Vittorio Cardaci Linee guida, strategie...

BPCO

Linee guida, strategie terapeutiche Vittorio Cardaci Responsabile Riabilitazione Respiratoria IRCCS San Raffaele Pisana - Roma -

BPCO: obie+vi del tra2amento

•  Migliorare i sintomi •  Migliorare la tolleranza allo sforzo •  Migliorare lo stato di salute •  Prevenire e curare le riacu<zzazioni •  Prevenire e tra2are le complicanze •  Prevenire la progressione della mala+a •  Ridurre la mortalità •  Minimizzare gli effe+ collaterali della terapia

BPCO: Linee-‐Guida GOLD 2014

Pun< chiave •  Il tra2amento della BPCO in fase stabile dovrebbe essere

cara2erizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della mala2a

•  Nessuno dei farmaci a2ualmente impiega< nel tra2amento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzionalità ven9latoria, cara2eris<co della mala+a.

•  La terapia farmacologica è tu2avia importante per migliorare i sintomi e/o ridurre le complicanze della mala+a

•  In tu+ i pazien< affe+ da BPCO l’a2vità fisica risulta benefica e va ripetutamente incoraggiato

•  Le vaccinazioni an9influenzale e an9pneumococcica vanno offerte ai pazien< affe+ da BPCO in accordo alle indicazioni delle autorità sanitarie locali


CASO CLINICO N.1

Uomo di 66 anni, fumatore dall’età di 20 anni (aLualmente 20 sig/die). Anamnesi familiare nega9va p e r p a t o l o g i e c a r d i o v a s c o l a r i e d i a b e t e . Appendicectomia a 30 anni. APR: IPB, lieve ipertensione arteriosa sistemica. Ul9mo ECG: alcuni BESV. Da 3 anni presenta tosse, con scarso escreato di colore biancastro, prevalentemente al ma2no al risveglio. Da alcuni mesi ha notato la comparsa di dispnea camminando in leggera salita e la necessità di fermarsi più frequentemente per l’affanno durante le passeggiate che è solito fare da mol9 anni. Si reca dal medico per avere informazioni sul suo stato di salute.

CASO CLINICO N.1 – Quesito A

1. SI 2. NO

Ci sono elemen9 clinici sufficien9 per il sospeLo di BPCO?

Il sospeLo di BPCO si basa sulla presenza di faLori di rischio quali il tabagismo e di sintomi quali tosse, escreato presen9 da almeno due anni per due mesi consecu9vi all’anno. La dispnea è un sintomo di accompagnamento più tardivo e che indica una evoluzione della mala2a di base.

E.R. Sutherland et al. N Engl J Med 2004;350:2689-97

La fase sintoma9ca spesso non si manifesta fino al decadimento del FEV1 a circa il 50% del predeLo

BPCO: declino del FEV1 e comparsa della sintomatologia

BPCO: Quando la sintomatologia è peggiore?

PRESENZA DI SINTOMI NOTTURNI SECONDO LA GRAVITÀ DELLA BPCO

Agus9 A et al Eur Respir Rev 2011; 20: 121, 183–194

% del VEMS predeLo più recente

Prevalen

za percentua

le

dei pazien9

Incremento percentuale

Intervalli di confidenza al 95%

BPCO: i sintomi noLurni

Uno studio condoLo su 2.848 pazien9 ha mostrato che i sintomi noLurni sono presen9 in tu2 gli stadi di gravità della mala2a (presen9 nel 67 % dei pazien9)

La percentuale di pazien9 che presentano sintomi noLurni aumentava con il peggiorare della gravità della BPCO.

A2vità quo9diane condizionate dai sintomi della BPCO

CASO CLINICO N.1 – Quesito B

Quali di questi sintomi sono sufficienti per sospettare di BPCO?

1.  Presenza di tosse + comparsa di emoftoe

2.  Presenza di tosse produttiva al mattino+comparsa di dispnea da sforzo

3.  Facile affaticabilità durante il cammino

La tosse e l’escreato sono i sintomi più precoci di una BPCO. Ad essi si accompagna successivamente la dispnea.

CASO CLINICO N.1 – Quesito C

Condizioni generali buone. Muscolatura eutrofica ed eutonica.

EOC: toni puri, validi, ritmici, con pause apparentemente libere. EOA: addome trattabile e non dolente o dolorabile alla palpazione.

EOT: Respiro eupnoico. Frequenza respiratoria: 16 atti/min. Non uso dei muscoli accessori della respirazione. Ridotta mobilità del torace.

Lieve iperfonesi alla percussione con basi ipomobili. Riduzione del respiro su tutto l’ambito. SpO2 96% in aria, CAT 10, mMRC:2

Qual è il primo intervento TERAPEUTICO che prescriveresti? 1.  Antibiotico terapia su base empirica 2. Trattamento con broncodilatatori a breve durata d’azione al bisogno

3. Cessazione dell’abitudine tabagica

4. Ossigenoterapia sotto sforzo

Importan< obie+vi per prevenire l’insorgenza e l’evoluzione della BPCO sono la riduzione dell’esposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri in ambito professionale, all’inquinamento degli ambien9 interni ed esterni La sospensione dell’abitudine tabagica è considerata, nella maggior parte delle persone, l’intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione

CESSAZIONE DEL FUMO

Terapia educazionale


Effect of smoking cessa<on

Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, 1645-‐1648

Declino della funzione polmonare dopo 11 anni di follow-‐up secondo Lung Healty Study

1.  Emogasanalisi + Spirometria

2.  EleLrocardiogramma + Radiografia del torace

3.  Spirometria con test di broncodilatazione

4.  F i b r o b r o n c o s c o p i a + T e s t d a s f o r z o cardiopolmonare

Dopo la cessazione dell’abitudine tabagica quale dei seguen9 accertamen9 diagnos9ci prescriveres9 al paziente?


Gold Standard, esame fondamentale per la classificazione clinica in stadi della BPCO che può essere completato dal test di broncodilatazione.

Classe Farmaci

An9colinergici a lunga durata di azione (LAMA) aclidinio, glicopirronio, 9otropio

ß2 – agonis9 a lunga durata di azione (LABA)

formoterolo, indacaterolo, salmeterolo

Combinazioni precos9tuite LABA + CSI

formoterolo+budesonide salmeterolo+flu9casone

Inibitore delle fosfodiesterasi-‐4 roflumilast

Terapia Farmacologica Opzioni terapeu<che

Broncodilatatori !  I broncodilatatori cos<tuiscono i farmaci di prima scelta per

il tra2amento sintoma<co della BPCO

!  I broncodilatatori possono essere prescri+ sia al bisogno che in maniera regolare con la finalità di alleviare e/o prevenire i sintomi

respiratori

!  I principali broncodilatatori sono i beta2-‐agonis<, gli an<colinergici, le teofilline e le associazioni fra loro

!  La scelta del tra2amento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che dalla risposta individuale sia in termini di efficacia che di effe+

collaterali


I broncodilatatori a lungo durata d’azione sono centrali nella gestione farmacologica della BPCO

GOLD 1

GOLD 2

GOLD 3

GOLD 4

mMRC ≥2 CAT ≥10

mMRC 0−1 CAT <10

numero di riacutizzazioni/anno

≥2

Based on combined assessment of airflow limitation, symptoms and exacerbations

0

1

(C) (D)

(A) (B)

ICS+LABA or LAMA ICS+LABA or LAMA

LABA and LAMA ICS+LABA and LAMA or

ICS+LABA and PDE4-inh or LABA and LAMA or LAMA and ICS or

LAMA and PDE4-inh

SABA or SAMA p.r.n LABA or LAMA

LABA or LAMA or SABA and SAMA LABA and LAMA

Medications in each box are not necessarily in order of preference. ICS: inhaled corticosteroids; LABA: long-acting β2-agonist; LAMA: long-acting muscarinic antagonist; SABA: short-acting β2-agonist; SAMA: short-acting muscarinic antagonist; PDE4-inh: phosphodiesterase-4 inhibitor; p.r.n.: as needed (pro re nata)

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD)

2013 (www.goldcopd.org/)

BPCO: valutazione dei sintomi Ques<onario CAT (CAT: COPD Assessment Test)

Punteggio CAT

> 30 Molto alto

> 20 Alto

10-20 Medio

< 10 Basso

Impatto della BPCO sulla vita del

paziente

L’interpretazione

BPCO: valutazione dei sintomi (II) Ques%onario modificato MRC (mMRC)

Rispondere ad una sola domanda

mMRC Livello 0: mi manca il respiro solo sotto sforzo intenso

mMRC Livello 1: mi manca il respiro quando cammino di fretta in pianura o cammino in salita

mMRC Livello 2: a causa della mancanza di respiro cammino più piano dei miei coetanei o sono costretto a fermarmi quando cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 3: sono costretto a fermarmi per riprendere il respiro dopo 100 metri o dopo pochi minuti di cammino al mio passo in pianura

mMRC Livello 4: la mancanza di respiro è tale che non posso uscire di casa e/o mi manca il respiro per manovre semplici quali vestirmi o svestirmi

Broncodilatatori !  I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione sono piu semplici da usare e più efficaci nell’alleviare i sintomi rispe2o ai

farmaci broncodilatatori a breve durata d’azione

!  I farmaci broncodilatatori a lunga durata d’azione non solo riducono i sintomi e migliorano la qualità della vita, ma riducono anche le riacu<zzazioni ed i conseguen< ricoveri in ospedale

! Rispe2o all’aumento di dose di un singolo broncodilatatore, la combinazione di farmaci broncodilatatori con diverso meccanismo d’azione migliora l’efficacia e riduce i rischi di effe+ collaterali


Studio TORCH

* p<0.001 vs placebo; † p=0.002 vs SALM; ‡ p=0.024 vs FP NNT in 1 year = 4

Numero di riacutizzazioni per anno

1.13 0.97* 0.93*

0.85*†‡

25% reduction

0

0.2

0.4

0.6

0.8

1

1.2

Placebo SALM FP SFC

FEV1

Riacu9zzazioni di BPCO

Stato di salute (SGRQ)

Calverly, NEJM 2007

Studio UPLIFT

Tashkin DP et al . N Engl J Med 2008

In pazien< con COPD il tra2amento con <otropio è stato associato a miglioramen< della funzione polmonare, della qualità della vita, della riacu<zzazione e della rela<va ospedalizzazione durante i 4 anni dello studio, ma non riduce significa<vamente la velocità di declino di FEV1. Inoltre, il <otropio riduce la morbidità respiratoria e cardiaca.

Studio CLIMB

Welte T et al. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179: A6192

Budesonide/Formoterolo, aggiunto a <otropio migliora la ges<one del paziente affe2o da BPCO

Miglioramento PFR vs solo Tiotropio

Miglioramento dello stato di salute vs solo Tiotropio

Riduzione delle riacu<zzazioni gravi vs solo Tiotropio

SHINE Study Studio di Fase III, randomizzato, controllato. 2144 pz affe2 da BPCO moderata/grave. Durata 26 se+mane. Glicopirronio vs Placebo, Indacaterolo, Glicopirronio e Tiotropio

Indacaterolo/glicopirronio ha evidenziato superiorità sta<s<camente significa<va vs. indacaterolo e glicopirronio sull’endpoint primario, trough FEV1 a 26 se+mane (miglioramento di 70 ml e 90 ml, p<0,001) ed anche vs <otropio e placebo (miglioramento di 80 ml e 200 ml, p<0,001).

Superiorità sta<s<camente significa<va anche su endpoint secondari: rapidità d’azione, FEV1 di picco, TDI, SGRQ.

Sono sta9 esegui9 i seguen9 esami: •  Spirometria con test di broncodilatazione: Sindrome ostru2va di grado grave, (FEV1= 48% teorico) non reversibile.

Diagnosi: BPCO

CASO CLINICO N.1 – Quesito D

Il Paziente in quale quadrante delle linee guida GOLD si colloca?

CAT: 10, mMRC: 2 Riacu9zzazioni negli ul9mi 12 mesi: 0 Spirometria: grave deficit ven9latorio di 9po ostru2vo (GOLD 3)

CASO CLINICO N.1 - Quesito D

Valutazione combinata di gravità della BPCO

Rischio

(Classificazio

ne GOL

D di gravià

Della lim

itazio

ne al flusso)

Rischio

(Ana

mne

si di riacutizzazioni)

> 2

1

0

(C) (D)

(A) (B)

mMRC 0-‐1CAT < 10

4

3

2

1

mMRC > 2CAT > 10

Sintomi(livelli mMRC or CAT)

Basso rischio e basso impatto dei sintomi

Basso rischio e altoimpatto dei sintomi

Alto rischio e bassoimpatto dei sintomi

Alto rischio e altoimpatto dei sintomi

4

CASO CLINICO N.1

Quali dei seguenti gruppi di trattamento riportati deve essere instaurato:

1.  LABA e LAMA

2.  LABA + ICS

3.  Corticosteroidi inalatori + ossigenoterapia

4.  Corticosteroidi per via sistemica + SABA al bisogno

CASO CLINICO N.1 –

Quesito F

Quale farmaco scegliere?

La scelta del trattamento dipende sia dalla disponibilità dei farmaci che dalla risposta individuale, sia in termini di efficacia che di effetti collaterali


Anamnesi: dispnea maLu9na e soLo sforzo, BESV

LAMA oppure LABA?

GLICOPIRRONIO/INDACATEROLO

GOLD 3, CAT 10, mMRC 2

LAMA e LABA

SHINE Study: spirometrie seriate dimostrano che INDACATEROLO/GLICOPIRRONIO induce una rapida e duratura broncodilatazione

Bateman ED et al ERJ 2013

Studio ILLUMINATE: INDACATEROLO/GLICOPIRRONIO vs FLUTICASONE SALMETEROLO

523 pazien9 GOLD II-‐III 26 se2mane.

Indacaterolo/Glicopirronio mostra un miglioramento significa9vo e duraturo della funzionalità respiratoria rispeLo a Flu9casone/Salmeterolo, con un miglioramento significa9vo anche dei sintomi.

Vogelmeier et al, Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):51-‐60

Bateman ED et al ERJ 2013

SHINE Study: INDACATEROLO/GLICOPIRRONIO

TDI score alla se2mana 26

Bateman ED et al, Eur Respir J 42:1484-‐1494, 2013

Il profilo degli even9 avversi di Glicopirronio/Indacaterolo è

simile a quello del placebo

Sicurezza di Glicopirronio/

Indacaterolo

Dahl R et al, Respiratory Medicine (2013) 107, 1558-‐1567 Dahl R et al, Interna9onal Journal of COPD 2013:8 501–508 Vogelmeier et al, Lancet Respir Med. 2013 Mar;1(1):51-‐60

Effetto sulle

riacutizzazioni di BPCO •Endpoint primario

–Numero di riacu9zzazioni di BPCO da moderate a gravi durante il periodo di tra2amento •Endpoint secondari –Numero di tu2e le riacu<zzazioni (lievi, moderate e gravi) –‘Trough’ FEV1 pre-‐dose –St. George’s Respiratory Ques<onnaire (SGRQ-‐C) total score –Uso di farmaci A/B –Sicurezza (monitoraggio fino a 30 gg dopo l’assunzione dell’ul<ma dose)

Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013 1 (3): 199-‐209

Studio mul9centrico, randomizzato, doppio cieco e gruppo di controllo. Durata 64 se2mane. 2224 pazien9 randomizza9. Pazien9 BPCO GOLD III e IV Indacaterolo/glicopirronio vs Glicopirronio e Tiotropio open label

•Indacaterolo/Glicopirronio riduce significativamente la percentuale di

riacutizzazioni moderate e gravi rispetto a Glicopirronio e le reduce

numericamente rispetto a Tiotropio 18 mcg open label.

•Indacaterolo/Glicopirronio rispetto a Glicopirronio e Tiotropio open label mostra

una maggiore efficacia nel prevenire tutte le riacutizzazioni di BPCO nei pazienti

in stadio GOLD III e IV.

•L’effetto broncodilatativo di Indacaterolo/Glicopirronio è anche associate ad un

miglioramento del “trough” FEV1, della qualità della vita (SGRQ total score) e

dell’uso di farmaci al bisogno. •Il profile di sicurezza di Indacaterolo/Glicopirronio è simile a quello di Glicopirronio e Tiotropio.

Wedzicha JA, et al. Lancet Resp Med 2013 1 (3): 199-‐209

CONCLUSIONI

L’inalatore esercita una minore resistenza al flusso

rispeLo ad altri disposi9vi

Singh D et al. ATS 2010

CASO CLINICO N.2 Paziente di anni 74, uomo. Alimentazione regolare, alvo regolare, diuresi regolare. Beve alcool saltuariamente, fuma circa 20 sigareLe al dì. Anamnesi patologica remota: ipertensione arteriosa da 3 anni in traLamento con enalapril maleato compresse: 20 mg/die. BPCO da diversi anni con numerosi ricoveri ospedalieri. Anamnesi patologica prossima: Riferisce aumento della dispnea, della tosse ed espeLorazione mucopurulenta. Esame obieIvo del torace: emitoraci simmetrici, ipoespansibili, FVT ridoLo, suono chiaro polmonare, M.V. ridoLo diffusamente, presenza di gemi9 e ronchi su tuLo l’ambito. A2vità cardiaca ritmica, toni parafonici, pause libere.

CASO CLINICO N.2 – Quesito A

Anni 74, m

Descrizione – Quale condividete?

1.  Accentuazione della trama broncovasale, immagine cardiaca aumentata, ipertrasparenza dei campi polmonari superriori

2.  Non evidenti lesioni pleuroparenchimali in fase attiva. Iperdiafania dei campi polmonari medio-basali. Emidiaframmi appiattiti. “Coste orizzontalizzate”. Immagine cardiaca nei limiti.

CASO CLINICO N.2 – Note e Commen9

Anni 70, m Emidiaframmi appia29

Coste «orizzontalizzate»”

Campi polmonari iperinsuffla9

Rx torace: Non eviden9 lesioni pleuroparenchimali in fase a2va. Iperdiafania dei campi polmonari medio-‐basali. Emidiaframmi appia29. “Coste orizzontalizzate”.

Immagine cardiaca nei limi9.

Anni 74, m

Descrizione – Quale condividete?

1.  Accentuazione della trama broncovasale, immagine cardiaca aumentata, ipertrasparenza dei campi polmonari superriori

2.  Non evidenti lesioni pleuroparenchimali in fase attiva. Iperdiafania dei campi polmonari medio-basali. Emidiaframmi appiattiti. “Coste orizzontalizzate”. Immagine cardiaca nei limiti.

CASO CLINICO N.2 – Risposta correLa al Quesito A

Evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi

respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che richiede una variazione del trattamento farmacologico

Riacutizzazione di BPCO

Evento acuto caratterizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori rispetto alla variabilità quotidiana degli stessi e che

richiede una variazione del trattamento farmacologico

Evento acuto caraLerizzato da un peggioramento dei sintomi respiratori rispeLo alla variabilità

quo9diana degli stessi e che richiede una variazione del traLamento farmacologico

Riacu9zzazione di BPCO


1. Donaldson et al. Thorax 2002;57:847-52. 2 Donaldson et al. Eur Respir J 2003;22:931-6. 3. Seemungal et al. Am J Respir Crit Care Med 1998;157:1418-22. 4. Groenewegen et al. Chest 2003;124:459-67. 5. Soler-Cataluna et al. Thorax 2005;60:925-31.

BPCO: LE RIACUTIZZAZIONI

Peggioramento dei sintomi (dispnea)2

Incremento del rischio di ospedalizzazione4

INCREMENTO DEL RISCHIO DI MORTALITA’4,5

Declino della funzione respiratoria1

Deterioramento della qualità di vita3

Incremento dell’u9lizzo delle risorse sanitarie

Frequenza delle riacu<zzazioni Gravità delle riacu<zzazioni

Frequenza/gravità delle riacu<zzazioni per stadio GOLD

Hurst JR et al, N Eng J Med 2010; 363:1128–38. 2.

Indagine italiana AIPO: i frequen< riacu<zzatori

Corrado & Rossi, Resp Med 2012; 106: 989-‐997

!  Feno9po frequente riacu9zzatore trasversale agli stadi GOLD !  I frequen9 riacu9zzatori (>2 riacu9zzazioni negli ul9mi 12 mesi) sono circa il 35% del campione

CASO CLINICO N.2 – Quesito B

1. BPCO riacutizzata

2. Polmonite

3. Nessuna delle 2 opzioni precedenti

Quale diagnosi:


.

!  Tipo 1: Incremento della dispnea, aumento di volume dell’escreato, purulenza dell’escreato

!  Tipo 2 : Due dei tre sintomi sopra cita9 !  Tipo 3 : Uno dei sintomi preceden9 + uno dei seguen9:

–  incremento della tosse –  infezione vie aeree sup. nei 5 giorni preceden9 –  incremento del wheezing (respiro sibilante) –  frequenza respiratoria e/o cardiaca aumentate del 20% rispeLo alle condizioni di base

CaraLeris9che cliniche della riacu9zzazione della BPCO (Criteri di Anthonisen)

CASO CLINICO N.2 – Risposta correLa al Quesito B

Quale diagnosi:

1. BPCO riacutizzata

2. Polmonite

3. Nessuna delle 2 opzioni precedenti


Sono presen% gemi% e ronchi su tuMo l’ambito; febbre 38.0°C; frequenza respiratoria 24 aI/min; frequenza cardiaca 100 baI%/min; non cianosi; non alterazioni del sensorio. Il caso:

1.  E’ da ospedalizzare

2.  Non è da ospedalizzare


"  Insufficiente risposta clinica al traLamento domiciliare (grave dispnea persistente dopo somministrazione di beta-‐2 e/o an9colinergici; valori di PEF<100L/min)

"  Incapacità di deambulare (paziente prima mobile) "  Incapacità di mangiare o di dormire a causa della dispnea "  Impossibilità da parte del paziente di u9lizzare disposi9vi o risorse per la

ges9one del suo stato di invalidità "  Comorbidità ad alto rischio (polmoni9, crollo vertebrali, diabete) "  Comparsa o peggioramento di un cuore polmonare cronico refraLario al

traLamento domiciliare "  Necessità di procedere in modo invasivo somministrando analgesici o

seda9vi che possono aggravare l’insuff. resp.) "  Febbre elevata in paziente anziano e defedato

Criteri di ospedalizzazione della BPCO riacutizzata

Sono presen% gemi% e ronchi su tuMo l’ambito; febbre 38.0°C; frequenza respiratoria 24 aI/min; frequenza cardiaca 100 baI%/min; non cianosi; non alterazioni del sensorio. Il caso:

CASO CLINICO N.2 – Risposta al Quesito C

Il caso non è da ospedalizzare in quanto i parametri rileva9 non rientrano nei criteri di ospedalizzazione di una BPCO riacu9zzata.

1.  E’ da ospedalizzare

2.  Non è da ospedalizzare

L’esame dell’espeMorato è risultato nega%vo. Il paziente è affeMo da infezione bronchiale cronica con ripetute riacu%zzazioni durante l’anno; risponde bene alla somministrazione di broncodilatatori nonostante la sua funzionalità respiratoria sia compromessa (FEV1< 35%).

Quale patogeno è probabilmente implicato nell’evento infeIvo?


1.  Pseudomonas Aeruginosa 2.  Mycoplasma pneumoniae 3.  Chlamydia pneumoniae 4.  Moraxella catarrhalis

In corso di BPCO si assiste a: - una più elevata incidenza di infezioni da Gram positivi nei soggetti con FEV1 > 50%

- ad infezioni da Gram negativi tipo Haemophilus e Moraxella nei soggetti con FEV1 compreso tra il 35 ed il 50%

- ad una netta prevalenza di infezioni da Enterobacteriaceae e Pseudomonas nei pazienti funzionalmente più compromessi.


Eller et al., Chest 1998; 113:1542-‐48

MiraviMles et al., Chest 1999; 116:40-‐46)

Quale patogeno è probabilmente implicato nell’evento infeIvo?


1.  Pseudomonas Aeruginosa 2.  Mycoplasma pneumoniae 3.  Chlamydia pneumoniae 4.  Moraxella catarrhalis

Pseudomonas aeruginosa è più probabilmente presente nei gruppi di pazien% con BPCO riacu%zzata, funzionalmente più compromessi (vedi diaposi%va successiva)

ANTIBIOTICOTERAPIA: QUALE OPZIONE?

1.  Macrolide

2.   Tetraciclina 3.   Amoxicillina

4.   Ciprofloxacina

CASO CLINICO N.2 – Quesito E

Frequenza di esacerbazione e colonizzazione ba2erica delle vie aeree

Patel et al. Thorax 2002 ; 57:759-64

Exacerbation frequency

< 2.58 per year > 2.58 per year

% of patients

. . Colonizing bacteria in 51.7%

H influenzae 53.3% S. Pneumoniae 33.3% H. Parainfluenzae 20% M. Catarrhalis 20% P. Aeruginosa 20%

0

10

20

30

40

50

60

70

Gruppo I Gruppo II Gruppo III

Streptococco p. e Gram+

Haemophilus i./Moraxella c.

Enterobatteriacee,Pseudomonas

Stadio I FEV1>50%

Stadio II FEV1<50%>35%

Stadio III FEV1<35%

Differente distribuzione in % dei batteri patogeni in rapporto Differente distribuzione in % dei batteri patogeni in rapporto allo stadio di gravità del paziente allo stadio di gravità del paziente

Riacu9zzazione della BPCO

Eller J et al. Chest 1998; 113: 1542-‐48

Stato clinico di base Fattori di rischio

Patogeni Trattamento

1 – Tracheobronchite acuta se sintomi persistenti

Assenti Virus Mycoplasma p. Chlamydia p.

Nessuno o macrolide o tetraciclina

2 – Bronchite cronica semplice

FEV1>50% Aumento di volume dell’espett. + espett. purul.

Haemophilus infl. Moraxella catarrh. Streptococcus pn.

Aminopenicilline

3 – Bronchite cronica complicata

Tipo 2 + FEV1<50% -  con età avanz. -  o con comorb. oppure Tipo 2 + 4 esacerbaz.

Haemophilus infl. Moraxella catarrh. Streptococcus pn. (frequente resist. alle betalattamine)

Chinolone o aminopenicil.+ inibitori delle betalattamasi o cefalosporine di 2^ o 3^ gener. o macrolide di 2^ generazione

4 – Infezione bronchiale cronica

Tipo 3+cron. broncorrea

Idem tipo 3+enter. +Pseudomonas ae.

Ciprofloxacina

An9bio9coterapia nella riacu9zzazione della BPCO (Grossman, Chest 1997)



Deficit Stato clinico di

base

Sintomi e fattori di rischio Patogeni probabili Prima scelta Trattamento alternativo

I Gruppo Semplice

BPCO senza fattori di rischio

Incremento di tosse ed espettorato, espettorato purulento, e incremento della dispnea

Haemophilus influen. Moraxella catarrhalis Streptococcus pneum.

Amoxicillina, Doxyciclina, trimethoprim/sulfametossazolo, II o III generazione di cefalosporine, macrolidi a spettro esteso ketolide

Betalattamici betalattamasi inibitori, fluorchinolonici

II Gruppo Complicato

BPCO con fattori di rischio

Stessa situazione del gruppo precedente + almeno 1 dei seguenti: • FEV1 < 50% • >4 riacutizzazioni /anno • Cardiopatia ischemica • Ossigenoterapia domiciliare • Uso cronico di steroidi orali • Uso di antibiotici nei 3 mesi precedenti

Patogeni precedenti + Klebsiella species E altri Gram neg Probabile incremento di beta lattamasi resistenza

Betalattamici betalattamasi inibitori, fluorchinolonici (Gli antibiotici del primo gruppo possono essere sufficienti se combinati con terapia cortisonica orale)

Può essere richiesta terapia parenterale. Considerare il ricorso allo specialista o all’ospedale

An9bio9coterapia nella riacu9zzazione della BPCO

Canadian Thoracic Society recommendations for COPD management, 2003

Riacutizzazione semplice

< 4 episodi/anno Non fattori di comorbidità

FEV1>50%

Macrolidi (Azitromicina) Cefalosporine

(Cefuroxime, Cefpodoxime) Tetracicline (Doxiciclina)

Riacutizzazione

complicata

>65 anni di età o > 4 episodi/anno

o fattori di comorbodità o FEV1 <50% >35%

Amoxicillina/clavunalato

Fluorchinolonici con azione sullo Pneumococco

Riacutizzazione

complicata a rischio di Pseudomonas

aeruginosa

Infezione bronchiale cronica

necessità di cronica terapia cortisonica frequente ricorso ad antibiotici

( >4/anno) o FEV1 <35%

Ciprofloxacina

An9bio9coterapia nella riacu9zzazione della BPCO (altre indicazioni)


ANTIBIOTICOTERAPIA: QUALE OPZIONE?

1.  Macrolide

2.   Tetraciclina 3.   Amoxicillina

4.   Ciprofloxacina

CASO CLINICO N.1 – Quesito E

Ossigeno: per migliorare l’ipossiemia raggiungendo una saturazione dell’ 88-‐92%

Broncodilatori: I beta2-‐agonis9 a breve durata d’azione per via inalatoria

associa9 o meno agli an9colinergici a breve durata d’azione sono i farmaci di prima scelta

Glucocor%coidi sistemici: riducono la durata della convalescenza, migliorano la funzionalità respiratoria ( VEMS) e l’ipossiemia (PaO2), riducono il rischio di riacu9zzazioni a breve termine, di fallimento della terapia e la durata della

degenza in ospedale. La dose consigliata è di 40 mg di prednisolone al giorno per 5 giorni.

Il magnesio nebulizzato usato come adiuvante alla terapia con salbutamolo nelle riacu9zzazioni di BPCO non ha effeLo sul FEV1

TraLamento delle riacu9zzazioni: opzioni terapeu9che

Linee Guida GOLD 2014

! Migliora l’acidosi respiratoria, riduce la frequenza degli a2 respiratori, riduce la severità della dispnea, le

complicanze e la durata della degenza

! Riduce la mortalità ed il ricorso all’intubazione

Ven9lazione non invasiva (NIV) in pazien9 ospedalizza9 per riacu9zzazione di BPCO

Linee Guida GOLD 2014

Terapia della BPCO: la riabilitazione !  I programmi di addestramento allo sforzo sono efficaci in

tu2 i pazien9 con BPCO in quanto migliorano la tolleranza allo sforzo e la qualità di vita

!  La durata minima efficace di un programma riabilita%vo è di 6 seImane; tuLavia i risulta9 migliorano con

l’aumentare della durata del programma

!  La con%nuazione a domicilio del programmi di addestramento allo sforzo consente il mantenimanto dei

risulta9 oLenu9

Linee-‐Guida GOLD Revisione 2014

Terapia della BPCO: ossigeno terapia e VMNI

Ossigenoterapia a lungo termine (LTOT):

•  la somministrazione prolungata di ossigeno per più di 15 ore al giorno migliora la sopravvivenza di pazien9 con

BPCO associata a insufficienza respiratoria grave caraLerizzata da grave ipossiemia a riposo

Supporto ven9latorio:

•  in pazien9 seleziona9 con BPCO, ed in par9colare in pazien9 con grave ipercapnia diurna, può risultare u9le la

somministrazione domiciliare della ven9lazione meccanica non invasiva (NIV) insieme con l’ossigenoterapia domiciliare


3 4 5 6

Tempo (anni) 2 1 0

0

20

40

60

80

100

Aumento della sopravvivenza in pazien9 con BPCO traLa9 con ossigenoterapia

* Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8

NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours)

Sopravvivenza (%)

! La riduzione chirurgica dei volumi polmonari (LVRS) è più efficace della sola terapia medica in pazienti con BPCO, enfisema prevalente ai lobi

superiori e bassa tolleranza allo sforzo

! La LVRS è molto più costosa dei programmi di trattamento medici e non chirurgici

! Il trapianto polmonare migliora la qualità di vita e la capacità funzionale in pazienti con BPCO grave o

molto grave accuratamente selezionati

Terapia della BPCO: opzioni chirurgiche


New Engl J Med 2001 OL

0

0,10,2

0,30,4

0,5

0,60,7

0,80,9

1

0 6 12 18 24 30 36 42Prob

ability of d

eath

Months since Randomiza9on

Medical therapy

Surgery

Pazien9 ad alto rischio di morte dopo riduzione chirurgica del volume polmonare

P < 0.001

NATIONAL EMPHISEMA TREATMENT TRIAL RESEARCH GROUP

Indicazioni e raccomandazioni

•  La terapia farmacologica nella BPCO stabile

perme2e di ridurre i sintomi respiratori,

migliorare la qualità della vita e ridurre il

rischio di riacu<zzazioni ed ospedalizzazione

Indicazioni e raccomandazioni •  Nelle persone con BPCO sintoma<che nonostante

l’uso regolare di broncodilatatori a lunga durata

d’azione, con FEV1 pre-‐broncodilatatore < 60% del

valore teorico e storia di frequen< riacu<zzazioni (≥ 2/

anno) deve essere considerarata l’associazione LABA

+CSI. L’u<lizzo della combinazione fissa può migliorare

significa<vamente l’aderenza del paziente alla terapia.

Indicazioni e raccomandazioni • l’aumento della dose del singolo broncodilatatore va eseguito se e come previsto nella scheda tecnica del farmaco in uso

• l’aggiunta di un secondo broncodilatatore a lunga durata d’azione va eseguita con un farmaco con meccanismo d’azione differente

• l’aggiunta di un cor<costeroide per via inalatoria (CSI) deve essere considerata in presenza di frequen< riacu<zzazioni.


•  OLT (>15 ore/die) nei pazien9 ipossiemici riduce la mortalità e migliora la qualità della vita

•  La riabilitazione respiratoria migliora la tolleranza allo sforzo e la qualità della vita


! I vaccini an%influenzali sono in grado di ridurre l’incidenza di mala2e gravi

!  La vaccinazione an%-‐pneumococcica viene consigliata a pazien9 con BPCO di età superiore ai 65 anni o di età inferiore ma solo nei

casi nei quali il VEMS sia inferiore al 40% del teorico

!  A parte l’indicazione per il traLamento delle riacu9zzazioni di BPCO di natura infe2va o comorbidità infe2ve, ad oggi NON vi sono

indicazioni al traLamento prolungato con an9bio9ci nella BPCO stabile


!  Terapia con alfa-‐1 an%tripsina: consigliata solo per pazien9 con documentato deficit gene9co

!  Mucoli%ci: I benefici sono limita9; possono risultare u9li in pazien9 con espeLorato par9colarmente viscoso.

!  Farmaci contro la tosse: sconsiglia9

!  Vasodilatatori: l’ossido nitrico è sconsigliato nella BPCO stabile; Analogamente sono sconsiglia9 i farmaci che agiscono

sull’endotelio per il traLamento della ipertensione secondaria alla BPCO

Vittorio Cardaci Linee guida, strategie...

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