Bologna, 23 aprile 2009

Dott. Dario Bonetti Medico di Famiglia

Ferrara

Fasi del processo di verifica

Ricerca di dati epidemiologici

Indicatori di processo

Valutazione degli esiti clinici in base al tipo di cura

Monitoraggio nel tempo e confronto tra gruppi sottoposti a diverso trattamento

Quali sono gli esiti clinici della cura? Occorre un sistema di verifica dei processi (a basso

impatto sulla routine quotidiana)

Bisogna scegliere indicatori semplici e strumenti di raccolta dati adeguati al setting della medicina generale

Occorrono chiari percorsi diagnostico terapeutici per la gestione delle patologie ad elevata prevalenza

Il processo di verifica dei percorsi assistenziali dovrebbe: Raccogliere dati prevalentemente clinici

Valutare tali dati sulla base dei risultati attesi

Rilevare gli scostamenti dai parametri scelti come standard

Introdurre i cambiamenti atti a migliorare le performances professionali

Quali riferimenti scientifici?

Una documentazione scientifica affidabile, ovvero una linea guida di riferimento

L’applicazione nel contesto di lavoro delle evidenze scientifiche e delle raccomandazioni derivanti da linee guida

Verifica dei percorsi assistenziali:quali strumenti?

Utilizzo di uno strumento informatico di registrazione dei dati della cartella clinica

La codifica corretta e condivisa di diagnosi, accertamenti e terapie

Un “motore” per interrogare i data base dei medici

Un “luogo” in cui confrontare i risultati della ricerca

Esperienze di verifica dell’assistenza al paziente con malattie croniche dell’apparato respiratorio

Progetto VEMS

Studio ARIA

Progetto QUADRO

“THE VEMS PILOT STUDY”EFFECT OF THE IMPLEMENTATION

OF SPIROMETRY AND RESPIRATORY QUESTIONNAIRE

ON THE DIAGNOSIS OF ASTHMA AND

CHRONIC OBSTRUCTIVE PULMONARY DISEASE (COPD)

IN GENERAL PRACTICE

Società Italiana di Medicina Generale (S.I.M.G.)

Sezione di FerraraAsthma and COPD Research CentreDirector: Prof. Leonardo M. Fabbri

SCOPO DELLO STUDIO

Valutare se un programma di addestramento

comprendente l'uso di:

1. questionario respiratorio

2. spirometro

aumenta la capacità del Medico di Medicina

Generale di riconoscere pazienti affetti da

asma e/o BPCO e trattarli secondo linee

guida specifiche

Risultati attesi

1) aumento del numero di diagnosi di asma e/o

BPCO

2) miglioramento dei parametri di valutazione

dell'effetto della terapia di asma e BPCO

3) riduzione dei costi indiretti legati al mancato

riconoscimento e/o all'inadeguato

trattamento dell'asma e della BPCO

24 MMG FORMATI SU LINEE-GUIDA DIAGNOSTICHE IN

ASMAE BPCO E SULLA SPIROMETRIA

2400 SOGGETTI RANDOMIZZATI NELLE LISTE DEI 24 MMG ED INVITATI IN AMBULATORIO AD ESEGUIRE

QUESTIONARIO E SPIROMETRIA

188 SOGGETTI CON UNA MALATTIA BRONCOOSTRUTTIVA:

6 9 SOGGETTI CON ASMA 61 SOGGETTI CON BPCO 58 SOGGETTI CON BRONCHITE CRONICA

1339 (55%) RESPONDERS

FOLLOW-UP PER 1 ANNO DEI 188 PAZIENTI

73 PAZIENTI CON UNA NUOVA DIAGNOSI:

14 (23%) PAZIENTI CON ASMA

32 (53%) PAZIENTI CON BPCO

29 (46%) PAZIENTI CON BR.CRONICA

DIAGNOSI DI ASMA, BPCO E B.C. PRIMA E DOPO VALUTAZIONE NELL’AMBULATORIO DEL MMG

115

188

5569

29

61

31

58

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200P

a

t

i

e

n

t

s

Totale diagnosi Asma BPCO Bronchite cr.

Diagnosi precedenti

Dopo valutazione ambulatoriale

* < 0,01

** < 0.001

** ***

*

Fig. 7: DIAGNOSI DI ASMA E BPCO SUDDIVISE PER GRAVITA’

Asma bronchiale (69/1339 casi)7%

12%

59%22%

Intermittente

lieve persistente

moderata persistente

grave persistente

BPCO (61/1339 casi)

74%5%21%

Lieve

Moderata

Grave

CONTROLLO DI QUALITA’ (ATS Criteria, 1994)

17%

71%

10,6%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

Accettabile e

riproducibile

Almeno 1 prova

accettabile

Non accettabile

Accettabile: completo rispetto criteri ATS; Parzialmente accettabile: assenza di 1 criterio che non ha influenzato la diagnosi finaleNon accettabile: assenza di + di 1 criterio che ha influenzato la diagnosi finale

Studio nazionale multicentrico

sulla diagnosi di BPCO

mediante screening spirometrico

in pazienti ambulatoriali a rischio

assistiti dal medico di medicina generale

Obiettivi dello studio Obiettivo primario: studiare la proporzione di casi di

ostruzione bronchiale non completamente reversibile nei pazienti afferenti all’ambulatorio del MMG, di entrambi i sessi, dai 45 anni in su, con sintomatologia compatibile con riacutizzazione di BPCO e presenza di fattori di rischio, privi di una pregressa diagnosi di BPCO/asma

Obiettivi secondari Valutare la stadiazione della patologia respiratoria

secondo i criteri ATS/ERS

Valutare il percorso diagnostico adottato dal MMG durante lo studio

Valutare la percezione soggettiva dei sintomi respiratori cronici mediante questionario

Valutare i livelli di gravità della dispnea

Stimare la proporzione di casi con diagnosi pregressa di BPCO nei pazienti assistiti dal MMG con sintomatologia compatibile con riacutizzazione di BPCO

Disegno dello studio - 1 Studio epidemiologico, multicentrico, nazionale,

longitudinale, non sperimentale, con procedura aggiuntiva di tipo diagnostico (solo esame spirometrico)

Periodo dal 15 novembre 2005 al 20 marzo 2006

Due giorni la settimana dedicati allo studio

Per almeno 7 giornate di ambulatorio (massimo un “caso” al giorno)

Ogni giorno dedicato si screenano i soggetti con sintomi compatibili con riacutizzazione di BPCO

Disegno dello studio - 2 Tra i soggetti screenati si recluta per il follow up il

primo paziente con fattori di rischio e senza pregressa diagnosi di patologia respiratoria

Per il follow up si recluteranno 7 (massimo 10) pazienti da avviare al centro di ricerca per la definizione della diagnosi

Raggiunti i 7 pazienti, termina la fase di reclutamento

Disegno dello studio - 3 I pazienti arruolati per il follow up saranno seguiti con:

1) visita basale

2) visita di controllo dopo due settimane

3) esame spirometrico (entro 30 gg. dalla visita basale)

4) visita finale5-10 gg. dopo la spirometria

Studio ARIA

Quali risultati?

• PIEMONTE: ASL Cuneo 1, Cuneo 2, Novara, Vercelli, Biella, Torino 5, VCO, Alessandria, Torino 4

• LOMBARDIA: ASL Cremona, Lodi, Milano 1, Milano 2, Brescia, Lecco;

• LIGURIA: ASL 3 Genovese;

• VENETO: ULSS Chioggia, Ovest Vicentino, Pieve di Soligo; Cittadella, Padova, Este, Rovigo;

• FVG: Accordo regionale (6 ASS e 2 AO);

• EMILIA ROMAGNA: AUSL Ferrara, Piacenza, Ravenna;

• MARCHE: Accordo regionale – 3 Aree Vaste (Pesaro Urbino, Fermo, Ascoli Piceno);

• CAMPANIA: Accordo regionale (Na2, Na3, Na5, Av2, Sa2);

• BASILICATA: ASL Matera 4, Montalbano Jonico, Potenza 2;

• PUGLIA: Accordo regionale;

• CALABRIA: ASL Cosenza;

• SARDEGNA: ASL Oristano, Lanusei.

Realtà Operative progetto QuADRO(Aggiornamento Marzo 2009)

Obiettivo del Progetto

Sviluppare una metodologia per la

gestione appropriata dei percorsi di

salute per pazienti affetti da BPCO,

attraverso la corretta diagnosi e

terapia.

Un insieme di semplici indicatori

descrive il percorso terapeutico dei

pazienti prima e dopo l’inizio del

progetto.

identificazione coorte pazienti

(database amministrativi)

intervento correttivo

(miglioramento)

definizione processo di cura ideale

(Linee Guida, PDT)

confronto terapia ideale

vs

terapia attuale (autoanalisi, peer review)

ASL(coordina processo)

Informazione

Scientifica

Collaborativa

…per ciascun paziente:Effettuato almeno una spirometria

Definito stadio GOLD

Terapia secondo LG GOLD

Disassuefazione fumo

Vacc. antinfluenzale

Vacc. antipneumococco

Stimoli Fondamentali per il MMG Affrontare il Tabagismo

Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO

Appropriatezza trattamento farmacologico (in base allo stadio)

Progetto QUADRO come strumento per il miglioramento dell’appropriatezza diagnostica e

terapeutica attraverso l’audit

Affrontare il Tabagismo

Stimolare diagnosi in fase precoce BPCO

Pooled prevalence attesa: 8,9%

Appropriatezza trattamento farmacologico

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Azienda USL Ferrara

Comitato Tecnico per la

Medicina Generale

Progetto BPCO

Costituzione Gruppo di lavoro Interaziendale (Az. Univ. Osp. “S.

Anna “, Az. USL Fe , MMg ) per produzione Documento “Linee

Guida specifiche BPCO” - 1 semestre 08

Organizzazione incontro seminariale con tutti i MMG per

presentare documento “Linee Guida specifiche BPCO”

- giugno 08

Creazione di schede individuali per ogni singolo Medico

rappresentative della popolazione assistita con gravi problemi

respiratori , mediante l’uso di indicatori quali : consumo farmaci

R03 , consumo prestazioni di spirometria, ricoveri per BPCO ,

codice esenzione per asma ed insufficienza respiratoria

Individuazione Coordinatori NCP disponibili al percorso di

formazione Audit “ Progetto BPCO ”

- ottobre 08

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Nell’Azienda USL di Ferrara i Medici di

Medicina generale sono organizzati in

Nuclei delle Cure Primarie

I Nuclei delle Cure Primarie sono 18 ed ogni

Nucleo ha un suo MMG Coordinatore

Al “ Progetto BPCO “ aderiscono tutti gli

NCP aziendali

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Schede personalizzate per ogni singolo Medico riportanti

valori dei propri assistiti per gli indicatori convenuti :

Nome cognome assistitito ,C.F. ,n° T.S. , data nascita

Esenzione asma

Esenzione IRC

Spirometrie

DRG ( respiratori )

DDD totali farmaci R03

BPCO : si/ no ?

VALUTAZIONE: i MMG sono stati invitati ad individuare i

pazienti potenzialmente affetti da BPCO sulla base del

consumo di farmaci e a confermarne la diagnosi

secondo le Linee Guida

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CodiceFiscale

TesseraSanitaria

Cognome NomeData

nascita

Esenzione ASMA

007.493

Esenzione Insuf.Resp.

Cronica024.518.81

Spirometrie2007

DRG2007

FarmaciR03

DDD Totali2007

PazienteBPCO

(SI/NO)

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SCHEDA DATI “PROGETTO BPCO” Dr. ____________NCP __________

In occasione dell’AUDIT del 8 novembre i Coordinatori hanno

informato i Colleghi Medici del NCP che poi hanno ricevuto al domicilio

la scheda prestampata “ Progetto BPCO ”

I singoli MMg una volta ricevuta la scheda hanno valutato i propri

assistiti secondo le indicazioni L.G. e riconosciuto l’appropriatezza della

diagnosi di BPCO compilando con si/no la colonna rispettiva

In preparazione dell’evento AUDIT del mese di dicembre è stato

organizzato un incontro con tutti i Coordinatori di NCP, chiamato

“MASTER” (22 nov 08) durante il quale sono stati ripresi tutti concetti

del documento L.G. BPCO

In occasione dell’AUDIT del mese di dicembre 08 i Coordinatori hanno

richiamato i concetti essenziali del documento L.G. BPCO e raccolto le

schede compilate dai Colleghi (o li hanno invitati a compilarla, nel caso

l’avessero dimenticata); si è discusso a piccoli gruppi sulla appropriatezza

delle diagnosi riconosciute e/o proposte

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L’opportunità del coinvolgimento di tutti i MMG dell’Azienda USL

di Ferrara nel progetto consente di valutare l’influenza della

formazione in AUDIT sulla appropriatezza prescrittiva del singolo

Medico

E’ stata costruita una apposita banca dati:

scheda assistiti per singolo MMG (con gli indicatori specificati)

scheda generale con elenco di tutti i MMG e il rispettivo

valore di spesa ( totale fustelli ) Farmaci R03, DDD totale,

spesa media procapite, costo medio DDD

E’ previsto un confronto ed una analisi dei dati che “fotografano” la

situazione PRIMA e DOPO l’intervento AUDIT

Detta analisi sarà proposta nel corso del 2009 ad un successivo

momento AUDIT di tutti i MMG

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CODDIAGNOSI

DESCRIZIONE_DIAGNOSI

4910 BRONCHITE CRONICA SEMPLICE

4911 BRONCHITE CRONICA MUCOPURULENTA

4918 ALTRE BRONCHITI CRONICHE

4919 BRONCHITE CRONICA NON SPECIFICATA

49120 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA,SENZA MENZIONE DI ESACERBAZIONE ACUTA

49121 BRONCHITE CRONICA OSTRUTTIVA, CON RIACUTIZZAZIONE

51881 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA

51882 ALTRE INSUFFICIENZE POLMONARI, NON CLASSIFICATE ALTROVE

51883 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA CRONICA

51884 INSUFFICIENZA RESPIRATORIA ACUTA E CRONICA

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ANALIZZATI DRG con seguenti DIAGNOSI:

Anno 2007: n. ricoveri 1.478

n. spirometrie 12.747

R03ACagonisti selettivi dei recettoribeta2-adrenergici

R03AC02 salbutamolo

R03AC03 terbutalina

R03AC04 fenoterolo

R03AC12 salmeterolo

R03AC13 formoterolo

R03AKadrenergici ed altri farm. per disturbiostruttivi vie resp.

R03AK03 fenoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK04 salbutamolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK06 salmeterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03AK07 formoterolo ed altri farm. per disturbi ostruttivi vie resp.

R03BA glicocorticoidi

R03BA01 beclometasone

R03BA02 budesonide

R03BA03 flunisolide

R03BA05 fluticasone

R03BB anticolinergici

R03BB01 ipratropio bromuro

R03BB02 oxitropio bromuro

R03BB04 tiotropio bromuro

R03DA derivati xantinici

R03DA04 teofillina

R03DA05 aminofillina

R03DA08 bamifillina

R03DA11 doxofillina

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ANALIZZATI i seguenti FARMACI R03:

Situazione complessiva aziendale di tutti MMG per

l’anno 2007 consumo Farmaci R03 :

Valore totale fustelli : 4.401.847

DDD totali : 4.163.063

Spesa media procapite : 13,86

Costo medio DDD : 1,06

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