Cambiamenti relativi alla nota 79

Dott.ssa Margherita AndrettaDott. Angelo DoniniDott.ssa Giorgia FranchinaDott.ssa Chiara Tibaldo

Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Alendronico + Vit D3Soggetti di età superiore ai 50 anni in cui sia previsto un trattamento > 3 mesi con dosi>5 mg/die di Prednisone o equivalenti

Ac. Alendronico, ac. Risedronico, ac. Alendronico + Vit D3, Raloxifene, Ranelato di stronzio-Soggetti con pregresse fratture osteoporotiche vertebrali o di femore-Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-Score della BMD femorale o US del calcagno < -4 (o-5 per US falangi)-Soggetti di età superiore a 50 anni con valori di T-Score della BMD femorale o US del calcagno < -3 (o-4 per US falangi) in presenza di almeno uno dei seguenti fattori di rischio:

Storia familiare di fratture vertebraliArtrite reumatoide o altre connettivitiPregressa frattura osteoporotica del polsoMenopausa prima dei 45 anni di etàTerapia steroidea cronica

Teriparatide ed ormone paratiroideoSoggetti che incorrono in una nuova frattura vertebrale moderata-severa o in una frattura di femore in corso di trattamento con uno degli altri farmaci della nota 79 da almeno un anno per una frattura vertebrale moderata-severa.

Soggetti non trattati con altri farmaci della nota 79 che si presentano con 3 o più fratture vertebrali severe o con due fratture vertebrali severe ed una frattura di femore prossimale

PROBABILITÀ DI 1 QUALSIASI FRATTURA DA FRAGILITÀ PER UN PERIODO DI 10 ANNI. EFFETTO DELLA MASSA OSSEA E DEL SESSO

20,720,721,521,518,718,716,116,112,412,49,69,67,27,25,85,8 - 1- 1

11,411,412,612,69,99,97,07,05,55,54,74,73,63,63,33,3 - 1- 1

BMDBMD

85 anni85 anni8080757570706565606055555050

EtàEtà

FemmineFemmine

MaschiMaschi

47,647,649,249,245,245,240,440,432,632,626,026,020,020,016,516,5 - 2,5- 2,5

29,429,431,931,926,426,419,419,415,515,513,313,310,510,59,69,6 - 2,5- 2,5

Fattori di rischio per frattura osteoporotica

Fattori di rischio modificabiliFattori di rischio modificabili BMI< 19 kg/m2BMI< 19 kg/m2 Fumo (>20 sigarette/die)Fumo (>20 sigarette/die) Alcol (>60 g/die)Alcol (>60 g/die) SedentarietàSedentarietà

Fattori di rischio non Fattori di rischio non modificabilimodificabili•FamiliaritàFamiliarità•Menopausa precoceMenopausa precoce•Pregresse fratturePregresse fratture•Terapia steroidea cronicaTerapia steroidea cronica•Patologie osteopenizzantiPatologie osteopenizzanti•Riscontro radiologico di Riscontro radiologico di osteoporosiosteoporosi

Fattori di rischio per CADUTEPatologie visiveLabirintichePregresse frattureVizi posturaliDisturbi centrali dell’equilibrioParkison etc etc

PROBABILITÀ DI QUALSIASI FRATTURA (10 ANNI) IN BASE ALL’ETÀ E AI FATTORI DI RISCHIO (DONNE)

Uso braccia per alzarsiUso braccia per alzarsi

FumoFumo

Peso < 55 kgPeso < 55 kg

Fratt. femore familiari 1°Fratt. femore familiari 1°

CortisoneCortisone

Deformità vertebrali >3Deformità vertebrali >3

Deformità vertebrali = 2Deformità vertebrali = 2

Deformità vertebrali = 1Deformità vertebrali = 1

Pregresse fratturePregresse fratture

BMD BMD -2,5 -2,5

BMD = -2/-2,5BMD = -2/-2,5

BMD = -1/-2BMD = -1/-2

BMD = BMD = -1 -1

Fattori di rischioFattori di rischio

2,52,5

1,51,5

1,81,8

1,51,5

33

10

66

21,621,633

22

21,621,617,417,433

2,72,7

14,214,222

11

20,720,721,521,518,718,716,116,112,412,49,69,67,27,25,85,8

85858080757570706565606055555050RRRR

ETÀETÀ

NO TERAPIANO TERAPIA

Rischio Rischio ed immediato ed immediato

Conseguenze di frattura osteoporotica

Costi diretti: necessità di ospedalizzazione e di interventi chirurgici, invalidità e perdita dell’autonomia, farmaci

Costi indiretti: impatto sulla qualità di vita globale Mortalità: anche esclusi gli eventi strettamente legati

alla frattura (es tromboembolia dopo frattura di femore) la mortalità è significativamente maggiore nei gruppi di soggetti con frattura

1212

FARMACI E FRATTURE EFFICACIA E COSTO

664664- 41%- 41%Stronzio ranelatoStronzio ranelato74307430- 53%- 53%- 65%- 65%PTHPTH138138- 33%- 33%ClodronatoClodronato510510-39 / 33%-39 / 33%-39 / 58% -39 / 58% &&- 41 / 49%- 41 / 49%RisedronatoRisedronato518518- 48%- 48%- 51%- 51%- 47%- 47%AlendronatoAlendronato

124124- 27% **- 27% **Vit D + CaVit D + Ca475475- 44%- 44%RaloxifeneRaloxifene120120- 42% *- 42% *EstrogeniEstrogeni

CostoCosto/anno €/anno €Non Vert.Non Vert.FemoreFemoreVertebreVertebre

•= studi osservazionali ** = soggetti vitamina D depleti *** = Bischoff – Ferrari, 2005 •& = - 58% = soggetti con VFs

Da Meunier PJ, 1999, modificata

- 46%- 46%

Vitamina DVitamina D - 26%***- 26%*** - 23%***- 23%***

138138

L’aggiornamento della nota 79 prevede una sostanziale modifica della rimborsabilitàdei farmaci per l’osteoporosi.In particolare, la nuova nota 79 prevede la rimborsabilità dei farmaci in prevenzioneprimaria nei soggetti ad elevato rischio

Terapia steroidea>3 mesi conTerapia steroidea>3 mesi con Prednisone>5 mg/die o equivalentiPrednisone>5 mg/die o equivalenti

BMD BMD FemoraleFemorale<-4<-4US Calcagno<-4US Calcagno<-4US falangiUS falangi<-5<-5

BMD BMD FemoraleFemorale<-3<-3US Calcagno<-3US Calcagno<-3US falangiUS falangi<-4<-4++Storia familiare di fratture vertebraliArtrite reumatoide o altre connettivitiPregressa frattura osteoporotica del polsoMenopausa prima dei 45 anni di etàTerapia steroidea cronica

PREVENZIONEPRIMARIA

MISURAZIONE DELLA BMD-DEXA

Nella nuova nota 79 la misurazione della densità minerale ossea può essere eseguita sia attraverso DXA femorale che con ultrasonometria

La DXA femorale consente una predizione del rischio più accurata rispetto a quella della colonna lombare

La DEXA lombare rappresenta spesso una misurazione poco affidabile a causa di fenomeni di degenerazione artrosica; i crollivertebrali stessi determinano una sovrastima della BMD in tale sede

La misurazione della BMD in altre sedi non è presa in considerazionedalle Linee Guida, sebbene la DEXA del polso e della caviglia sianocomprese nel LEA di diverse Regioni italiane

MISURAZIONE DELLA BMD-US

Tecnica diagnostica relativamente recente

Vantaggi informazioni di tipo qualitativo basso costo facilità di trasporto dell’apparecchiatura assenza di radiazioni

Svantaggi ♣ limitazione delle sedi anatomiche esaminabili♣ scarsità di dati relativi all’accuratezza diagnostica

MISURAZIONE DELLA BMD: DEXA vs US

I metodi basati sugli ultrasuoni misurano proprietà differenti del tessuto osseo, e pertanto non possono e non devono essere consideratinon possono e non devono essere considerati come come soluzioni alternative o sostitutive della densitometriasoluzioni alternative o sostitutive della densitometria convenzionale, ma come metodi che forniscono informazioni diverse e spesso complementari alla densitometria, utili particolarmente laddove il costo, la dislocazione e l’accessibilità di quest’ultima diventino fattori limitanti.

La utilità clinica di questi nuovi approcci strumentali è stata ampiamente discussa in una Consensus Conference , che ne aveva stabilita la validità per la valutazione del rischio di frattura nelle donne post-menopausali e una review recente ha concluso che la capacità dei sistemi ad ultrasuoni ai fini della valutazione del rischio di fratture valutazione del rischio di fratture vertebralivertebrali è analoga a quella dei sistemi DEXA che effettuano la misura densitometrica a livello del rachide stesso.

.

Una radiografia del tratto dorso-lombare della colonna dovrebbe essere eseguita da tutti coloro che si sottopongono a densitometriaSe il paziente non dispone di una radiografia recente (< 6 mesi), questa va richiesta in quei casi in cui la massa ossea risulti ridotta o in coloro che accusano una sintomatologia dolorosa a carico dello scheletro assile

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica

QUANDO CERCARE LA FRATTURA VERTEBRALE IN UNQUANDO CERCARE LA FRATTURA VERTEBRALE IN UNSOGGETTO OSTEOPOROTICO?SOGGETTO OSTEOPOROTICO?

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale

La morfometria vertebrale si esegue misurando le tre altezze, anteriore,centrale e posteriore di ciascun corpo vertebrale.

1)Misurazione dell’altezza posteriore1)Misurazione dell’altezza posteriore: tale altezza non deve essere inf amm 4 (15%) rispetto alla media delle altezze posteriori delle vertebre adiacenti

2) Misurazione dell’altezza centrale ed anteriore2) Misurazione dell’altezza centrale ed anterioreSi definiscono 3 tipi di fratture vertebrali-frattura a cuneo: riduzione di almeno mm 4 o del 15% dell’altezza ante-riore rispetto all’altezza posteriore-frattura mono-biconcava: riduzione di almeno mm 4 o del 15% dell’altezza media rispetto all’altezza posteriore-frattura da compressione o collasso: tutte e tre le altezze vertebrali sonoridotte di 4 mm o del 15% rispetto alla media delle corrispondenti altezzedelle vertebre adiacenti

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica

Non tutte le deformità permanenti sono fratture. Le fratture osteoporotiche sono più frequenti a livello del passaggio dorso-lombare

Il rilievo di deformità a carico di vertebre non abitualmente sede di fratture osteoporotiche o il rilievo di deformità a carico di qualsiasi vertebra ma inpresenza di una massa ossea non decisamente ridotta impone la ricerca di cause di frattura differenti

DD: metastasi scheletrica, mieloma multiplo, malassorbimento, una insufficienza renale oppure una dorsalgia cronica indicativa di una OA o di una malattia di Schauermann.

Definizione e diagnosi di frattura vertebrale osteoporotica

TERAPIA

Dosi raccomandate: 1000-1500 mg/die per il calcio e 800 UI/die Vit DAlimenti con un buon contenuto in calcio per 100 gr    mg di calcioCereali:-panini al latte 130 -crusca di frumento 110-pane di segale 80 -cornflakes 74  Latte e yogurt-latte di capra 141 -latte di mucca scremato 125 -yogurt 125 -latte di mucca intero 119  Formaggi-ricotta di mucca 295 -ricotta di pecora 166

 Pesci:-ostrica 186 -alici 148-calamari 144 -polpo 144 -sugarello 125 -gamberi 110  Legumi:-ceci 142 -fagioli 135  Verdure ed ortaggi-rughetta 309 -foglie di rapa 169 -cicoria 150 -agretti 131 -bieta 130 -

Ruolo del calcio e della Vitamina D

Ruolo del calcio e della Vitamina D

La supplementazione farmacologica si rende necessaria in tutti quei pazienti che non riescono a raggiungere la dose adeguataL’osteomalacia conseguente a ridotto introito può aumentare il rischio di frattura in altre sedi ed è indistinguibile da osteoporosi dal punto di vista strumentale.OsteomalaciaOsteomalacia: deficit del contenuto MINERALE dell’ossoOsteoporosiOsteoporosi: deficit quantitativo e strutturale del tessuto osseo,solitamente normale per quanto riguarda il contenuto di calcio.OSTEOPOROMALACIAOSTEOPOROMALACIA: sovrapposizione delle due patologie

Le Linee Guida prevedono di non utilizzare mai a scopo preventivo i soli supplementi di calcio e vit D ma di associarli sempre alla terapia con bisfosfonati

La correzione di eventuali deficit di Vitamina D costituisce comunque un caposaldo di qualsiasi intervento preventivo nell’osteoporosi, ed è il presupposto imprescindibile per qualsiasi terapia.Tolte le controindicazioni generali, la terapia con supplementi di Calcio e Vitamina D va sempre associata alla terapia con bisfosfonati

Vi sono infatti molteplici evidenze secondo cui i trattamenti farmacologici per l’osteoporosi non sono efficaci in presenza di una carenza di Vitamina D o di Calcio.

Ruolo del calcio e della Vitamina D

FARMACI nota 79 E FRATTURE-EFFICACIA

•“ = - 58% = soggetti con VFs

Da Meunier PJ, 1999, modificata

femorefemore vertebrevertebre Fx non vertFx non vert

Raloxifene Raloxifene -44%-44%

AlendronatoAlendronato -47%-47% -51%-51% -48-48

RisedronatoRisedronato -41/-49%-41/-49% -39/-58%”-39/-58%” -33/-39%-33/-39%

PTHPTH -65%-65% -43%-43%

StronzioStronzio -41%-41%

Efficacia dei farmaci sulla riduzione del rischio fratturativo

Per tutti i farmaci della nota 79 è stato documentata l’efficacia sulla Per tutti i farmaci della nota 79 è stato documentata l’efficacia sulla riduzione del rischio di fratture vertebrali postmenopausali con riduzione del rischio di fratture vertebrali postmenopausali con percentuali di riduzione del rischio comprese tra il 30 ed il 60% e con percentuali di riduzione del rischio comprese tra il 30 ed il 60% e con un NNT per evitare una nuova frattura compreso tra 10 e 20 nei un NNT per evitare una nuova frattura compreso tra 10 e 20 nei soggetti a rischio più elevatosoggetti a rischio più elevato

Per il maschio i dati disponibili sulla riduzione del rischio di nuova Per il maschio i dati disponibili sulla riduzione del rischio di nuova frattura vertebrale sono relativi al solo alendronato in dose giornaliera frattura vertebrale sono relativi al solo alendronato in dose giornaliera di 10 mg/diedi 10 mg/die

Nei soggetti in trattamento cortisonico si è osservato un incremento Nei soggetti in trattamento cortisonico si è osservato un incremento della BMD durante l’impiego di bisfosfonati. Tuttavia, l’efficacia della BMD durante l’impiego di bisfosfonati. Tuttavia, l’efficacia antifratturativa non è legata al solo incremento della massa ossea ma antifratturativa non è legata al solo incremento della massa ossea ma all’effetto positivo sulla microarchitettura ossea.all’effetto positivo sulla microarchitettura ossea.

Quando fare la densitometria

Indicazioni delle Linee Guida:Indicazioni delle Linee Guida:Tutti i pazienti con elevato rischio fratturativoTutti i pazienti con elevato rischio fratturativo Età maggiore di 65 anniEtà maggiore di 65 anni Familiarità positiva per fratture Familiarità positiva per fratture Menopausa precoceMenopausa precoce TabagismoTabagismo Basso indice di massa corporeaBasso indice di massa corporea Comorbidità o farmaci osteopenizzantiComorbidità o farmaci osteopenizzanti

Atteggiamento del medico

Consigli extrafarmacologici e loro valenzaConsigli extrafarmacologici e loro valenzaL’attività fisicaL’attività fisica va sicuramente incoraggiata a causa dei suoi molteplici va sicuramente incoraggiata a causa dei suoi molteplici

vantaggi. Tuttavia, le certezze sulla reale diminuzione del rischio di vantaggi. Tuttavia, le certezze sulla reale diminuzione del rischio di frattura provengono da studi di disegno troppo debole per dare conclusioni frattura provengono da studi di disegno troppo debole per dare conclusioni di livello elevatodi livello elevato

Consigli dieteticiConsigli dietetici: dieta ricca di alimenti contenenti calcio e Vitamina D; : dieta ricca di alimenti contenenti calcio e Vitamina D; evitare l’eccessiva assunzione di caffè, alcool e sale evitare l’eccessiva assunzione di caffè, alcool e sale

Esposizione solareEsposizione solare per favorire l’attivazione della Vitamina D

Controllo densitometrico Controllo densitometrico Le evidenze disponibili non consentono di dare indicazioni univoche. Le Le evidenze disponibili non consentono di dare indicazioni univoche. Le

Linee Guida sono concordi nel ritenere che nessun trial abbia mai Linee Guida sono concordi nel ritenere che nessun trial abbia mai dimostrato il vantaggio di un determinato intervallo di tempo tra una dimostrato il vantaggio di un determinato intervallo di tempo tra una densitometria e l’altra.densitometria e l’altra.

Linee Guida scozzesi ed americane: ripetere solo se influenza decisioni Linee Guida scozzesi ed americane: ripetere solo se influenza decisioni terapeuticheterapeutiche

Linee Guida Canadesi: ogni 2 anniLinee Guida Canadesi: ogni 2 anni

Atteggiamento del medico Controllo dei markersControllo dei markersEsiste la possibilità di monitorare a livello ematico ed urinario i Esiste la possibilità di monitorare a livello ematico ed urinario i

markers di neopposizione (b-ALP) o di riassorbimento osseo markers di neopposizione (b-ALP) o di riassorbimento osseo (CTx, NTX). Essi consentono di:(CTx, NTX). Essi consentono di:

- stabilire la rapidità del turnover osseo del singolo soggetto (e stabilire la rapidità del turnover osseo del singolo soggetto (e conseguentemente dare una valutazione più precisa della conseguentemente dare una valutazione più precisa della classe di rischioclasse di rischio

- monitorare precocemente la risposta terapeutica (prima che si monitorare precocemente la risposta terapeutica (prima che si verifichino eventuali variazioni della BMD)verifichino eventuali variazioni della BMD)

Per quanto assumere i farmaci?Per quanto assumere i farmaci?Le linee guida raccomandano l’assunzione di BPs a Le linee guida raccomandano l’assunzione di BPs a

lungo termine.lungo termine.

La realtà delle ULSS 20-21-22

Prescrizione farmaci nota 79 2006 ULSS 20-21-22

DDD DDD (DailyDefinitedDose)(DailyDefinitedDose) AB/die AB/die Variazione %Variazione %

ULSS20-21-ULSS20-21-2222

VenetoVeneto Italia Italia ULSS 20-ULSS 20-21-22 vs 21-22 vs VenetoVeneto

ULSS 20-ULSS 20-21-22 vs 21-22 vs Italia Italia

Nota 79 escluso Nota 79 escluso CaCa

9.959.95 7.157.15 7.347.34 +39%+39% +35%+35%

CalcioCalcio 9.739.73 8.948.94 7.487.48 +8.8%+8.8% +30%+30%Calcio compreso Calcio compreso Alendronato + Alendronato + CaCa

10.6810.68 9.699.69 8.358.35 +10.2%+10.2% +28%+28%

Trattati 2005Trattati 2005 Trattati 2006Trattati 2006 %%

NOTA 79NOTA 79 65146514 82328232 +26%+26%Calcio Calcio esclusa esclusa associazioneassociazione

1218212182 11.98811.988 -1%-1%

Prescrizione farmaci ULSS 20 nota 79 confronto 2005/2006

Prescrizione farmaci nota 79 ULSS 20-21-22 2005/2006

Trattati 2005Trattati 2005 Trattati 2006Trattati 2006 %%

NOTA 79NOTA 79 1077510775 1398013980 +30%+30%di cui di cui AlendronatoAlendronato

67%67% 52.7%52.7%

Spesa aggiuntiva Fosavance vs ac. Alendronico 70 mg

Ac Alendronico 70 mg 292Calcio Carbonato + Vit D 48.2

Totale 350.2

Fosavance 533.9Calcio 52.8 586.7

+ 67.5%Costo aggiuntivo FOSAVANCE 236.5 euro

Costo aggiuntivo ULSS 20-21-22 da 2005 a 2006

Trattati 2005Trattati 2005 Trattati 2006Trattati 2006 Spesa Spesa aggiuntiva aggiuntiva (236.5 euro x n° pz(236.5 euro x n° pz))

Ac Ac alendronicoalendronico

72937293 73747374 --

Fosavance Fosavance -- 18421842 435633 euro435633 euro