III

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Capitolo 37

UstioniN. Scuderi, Y. Esposito, G. Esposito

Q Lesioni locali

Diagnostica clinicaLa raccolta dei dati anamnestici è di fondamentale importanza nella determinazione della gravità, della prognosi e quindi della classifi cazione del paziente ustionato.

Anamnesi patologica remotaIdentifi ca l’eventuale presenza di stati patologici che potrebbero favorire complicanze o pregiudicare l’utilizzo di terapie fonda-mentali per la guarigione del paziente. Per esempio, la presen-za di una cirrosi epatica con una grave piastrinopenia renderà impraticabile qualsiasi terapia chirurgica e pericolosa qualsiasi manovra invasiva.

Anamnesi patologica prossimaÈ volta principalmente all’assunzione di informazioni sulla modalità dell’incidente che abbiano una diretta conseguenza sulla valutazione della gravità. Per esempio, un’ustione da fiamma in un ambiente chiuso suggerirà di valutare le possibi-lità di danni da inalazione, mentre in caso di ferita da scoppio si dovrà indagare su eventuali traumi associati. Un’ustione da fiamma, piuttosto che da liquidi bollenti, renderà molto più cauti nel diagnosticare ustioni superficiali. La possibilità di danni da elettrocuzione porterà l’attenzione alla ricerca di eventuali danni muscolari da corrente elettrica o da alterazioni vascolari.Le informazioni riguardanti l’evento ustionante si possono ottenere dal paziente, dal conducente dell’ambulanza, da un familiare che accompagna il paziente, da un suo collega di lavoro o dai poliziotti e dai pompieri che lo hanno soccorso. L’anamnesi deve comprendere la terapia farmacologica abituale; la presenza di patologie (per esempio, allergie, malattie cardiache, polmonari o renali, diabete) o di disordini psichici (la lesione può essere il risultato di una violenza o di un tentativo di suicidio), nonché le abitudini voluttuarie (fumo, alcol e droghe). L’insie-me costituito da tutti questi fattori interferisce con la capacità di risposta del paziente alla lesione.

Esame obiettivoSul luogo dell’incidente è buona norma limitare l’intervento locale al solo impiego di presidi atti a mantenere la temperatura corporea, dopo aver asportato eventuali indumenti bruciati. Infatti la medica-

Le ustioni (termine derivato dal latino ustus, participio passato di urere, che signifi ca bruciare) sono lesioni dell’apparato tegumenta-rio conseguenti all’esposizione ad agenti termici, fi sici e chimici.La cute umana non sopporta temperature superiori a 40 °C; oltre questo limite, infatti, le capacità omeostatiche dell’organismo vengono meno e si determina il danno. I danni possono essere provocati anche da raggi ultravioletti, radioattività, elettricità, agenti chimici e inalazione di fumo. Possono essere danneggiati uno, due o tutti gli strati di cui è formata la cute. Qualora vi sia un’infi ammazione massiva di ingenti quantità di tessuto, si ha una reazione generalizzata che può coinvolgere tutti gli organi e gli apparati del corpo umano e viene defi nita malattia da ustione.

La gravità delle ustioni dipende da numerosi fattori.

Q Profondità: maggiore è la profondità, più grave è l’ustione. Le ustioni più superfi ciali, se correttamente trattate, guariscono spontaneamente; quelle più profonde devono invece essere sot-toposte a innesti di cute.

Q Superficie: maggiore è la superficie interessata, più grave è l’ustione, tenendo però conto anche della profondità. Anche gli esiti (il decesso, le deformità, le limitazioni funzionali) sono strettamente correlati all’estensione.

Q Età: a parità di superfi cie e profondità, un’ustione che può avere inevitabili esiti letali in un ottantenne può essere classifi cata di media gravità in un ventenne.

Q Malattie associate: le malattie pregresse, concomitanti o as-sociate possono condizionare in maniera rilevante le terapie messe in atto e la loro effi cacia nel prevenire le complicanze più gravi. L’esito letale di un’ustione è dovuto nella maggior parte dei casi all’insorgenza di un’insuffi cienza multiorgano: più alto è il numero di apparati compromessi, più alto è il rischio che l’esito sia fatale. È ovvio che partire da una condizione pregressa o con-comitante, per la quale vi è già la compromissione di uno o più apparati, rende molto più basse le possibilità di sopravvivenza.

La semeiotica delle ustioni presenta due aspetti fondamentali per la cui valutazione l’uno non può prescindere dall’altro e che insieme defi niscono la diagnosi differenziale e il conseguente albero decisionale: la semeiologia delle lesioni locali e quella delle lesioni sistemiche.

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Esso tiene conto anche dell’età del paziente, in quanto nel bam-bino vanno considerati indici differenti: per esempio il capo rap-presenta una superfi cie a più alta percentuale rispetto all’adulto.

Q Utilizzo di software: il metodo più preciso è quello che utilizza l’informatica. Con un software specifi co (BURNCASE3D http://www.burncase.at/index.php?Itemid=574) partendo da una foto digitale, contrassegnando le aree interessate con un puntatore grafi co, si può identifi care il numero di pixel per i vari gradi di ustione. Inserendo il peso e l’altezza del paziente il sistema facil-mente risale alla misura precisa, espressa in centrimetri quadrati, delle aree superfi ciali e di quelle profonde (Fig. 37.2).

Q Un metodo semplice e rapido: il metodo forse più semplice e preciso in ambiente non specialistico è quello di conside-rare come unità di misura il palmo della mano del paziente, attribuendogli un indice dell’1%, rapportandolo con quello dell’esaminatore. Nell’adulto in genere non è necessaria alcuna correzione per cui basta misurare le superfi ci ustionate palmo a palmo per valutare il totale indipendentemente dalla regione interessata: per esempio, 10 palmi = 10%. Nei bambini, a secon-da dell’età, o in soggetti microsomici, la mano dell’esaminatore potrà essere doppia, tripla ecc. di quella del paziente per cui si utilizzerà la dovuta proporzione. Per esempio, se il palmo dell’esaminatore è il doppio di quello del paziente, 10 palmi saranno il 20% della superfi cie corporea.

Per quanto riguarda la valutazione della profondità, va detto che la profondità delle ustioni è direttamente proporzionale alla quan-tità di calore trasmessa alla cute. Questa dipende dalla temperatu-ra della fonte di calore e dal tempo di esposizione a essa: 2 min a50 °C, 20 sec a 55 °C e 5 sec a 60 °C sono sufficienti per provocare, per esempio, un’ustione profonda in un adulto.

zione deve essere effettuata solo dopo la valutazione dei danni, che va fatta all’arrivo in ospedale, e qualsiasi utilizzo di bende, garze o creme sulle superfi ci ustionate ostacola tale valutazione.Il rilievo dell’estensione e della gravità delle lesioni dovrà avvenire nel rispetto delle condizioni di sterilità ambientale e prevenendo l’ipotermia che spesso, soprattutto in età pediatrica, accompagna il quadro clinico.La cute costituisce la principale barriera nei confronti dei batteri e questa fase, che avviene prima della medicazione, è il momento in cui il paziente è più vulnerabile alla contaminazione batterica.L’esame obiettivo prevede due momenti: l’ispezione e la palpazione.

IspezioneValuta l’estensione dell’ustione attraverso il calcolo delle superfi ci ustionate e la loro profondità sulla base principalmente dell’aspet-to clinico: colore, presenza di fl ittene ecc.

La valutazione dell’estensione può essere svolta in più modi.

Q Regola del 9: il metodo più diffuso in ambienti non speciali-stici è quello della “regola del 9” che semplifi ca la valutazione. Secondo questo metodo si considera che ogni segmento corporeo corrisponda al 9% della superfi cie corporea o a un suo multiplo; pertanto al capo e agli arti superiori corrisponde un valore pari al 9%, agli arti inferiori un valore del 18%, al tronco del 36%, ai genitali dell’1%. Dato che le lesioni possono interessare parzial-mente queste aree, purtroppo attraverso questo metodo si incorre spesso in iper- o ipovalutazioni con ripercussioni sulla scelta della terapia, pertanto non è mai utilizzato in ambiente specialistico.

Q Schema di Lund-Browder: il metodo più utilizzato presso i cen-tri ustione è lo schema di Lund-Browder riportato nella Fig. 37.1.

Fig. 37.1. Schema di Lund-Browder.

AA

1

2

1

B B

C CC C

B B

2

1

2132

13

112

112

112 11

2

112

112

11221

221211

2

134 13

413

4 134

A

Percentuali di superfi cie corporea interessata in relazione all’etàEtà in anni 0 1 5 10 15 AdultiA – Capo (superiore anteriore o posteriore) 9 8 6 5 4 3B – Coscia (superiore anteriore o posteriore) 2 3 4 4 4 4C – Gamba (superiore anteriore o posteriore) 2 2 2 3 3 3

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437CAPITOLO 37 Ustioni

anch’esse stimolate e provocano pertanto un intenso dolore urente. La guarigione avviene in pochi giorni, con restitutio ad integrum.

Q Ustioni di II grado (o ustioni dermiche superfi ciali): sono caratterizzate da edema e fl ittene (Fig. 37.5). A differenza di quanto avviene nelle precedenti, in questo caso vi è un coin-volgimento della membrana basale. La maggiore quantità di amine vasoattive liberate provoca alterazioni della permeabilità capillare che si manifestano con la formazione di un essudato

Le ustioni sono in genere classifi cate in tre gradi, in base alla profondità: epidermico, dermico o sottodermico (Fig. 37.3 e Tab. 37.1).

Q Ustioni di I grado (o ustioni epidermiche): sono carat-terizzate da intenso eritema e dolore urente (Fig. 37.4), non raggiungono la membrana basale e sono quindi intraepiteliali. L’infi ammazione, scaturita dalle amine vasoattive liberate in seguito al danno termico, provoca la vasodilatazione responsa-bile dell’intenso eritema. Le terminazioni nervose integre sono

Fig. 37.2. Esempio di calcolo con Burncase 3D.

Superfi cie corporea totale: 23293,05 cm2 Superfi cie ustionata escluso I grado: 23,79% (5542,44 cm2)Ustioni superfi ciali: 12,53% (2918,28 cm2)Ustioni profonde: 11,27% (2624,16 cm2) Ustioni totali contrassegnate, compreso I grado: 28,68% (6679,75 cm2) Ustioni di I grado (in giallo): 4,88% (1137,33 cm2) Ustioni II grado superfi ciale (in arancione): 12,53% (2918,28 cm2)Ustioni II grado profondo (in verde): 1,19% (276,71 cm2)Ustioni di III grado (in rosso): 10,08% (2347,45 cm2)Indice di massa corporea: 29,09 (sovrappeso)Punteggio secondo l’indice prognostico ABSI: 7 (80-90%)Punteggio secondo l’indice prognostico Baux: 43,3Quantità di liquidi da infondere secondola formula di Parkland: 4731 mL Fabbisogno calorico secondo la formula di Harris Benedict: 2244 kcal/die Fabbisogno calorico corretto in relazione alla gravità dell’ustione: 4264 kcal/die

Sesso: maschioEtà (anni): 32Altezza (cm): 190Peso (kg): 105Inalazione: sì (grado 1)Formula: DuBois & DuBois

Fig. 37.3. Rappresentazione sche-matica anatomica della classifi cazio-ne della profondità delle ustioni ingradi.

Pelo

Epidermide

Derma

Ipoderma

Ustionedi I grado

Ustionedi II grado

Ustionedi II grado profondo

Ustionedi III grado

Terminazionesensoriale

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della membrana basale. All’ispezione non sono distinguibili da quelle superfi ciali. Infatti, anche in questo caso sono presenti fl itte-ne e scollamenti cutanei, ma se vengono asportati i tessuti scollati, il fondo appare ischemico, anziché eritematoso, bianco grigia-stro, rosso intenso o purpureo, talora con piccole aree petecchiali(Fig. 37.6). La diagnosi viene fatta ricorrendo anche alla palpazione: esercitando la digitopressione non vi è refi lling. Il dolore è meno intenso o addirittura assente; essendo interessata la rete capillare dermica superfi ciale, il sangue coagulato al suo interno non permette il circolo e le terminazioni nervose sono danneggiate. In realtà la diagnosi di II grado profondo abbraccia una gamma di situazioni che, se si potesse effettuare una diagnosi istologica estemporanea, sarebbe ulteriormente da suddividere in sottoclassi, a seconda dello spessore del derma e della reversibiltà o meno della stasi del circolo capillare. Dal punto di vista speculativo si potrebbe affermare che, più che un preciso quadro anatomico, il II grado profondo fa riferimento a un concetto evolutivo; infatti non è infrequente che ustioni che appaiano inizialmente superfi ciali, debbano secondariamente essere incluse in questa classe o che ustioni che mostrino inizialmente segni di stasi del circolo evolvano successivamente verso quadri di minore gravità. La possibilità di riepitelizzazione spontanea, che è la caratteristica principale che differenzia il II grado profondo dal III grado, dipende dal coinvolgi-mento o meno degli annessi cutanei; è infatti da essi che originano gli elementi epiteliali che ne consentono la guarigione spontanea.La guarigione avviene in 3-4 settimane con danni cicatriziali permanenti direttamente proporzionali alla quantità di tessuto dermico necrotizzato. Non è rara, soprattutto in età pediatrica, un’evoluzione in cicatrice ipertrofi ca. Nella diagnosi di II grado profondo bisogna tenere presente che, nella maggior parte dei casi, le ustioni sono di tipo misto con situazioni nelle quali, con distribuzione a carta geografi ca, le aree di II grado profondo sono intervallate da aree di II e III grado. Dal punto di vista anamnestico è da sottolineare che questo tipo di ustione è estremamente frequente nel caso di ustioni da liquidi bollenti, mentre è rara nelle ustioni da fi amma o da contatto.

Q Ustioni di III grado (o ustioni ipodermiche): si presentano con aspetto di gangrena secca o umida e coinvolgono la cute in toto, con necrosi fi no al tessuto sottocutaneo. I tessuti sottostanti (adiposo, muscolare, osseo) possono essere interessati a varie profondità. Non vi sono fl ittene. Il colore è bianco grigiastro, rosso-bruno o nero. Assumono un aspetto di gangrena secca

che scolla gli strati più superfi ciali dell’epidermide, raccoglien-dosi in caratteristiche bolle (fl ittene). Se si asporta il tessuto scollato, fuoriesce un abbondante essudato ricco in albumina e si apprezza un tessuto intensamente eritematoso e dolente di colore roseo o rosso intenso.Le papille dermiche sono scoperte ma gli annessi, i vasi e le terminazioni nervose non sono danneggiati, quindi, se si effet-tua la digitopressione o la vitropressione cercando il segno del refi lling, si provoca un’area ischemica biancastra che scompare immediatamente all’annullarsi della pressione. La guarigione avviene con restitutio ad integrum in 7-15 giorni.

Q Ustioni di II grado profondo (o ustioni dermiche profonde): sono caratterizzate da edema e fl ittene e presentano necrosi com-pleta dell’epidermide e del derma papillare, con distruzione quindi

Fig. 37.5. Esempio di ustioni di II grado agli arti inferiori.

Tab. 37.1. Classifi cazione delle ustioni

I grado II grado superfi ciale II grado profondo III grado

Segni clinici

Istologia

Prognosi

Eritema

Parziale distruzione dell’epidermide;la membrana basale è integra

Guarisce in pochi giorni

Eritema, fl ittene; il tessuto sottostante si sbiancaalla digitopressione

Parziale distruzione della membrana basale

Guarisce in 10-15 giorni

Eritema, fl ittene; il tessuto sottostante non si sbianca alla digitopressione

La membrana basale è completamente distrutta

Guarisce in 3-4 settimane o non guarisce; vi può essere indicazione agli innesti cutanei

Di colore bianco grigiastro, rosso-bruno o nero; assenza di fl ittene, assenza di sensibilità

L’epidermide e il derma sono completamente distrutti, il sottocuteè interessato a varie profondità

Non guarisce eccetto che dai margini; gli innesti cutanei sono inevitabili

Fig. 37.4. Esempio di ustioni di I grado della faccia.

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(escara) con consistenza dura e colore rosso bruno, se l’agente ustionante è una fi amma diretta. L’aspetto è invece quello di una gangrena umida quando l’agente ustionante è un liquido e non vi è disidratazione dei tessuti (Figg. 37.7 e 37.8).

PalpazioneLe ustioni di I e II grado non hanno variazioni di consistenza; per la diagnosi differenziale tra le ustioni di II grado e II grado profondo si è già accennato all’importanza della digitopressione. Le ustioni di III grado presentano invece una consistenza duro-elastica ed è spesso diffi coltoso il controllo dei polsi periferici. Nelle ustioni estese l’edema generalizzato, ancora più importante dopo che è stata iniziata la terapia infusiva, non riesce invece a distendere le aree gravemente ustionate che costringono come un cercine fi broso i tessuti sottostanti, ostacolandone spesso il circolo. In questi casi, quando cioè le ustioni sono di tipo circumferenziale, è importante valutare tramite la palpazione la necessità di effettuare escarotomie o fasciotomie, qualora l’ustione interessi anche i tessuti muscolari.

Diagnostica funzionale e strumentaleDa quanto precedentemente esposto, appare chiaro che la diagno-si di profondità delle ustioni si basa su dati essenzialmente clinici, pertanto l’esperienza gioca un ruolo rilevante nella sua precisio-ne. La necessità, legata essenzialmente alla ricerca scientifi ca, di confrontare gruppi omogenei di pazienti utilizzando dati il più possibile oggettivabili, ha ispirato l’individuazione di metodiche atte a effettuare diagnosi più precise e documentabili.La più recente ricerca scientifi ca ha messo a disposizione alcune nuove tecnologie che oggi possono affi ancare il medico nella dia-gnosi, anche se risultano forse ancora eccessivamente complesse per un uso routinario.

Secondo quanto recentemente descritto, la diagnosi delle ustioni più superfi ciali e di quelle più profonde non pone eccessivi pro-blemi. Le ustioni intermedie costituiscono invece una questione irrisolta, che provoca spesso problemi di oggettivazione dei ri-sultati. Una maggiore precisione nella diagnosi delle ustioni di questa categoria si rifl ette immediatamente sulle scelte terapeu-tiche. Il trattamento chirurgico delle ustioni intermedie è infatti fi nalizzato alla ricerca di un buon risultato estetico e funzionale, ma nelle ustioni più estese, al fi ne di ottimizzare le risorse dispo-nibili di cute sia omologa sia autologa, una diagnosi precoce delle aree capaci di guarire spontaneamente può essere determinante nel salvataggio del paziente. Dal momento che nel determinismo del danno tissutale nelle ustioni intermedie gioca un ruolo fon-damentale una variabile legata non solo all’insulto termico ma anche a quello ischemico successivo, lo studio del microcircolo assume un’importanza particolare nella ricerca di una diagnosi accurata. Le tecnologie che prenderemo in considerazione in questa sede sono principalmente la teletermografi a, economica e maneggevole ma poco precisa, e la laser-Doppler fl ussimetria, che fornisce risultati affascinanti in quanto a precisione e riproduci-bilità ma è estremamente complessa e costosa.

Teletermografi aQuesto metodo sfrutta la peculiarità del corpo umano che è in grado di eliminare fi no al 60% della sua energia attraverso la pelle, che emette una radiazione infrarossa nella gamma di 3-20 µm. La temperatura della pelle dipende dal fl usso del sangue, dall’e-vaporazione del sudore e dalla temperatura dell’ambiente. La termografi a a infrarossi, con una risoluzione di 70 mK di tem-peratura, ha mostrato la sua validità per la misurazione accurata della temperatura cutanea.

Fig. 37.6. Esempio di ustioni di II grado profondo. a. Ustione da acqua bollente. Prima dell’asportazione del tetto delle fl ittene non è possibile distinguere tra un’ustione di II grado superfi ciale e una di II grado profon-do. b. Una volta asportato lo strato di cute lesa, sono distinguibili central-mente, lì dove anche le fl ittene erano più cospicue, piccole aree più scure di stasi del microcircolo. La lesione è stata medicata con una pellicola di acido ialuronico che rende possibile l’ispezione durante il processo di guarigione. c. A 13 giorni dal trauma appaiono quasi completamente riepi-telizzate anche le aree più profonde che hanno presentato solo una gua-rigione più tardiva rispetto ai 9 giorni delle aree più superfi ciali. d. Ustione da acqua bollente. Sono visibili, una volta asportate le fl ittene, alcune piccole aree di stasi. e. A distanza di 13 giorni le aree di stasi non appaiono guarite e sarà pertanto necessario l’innesto cutaneo.

a d

b

c e

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La possibilità di utilizzare la termografi a a infrarossi per la valutazio-ne della profondità delle ustioni è stata già riportata alla metà degli anni Settanta del secolo scorso. L’infl uenza della ridotta circolazione del sangue nei tessuti vascolari danneggiati sulla temperatura della pelle è stata successivamente confermata sia clinicamente sia speri-mentalmente; tuttavia, l’applicabilità della termografi a a infrarossi è stata praticamente dimostrata solo negli anni Novanta, quando il metodo di classifi cazione termografi co ha avuto successo nel 92% dei casi analizzati.I risultati preliminari ottenuti dagli autori sono stati molto pro-mettenti e hanno dimostrato che il cambiamento di temperatura della pelle in un’ustione profonda a causa dei danni a livello del microcircolo sanguigno può superare anche i 3,8 K rispetto alla cute sana (Fig. 37.9).

Laser-Doppler fl ussimetriaI laser-Doppler utilizzano un fascio laser di bassa potenza diretto verso l’ustione con uno specchio. Esso scansiona la lesione ruotan-do lo specchio senza alcun contatto diretto con la cute ustionata. Il raggio laser rifl esso dal movimento delle cellule del sangue nel tessuto subisce uno spostamento di frequenza (effetto Doppler) proporzionale alla velocità media degli eritrociti. Una parte del-la luce laser diffusa viene focalizzata su fotodiodi rivelatori e il segnale risultante è elaborato per calcolare il fl usso di sangue nel tessuto. I risultati sono visualizzati decodifi cati come variazioni di colore di un’immagine della lesione. La precisione di questi strumenti nella valutazione delle ustioni è stata analizzata in numerosi studi con una serie di criteri, tra cui la capacità di predire la guarigione entro 14 o 21 giorni. I confronti

sono stati fatti con la valutazione clinica e istologica della pro-fondità delle lesioni e i risultati hanno mostrato una precisione maggiore (97%) nel predire la guarigione delle ferite a 21 giorni rispetto al 70% della valutazione clinica.

Q Lesioni sistemiche

In seguito a un’ustione grave vi è un’importante perdita di liquidi attraverso il corpo dal comparto intravascolare a quello extrava-scolare. Le perdite dai vasi danneggiati si presentano immediata-mente, sono massime a 2 ore dal trauma e fi niscono da 8 a 36 ore dopo. La perdita di plasma può provocare uno shock ipovolemico quando la superfi cie ustionata supera il 15% nell’adulto e il 10% nel bambino. In questo caso l’ustione diventa una patologia non più locale ma sistemica.L’approccio semeiotico sistemico all’ustionato acuto, allorché sia stato inquadrato nella fascia di gravità media o alta, è per la maggior parte sovrapponibile a quello del paziente politraumatiz-zato. Saranno tuttavia affrontate in questa sede alcune peculiarità.

MonitoraggioTralasciando in questa sede il trattamento e la prevenzione dello shock da ustione, va però sottolineato che esso è basato sulla correzione del defi cit ipovolemico acuto, che avviene utilizzando una delle formule suggerite da vari autori, tutte fondate sulla valu-tazione della superfi cie corporea ustionata rispetto a quella sana e che, quanto più accurata e corretta sarà la valutazione iniziale delle condizioni locali, tanto più adeguata sarà la terapia adottata.

Fig. 37.7. Ustione di III grado da fi amma. Il derma presenta aree di stasi, aree di ischemia, aree di necrosi diretta da calore.

Fig. 37.8. Ustione di III grado da acqua bollente. Il derma appare completa-mente ischemico.

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È oggi universalmente accettato il concetto che queste formule vanno adottate soprattutto per stabilire l’inizio della terapia, ma che è il successivo accurato monitoraggio dei parametri vitali a suggerire le scelte terapeutiche più adeguate.

Parametri vitaliIn tutti i casi devono essere monitorati i principali parametri vitali, cioè:

frequenza respiratoria;frequenza cardiaca;pressione arteriosa;temperatura corporea;diuresi (quantità e colore delle urine);saturimetria dell’ossigeno;emogasanalisi (PO2, PCO2, pH).

Nei pazienti con ustioni estese a più del 20% della superfi cie negli adulti e a più del 10% nei bambini bisogna valutare anche la pressione venosa centrale e la gittata cardiaca (misurata tramite il sistema PiCCO).Nei casi di ustioni in ambienti chiusi con sospetta inalazione di fumi bisogna ipotizzare l’intossicazione da monossido di carbo-nio e da cianuri. La prima è evidenziabile attraverso il dosaggio della carbossiemoglobina; la seconda, più subdola, deriva dalla combustione di materie plastiche, attraverso segni indiretti, come uno stato di coma non collegabile ad altre cause o un particolare livello di acidosi metabolica e aumento dei lattati. In tutti questi casi vi è un’assoluta indicazione al completamento diagnostico mediante l’effettuazione di una broncoscopia.

Q Frequenza respiratoria: un aumento di questo parametro può essere la spia di una condizione di ipossia, le cui cause possono essere ricercate in vari tipi di insuffi cienza respiratoria. Le ustioni della testa e del collo possono essere causa di ipoventilazione di tipo meccanico. Una diminuzione della frequenza può essere legata alla somministrazione eccessiva di analgesici oppiodi o a una depressione di tipo centrale.

Q Frequenza cardiaca: è generalmente aumentata e costituisce un segno indiretto dell’ipovolemia e della risposta adrenergica che da essa scaturisce.

Q Pressione arteriosa: anch’essa può risultare normale nelle prime ore dopo il trauma, in seguito alla risposta adrenergica immediata. Questa risposta è massima nelle prime ore, tanto da mascherare il danno incipiente. Non è infrequente per esempio assistere a casi nei quali il paziente, pur colpito da estese ustio-ni profonde, sia in grado di recarsi da solo autonomamente al Pronto Soccorso. Successivamente, in assenza di una terapia sostitutiva, inizia a presentarsi un’ipotensione ingravescente. L’abbassamento della pressione minima costituisce il primo segno dell’ipovolemia. Una contrazione della pressione diffe-renziale indica l’instaurarsi di una condizione di preshock. Il monitoraggio continuo potrà avvenire mediante l’introduzione di un catetere arterioso.

Q Temperatura corporea: la misurazione di questo parametro nelle prime ore dopo il trauma assume importanza principalmen-te per registrare e trattare prontamente le condizioni di ipotermia, dato di fondamentale importanza nell’età pediatrica. È ovvio che nella disinfezione e nella medicazione delle lesioni cutanee si dovrà tenere presente questo parametro evitandone l’aggrava-mento. Nella fase immediatamente successiva il rialzo termico è frequente e non è necessariamente da collegare a problemi settici. È buona norma considerare di tipo settico solo i rialzi termici superiori ai 38 °C.

Q Diuresi: l’inserimento di un catetere vescicale e la registrazione della diuresi oraria sono tra i dati più importanti da prendere in considerazione. I valori normali di riferimento sono 0,5 mL/kg/ora nell’adulto e 1 mL/kg/ora nel bambino. Una contrazione rispetto a questi valori, soprattutto se associata a un aspetto “ematico” del-le urine, è segno di ipoperfusione renale e quindi di insuffi cienza della terapia idrica sostitutiva.

Q Saturimetria dell’ossigeno: è basata sulla misura dello spettro di assorbimento o rifl essione della luce da parte dell’emoglobina ossigenata e ridotta ed è un parametro di fondamentale importan-za. La strumentazione necessaria è di facile utilizzo e permette di rilevare anche la frequenza cardiaca attraverso una sonda collocata a livello del letto subungueale o del lobulo auricolare. Il moni-toraggio di una saturazione nei limiti della norma costituisce un

Fig. 37.9. Utilizzo della teletermo-grafi a per la diagnosi di profondità. Le aree più interessate dal danno termico appaiono più fredde.

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dato rassicurante circa le condizioni generali del paziente. Una saturazione bassa suggerirà un approfondimento diagnostico mediante emogasanalisi. Nei pazienti più gravi, con ipotermia e grave vasocostrizione periferica, si può però rilevare una diffi coltà nell’utilizzo di questa metodica.

Q Emogasanalisi: è un esame condotto sul prelievo di sangue arterioso che fornisce tre dati:

la PO2, che è un indice diretto e immediato dell’ossigenazione e quindi di un’adeguata ventilazione;la PCO2, che è un indice diretto di un adeguato scambio di CO2 e un suo aumento è segno di acidosi;il pH, che risulta quasi sempre alterato e spesso è da correggere per l’insorgenza di un’acidosi metabolica, alla quale può asso-ciarsi o meno un’acidosi respiratoria per ipoventilazione.

Bisogna tenere presente che le sindromi disventilatorie, oltre che a problemi polmonari correlati o meno a danni da inalazione, pos-sono essere legate a un’ostruzione meccanica determinata da corpi estranei inalati o conseguente a un’ostruzione delle alte vie respira-torie dovuta all’imponente edema che si verifi ca soprattutto dopo l’inizio della terapia idrica di correzione dell’ipovolemia. Inoltre, nel-le ustioni profonde che interessano circumferenzialmente la gabbia toracica vi può essere una disventilazione anche di tipo restrittivo.

Q Pressione venosa centrale: può essere misurata mediante sem-plici dispositivi collegati ai tubi defl ussori dopo aver incannullato un vaso venoso centrale oppure attraverso più sofi sticati trasduttori. È un parametro molto importante da mettere in relazione con la gravità dell’ipovolemia e il suo livello di correzione ma il suo valore non può essere assunto come assoluto perché risente anche della gittata cardiaca. I valori registrati nella succlavia o nella giugulare interna sono rappresentativi della pressione a livello dell’atrio de-stro; quando la misurazione è fatta a livello delle femorali il dato può essere utilizzato in termini relativi, non assoluti.

Q Termodiluizione arteriosa: il PULSION PiCCO è un sistema di monitoraggio dell’assetto cardiovascolare e in particolare della gittata cardiaca in continuo attraverso il metodo del contorno del polso e della termodiluizione arteriosa. L’analisi del contor-no del polso richiede un catetere arterioso per il monitoraggio continuo della pressione arteriosa. La termodiluizione arteriosa necessita di un sensore di tempera-tura sulla via di iniezione del bolo e di un secondo sensore per la valutazione della temperatura ematica. Dopo la calibrazione iniziale, è possibile valutare in continuo i seguenti parametri:

gittata cardiaca;pressione arteriosa sistolica;pressione arteriosa diastolica;pressione arteriosa media;frequenza cardiaca;stroke volume;resistenze vascolari sistemiche;indice di contrattilità ventricolare sinistra.

I seguenti parametri possono essere ricavati mediante termo- diluizione:

gittata cardiaca;indice di funzionalità cardiaca;

volume telediastolico globale;volume di sangue intratoracico (stima);volume di acqua extravascolare polmonare (stima).

Recenti studi hanno dimostrato la validità delle misurazioni dirette dei volumi dei comparti vascolari ed extravascolari ot-tenute con il PiCCO nello stabilire la qualità e la quantità dei liquidi da infondere in sostituzione delle formule fi no a oggi utilizzate, ma i dati di questa metodica risultano di estrema importanza soprattutto quando l’ustione viene complicata da uno shock settico.

Q Indici prognostici

In letteratura sono reperibili diversi indici prognostici.

Regola del 100I primi ustionologi facevano riferimento a una regola molto sem-plice e sbrigativa, in base alla quale le possibiltà di sopravvivenza risultavano assai limitate se la somma dell’età e dell’estensione dell’ustione superava il valore di 100. Oggi, grazie ai progressi scientifi ci, la mortalità dovrebbe essere molto più bassa, ma in situazioni di emergenza, disastri, confl itti può tornare ancora utile.

Utilizzo di punteggi (score)Negli anni Settanta del secolo scorso è stato utilizzato l’UBS (Unit of Burned Skin), un indice suggerito dalla scuola francese con cui per la prima volta fu introdotta tra i parametri anche la profondità delle ustioni con valore prognostico. Un indice molto utilizzato è l’ABSI (Abbreviated Burn Severity Index di Tobiasen) che attribuisce un punteggio da 1 a 10 al sesso, all’età, alla presenza di danni da inalazione, alla presenza di ustioni profonde e alla percentuale di su-perfi cie corporea ustionata. Il punteggio varia dal valore di 2, al quale corrisponde il 99% di probabilità di sopravvivenza, a quello di 12 o più, al quale corrisponde meno del 10% di probabilità (Tab. 37.2)

Classe RoiDa qualche decennio in Italia si fa riferimento all’indice di Roi, un indice di mortalità ricavato da un autore americano, da cui prende il nome, con uno studio statistico su un’ampia casistica di pazienti che gli ha permesso di mettere a punto una formula matematica. Con questo indice vengono valutati:

l’estensione delle lesioni superfi ciali;l’estensione delle lesioni profonde;l’età;la presenza o meno di ustioni perineali;il tempo trascorso dal trauma.

Il calcolo matematico, molto complesso, viene effettuato molti-plicando questi valori per alcune costanti e fornisce come risul-tato un numero decimale compreso tra 0 e 1, dove 0 esprime la certezza di sopravvivenza e 1 la certezza di morte (Tab. 37.3). Da questo indice sono state ricavate cinque classi corrispondenti a valori scalari di 0,20. La prima classe Roi, che abbraccia il più alto numero di pazienti, è stata suddivisa in ulteriori quattro classi con valori scalari di 0,5 contrassegnati dalle lettere da a a d. La quarta e la quinta classe Roi sono quelle che comprendono i casi più gravi e che in genere vengono defi niti grandi ustionati. L’indice di

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443CAPITOLO 37 Ustioni

importante stabilire i tempi, i modi e i livelli di urgenza in base ai quali procedere all’affi damento allo specialista. È importante an-che distinguere differenti livelli di trattamento, illustrati di seguito.

Q Ustioni ambulatoriali: si tratta di ustioni non a rischio di shock, che quindi non necessitano di ricovero ospedaliero im-mediato ma che, dopo i primi soccorsi, andranno indirizzate alle cure da svolgere ambulatorialmente in ambiente specialistico. In questo gruppo sono comprese le ustioni con estensione inferiore al 10% nel bambino e al 20 % nell’adulto; vi rientrano anche i pazienti con valori limitatamente superiori ma per i quali il tem-po passato dal trauma e i parametri vitali rilevati escludono la possibilità che possano presentarsi quadri di shock ipovolemico. Le ustioni di questa categoria sono in genere inquadrabili nelle classi Roi Ia, b, c.

Q Ustioni da ospedalizzare: richiedono un ricovero in osservazio-ne anche in ambiente non specialistico. Appartengono a questo gruppo pazienti inquadrabili per estensione e profondità al grup-po precedente ma che presentano una delle seguenti peculiarità:

ustioni in aree non facilmente medicabili (per esempio, il pe-rineo);condizioni socioculturali particolari;stati patologici pregressi o concomitanti;sospetto di danni da inalazione;sospetto di patologie da elettrocuzione.

La presenza anche di una sola di queste caratteristiche può sugge-rire un periodo di osservazione prima della dimissione e l’invio per cure ambulatoriali in ambiente specialistico in un tempo suc-cessivo. Le ustioni di questa categoria sono in genere inquadrabili nelle classi Roi Ib, c, d.

Q Ustioni da trasferire con urgenza in ambiente specialistico: richiedono un ricovero urgente in ambiente specialistico. Ap-partengono a questo gruppo pazienti con ustioni limitatamente superiori al 10% nel bambino o al 20% nell’adulto che presen-tano parametri vitali nella norma e che hanno già risposto ade-guatamente alla fl uidoterapia. I pazienti che rientrano in questa categoria, se ricoverati presso un Centro Ustioni, sono in genere

Roi prevede due versioni, da utilizzare in base alla disponibilità o meno del dato relativo alla percentuale di ustioni profonde rispetto alla superfi cie totale. Ovviamente la versione che valuta la percentuale di ustioni profonde risulta più attendibile.

Q Classifi cazione e albero decisionale

Il trattamento di un’ustione, di qualsiasi entità essa sia, è sempre di competenza specialistica, per le conseguenze di tipo funzionale ed estetico che può comportare. In ambiente non specialistico è

Tab. 37.2. Indice prognostico di Tobiasen

ABSI

Parametro Valore Punteggio

Sesso

Età (anni)

Presenza di danni da inalazione

Presenza di ustioni di III grado

Percentuale di superfi cie corporea ustionata

MaschioFemmina

0-2021-4041-6061-8081-100

SìNo

SìNo

1-1011-2021-3031-4041-5051-6061-7071-8081-9091-100

01

12345

19

10

12345678910

Tab. 37.3. Formula per il calcolo matematico dell’indice di Roi

Formula Classi Roi

1/(1 + 0 – (+6,9446 + (0,09664 ! PTB) + (0,199 ! FTB) + (–0,003027 ! (PTB ! FTB)) + (–0,001075 ! (FTB ! FTB)) + (0,00002505 ! PTB ! (FTB ! FTB)) +

Se l’età è <2 anni: + 0,9872

Se l’età è >2 anni: –0,06218 ! e + 0,002795 ! (e ! e) + –0,00001656 ! (e ! e ! e)

Se vi sono ustioni del perineo +0,407

Se il paziente è femmina +0,2083

–0,145 ! g )

0-0,05 Ia

0,05-0,1 Ib

0,1-0,15 Ic

0,15-0,2 Id

0,2-0,4 II

0,4-0,6 III

0,6-0,8 IV

0,8-1 V

e, età in anni; FTB, percentuale di ustioni di III grado; g, giorni trascorsi tra l’ustione e il ricovero; PTB, percentuale di ustioni di II grado.Il valore calcolato sarà un numero decimale compreso tra 0 e 1, dove 0 è la sicurezza di sopravvivenza e 1 la massima mortalità.

ABSI score e previsione

ABSI Gravità Possibilità di sopravvivenza (%)

2-34-56-78-910-11>11

Molto bassaModerataModeratamente altaAltaRischio severoEstremamente alta

>999880-9050-7020-40<10

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444 SEZIONE III Semeiotica chirurgica nelle urgenze

sono i germi che più spesso si riscontrano nelle ustioni, mentre i batteri Gram-negativi (come Pseudomonas spp.) divengono pre-valenti dopo 5-7 giorni; è comunque sempre presente una fl ora batterica mista.

Danni all’apparato respiratorioPossono essere di tipo termico, chimico o da inalazione di pro-dotti tossici. Il danno termico interessa le basse vie respiratorie ed è provocato dall’inalazione di gas a elevate temperature, che causano un’immediata ostruzione delle vie aeree superiori. Il danno di natura chimica sui capillari alveolari delle piccole vie aeree può portare a insuffi cienza respiratoria progressiva ritardata. L’inalazione di prodotti tossici (cianuro, aldeidi tossiche, mo-nossido di carbonio) derivati dai materiali incendiati (legno, plastica) può provocare danni termici a livello del faringe e delle vie aeree superiori e, allo stesso modo, al tratto ventilatorio. Inoltre, il monossido di carbonio inalato si lega all’emoglobina riducendo notevolmente il trasporto di ossigeno.

Danni all’apparato renaleUna delle conseguenze delle profonde ustioni termiche ed elettri-che del muscolo è la presenza di mioglobinuria. In assenza di un trattamento accurato e sollecito la mioglobinuria o l’emoglobi-nuria possono provocare necrosi dei tubuli renali e insuffi cienza renale acuta.Nella maggior parte dei casi la prognosi è buona, con normalizza-zione della funzione renale entro poche settimane; tuttavia fanno eccezione le forme di necrosi tubulare acuta conseguenti a ustioni estese, caratterizzate invece da elevata mortalità (circa 50%).

L’insuffi cienza renale acuta è una grave complicanza dovuta a un brusco calo della perfusione ematica del rene, provocata da situazioni quali emorragia acuta, disidratazione e ustioni.È caratterizzata da oligo-anuria e iperazotemia. Il rene, alme-no nelle prime fasi, non subisce un danno severo, se si pone rimedio rapidamente alle cause emodinamiche che l’hanno determinata. Se ciò non succede, un’insuffi cienza renale acuta inizialmente di tipo funzionale e reversibile può evolvere in un danno ana-tomico irreversibile.

Letture consigliate

Hargroder AG, Davidson JE Sr, Luther DG, Head JF. Infrared imaging of burn wounds to determine burn depth. Proc. SPIE 3698, Infrared Technology and Applications 1999;XXV:103.

Bray R, Forrester K, Leonard C, McArthur R, Tulip J, Lindsay R. Laser Doppler imaging of burn scars: a comparison of wavelength and scanning methods. Burns 2003;29(3):199-206.

Giretzlehner M, Dirnberger J, Luckeneder T, Haller HL, Rodemund C. Burncase 3D: a research product for effective and time-sav- ing documentation. Annals of Burn And Fire Disasters 2004;XXVII:2.

Lawson-Smith P, Jansen EJ, Hyldegaard O. Cyanide intoxication as part of smoke inhalation - a review on diagnosis and treatment from the emergency perspective. Scand J Trauma Resusc Emerg Med 2011;19:14. http://www.sjtrem.com/content/19/1/14.

Roi L, Flora J, Davis T, Wolfe R. Two new burn severity indices. J Trauma 1983; 23:1023-9.

Tobiasen J, Hiebert J, Edlich R. Prediction of burn mortality. Surg Gynecol Obstet 1982;154(5):711-4.

assistiti nei reparti di terapia subintensiva, ma spesso anche in quelli di chirurgia plastica. Le ustioni di questa categoria sono in genere inquadrabili nelle classi Roi II e III.

Q Grandi ustionati: sono pazienti che richiedono il ricovero ur-gente presso un Centro Ustioni. Appartengono a questo gruppo soggetti con ustioni estese (per esempio, su più del 20% del corpo nel bambino e del 30% nell’adulto). I pazienti di questo gruppo presentano in genere parametri vitali da ricondurre a un quadro di preshock, cioè si trovano in una situazione in cui il danno sistemico è chiaramente evidente ma non è ancora presente una condizione di shock conclamato. Le ustioni di questa categoria sono in genere inquadrabili nelle classi Roi IV e V.

Q Grandi ustionati in immediato pericolo di vita: sono pazienti ustionati, qualsiasi siano l’estensione o la profondità delle lesioni, in condizioni di coma, di insuffi cienza respiratoria acuta o di shock ipovolemico acuto conclamato. Questi pazienti richiedono il ricovero urgente presso il più vicino reparto di rianimazione o, solo se disponibile, presso un Centro Ustioni fornito di letti con ventilazione assistita.

Ovviamente ciascuna di queste situazioni prevede un approfondi-mento diagnostico proporzionale alla gravità del quadro clinico. I pazienti del primo gruppo non necessitano di un monitoraggio continuo dei parametri vitali, come invece dovrà avvenire per gli altri. Nelle situazioni più gravi la registrazione dei parametri avverrà mediante una rilevazione strumentale continua.

Q Complicanze

Le principali complicanze si verifi cano a livello sistemico e sono l’ipotermia, le infezioni, i danni all’apparato respiratorio e quelli all’apparato renale.

IpotermiaÈ piuttosto frequente nei grandi ustionati. I soggetti con tempera-tura rettale <36 °C sono trattati con il riscaldamento dei liquidi da trasfondere. Se la temperatura è <33 °C, il riscaldamento può favorire l’instaurarsi di aritmie fatali. Questi pazienti devono es-sere riportati a una temperatura adeguata molto lentamente ed è necessario monitorare in maniera continuativa l’elettrocardio-gramma, la temperatura interna, gli elettroliti, i parametri vitali e le condizioni mentali.

InfezioniCostituiscono la causa principale di morte e la più importante fonte di complicanze nella guarigione delle ferite con conseguente impotenza funzionale e danno estetico, in particolare a livello delle mani e del viso. La vasocostrizione, provocando un’ipoperfusione periferica, de-termina un abbassamento delle difese locali dell’ospite e favorisce l’invasione batterica. La presenza di tessuto necrotico, il calore, l’ipoperfusione periferica e l’umidità creano le condizioni ideali per la proliferazione batterica. Gli streptococchi e gli stafi lococchi

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