B ON LINE ECM. E ONTINUA SOMMARIO M SCUOLA MEDICA O R · 2018-03-12 · È partito il 22 novembre...

È partito il 22 novembre2000 con la presentazio-ne de l Minis t ro de l la

Sanità , Professor Umber toVerones i , i l progetto perl ’Educaz ione Continua inMedicina (E.C.M.) che dovràinteressare, dopo una prima fasesperimentale, tutti gli operatoridell’intero comparto sanità.Il progetto consiste in un pro-gramma promosso a l f ine dimantenere a l to i l l ive l lo diaggiornamento della professio-nalità degli operatori sanitari,attraverso attività formative divario tipo: congressi, seminari,corsi, stages.Una Commissione è stata isti-tuita con Decreto del Ministerodella Sanità il 5 luglio 2000 perelaborare il programma ECM eper realizzarlo in 2 fasi, quellasperimentale e ricognitiva, riser-vata ai soli medici e odontoiatriche avrà la durata di 6 mesi equella definitiva che succederàalla prima, aperta a tutti i desti-natar i de l provvedimento.Compit i fondamenta l i de l laCommiss ione sono quel l i didefinire i crediti che debbono

essere maturati dagli operatori(tali crediti rappresentano unamisura de l l ’ impegno e de ltempo che ogni professionistadeve dedicare annualmenteall’aggiornamento) e stabilire irequisiti per l’accreditamentodei soggetti pubblici e privatiche svolgono attività formative.I crediti formativi sono espressiin numeri che verranno assegna-ti ad ogni attività formativa pro-grammata, calcolati sulla base diindicator i e laborat i da l laCommissione Nazionale. Ognioperatore sanitario dovrà racco-gliere un certo numero di creditiogni triennio (150, variando laquota media annuale da 20 a80). Tali crediti potranno essereottenuti partecipando a manife-stazioni alle quali è definita inanticipo l’entità numerica delcredito.L’accreditamento delle manife-stazioni consiste nel riconosci-mento da par te de l laCommissione Nazionale di uncerto evento formativo per ilquale alcune strutture indicatedal Minis tero hanno fat torichiesta e alle quali il Ministero

11ANNO VII • NUMERO 16 • APRILE/GIUGNO 2001

ANNO VII • NUMERO 16 • APRILE/GIUGNO 2001 • TRIMESTRALE SPED. IN ABB. POST. COMMA 20 LETTERA C ART. 2 LEGGE 662/96 • ROMA

ECM. EDUCAZIONE CONTINUAIN MEDICINA E SCUOLA MEDICAOSPEDALIERA DI ROMA� di Marino LuminariPresidente della Scuola Medica Ospedaliera

A V V I S I

SONO STATI PROROGATII TERMINI PER LA

PRESENTAZIONE DELLEDOMANDE DI DOCENZA

ANNO ACCADEMICO2001/2002

� SOMMARIO �

EDITORIALE1 ECM. Educazione Continua in

Medicina e Scuola Medica

Ospedaliera di Roma

• di M. Luminari

ATTUALITA’ SCIENTIFICA4 Le più comuni urgenze ed

emergenze in una unità opera-

tiva di medicina interna

• di L. Persico, P. Boni, G. Persico

9 Lezioni dalla “Mucca pazza”

• di G. Visco

APPUNTAMENTI13 La tre giorni di Cernobbio.

Ouverture sulla sanità futura

• di G. De Simone

AGENDA DELLA SCUOLA16 Aggiornamento all’Elenco dei

Coordinatori di ospedale.

Scadenze di segreteria.

BOLLETTINO ON LINE

www.smorrl.it

22 ANNO VII • NUMERO 16 • APRILE/GIUGNO 2001

EDITORIALE

stesso fornisce parere favorevole,dopo attenta valutazione delprogramma e delle indicazionifornite dagli organizzatori.Tutti i soggetti pubblici e privatiche svolgono istituzionalmenteattività formativa possono pre-sentare domanda di accredita-mento: Regioni , AziendeSanitarie Locali e Aziende ospe-daliere, Istituto Superiore diSanità, Istituti di ricovero e curaa carat tere sc ient i f ico ,Università, Ordini professionali,Fondazioni, Scuole di formazio-ne, Società e Associazioni pro-fessionali, Società scientifiche,Case di cura private, Aziendefarmaceutiche.La richiesta viene fatta solo pervia informatica, tramite collega-mento con l ’appos i to s i toInternet della Sanità (www.sani-ta.it) compilando una propriascheda anagrafica.Con l’accreditamento i vari sog-getti indicati sono autorizzati adispensare att ività formativeresidenziali e attività formative adistanza. Per le prime il discentedeve recarsi nelle sedi in cui essevengono svolte (congressi, semi-nar i , convegni , cors i e a l t remanifestazioni a carattere diufficialità e di notorietà).Per le attività formative a distan-za, il discente non deve spostarsidal suo posto di lavoro o dal suodomicilio e deve seguire l’eventoscelto, o individualmente o ingruppo, utilizzando materialeinformatico o cartaceo e conclu-dendo la sua attività con un testdi profitto.Il programma ECM viene a col-mare una grave lacuna de lnostro ordinamento sanitario, alungo lamentata dalle categorie

coinvolte che hanno visto dauna parte inaridirsi le fonti piùvive dell’insegnamento medicoospedaliero e, dall’altra, scemarela fiducia ed il credito presso ilcittadino.È arduo infatt i per i mediciseguire singolarmente il conti-nuo e rapido svi luppo del leconoscenze biomediche e l’evo-luzione delle risorse tecnologichee organizzative del mondo sani-tario; i cittadini, dal canto loro,hanno tutto il diritto di preten-dere per la loro salute una garan-zia che solo una qualificata edu-cazione medica continua a livelloistituzionale può loro fornire.

La Scuola Medica Ospedalieradi Roma si è mossa tempestiva-mente per allinearsi alle normedel provvedimento ministerialedal quale essa ritiene di poterrecuperare quel prestigio e queivalori professionali che hannorappresentato per generazioni dimedic i romani , e non so loromani, motivo di stima e diorgoglio.In questi ultimi anni il numerodelle iscrizioni ai vari corsi pra-tici e teorico pratici (i cosiddetticorsi semestrali) della Scuola èandato progressivamente sce-mando e ciò ha destato ramma-rico ed allarme in chi alla Scuolaha sempre dedicato, o l tre a ltempo e all’entusiasmo anche unsincero e disinteressato impegnoculturale. Non possiamo peròdimenticare che da anni non sifanno concorsi e nelle graduato-rie per l’accesso alle carriere d’o-spedale e di a l tre i s t i tuzionipubbl iche , non è quas i p iùrichiesto l’attestato di partecipa-zione a corsi e manifestazioni di

formazione e di aggiornamento.Probabilmente gli Enti erogatoridi tale tipo di insegnamento sisono inflazionati ed il valore deiloro titoli ha subito parallela-mente una sva lutaz ione inser ietà e af f f idabi l i tà che hamotivato la tanto attesa norma-tiva sui crediti.Per quanto riguarda più diretta-mente la Scuola, è venuto menoanche quel riconoscimento uffi-cioso dei diplomi, legittimatoper anni da un accordo con gliOrdini dei Medici laziali, a suavolta garantito dal riconosci-mento giuridico della Scuola daparte della Regione Lazio.Non solo, ma nella prima e fati-cosa tappa di attuazione dellaRiforma Sanitaria e nelle succes-sive correzioni e rielaborazioni, imedici ospedalieri hanno dovu-to affrontare incombenze deltutto estranee alla loro mentalitàe alla loro preparazione. Fino apoco tempo fa essi operavano instrutture ospedaliere dove pote-vano esercitare gratificanti com-piti didattici oltre a quelli tecni-co-professionali, mentre oggisono chiamati a rispondere adesigenze amministrative che nehanno minato la serenità e dimi-nuita la disponibilità ad aggiun-gere problemi a problemi.Il medico ospedaliero deve oggivedersela con i DRG, con i bud-get, con i problemi dell’aggrega-zione interdisciplinare e dell’or-ganizzazione dipartimentale, inun momento di t rans iz ioneanche r iguardo a i mezz i d icomunicazione e di insegnamen-to avviati ad una informatizza-zione pressoché globale ancoraaspra per molti e per la maggio-ranza ancora da acquisire.


EDITORIALE

La prospettiva di percorrere car-riere soggette a rinnovi di con-tratto condizionati non solodalla qualità della preparazioneprofessionale ma anche dallacapacità a “tenere di conto”, nonpuò certamente lusingare e sol-lecitare verso la didattica e latutorialità tra i letti di corsia.La Scuola Medica Ospedalierache riflette nell’insegnamentodell’arte la situazione dei suoiprincipali protagonisti risenteevidentemente del travaglio cheli coinvolge.Va poi aggiunto che da tempo laScuola sta conducendo una ope-razione di bonifica dei suoi corsi“parcellari”, ossia quelli il cuimodesto richiamo (1-2 iscritti) èda attribuire o allo scarso inte-resse della disciplina proposta, oal modesto impegno con cuiviene realizzata, o alla sovrappo-nibilità con altri corsi megliostrutturati e rappresentati.Tutto ciò può rendere ragionedel calo di iscritti che non deveessere vissuto con eccessiva auto-critica in quanto là dove con icorsi biennali la Scuola ha ero-gato un tipo di insegnamento alivello elevato, con migliore scel-ta e articolazione dei program-mi, obbedendo a richieste didiscipline innovative e d’avan-guardia tecnologica , oppuredalle tematiche assolutamenteattuali come la managerialità,tutti corsi finalizzati più che alconseguimento del “pezzo dicarta” all’acquisizione di un tipodi preparazione concreta e quali-ficante, i corsi sono aumentatinel numero, nelle adesioni enella soddisfazione manifestatadagli studenti al termine di ogniinsegnamento.

Auspichiamo dunque che i tantosospirati crediti ridiano vigorealla tradizionale attività didatti-ca della Scuola e, inoltre, che lanormalizzazione della vita ospe-daliera possa restituire ai suoimedici la capacità e l’entusiasmoper dedicarsi a quei processi diformazione e aggiornamentodelle giovani leve che li hannovisti sempre brillanti protagoni-sti. Per la esigenza di un allineamen-to immediato al Programma,dopo i richiesti adempimentiper l’inserimento della nostraistituzione nel novero dei sog-getti autorizzati a fornire educa-zione formativa, sono stati inter-pellati tutti gli organizzatori deicors i g ià in programma perl’Anno Accademico 2000-2001scegliendo quelli aventi i requi-siti prospettati dalle prime indi-caz ioni de l la Commiss ioneMinisteriale: corsi di disciplinedi base, di provata e più elemen-tare utilità, destinati alla fasesperimentale del Programma chesi concluderà al termine del 1°semestre dall’avvio.Sono stati pertanto iscritti i sot-toelencati corsi in attesa che, supe-rata questa prima fase, anche imolti altri della Scuola possanoessere inseriti: “La morfologiadelle cellule del sangue”, “Attualitàin tema di endocrinologia”,“Elettrocardiografia pratica”(Ospedale S. Camillo-Forlanini);“La terapia antalgica nel dolorecronico” (Ospedale S. Giovanni);“Aspetti clinici della malattia dia-betica “(INRCA di Roma);“Riconoscimento e trattamentoeventi urgenza ed emergenza”,“Medicina d’urgenza” (OspedaleS: Filippo Neri); “Chirurgia d’ur-

genza”, “Oncologia medica: dia-gnosi, clinica, terapia” (OspedaleS. Eugenio); “Chirurgia d’urgenzadell’apparato digerente” (OspedaleUmberto 1° - Frosinone); “Corsodi formazione in flebologia”(Ospedale Nuovo ReginaMargherita); “Cure palliative”(Policlinico Militare di Roma).Va da sé che la scadenza a brevetermine degli adempimenti pre-visti dalla Commissione non hamesso la Scuola nella condizionedi inserire la totalità dei suoicorsi, in particolare quelli bien-nali.Le norme per accedere al pro-gramma sono giunte ad iscrizio-ni già ultimate per i corsi abi-tuali della Scuola i quali, per-tanto, avranno regolare svolgi-mento tanto più che per queipochi che sono stati inseriti nelProget to , l a Commiss ioneNazionale non prevede assegna-zione di crediti.Abitualmente la Scuola pone afine aprile la scadenza per l’ac-cettazione dei corsi propostida i docent i pe r l ’AnnoAccademico succe s s i vo.Probabi lmente ques t ’ anno it e rmin i s a ranno d i l a z iona t iperché sulla scorta di normedefinitive che saranno successi-vamente emanate , l a Scuolaintende immettere tutta la suaattività didattica nel progettocrediti. Diversamente dal pas-sato, i suoi corsi oltre al baga-g l io t e cn i co -cu l tu ra l e de l l ediscipline insegnate dovrannofornire alla totalità dei medici enon solo a quelli cui interessaadire a concorsi e carriere, irequisiti per continuare a svol-gere la loro attività professio-nale. �

L a distinzione tra urgenzee emergenze e cioè tra idue ordini di fenomeni

cui si riferisce il titolo di questointervento, richiede un brevecenno chiarificatore. L’urgenzaè un accadimento patologico adesordio spesso improvviso, perlo più non grave, che necessitad i una pronta d iagnos i e d imisure terapeutiche immediate,ma che non mostra in generecaratteri di manifesta o rilevan-te pericolosità e che semmaipossiede, talora, solo una peri-co lo s i t à po tenz i a l e ( t abe l l an°1). La colica biliare, ad esem-pio, r ientra nel novero del leurgenze , g i acché provoca a lpaziente grave disagio derivanteproprio dagli intensi dolori, iquali, di per sé, non espongonoa specifici rischi, ma esiggono ilrapido impiego di sintomaticiper sopprimerli. Lo stesso puòdirsi, sempre a titolo di esem-pio, per una ritenzione acuta diurina o per una crisi ipertensi-va. Ma se è vero, come poc’anziaccennato, che per lo più leurgenze non presentano carat-teri di immediata pericolosità,quest’ultima, tuttavia, in certicasi può anche sopraggiungere,allorché le urgenze stesse nonvengano controllate eff icace-mente in t empi b rev i . Puòinfatti accadere, ad esempio,

che un attacco di asma cardia-co, se non affrontato con con-grua tempestività, finisca pertrasformarsi in un edema pol-monare acuto con le implica-zioni prognostiche che ne deri-vano; così come può accadere,tanto per farvi un altro esem-pio, che si sviluppi una encefa-lopatia ipoosmolare, allorché,in caso di iponatriemia da emo-diluizione, si lasci scendere iltasso ematico del sodio troppoal di sotto delle 120 mmol/L.L’emergenza, invece, è un even-to del pari acuto, la cui causaresponsabile va identificata alpiù presto, ma la cui comparsa,oltre che indurre spesso gravedisagio, può mettere a repenta-glio l’integrità fisica del malatoe ta lvo l ta anche l a sua v i ta ;motivo per cui è indispensabilenon solo un rapido inquadra-mento diagnostico, ma soprat-tu t to l a p ronta adoz ione d imisure e terapeutiche in gradodi fronteggiare l’evento stesso edi scongiurarne gli effetti piùpericolosi.L’elenco delle principali emer-genze con cui può capitare diimbat t e r s i in un repa r to d iinternistica, figura nella tabellaN° 2. Da quest’ultima si evincecome una parte di tali emergen-ze siano di appannaggio preva-lentemente cardiologico, per

cui ad esse riserveremo solo unaccenno, lasciando al cardiolo-go l’incarico di parlarvene piùestesamente. C’è anche da aggiungere cheper alcune delle emergenze, ilcompito dell’internista si limitain ve r i t à a l lo ro t empes t i voriconoscimento e alla identifi-cazione delle loro cause, poichéspesso, per affrontarle, è indi-spensab i l e i l cont r ibu to d iesperti delle specialità nel cuiambi to r i en t r ano. Occor realtresì rilevare che nel corso deltempo ed in specie nell’ultimodecennio , due fondamenta l ivicende organizzative hanno inqualche misura modificato i lprof i lo epidemiologico, nontanto de l l e urgenze , quantopiuttosto quello delle emergen-ze riscontrabili nelle unità diMedic ina in te rna . In pr imoluogo, la sempre più frequenteistituzione di reparti e servizi acarattere specialistico, in cui,dopo i l r i cove ro , vengonoaccolti i pazienti in base al tipodi affezione che presentano oquanto meno in base al tipo diaffezione predominante, giac-ché, specie negli anziani, è abi-tua le l a contemporane i tà d imalattie della più diversa natu-ra. Indirizzo, questo, che impo-nendo una preliminare selezio-ne, ha indotto non solo una


ATTUALITÀ SCIENTIFICA

LE PIÙ COMUNI URGENZE ED EMERGENZE IN UNAUNITÀ OPERATIVA DI MEDICINA INTERNA

� di L. Persico *, P. Boni **, G. Persico *** Primario medico emerito - Ospedale S. Giovanni - Roma. ** Dirigente medico internista di I° livello- III Divisione medica - Ospedale S. Giovanni - Roma - Azienda Ospedaliera S. Giovanni-Addolorata.

sorta di diaspora delle formemorbose in cui eventuali urgen-ze ed emergenze possono verifi-cars i , ma ha por tato ad unosfolt imento numerico di ta l iforme anche attraverso la con-temporanea riduzione di recet-tività dei reparti internistici, iquali oggi si limitano spesso adospitare non più di 30-40 mala-ti e talvolta anche meno.Siamo perciò ormai ben lontanida l l ’ epoca de l l e f amige ra t emacrodivisioni che accoglieva-no 70-80 e persino 100 e piùpazienti di ogni genere e nellequali poteva capitare di tutto.In secondo luogo la nascita ed ilcrescente sviluppo, ormai verifi-catosi da tempo nella maggiorpar te de i p r inc ipa l i i s t i tu t iospedalieri, dei dipartimenti diemergenza-accettazione, con iloro centri di terapia intensiva,sub-intensiva e di breve moni-toraggio. Si tratta, come è noto,di centri dove non solo vengonoaffrontate le urgenze e le emer-genze di coloro che provengonodall’esterno, colpiti da eventimorbosi con le suindicate carat-te r i s t i che , ma dove possonoessere traslocati anche coloroche entrino in fase critica men-tre sono già in corsia. Orbene,anche questa moderna organiz-zazione operativa, ha in qualchemisura ridotto la possibilità diimbattersi negli eventi in esame,giacché l’accurato filtraggio cli-n ico- s t rumenta l e e f f e t tua toall’ingresso e la stabilizzazioneimmediata e preliminare, allor-ché sia realizzabile, di fenomenimorbosi potenzialmente capacidi evolvere verso fasi di perico-losità, sono di certo in grado dilimitare l’eventuale improvvisa

comparsa di urgenze e soprat-tutto di emergenze, nel successi-vo regime di ricovero ordinario.Malgrado la restrizione casisticadi ordine quantitativo e quali-tativo che l’odierna struttura

funzionale ospedaliera attual-mente comporta per le unità diinternistica, urgenze ed emer-genze continuano comunque averificarsi e a rappresentare unvero e proprio banco di provadel senso clinico dei medici edin particolare della prontezzadel loro giudizio interpretativoe della loro tempestività deci-sionale.Come si evince dalle tabelle chev i ho mos t r a to , mo l t ep l i c i ,anche se meno comuni e menoeterogenee di un tempo, sono lecircostanze in cui l’internistadeve provvedere prontamente.L’analisi delle singole evenienzemorbose che vi figurano esuladai compiti e dai limiti di que-sto breve rapporto. Alla esposi-zione panoramica di tali eve-nienze occorre tuttavia aggiun-gere qualche nota di commen-to.In primo luogo, come si è giàa c c enna to , a lmeno pe r unaparte delle urgenze in elenco, ilcon f ine che l e s epa r a da l l eemergenze vere e proprie, nonsempre è ben de f in ib i l e etutt’altro che invalicabile. Taleconfine può modificarsi, infat-ti, ad opera di diverse variabili,come la tempestività con cui leurgenze si affrontano, la vali-dità dei mezzi che si impieganoper controllarle, nonché il con-testo c l inico nel quale com-paiono. Ad esempio, una fibril-lazione atriale insorta all’ im-provv i so , non cos t i tu i sce ingenere un evento drammatico ead alto rischio, in altre parole,una emergenza, pur richieden-do immediate misure terapeuti-che per sopprimerla o per con-tenerne gli effetti. Ma può tra-



Tabella n°1

PRINCIPALI URGENZERISCONTRABILI IN UNAUNITÀ OPERATIVA DIMEDICINA INTERNA

• crisi ipertensive• asma cardiaco• certe tachicardie improv-

vise(come ad esempio, fibrilla-zione atriale, tachicardiasopraventricolare, etc)

• crisi asmatiche bronchiali• coliche biliari• coliche renali• ritenzione acuta di urina• crisi comiziali• crisi ipoglicemiche• chetoacidosi diabetica• ictus cerebri minori• cadute al suolo dovute a

qualsiasi causa• trombosi venose profonde• riacutizzazioni di insuffi-

cienza respiratoria cronicadi origine broncopneumo-patica

• emorragie digestive nongravi

• stati confusionali(delirium)

• disordini elettrolitici(iponatriemia da emodilui-zione, iperpotassiemie,ipopotassiemie, ipercalce-mie)

s formars i in un evento assa iper icoloso e c ioè assumere icaratteri di una emergenza verae propria, qualora si affronticon ritardo, specie nel caso incui la frequenza cardiaca s iamolto elevata e soprattutto sela cardiopatia di origine abbiagià compromesso, in misurarilevante, la capacità contrattiledel muscolo cardiaco.Rilievi analoghi sulla necessitàdi un rapido riconoscimento edi un tempestivo ricorso ai far-mac i p iù ada t t i a l b i sogno ,riguardano anche le crisi iper-tensive, giacché specie se cospi-cue e control la te in r i tardo,possono essere sempre capaci dirompere un equilibrio cardio-vascolare già in stato di even-tuale precarietà e di facilitarecosì la comparsa di eventi acutianche molto gravi.Mutatis mutandis, ri l ievi delgenere valgono non meno perle riacutizzazioni a rapido svi-luppo, che per lo più soprav-vengono ad opera di processiinfe t t iv i intercorrent i , de l lainsuf f ic ienza respi rator ia dabroncopneumopatie cronicheos t ru t t i ve . Ma d’a l t r a pa r t enon va nemmeno dimenticatocome talvolta, malgrado il cor-retto impegno assistenziale, sialo stesso evento morboso concui ci si imbatte, che sfugge alcontrollo dei mezzi terapeuticiordinari. Può così succedere,ad esempio, che una melena,insorta con i caratteri clinici edi laboratorio propri di un’ur-genza diagnostica e terapeutica,per il persistere della emorragiaad onta delle congrue misurecurative adottate, evolva versoil quadro di una vera e propria

emergenza, tale da richiedereun indilazionabile interventochirurgico.Le crisi ipoglicemiche, invece,benché s empre d i f requentecomparsa, rappresentano oggiun prob lema d i p iù f ac i l e erapida soluzione, in virtù delpiù assiduo monitoraggio delleglicemie, effettuabile pronta-mente al letto del malato conl’ausilio dei glucometri elettro-nici tascabili, dagli stessi infer-mieri professionali, che spesso,con l’impiego di sostanze zuc-cherine, riescono a fronteggiarecon successo tali situazioni giàprima dell’arrivo del medico.Restano viceversa fonte di graverischio gli stati di scompensodiabet ico, g iacché su di es s iincombono l’acidosi ed il coma,anche se, grazie alla assiduitàdell’odierno monitoraggio gli-cemico e a meno che non con-

comitino o sopravvengano affe-zioni aggravanti, è difficile, algiorno d’oggi, che, in corso didegenza, abbiano luogo svilup-pi così drammatici.Qua lche paro la va l e pure l apena di spendere sulle cadutetraumatizzanti, tutt’altro cherare in una corsia di internisti-ca. È ovvio che qui si imponel’urgenza di un soccorso tempe-stivo, oltre che per valutare laent i tà e la natura del dannoeventua lmente in s t aura to s i ,anche per la scelta delle even-tual i misure terapeutiche daadottare nei singoli casi.Un campo, quello delle cadute,che r iguarda pr incipalmenteindividui anziani, i quali costi-tuiscono oggi la assoluta mag-gioranza nella popolazione deiricoverati e che può coinvolge-re, oltre all’internista, anche iradiologi, i chirurghi, gli orto-



Tabella n°2

PRINCIPALI EMERGENZE RISCONTRABILI IN UNAUNITÀ OPERATIVA DI MEDICINA INTERNA

• infarto miocardico acuto• edema polmonare acuto• tachi/bradiaritmie sostenute

(come ad esempio, tachicardie ventricolari, blocchi atrio-ventricolari di grado elevato, malattia del nodo del seno, etc)

• stati di shock• arresto cardiaco• encefalopatia epatica acuta• ictus cerebri maggiori di origine ischemica o emorragica• emorragie digestive gravi• insufficienza renale acuta• encefalopatia respiratoria• embolia polmonare• altre embolie arteriose

(periferiche e viscerali)

pedici, gli otoiatri ed i neurolo-gi.Uno dei compiti più delicatiche in tali circostanze l’interni-sta deve assolvere, è quello distabilire se la caduta ha avutoluogo acc identa lmente o s ev i c eve r s a ha f a t to s egu i to aqualche specifico evento pato-logico, come, ad esempio, adun episodio vertiginoso o ad unic tu s c e rebr i con f enomeniparet ici od atass ici o ad unaperd i t a d i co sc i enza d i cu ioccorrerà poi cercare la causaresponsabile.Una urgenza / emergenza , ecome si vede anche qui il limitedi demarcazione è sfumato, cuil’ internista deve non di radoprovvedere in prima persona, èrappresentato dalla encefalopa-t i a epa t i c a a cu ta , che è d icomune riscontro nei cirrotici.Co l t a su l na s ce re , non è ingenere difficile averne ragione,ma può diventarlo se invece diessere indotta da evenienze dimodes to r i l i e vo , come , adesempio, assunzione clandesti-na di cibi proteici in misurasuperiore al consentito, squili-bri elettrolitici da inappropria-to uso di diuretici, paracentesievacuative troppo rapide e nonadeguatamente compensate dasomministrazione di albumina,infez ioni intercorrent i , e tc . ,insorge, invece, come compli-canza di emorragie intestinali.Eventi, questi ultimi, che spes-so fanno seguito alla cosiddettagastropatia erosivo-congestiziadei cirrotici, in cui fortunata-mente le emorragie sono non dirado modeste e control labi l isenza grandi difficoltà, ma chepossono anche dipendere dalla

rottura di varici esofago-gastri-che, in cui la emorragia è assaipiù cospicua e tale da richiede-re immediati tentativi endosco-pici di legatura o sclerosi deivasi venosi che sanguinano, perinterrompere un iter che altri-menti può portare al coma epa-tico e all’obitus.Altro accadimento che deve fars empre s c a t t a re un a l l a rme“rosso”, è lo shock che però inuna unità operativa di interni-s t ica è di insol i to r i scontro.Talvol ta è cardiogeno e puòverificarsi, ad esempio, a segui-to di tachiaritmie sostenute inpazienti con una cardiomiopa-tia dilatativa o con una malat-tia della diastole, oppure, occa-sionalmente, come conseguenzadi un IMA. Talvolta, invece, èipovolemico e far seguito aduna emorragia gastro-intestina-le acuta. Raro, anche se menoinconsueto, è il caso di ipovo-lemia scioccante da disidrata-zione, talvolta riscontrabile acausa di una occas ionale maprofusa diarrea, in individuianziani, spesso decaduti psichi-camente e che proprio a causadella loro condizioni mentali,non sono in grado di allertarecon tempestività gli addetti allaassistenza. Né va dimenticatoche a l l ’ ombra deg l i s t a t i d ishock alligna sempre il rischiod i una in su f f i c i enza r ena l eacuta, specie se al lo shock siaffiancano, ciò che spesso acca-de nelle persone di età avanza-ta, altre malattie, come diabetemellito, ipertensione arteriosa,arteriosclerosi, etc., in grado, aloro volta, di rendere i reni piùvulnerabili agli effetti emodi-namici del collasso circolatorio.

Una particolare attenzione vapoi sempre rivolta ad un’altraevenienza che è in cont inuoagguato anche nei repart i dimed i c ina in t e rna e c i o è l aembolia polmonare. Un eventomorboso, questo, per il qualeoccorre sempre che l’indice disospetto sia alto e che, ciò mal-g r ado , con t inua a r imane respesso indiagnost icato e percont ro spes so e r roneamentechiamato in causa per spiegareaccadimenti, in specie termina-li, di tutt’altra natura. Le mul-tiforme, insidiose e piuttostoaspecifiche modalità con cui leembolie si manifestano e chepossono andare da una improv-visa ed inspiegabile dispnea,associata o no a tachicardia e/oa tosse, oppure da un vago odintenso dolore toracico, f inoalla eventuale comparsa di unasincope o di uno shock ostrut-tivo irreversibile od anche dimorte improvvisa al lorché laembo l i a s i a ma s s i va , f annocomprendere come a fronte diqueste manifestazioni, la dia-gnosi riesca non di rado a sfug-gire o ad aver luogo con ritar-do. Ecco perché le circostanzecapaci di favorire la possibileinsorgenza di episodi embolicivanno sempre tenute nel debitoconto, in specie negli anzianiallettati a causa di certi proces-si morbosi, come, ad esempio,un emip l eg i a od un g r avescompenso congestizio di cuoreod una malatt ia neoplast ica,tanto per l imitarsi ad alcunedelle affezioni di più comuneriscontro, in grado di compli-carsi con lo sviluppo di flebo-t rombos i embo l i g ene . Ne lcampo delle embolie polmona-



ri, infatti, oltre che il tratta-mento, purtroppo non sempreefficace e tempestivo, molto dipiù può una accorta, sistemati-ca ed intensiva profilassi, cheva a t tua t a con l a magg io reurgenza possibi le e con ognidisponibile mezzo. Condizionidi urgenza e di emergenza pos-sono altresì verificarsi nell’am-bito degli ictus cerebri. Urgentisono sempre le indagini volte astabil ire la origine ischemicaod emorragica dello stroke e lemisure terapeut iche con cuiaffrontare i s ingoli problemipiù immediati che l’ictus di persé comporta, nonché quelli chederivano dalla eventuale conco-mitanza di altre malattie. Làdove vi sia un equipe all’uopopredisposta ed esistano le con-dizioni c l iniche permittenti ,anche l a t rombol i s i può f a rparte dei mezzi terapeutici dit empe s t i vo imp i ego in ch ivenga colpito da infarto ische-mico. Ciò, tuttavia, almeno danoi avv i ene d i r ado , po ichésono ancora poche le “StrokeUnit” in cui si può intervenirecon questa metodica, sul rap-porto r ischio/beneficio del laquale, d’altra parte, mancano atutt’oggi opinioni definitive econcordi. A proposito di misu-re terapeutiche ordinarie, inve-ce, vale la pena di ribadire laopportunità, in caso di ictusischemico, di non far scendere,a lmeno pe r a l cun i g io rn i , ilivelli della pressione arteriosa,qualora essi risultino elevati manon superino i 220/120 mm diHg, a meno che non lo richie-dano eventi patologici extrace-rebrali. Una condotta del gene-re , in accordo con l e l inee -

guida italiane ed internaziona-li, ha lo scopo di accrescere ilf lusso sanguigno nel l’area dipenombra ischemica che cir-conda l’area necrotica, con ilproposito di ridurne, per quan-do possibile, il danno e facili-tarne i l recupero funzionale.Occorre , d’a l t ra par te , e s sercauti nel ridurre i livelli presso-ri, anche in caso di emorragiaipe r t en s i va , l im i t andos i ariportarli, almeno in via prov-visoria, sui valori preesistentiall’ictus, poiché pure intorno alfocolaio emorragico esistonoaree ischemiche a rischio. Unos t a to d i emergenza può po isopravvenire a l lorché, s ia incaso di ictus emorragico chei s chemico , s i s v i l upp i e s iestenda, ciò che accade rapida-mente in specie nei primi 2-3giorni, un edema perilesionalecospicuo.Quest’ultimo, infatti, espone alrischio di un innalzamento cri-tico della pressione endocranicae quindi al rischio di comparsadi ernie encefaliche spesso fata-li. In casi del genere, perciò, ènecessario far ricorso immedia-to all’impiego di mezzi osmoat-tivi, come il mannitolo, mentreè concordemente sconsigliatol ’uso dei cor t i sonic i . C’è daaggiungere che nell’ictus emor-ragico, può talora anche occor-re re un rap ido svuotamentochirurgico dell’ematoma, speciese cerebellare.Un cenno , pe r conc lude re ,spetta infine al problema del-l’arresto cardiaco. Tale emer-genza , che è d i ce r to l a p iùtemibile, ma che per fortuna èdi inconsueto riscontro in unacorsia di internistica, è associa-

ta, nell’85% dei casi, alla fibril-l a z ione ven t r i co l a re . Qui itempi sono strettissimi, giacchédopo l’arresto cardio-circolato-rio, bastano 10-15 sec. per per-dere la coscienza, I min. per farcessare l’attività troncoencefali-ca e 4-6 minuti per lo sviluppodi danni cerebrali irreversibili.Benché chiamati con tempesti-vità, quasi mai i r ianimatoriistituzionali giungono però intempo utile, ragione per cui èall’internista che spetta l’imme-diato tentativo di rianimare ilpaziente con la percussione pre-cordiale se quest’ultimo non haancora perso coscienza, o conun vigoroso massaggio cardiacoal ritmo di una compressione alsec., affiancato dalla assistenzarespiratoria, utilizzando a talfine l’unico mezzo immediata-mente d i spon ib i l e e c ioè l are sp i r a z ione bocca a bocca ,diretta o con l’usilio di disposi-t i v i , come ad e s empio , l amaschera di Laerdal, ed inoltretentando l’impiego della adre-nalina endovena se c’è asistolia.Purtroppo, però, l’insuccesso ècomune, motivo per cui, comein numerose altre circostanzepatologiche, più che le misuret e rapeut i che da adot ta re adevento già occorso, anche quivalgono le misure preventive,qualora ovviamente es i s tanoindizi in grado di far prevederela possibile comparsa dell’even-to stesso. �

(Lezione tenuta da L. Persico il12 /1 /2001 , a l c o r s o d iAggiornamento su “Emergenzemed i ch e in c o r s i a” , p re s s ol ’ I s t i tu t o Dermopa t i c o d e l l aImmacolata. Roma).



� Il Rapporto PhillipsSono stati resi noti lo scorso otto-bre, in Gran Bretagna, i risultatidella pubblica indaginesull’Encefalopatia SpongiformeBovina (o BSE, la cosidetta “muccapazza”) che era stata affidata, alcunimesi prima, a Lord Phillips, ilSecondo Magistrato di quel Paese.La notizia, benché riportata dallastampa quotidiana, non aveva susci-tato nell’opinione pubblica mon-diale quella reazione emotiva chepur avrebbe meritato e ciò nontanto per le dimensioni dell’epide-mia e dell’epizoozia quanto per ladovizie e per 1’importanza dei daticontenuti nei 16 volumi della rela-zione, nonché per le eccezionalinovità che, sul piano scientifico,stanno emergendo nel settore.Ritengo perciò utile, per una breveinformativa sullo “stato dell’arte”sulla malattia, di partire - dopo unafugace premessa storica - propriodal “Rapporto Phillips”.Oggi sappiamo che la BSE (unamalattia degenerativa del SNC checolpisce i bovini al di sopra dei 3anni, manifestandosi con atassia ealterazioni posturali) era comparsa,per la prima volta nel mondo in UK,negli anni ‘70. Soltanto nel 1987 netroviamo però le prime segnalazioniscientifiche, ad opera del patologo-veterinario Gerald Wells e dei suoicollaboratori, mentre di poco tempodopo è 1’ipotesi che quei bovini fos-sero stati contagiati, per via alimen-tare, dall’agente responsabile dello“scrapie” degli ovini.

Anche lo scrapie, come la BSE è,infatti, una forma di EncefalopatiaSpongiforme contagiosa, provocatada un agente patogeno che fu dap-prima ritenuto di natura virale e,più tardi, denominato “prione scra-pie”. La malattia è enzootica in UK,da almeno due secoli, fra alcunefamiglie di pecore, ma senza che sisia verificato alcun danno per gliesseri umani.Apparve quindi chiaro che la diffu-sione dell’infezione era avvenuta, inUK, per qualcosa che riguardava1’alimentazione dei bovini. In effet-ti, il passaggio della barriera di spe-cie era coincisa con 1’inizio dellacosidetta operazione MBM: Meat-and-Bone Meal. È questo un proce-dimento - del resto applicato intutto il mondo fin dal 1926 - cheprevede 1’uso anche di interiora dipecora (tra cui anche parti di tessu-to nervoso) quali integratori dell’alimentazione dei bovini.Vale qui la pena di soffermarsi sullacecità e sull’inerzia degli esperti, difronte a un’iniziativa così traumati-ca per gli equilibri ecologici, qualeera quella di trasformare degli ani-mali erbivori in carnivori (a onordel vero i bovini, per il fatto di esse-re largamente soggetti ad infestazio-ne da Trichinella, dovrebbero essereconsiderati come occasionalmentecarnivori). Ma, all’epoca, anche inUK si era tranquilli, dato che loscrapie non era mai stato trasmessoall’ uomo, anche quando la carnedelle pecore infette era stata, inav-vertitamente, ingerita.

A partire dal 1987 l’epizoozia diBSE si diffuse a macchia d’olio inUK (dove, come abbiamo detto, haportato all’abbattimento di ben177.390 capi bovini, con un piccomassimo di 37.000 animali nel1993). Fu solo alla fine del 1987 -dopo un periodo in cui le relativeinformazioni erano state voluta-mente tenute nascoste dalMinistero dell’Agricoltura inglese -che la Direzione CentraleVeterinaria decise di dare 1’allarme,vietando temporaneamente, dal1988, la MBM. L’anno successivo èstato poi proibito il consumoumano di tutte le interiora bovinee, successivamente, adottate nume-rose altre misure igieniche rivolte adarginare il contagio.Secondo il Rapporto Phillips, larealtà è, però, diversa: pur avendocontribuito largamente alla diffusio-ne dell’EBS, la MBM non è la verané la sola responsabile del supera-mento della barriera di specie daparte del “prione scrapie”, fenome-no che è stato, invece, provocato,negli anni ‘70, da una mutazionegenica - forse spontanea - in unamucca inglese, che ha dato origineal “prione bovino”.La maggiore responsabilità nella dif-fusione dell’epizoozia sta però,soprattutto, nella nuova normativaadottata negli anni ‘80 - in UK comealtrove - per la produzione delle fari-ne proteiche di origine animale desti-nate al bestiame. In essa (con finalità“ecologiche”) era stata, fra 1’altro, eli-minata dal processo lavorativo la fase



LEZIONI DALLA “MUCCA PAZZA”� di Giuseppe ViscoInsegnamento di Malattie Infettive - Ist. di Cardio Chirurgia - Università di Roma “Tor Vergata”

di estrazione, recupero ed eliminazio-ne dei solventi chimici, con la conse-guenza di produrre farine più ricchedi grassi (che facilitano la sopravvi-venza dei prioni patologici).Con le misure adottate dal governoinglese, l’epizoozia si è rapidamenteridimensionata in quel Paese.Ciononostante, però, almeno altri30.000 casi in UK e quasi 500 inIrlanda si sono verificati in bovininati dopo il 1988 quando, in teoria,non avrebbe dovuto esserci più alcunrischio. Il fenomeno è stato spiegatocon la colposa (o dolosa?) negligenzacon cui, almeno all’inizio, furonoapplicate le nuove norme. Cosa succedeva, nel frattempo, nelresto dell’Europa dove, tra 1’86 e il‘96, si sono avuti 436 casi di BSE(dei quali 2, nel 1994, in Italia)? Inun primo momento era sembratoche la BSE non fosse autoctona aldi fuori del Regno Unito, in quantotutti i casi segnalati in Europa eranoin animali importati dall’UK onutriti con mangime della medesi-ma provenienza.Negli ultimi anni, però, ci si è resiconto che 1’infezione era dilagata intutta 1’Europa, quando sono statiregistrati i primi casi di animali natinel Continente. Questi casi costitui-scono però soltanto una piccolaparte dei 475 bovini segnalati inPortogallo, dei 365 in Svizzera, 233in Francia, 19 in Belgio e 16 inGermania. In Italia abbiamo finoracirca 10 casi autoctoni (la prima fu lafamosa “mucca 103” di Pontevico).Di conseguenza, la ComunitàEuropea ha emanato, nel tempo,una serie di divieti di importazionedi prodotti agricoli dall’UK, chesono state poi oggetto di polemichee proteste. È stato inoltre vietato1’uso, nell’alimentazione umana, diquasi tutte le interiora bovine ed in

particolare del cervello e dei visceriaddominali (come le animelle, la“pajata” e la milza cara ai siciliani eai toscani mentre al momento si sal-vano trippa e rognoni); nonché delleparti muscolari alle quali aderisconogangli nervosi spinali come la“bistecca alla fiorentina”.Più di recente, una volta messe apunto metodiche attendibili peraccertare la presenza di prioni pato-logici nel bestiame sulle carnimacellate (sostanza cerebrale), sonostate dettate le nuove norme cheimpongono controlli a tappeto sullanuova malattia.Ad esempio, in Italia, circa 800.000bovini di età superiore ai 30 mesiverranno ogni anno controllati,all’atto della macellazione, con iltest diagnostico “rapido” (ricerca delprione nel tessuto cerebrale conmetodo Western Blot) e successivaconferma istologica della positività.Non esiste, infatti, una risposta siero-logica anticorpale all’infezione daprione né ha ancora ottenuto conva-lida il test in vivo per la ricerca delprione sul tessuto tonsillare.Ci sembra, a questo punto, necessa-rio precisare quanto, fino ad oggi, sisa sulle caratteristiche dei prioni esulle relative malattie.

� I prioniLe malattie da prioni (umane ed ani-mali) sono associate, per definizione,all’accumulo patologico nelle cellulenervose della forma anomala di unaproteina normalmente presente nellasostanza cerebrale dei mammiferi eche è detta proteina-prione cellulare(PrP(c)). Il suo significato non èancora noto ma il suo ruolo non è,comunque, vitale per la cellula.La PrP(c) normale è codificata daun gene dell’ospite che, nell’uomo,è situato nel cromosoma 20 (il che

vuol dire che il relativo “piano dicostruzione” è programmato inquel cromosoma). Al contrario, laforma anomala PrP(sc) - che dalPrP(c) deriva - ha sempre un signi-ficato Patologico.Ma quale la differenza fra le dueforme? Mentre la composizione chi-mica (“struttura primaria”) di questiprioni differisce da una specie all’al-tra, essa è sempre la stessa (per cia-scuna specie) nelle forme vuoi nor-mali che patologiche. Ciò che fadiversi i due prioni è la loro confor-mazione molecolare (c.d. “strutturesecondaria e terziaria”), che èpreva!entemente elicoidale nel cellu-lare e laminare in quello patologico.Il primo prione patologico è statoscoperto nel 1982 ed è quello delloscrapie, per opera dell’americanoS.B. Prusiner (che per questo haricevuto il Nobel della Medicina).Successivamente sono stati trovatialtri prioni, collegati a rare malattieumane, come la malattia diCreutzfeld Jacob e 1’insonnia fatalee - in veterinaria - le encefalopatiespongiformi del visone, del mulo,del cane, dei felini, dell’alce e dialcuni ungulati esotici: un elencoquanto mai provvisorio, trattandosidi materia in continua evoluzione.I prioni sono sostanze proteinacee ecioè non vere e proprie proteine frale cui principali proprietà, finoranote, troviamo: a) l’assenza, nellaloro struttura, di acidi nucleici. Iprioni sono, infatti, capaci di molti-plicarsi con un meccanismo diversodal sistema DNA, che era 1’unico,finora noto, per tutta la materiavivente; b) la loro elevata resistenzaal calore, al freddo, alle radiazioni(UV e ionizzanti) e ai disinfettanti(come la formalina). I prioni nonresistono, invece, ad un correttoautoclavaggio (= alte temperature. +



alte pressioni) né alla soda caustica,che ne scompagina la struttura.I prioni patogeni si distinguono poidai normall: a) per il fatto di essereresistenti anche alla digestione daparte degli enzimi (proteasi) delle cel-lule; b) per il loro potere “infettante”.In verità, l’infezione da prioni appa-re come un fenomeno molto suigeneris: esso è legato alla loro capa-cità di ancorarsi e di penetrare poinelle cellule nervose dell’ospite, inte-ragendo con i prioni normali che visi trovano, i quali prioni vengonoindotti a ripiegarsi continuamente ea dar luogo a nuove forme laminari(in luogo di quelle elicoidali), che siaccumulano nelle cellule.Alla realizazione di questo obiettivopartecipa però anche 1’ospite, conun suo fattore genetico di predisposi-zione. Sensibili all’attacco del prionepatologico sono, infatti, soltanto gliorganismi viventi le cui cellule sonodotate di una certa “proteina X”, cheavrebbe la funzione di “chaperonmolecolare”. In effetti, la sua man-canza, come avviene in un particola-re ceppo di topini, detto KO, rende1’ospite resistente all’infezione.

� Le malattie da prioni neimammiferi e nell’uomo

Si pensa che la formazione di prionipatologici nel SNC dei mammifericolpiti da EncefalopatiaSpongiforme Trasmissibile (TSE),possa avvenire in tre circostanze:a) nelle forme ereditarie, per una

mutazione patogena del geno-ma, che rende il prione norma-le predisposto a formare aggre-gati patologici;

b) in quelle acquisite, per insemi-nazione dei prioni normali daparte di quelli patologici (ed inquesto caso si potrebbe parlaredi una specie di infezione);

c) nelle rarissime forme sporadi-che, per spontanea conversionedel prione normale in quellopatologico.

In sostanza, la caratteristica di tuttele encefalopatie spongiformi tra-smissibili è la presenza di un prionepatologico nel tessuto cerebrale,mentre ne viene esclusa la presenzain quello muscolare.Queste malattie del bestiame eranonote fin dagli inizi del XX secolo,per alcune loro particolarità, comela lunghezza del periodo di incuba-zione (10-20 anni) e il decorso,rapidamente letale.Nel 1954 Bjorn Sigurdsson, inIslanda, dimostrava la trasmissibilitàdegli agenti causali (all’epoca ritenu-ti virus) di due di queste encefalopa-tie della pecora: il Visna ed il Maedie, nel 1957, un altro Premio Nobel,Gajdusek individuava per la primavolta una malattia umana, il kuru,molto simile a quella degli ovini.Il kuru è una malattia degenerativaprogressiva del SNC umano, che simanifesta inizialmente come unaforma di neurastenia e si complica piùtardi con difetti della memoria, alluci-nazioni e delirio, concludendosi conuno stato demenziale e con la morte. La malattia era, all’epoca, endemicanegli altopiani della Nuova Guinea,fra le tribù di lingua Fore. Altromerito di Gajdusek è stato quello diaver scoperto che la trasmissioneinterumana dell’infezione era legataalle pratiche di cannibalismo rituale(ingestione del cervello dei defunti),in uso fra quelle popolazioni primadegli anni ‘60.Nel 1959 i veterinari cominciaronoa far notare le analogie che legavanoil kuru alle encefalopatie degli ovini,ipotizzando cause analoghe perentrambe e, seguendo questo sugge-rimento, Gajdusek trasmise speri-

mentalmente allo scimpanzé ancheil kuru, sempre per inoculazioneintracerebrale.Ed è stato proprio questo brillantestudioso ad avanzare 1’ipotesi - rive-latasi poi esatta - che questa malattiaesotica fosse simile ad una già notaaffezione degenerativa del SNCumano: la Malattia di Creutzfeld-Jacob (CJD), diffusa in tutto ilmondo ma fino allora consideratacome di natura eredo-familare.Si tratta di una rara affezione del-l’età matura, a comparsa sporadica.Solo negli anni ‘90 ne è stata, però,spiegata la patogenesi alla luce, daun lato, del nuovo rivoluzionarioconcetto di prione e dall’altro delladimostrazione, così come avvieneper il kuru, della sua trasmissibilitàallo scimpanzé, sempre per inocula-zione intra-cerebrale.Nello stesso tempo ci si accorseperò che alcuni casi di CJD nonerano affatto familiari o sporadici epresentavano invece elementisospetti per un’origine infettiva,spesso con trasmissione attraversostrumenti chirurgici. Questa formadi CJD è stata percio chiamatajatrogenica e finora fatta risalire alleseguenti manovre:a) contaminazione del SNC ad

opera di strumenti chirurgici odi aghi da EEG (sterilizzati alcalore), precedentemente utiliz-zati su pazienti affetti da questamalattia;

b) trapianti di cornea o di menin-gi (da cadavere);

c) somministrazione di preparatidi ormone ipofisario di origineumana (da cadavere).

Un certo allarme ha recentementesollevato una segnalazione, prove-niente dall’EIRE, dove nel 1998 erastata utilizzata una partita di vacci-no antipolio (proveniente dall’UK),



contenente il siero di un donatoredi sangue che aveva successivamen-te manifestato una forma di CJD.La fortissima diluizione (1:63.000)del campione infetto ci lascia tran-quilli sul rischio legato a quell’epi-sodio. Si è aperta però la discussio-ne sull’opportunità di utilizzaredonatori (di sangue o di organi)residenti da tempo in UK.In questo campo 1’iniziativa delnostro Ministero della Sanità di esclu-dere questi donatori ha suscitato,soprattutto all’estero, qualche polemi-ca - non essendo stato finora maidescritto neanche un caso di CJD diorigine trasfusionale - ma rientra nellapolitica di forte rigore finora adottatanel nostro Paese, che ci consente diguardare con sufficiente tranquillità aifuturi sviluppi dell’epidemia.Dal 1990, dopo lo scoppio dell’epi-demia di BSE è stato chiesto ai neu-rologi e agli anatomo-patologi ingle-si di notificare tutti i casi di CJD(anche solo sospetta) e i risultatidell’ iniziativa non si sono fattiattendere: nel giro di 6 anni, sonostati così identificati, in UK, 10pazienti affetti da una nuova varian-te della malattia il cui numero, nelgiro di 4 anni è salito a 86. Al difuori dei confini britannici, un solocaso è stato osservato in Francia, nel1996, e mai nessuno in Italia.Le caratteristiche distintive dellavCJD rispetto alla fCJD sembrano,a tutt’oggi, essere le seguenti:a) insorgenza in età più precoce,

con possibilità di colpire anchegli adolescenti;

b) quadro clinico in parte diverso;c) costante presenza nel SNC,

oltre che del prione patologico,di placche amiloidi simili aquelle ritrovate in molti casi dikuru;

d) assenza, nell’ospite, delle muta-

zioni geniche tipiche dellaforma familiare ma presenza diun fattore genetico di predispo-sizione;

e) frequente, pregressa esposizioneal prione della BSE, in assenzadi ogni altro fattore di rischio.

Cosa sappiamo finora sulle moda-lità dell’infezione? Come abbiamodetto, i prioni infettanti sono capacidi penetrare nell’ospite per la viadigestiva o per quella transcutanea.La loro prima localizzazione nell’or-ganismo è nelle stazioni linfatiche,da dove raggiungono le vie nervoseperiferiche percorrendole, per viaascendente, fino al SNC.Non tutti i “ceppi” prionici hanno lastessa capacità infettante: quando, adesempio, si ha a che fare con prioniprovenienti da specie diverse, il con-tagio è arduo o addirittura irrealizza-bile - e, comunque, a decorso lento olentissimo - mentre, tra prioni dellastessa specie (che sono quindi traloro identici come composizionechimica) l’incubazione sarà più breveed il decorso più rapido.Anche la via d’ingresso condiziona1’incubazione e il decorso: entrambipiù brevi in caso di inoculazione nelSNC (sperimentale o jatrogenica) epiù lenti in quella per via digestiva.

� ConclusioniLa storia emozionante delle nuoveentità patogene, emerse negli ultimidecenni nel campo delle malattienervose e di quelle infettive (nondimentichiamo i retrovirus), meritaqualche riflessione.In primo luogo essa ribadisce i limi-ti del nostro sapere anche in uncampo, come quello delle malattieinfettive, dove si pensava di cono-scere quasi tutto.Con la comparsa di questo nuovomondo di agenti patogeni, che sono

al limite tra la sostanza vivente equella inanimata, si apre oggi davan-ti a noi un vasto orizzonte di studi edi conoscenze, che saranno di grandeaiuto per il progresso dell’ umanità.Basti pensare ai rapporti fra lemalattie da prioni e quelle, in qual-che modo avvicinabili ma moltopiù frequenti, che sono ancora incerca del loro agente causale, comeil morbo di Alzheimer, il morbo diParkinson e 1’amiloidosi.Ma oltre all’invito all’autocritica edallo stimolo a non abbassare la guar-dia, cercando invece di estendere almassimo i limiti del sapere e di appli-care conseguentemente le più rigoro-se norme preventive (il che non sem-pre è stato fatto, persino in Paesi digrande senso civico), altre ammoni-zioni ci vengono dalla “mucca pazza”.Dobbiamo infatti riconoscere che1’episodio della “mucca pazza” rappre-senta una grave sconfitta per gli uomi-ni di scienza i quali, nel momento incui non si sono opposti - lo scandaloappartiene al Regno Unito ma sarebbepotuto accadere anche da noi - a scelte,quali 1’aver forzato la natura, rivoluzio-nando 1’alimentazione del bestiame eriducendo le misure di sicurezza, o1’aver tenuto sotto silenzio in UK perquasi un anno le informazioni sul dila-gare dell’epizoozia da BSE, hanno pur-troppo derogato dal loro ruolo di“consiglieri tecnici” della classe politica.È questa, in verità, la lezione piùimportante da apprendere dalla“mucca pazza”: contro ogni evidenzascientifica, in questa occasione sonostati esercitati gravi e pericolosi “pote-ri” politici, rappresentati da un latoda violenze ecologiche e dall’altro dacensure su informazioni che nessunoaveva il diritto di tener segrete.E oltretutto, si è trattato di scelteche si sono poi rivelate del tutto fal-limentari! �




APPUNTAMENTI

L’ appuntamento, denso dipromesse e di suggestioni,ha costituito una occasione

di approfondimento e di confrontoinvero significativa sugli scenari delpresente e su quanto è chiamato apreparare l’adeguamento culturale,metodologico e strutturale dellaSanità del nostro Paese.La sfida, coniugare la quotidianitàdelle difficoltà con un cambiamen-to di concettualità, “dalla sanità allasalute”, misurandone l’efficacia sulterreno della ricerca, dell’educazio-ne continua, delle iniziative di variosegno finalizzate al sistema salute.Tre giorni pertanto di full immer-sion su problematiche irrisolte o initinere, per delineare necessità,percorsi, soluzioni possibili.È apparso pertanto coerente con ilmodello proposto, esordire conuna riflessione sullo stato dellecose, registrando:a) la cronicità della patologiadella spesa, tale per il trascinarsi dideficit antichi (in qualche misurariequilibrati dell’intesa Stato-Regioni tra l’agosto del 2000 ed ilfebbraio del corrente anno), per losfondamento della spesa farmaceu-tica (previsto per il 2001 nellamisura di circa 4.800 miliardi),per la necessità di investimentireclamati da una politica dellaricerca oggettivamente insufficien-te in termini di risorse e di fruibi-lità, così come dalla esigenza diavviare il recupero del gap forma-

tivo e di ammodernare in rete iservizi sanitari e sociali in chiavedi indispensabile integrazione;b) una nuova domanda di ricerca,tanto biomedica, quanto sanitaria,orientata sui problemi emergenti eper converso una offerta ancorainadeguata per respiro ed organi-cità, rispetto al crescere dei bisogni;c) lo stato di sofferenza delleaziende sanitarie (per deficit dirisorse, certo, ma anche di incom-piuto processo normativo e man-cata innovazione strutturale edinformatica) e, per altri versi, deisoggetti che interagiscono nelsanitario e nel sociale, volendosicon ciò far riferimento al mondodel privato (ivi incluso quelloindustriale in senso lato e quellodel volontariato), per la mancanzadi incrocio delle politiche e diincardinamento pertanto di ruolonell’articolazione della offerta assi-stenziale e delle opzioni possibili.Questi i dati di fondo di riferimen-to, tenuto conto che la salute nonha prezzo, ma la sanità ha un costoche la speranza di salute è piùimportante della speranza di vita,come afferma la WHO, che la ricer-ca promette di ampliare sempre piùla capacità della medicina predittivae gli orizzonti di cura come di guari-gione, che l’E.C.M. può costituireun fondamentale strumento di cre-scita e/o di riqualificazione di tuttoil personale che opera nel sanitario enel sociale, che il lievitare dell’impe-

gno progettuale e delle iniziative fat-tuali, configura un naturale terrenodi connessione con il mondo dellaricerca e della formazione, con tuttii vantaggi che possono derivarne intermini di ricaduta assistenziale,quanto ad appropriatezza delle cure,qualità percepita e consolidamentoquindi di un patto di alleanza con icittadini.La premessa, corretta nell’approcciometodologico, ha dato il là allaprima giornata centrata sul temadella ricerca, introdotta dal ministroVeronesi, che ha efficacemente trat-teggiato i progetti impostati (Salutementale BSE - Malattie infettive -Imaging - Cellule staminali -Anziani- Progetti eccellenti ivi inclusi 14progetti concernenti le applicazionidi linee guida), sottolineato l’impe-gno di adeguare i finanziamenti, adoggi fissati in 500 miliardi, per 2/3assegnati agli Istituti di ricerca scien-tifica. Tra gli spunti più significativiofferti dagli interventi succedutisisembra opportuno evidenziare:- quanto ricordato dal rappresentan-te dell’OMS circa le nuove frontieredella ricerca, da raccordare a deter-minanti genetici, sociali ed econo-mici della salute, con fruibilità dif-fusa per i 196 milioni di abitanti dei51 paesi europei, la illustrazionedell’impegno della commissionesanitaria della comunità Europea,tradottosi da 17 anni e questa parteattraverso il varo ed il finanziamen-to di programmi-quadro, di cui il

LA TRE GIORNI DI CERNOBBIO.OUVERTURE SULLA SANITA FUTURA� di Giorgio De SimoneDirigente Medico Az. Sanitaria S. Camillo Forlanini - Membro dell’Esecutivo della SMORRL - Segretario della FESMO

5°, in essere, per l’ammontare dicirca 15 miliardi di euro, include ilprogramma qualità della vita;

- l’accento posto dal Prof. Geraci,neoresponsabiile dell’IstitutoSuperiore di Sanità, sul rilancio diattività attraverso il progetto genoma(impegnati 140 miliardi) ed il pro-getto neuroscienze, approvati dalCIPE per cui nel corrente mesesaranno pubblicati i relativi bandi,auspicando l’ingresso nel mondodella ricerca di nuovi soggetti e l’in-cremento di investimenti privati,attualmente, non solo in sanità al disotto di altri paesi europei (Finlandia85% - Germania 75% - Italia 50%);

- il contributo di dati e di propostedel mondo industriale in ordinealla esternalizzazione della ricerca(nel 2000 l’investimento extramu-rale è stato pari al 35% della ricercafarmaceutica), alla capacità manife-stata di attrarre risorse da multina-zionali e di cimentarsi nel SSN esul SSN (banche dati, organizzazio-ne del sistema, razionalizzazione deifattori produttivi, tecnologia, iltutto in collaborazione con laFIASO - Federazione ItalianaAziende Sanitarie Ospedaliere), allaesigenza di dinamizzare il sistemacon norme certe e snelle e flessibi-lità del mercato del lavoro;

- le esperienze rappresentate dalleregioni ex art. 12 della 502/92, cen-trate su temi di più spiccata rilevanzaterritoriale o su modelli da trasferirein altre realtà regionali, esperienzeche hanno coinvolto in molti casipiù regioni, aziende territoriali edospedaliere, università, organizzazio-ni private, ottenendo, pur nellaristrettezza dei fondi, significativifinanziamenti ministeriali;

- la necessità rappresentata da auto-revoli esponenti del ministero dellasanità di aprire la ricerca ad una

pluralità di soggetti, oltre quindi idestinatari istituzionali del fondo,pari all’ 1% del FSN (IRCCS, IZP,ISS, ISPESL, Regioni), di ricon-durre la valutazione dei progetti adun solo ambito, la Commissioneunica cioè per la ricerca biomedicae per la ricerca sanitaria, di risolve-re le incertezze ancora presenti inchiave normativa nella collabora-zione pubblico-privato, attraversoad esempio S.r.l., S.p.A.,Fondazioni per pubblico interesse,già sperimentate in altre realtàeuropee, stabilizzando il percorsoproprosto dalla 502/92, ripresodall’art.9 bis della 229, percorsorispetto al quale gli artt. 20 e 59della finanziaria hanno cercato didare positivi contributi;

- l’opportunità infine, richiamatada più voci, di superare la logicadel mercato protetto, di indivi-duare comunque protocolli diriordino dei processi, di investirecon la consapevolezza che aglicosti alti iniziali di innovazionepotranno seguire costi bassi diesercizio e migliori risultati.

L’E.C.M., che ha tenuto banco lagiornata di martedì 10 aprile, dicui peraltro aspetti di presa piùimmediata sono contenuti in uninserto pubblicato dal Sole 24 ore,è stata individuata come risorsastrategica per la Sanità di prospet-tiva, rappresentando ad un tempoun fondamentale elemento dimotivazione ed un anello essenzia-le nella condivisibilità dei fini edegli strumenti.La fase del censimento del fenome-no, propedeutica al dispiegarsi dellaformazione permanente a regimeper circa 900.000 unità comprensi-va di medici e non medici, con icaratteri di una formazione mirata,obbligatoria, misurata e con i fini

di adeguare il sapere, il fare e l’esse-re, può ormai dirsi conclusa.Ne è emerso un panorama conno-tato da:- oltre 8.000 proposte formative,- 2.400 providers (in prevalenzaappartenenti alle voce “altri”,quali providers per così dire nontradizionalmente attesi),

- primato delle case farmaceutichenella iscrizione degli eventi, afronte ad esempio delle univer-sità che occupano il quarto postonella relativa classifica,

- carenza di offerta formativa perquel che concerne la diagnosticae la sanità pubblica (rispettiva-mente penultima ed ultima nellaspeciale graduatoria, prima essen-do risultata la medicina ed - intale ambito - la cardiologia),

- percentuale del 5% per quel checoncerne la formazione a distanza,

- gratuità di 3.400 eventi,- attribuzione in corso dei creditiancorché, come noto, fruibili nel-l’attuale fase sperimentale a finicurriculari, ma non per la costitu-zione del monte crediti da acquisi-re obbligatoriamente nel triennio.

La enunciazione di alcuni provve-dimenti presi dalla commissione(esclusione delle case farmaceuti-che e delle regioni quali providers)e delle linee che ne orienterannonell’immediato l’azione (è in corsodi definizione tra l’altro il cartellodegli esperti) ed i chiarimenti for-niti a richiesta del vasto uditoriopresente, hanno concluso la pre-sentazione mattutina dell’E.C.M.,offrendo al dibattito ed alla tavolarotonda pomeridiana ampia mate-ria di discussione.Ferma infatti restando la griglia divalutazione costituita:a) dal peso del promotore (definito

dal suo carattere istituzionale o


APPUNTAMENTI

no, dalla capacità formativa del-l’area e dalla cadenza di attività),

b) dalla tipologia dell’evento,c) dagli obiettivi della manifesta-

zione,d) dalla rilevanza del relatore e dei

docenti,e) dal metodo dell’insegnamento,

ivi incluso o meno l’utilizzo dilingua straniera,

f ) dal numero di ore di attivitàformativa,

g) dalla consegna o meno dimateriale didattico,

h) dalle verifche di presenza effet-tiva, di qualità percepita e diapprendimento,

i) dall ‘entità della collaborazione deiproponenti con la commissione,

j) dalle fonti di finanziamentopena la non accreditabilità incaso di conflitto di interessi,

l’orientamento dichiarato ha significa-to la volontà di privilegiare eventi checoniughino qualità, temi al più largointeresse, utili alla diffusione dellainformazione, la formazione aziendaleintensiva, la formazione a distanza, dicui si sta delineando la fisionomia, diincludere nell’alveo delle proposte for-mative attinenti le 53 specialità rico-nosciute a livello europeo e la medici-na di base, il management gestionale,di riconoscere la formazione effettuatain altri paesi della Unione Europea,prevedendosi per quel che concernepaesi non dell’Unione Europea accor-di “mediati”, raggiunti di volta involta, di verificare, attraverso persona-le addestrato, la ortodossia complessi-va degli eventi, con il rischio di esclu-sione dell’evento formativo.Molte le voci levatesi con l’intento dicorreggere o di consigliare, le più indi-cative tese a riequilibrare il rapportotra formazione teorica e formazioneapplicata, a perseguire l’obiettivo delgoverno clinico delle aziende e quindi

dell’essere, a valorizzare l’azienda ospe-daliera, primo intercettore della neces-sità dei cittadini, dei servizi e dei diri-genti, quale promotore e provider inun intelligente rapporto di rete con ilterritorio, ad evitare in l’eccesso di cen-tralizzazione e la esclusione delle rap-presentanze istituzionali della profes-sione dai processi di accreditamento(in entrambi i casi in modo difformeda una diversa, diffusa realtà europea),ad assicurare anche frequentazioniall’estero per chi riveste funzioni di piùdelicato rilievo, a ripartire la formazio-ne tra temi di base, temi per profiloprofessionale, temi di specifico interes-se in periferia, temi di interesse del sin-golo professionista, a contemplare cre-diti per responsabili e relatori deglieventi formativi, ad affrontare il pro-blema dei costi vuoi vincolando fondidel P.S.N. e del P.S.R. coerentementeal finanziamento in atto in altre realtàeuropee, vuoi consentendo, come inquesti, la deducibilità delle spese,orientativamente previste per il medi-co in circa 10.000.000 nel triennio,ultimo, ma evidentemente non ulti-mo, ad integrare la commissionenazionale, magari rendendo pubblicigli aspiranti, riconoscendo pari dignitàdi accesso agli eventi titolo, a comin-ciare dal mondo ospedaliero.La giornata di mercoledì 11 aprile,che ha concluso la tre giorni, hatratteggiato segmenti del percorso“dalla sanità alla salute”, ponendol’accento su quanto di più significa-tivo converge verso il fine, coerentecon il passaggio del Welfare State alWelfare Community.Inaugurata dalla presentazione delportale del ministero della Sanitàsulla promozione della salute, conl’obiettivo di far dialogare soggetti esistemi e di migliorare i punti criti-ci, individuati nel secondo rappor-to EURISKO sulla qualità percepi-

ta (tempo, modalità di relazione,informazione), si è snodata attra-verso passaggi chiave che hannotoccato il ruolo del terzo settore, ilproblema delle cure palliative edelle terapie del dolore, quello deigruppi marginali, le iniziative intra-prese dalle regioni, le innovazionitecnologiche al servizio della salute.Le testimonianze e le prospettive delvolontariato, intercettore delle emer-genze sociali e catalizzatore di vecchie enuove povertà tra cui quelle immate-riali, il potenziamento degli hospice edelle unità di cure palliative in terminiformativi (comunicazione, antropolo-gia, etica), di personale (previsti un fab-bisogno di circa 500 medici e 2.500infermieri professionali ed il coinvolgi-mento di 30-40 mila medici di fami-glia), di facilitazioni prescrittive, ladestinazione di percentuali di fondotra il 3% ed il 5% per la prevenzionepur nella insufficienza delle risorse, iprogetti regionali in tema di nefropatiecroniche (Basilicata), rete oncologica(Piemonte), morbo di Alzheimer(Lazio), modelli di ricerca (Molise), laproposta della Toscana di incentivare leAziende Sanitarie che promuovonosalute, vanno salutate certo positiva-mente, pur sottolineando la crisi fiscaledella politica sociale, la necessità dimigliorare la impostazione strategicaed i raccordi, di facilitare, come dire,una devolution dal basso riducendo ilpeso dello Stato, di varare un Pianonazionale di Information Technologydi orientamento e supporto alleRegioni, secondo quanto positivamen-te sperimentato in Gran Bretagna,Olanda, Germania e nei paesi nordici,con ciò adeguando la spesa per le tec-nologie alle percentuali di fondo deipaesi più avanzati.Un commento a sé meritano lapresentazione del nuovo modellodi ospedale progettato da Renzo


APPUNTAMENTI

Piano ed il piano di e-governmentapprovato nel giugno 2000 dalConsiglio dei Ministri.La soluzione proposta per sostituire neltempo ospedali obsoleti, appare certa-mente di grande interesse e già piùregioni hanno chiesto di partecipare alfinanziamento del progetto, previstoper un ammontare di circa 350 miliar-di, comprensivi di attrezzature, contempi tecnici orientativi di realizzazio-ne di 18 mesi. Il modello presceltocontempla infatti la allocazione peruna estensione di 12-15 ettari in zoneperiferiche da riqualificare, tali comun-que da assicurare la sicurezza del sitoanche in relazione alle esigenze dellaprotezione civile e la integrazione conla città per un bacino di riferimentoottimale di 250.000 abitanti.La struttura, attraversata da un vialeurbano (Main Street) di circa 200metri che ne costituisce la spina dorsalee ne assicura la piena integrazione conla città, articolata su 4 piani, (l’interra-to, vero cuore tecnologico, con spaziflessibili, il piano terra destinato all’ac-coglienza, il primo piano ove sonosituati DH, ambulatori, degenze espazi alberghieri, il secondo piano, con20 camere operatorie 6 sale parto e 6Day Surgery, per le funzioni terapeuti-che più rilevanti, l’ultimo piano constudi medici, laboratori analisi e degen-ze) prevede un numero di 400-450posti letto, 18 di terapia intensiva 20 diastanteria, 74 di DH, 104 di bassaintensità, 221 di alta intensità, con unaprevisione di vita di circa 25 anni assi-curata in particolare dalla flessibilitàdelle sue soluzioni tecnologiche. Quanto al piano di e-government,studiato per consentire al cittadinotramite carta elettronica la formula-zione di qualsivoglia richiesta e l’otte-nimento di risposta garantita dallamessa in rete delle amministrazioni,prevede l’efficacia probatoria del

documento informatico e la legalizza-zione della firma digitale ex L. 59/97.Un obiettivo quindi che assicurerà aregime servizi di trasporto sicuro, diautenticazione, di interoperabilità,di messaggistica e notifica eventi. Questa l’abbondante messe diinformazioni che deve poter sti-molare riflessioni consapevoli etempestività di prese di posizione.Al di là infatti degli esercizi di dietro-logia e di disincanti, è sembrata preva-lere la percezione di più punti di nonritorno, incalzata dai tempi della glo-balizzazione e da nuove emergenze.Un paese come l’Italia che deve allarisorsa delle capacità del personale

sanitario, a cominciare da quellomedico, il credito attribuitogli all’e-stero in materia di sanità e che si èsostanzialmente autogovernato nel-l’arco degli ultimi anni, aspira adaperture di credito non virtuali.Il riconoscerle, è atto di responsabi-lità istituzionale, politica, civile. �


APPUNTAMENTI

CONSIGL IO DIRETT IVO

� Presidente: M. Luminari� Vice-Presidente: A. De Laurenzi� Tesoriere: R. Picardi� Consiglieri Elettivi: E. Accivile, L. Capurso, A. Centra, F. De Marinis,

G. De Simone, E. Fedele, E. Giovannini, L. Persico,Q. Piacevoli

� Consiglieri di Diritto: F. Condò, L. Benedettelli, A. Campagnano Bruckmann,S. Castorina, G.M. Iadarola, A. Perrone, G. Visco

� Revisori dei Conti: L. Cardillo, F. De Nuccio, F. De Santis� Direttore Amministrativo: S. Rijli

BOLLETT INO DELLA SMORRLAutorizzazione Tribunale di Roma n.86/95 del 18/02/95

� Direttore Responsabile: M. Luminari� Direttore Scientifico: L. Persico� Comitato di redazione: E. Accivile, L. Cardillo, D. Manfellotto, L. Persico,

V. Rulli, G. Visco� Coordinamento redazionale: P. Colletta� Grafica e impaginazione: Edizioni Primus� Stampa: Nuova Tipografia Loffari

SCUOLA MEDICA OSPEDALIERA DI ROMA E DELLA REGIONE LAZIO (SMORRL)Segreteria: B.go S. Spirito, 3 - 00193 Roma Tel. 06/68802626/68352411 Fax 06/68806712

AGGIORNAMENTO ALL’ELENCODEI COORDINATORI NEGLI OSPEDALI

COORDINATORI DIMISSIONARI:

POLICLINICO CASILINO Dr. Severino MontefuscoOSPEDALE G.B. GRASSI Dr. Mauro SanteroOSPEDALE CIVILE DI FRASCATI Dr. Elio D’Agostino

✑

� SCADENZE DI SEGRETERIA �

31 luglio:PRESENTAZIONE VERBALI DEI CORSI SEMESTRALI A.A. 2000-2001

SI INFORMANO I SOCI

DOCENTI CHE LA SEGRETERIA

DELLA SCUOLA SI È TRASFERITA

PRESSO IL CORTILE DEI FRATI

DEL COMPLESSO OSPEDALIERO

SANTO SPIRITO IN SASSIA

B ON LINE ECM. E ONTINUA SOMMARIO M SCUOLA MEDICA O R · 2018-03-12 · È partito il 22 novembre...

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