOME

Quale dosaggio e durata della terapia?

● Otite media secretiva: nessuna

● Otite media: beta lattamici per 7-10

giorni

● Otite estrena: ciprofloxacina 750

mg die o 500x2 per 7-10 giorni

FsC 2018: TAKE HOME

Osservazioni, dubbi e quesiti

FsC terapia antibiotica 2018