TRATTAMENTO DELLE USTIONI

TRATTAMENTO DELLE FERITE

La gestione delle ferite da ustione estesa inizialmente

non è importante, contrariamente agli aspetti della

terapia intensiva medica. L’unica emergenza

chirurgica non discutibile sono le escarotomie di

decompressione. Queste sono indicate in tutte le

ustioni a tutto spessore circonferenziali e che

costringono il tronco e le estremità, comprese le dita, ed

indipendentemente dalla validità del polso.

INCISIONI ESCAROTOMICHE

TRATTAMENTO DELLE FERITE

• Le indicazioni alle incisioni di decompressione si basano

essenzialmente sull’esame obiettivo. L’esame doppler

dei flussi arterovenosi è spesso di difficile interpretazione

su tegumenti ustionati ed edematosi.

• Anche se in linea di principio non è necessaria alcuna

anestesia, in quanto l’escarotomia si effettua per

definizione su cute ustionata, le escarotomie vengono

di solito eseguite sotto sedazione.

Le incisioni devono essere parallele all’asse

maggiore dell’arto, del collo o del tronco, per

interrompere la briglia cutanea.

La liberazione degli assi vascolari può essere

completata mediante incisioni trasversali praticate a

livello delle pieghe di flessione del gomito e del

ginocchio. L’escarotomia deve raggiungere la fascia

superficialis

Ustioni circolari del torace

Diminuzione della

ventilazione con

< della capacità vitale del 20%,

> della pCO2

< della PO2

< espansione torace

ESCAROTOMIA

TRATTAMENTO CHIRURGICO

Le indicazioni chirurgiche vengono poste in funzione

della profondità, della superficie e della localizzazione

delle ustioni, oltre che in base alle condizioni cliniche

generali del paziente.

TRATTAMENTO CON RESEZIONE

CHIRURGICA PRECOCE

L’escissione precoce delle escare rappresenta un tipo di trattamento ideale nelle ustioni profonde. Per escissione precoce si intende un intervento realizzato negli otto giorni successivi all’ustione, mentre l’escarectomia è definita immediata quando è praticata entro la 24^ ora. Le tecniche di esecuzione sono rappresentate essenzialmente dall’escissione tangenziale e dall’escissione per avulsione e sono di norma seguite, anche se non sempre, da una copertura immediata con innesto.

TRATTAMENTO CON RESEZIONE

CHIRURGICA PRECOCE

• Escissione tangenziale: prevede la resezione in strati

progressivi dei tessuti ustionati con dermatomo fino a

raggiungere un piano sano e trapiantabile.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

L’escarectomia-innesto precoce può avere

indicazioni sia di salvataggio sia funzionali.

a) Escarectomia-innesto di salvataggio

L’escarectomia precoce permette di ridurre la flogosi,

l’iperpiressia, l’immunodepressione e l’infezione. La

copertura cutanea immediata riduce le perdite proteico-

caloriche e blocca la porta di ingresso ai batteri.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

L’escarectomia precoce ridurrebbe quindi il tasso di mortalità permettendo la sopravvivenza degli ustionati più gravi, le sue indicazioni dipendono da vari fattori:

• la profondità delle ustioni: soltanto le ustioni di terzo grado devono essere asportate, e non quelle di secondo grado profondo, per non aggravare inutilmente le condizioni generali del paziente;

• la superficie di cute ustionata: ogni seduta operatoria può comportare l’escissione del 20-40% TBSA, permettendo la completa asportazione di ustioni estese, interessanti dall’80 al 90% del rivestimento cutaneo, nell’arco di 2 settimane, con tre o quattro interventi;

INDICAZIONI TERAPEUTICHE

• la localizzazione delle lesioni: lo stesso scopo salvavita di questa chirurgia esclude i rischi inutili, interessando esclusivamente le regioni “nobili” nella pianificazione del sito di innesto, cioè la parte anteriore del tronco, quindi gli arti. Le lesioni del dorso non vengono asportate o innestate se non in caso di accertata ustione di terzo grado, poiché in tale sede le ustioni intermedie evolvono il più delle volte favorevolmente grazie allo spessore del derma. In questi casi esse sono operate immediatamente per non compromettere con la posizione operatoria in decubito prono i futuri innesti a livello ventrale, e per ridurre l’allettamento sui dispositivi antidecubito indispensabili alla cicatrizzazione dorsale.

CONTROINDICAZIONI

Le controindicazioni all’escarectomia-innesto di

salvataggio si sono considerevolmente ridotte grazie ai

progressi compiuti dalla rianimazione perioperatoria:

• condizioni generali precarie: rappresentano l’unica

controindicazione assoluta. Per avere dei vantaggi

dall’intervento precoce, l’ustionato deve essere

stabilizzato sul piano emodinamico e respiratorio;

CONTROINDICAZIONI

• l’età nei pazienti anziani: non rappresenta più una

controindicazione, al contrario può addirittura migliorare

le possibilità di sopravvivenza evitando una

ospedalizzazione prolungata;

• la sepsi: la sovrainfezione delle ustioni non è più una

controindicazione all’ escarectomia se eseguita sotto

copertura antibiotica adeguata. In questi casi il trapianto

viene differito facendo seguire l’exeresi chirurgica da un

sostituto cutaneo temporaneo.

ESCARECTOMIA-INNESTO PRECOCE

A SCOPO FUNZIONALE

L’obiettivo principale è evitare l’eccessivo sviluppo di

tessuto di granulazione a livello delle zone funzionali:

• pieghe di flessione degli arti, viso, collo, mani e in

misura minore piedi e perineo: Tale intervento

consente inoltre anche il trattamento rieducativi precoce

delle zone ustionate.

ESCARECTOMIA-INNESTO PRECOCE

A SCOPO FUNZIONALE

• A livello delle mani: l’intervento precoce viene preso in

considerazione se la cicatrizzazione pilotata rischia di

prolungarsi per più di 20 giorni, è quindi lecito per ustioni

di terzo grado e di secondo grado profondo;

• A livello del collo e delle pliche flessorie:

l’escarectomia-innesto precoce permette di evitare lo

sviluppo di aderenze cicatriziali dovute alla posizione

antalgica in flessione, alla tendenza alla retrazione in

caso di cicatrizzazione pilotata e al ritardo nella

riabilitazione.

In conclusione la terapia infusionale moderna negli

ustionati è orientata sulla reidratazione con cristalloidi

nelle prime ore dall’ustione, riservando la terapia con

plasma, soprattutto albumina, in fasi successive.

In genere infondiamo plasma nelle trasfusioni ematiche

con emazie concentrate pre e post-chirurgiche.

CONCLUSIONI

GRAZIE